Atención Prenatal en Grupo en México: perspectivas y experiencias del personal de salud

Ibañez-Cuevas, Midiam; Heredia-Pi, Ileana Beatriz; Fuentes-Rivera, Evelyn; Andrade-Romo, Zafiro; Alcalde-Rabanal, Jacqueline; Cacho, Lourdes Bravo-Bolaños; Guzmán-Delgado, Xochitl; Jurkiewicz, Laurie; Darney, Blair G

Midiam Ibañez-Cuevas

Instituto Nacional de Salud Pública. Centro de Investigación en Sistemas de Salud. Cuernavaca, MOR, México

https://orcid.org/0000-0003-0245-1799

Ileana Beatriz Heredia-Pi Correspondencia: Ileana B. Heredia-Pi, Instituto Nacional de Salud Pública Avenida Universidad, 655 62100 Cuernavaca, MOR, México. E-mail: ileana.heredia@insp.mx

Instituto Nacional de Salud Pública. Centro de Investigación en Sistemas de Salud. Cuernavaca, MOR, México

https://orcid.org/0000-0002-9998-9239

Evelyn Fuentes-Rivera

Instituto Nacional de Salud Pública. Centro de Investigación en Sistemas de Salud. Cuernavaca, MOR, México

https://orcid.org/0000-0001-5551-6133

Zafiro Andrade-Romo

Instituto Nacional de Salud Pública. Centro de Investigación en Sistemas de Salud. Cuernavaca, MOR, México

https://orcid.org/0000-0003-2797-9469

Jacqueline Alcalde-Rabanal

Instituto Nacional de Salud Pública. Centro de Investigación en Sistemas de Salud. Cuernavaca, MOR, México

https://orcid.org/0000-0002-9172-2302

Lourdes Bravo-Bolaños Cacho

Instituto Nacional de Salud Pública. Centro de Investigación en Sistemas de Salud. Cuernavaca, MOR, México

https://orcid.org/0000-0002-2816-2373

Xochitl Guzmán-Delgado

Instituto Nacional de Salud Pública. Centro de Investigación en Sistemas de Salud. Cuernavaca, MOR, México

https://orcid.org/0000-0003-0398-9267

Laurie Jurkiewicz

University of California San Francisco. San Francisco General Hospital. Department of ObGyn & Reproductive Sciences. San Francisco, CA, USA

https://orcid.org/0000-0002-2444-7689

Blair G Darney

Oregon Health & Science University. Department of Obstetrics & Gynecology. Portland, OR, USA

https://orcid.org/0000-0001-8120-028X

Correspondencia: Ileana B. Heredia-Pi, Instituto Nacional de Salud Pública Avenida Universidad, 655 62100 Cuernavaca, MOR, México. E-mail: ileana.heredia@insp.mx

Contribución de los Autores: Concepción y planificación del estudio: MIC, IBHP, BGD. Recolección, análisis e interpretación de los datos: MIC, EFR, IBHP, XGD, BGD. Redacción del manuscrito: MIC, IBHP, EFR, BGD. Revisión crítica del manuscrito: MIC, IBHP, EFR, ZAR, JAR, LBBC, XGD, LJ, BGD. Aprobación de la versión final del manuscrito: MIC, IBHP, EFR, ZAR, JAR, LBBC, XGD, LJ, BGD. Asumen la responsabilidad pública por el contenido del artículo: MIC, IBHP, EFR, ZAR, JAR, LBBC, XGD, LJ, BGD.

Conflicto de Intereses: Las autoras declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Elemento esencial	Puntos clave	Elementos requeridos
1. El examen médico se produce dentro del espacio grupal	Organizar algunos elementos de tal manera que el área destinada para el examen médico asegure la privacidad: lugar y nivel del área, música, plantas o algún tipo de división sencilla	Espacio suficiente para mantener una zona que permita hacer los exámenes médicos con privacidad Insumos y equipos para los exámenes físicos (doppler, cinta métrica, formas para recetas, pluma, desinfectante de manos, hojas de referencia, estetoscopio) Recursos para los exámenes físicos (colchoneta o catre y biombo –opcional-) ^* * Material otorgado por el proyecto de investigación.
2. Las mujeres están involucradas en actividades de auto-cuidado	Las mujeres se toman y registran algunos parámetros de salud como su presión arterial o su peso	Espacio especificado para la auto-valoración de las mujeres Instrumentos de auto-cuidado (báscula, baumanómetro electrónico, pilas, hojas de seguimiento, plumas) ^* * Material otorgado por el proyecto de investigación. Capacitación previa a las mujeres (instrucciones a personal de salud al respecto)
3. Se utiliza un estilo de liderazgo facilitador	Los facilitadores guían, pero no controlan la discusión y refieren las preguntas al grupo. Las mujeres comparten sus experiencias, sentimientos, ideas e información de manera voluntaria Se establecen reglas para el grupo Los facilitadores se visten de manera casual Las participantes firman un acuerdo de confidencialidad	Material educativo (tarjetas, cajas, tijeras, estambres, rotafolio, plumones, etc.) ^* * Material otorgado por el proyecto de investigación. Formatos (acuerdo de confidencialidad) ^* * Material otorgado por el proyecto de investigación. Espacio suficiente para tener sillas para todos los asistentes Sillas acomodadas en círculo Guía de la sesión (plan general o currículo) ^* * Material otorgado por el proyecto de investigación. Capacitación a personal de salud centrada en estilo de facilitación horizontal
4.Cada sesión tiene un plan general, aunque el énfasis puede variar	Se utilizan los materiales para guiar y evaluar la sesión	Guía de la sesión (plan general o currículo) Capacitación a personal de salud que logre concientizar sobre la flexibilidad del modelo haciendo énfasis en los elementos que no son prescindibles.
5. El grupo se lleva a cabo en un círculo	No hay observadores fuera del círculo El espacio donde se lleva a cabo la sesión es privado Las personas se sientan en círculo en un espacio abierto El inicio de las actividades del círculo no se llevan a cabo hasta que todos los facilitadores y las mujeres se encuentren en el círculo	Espacio suficiente para tener sillas para todos los asistentes Sillas acomodadas en círculo
6. Hay estabilidad en los miembros del grupo incluyendo los facilitadores	Se pueden unir nuevas mujeres al grupo siempre y cuando sea un acuerdo entre los miembros del grupo Los facilitadores están presentes durante toda la sesión Hay un plan por si algún facilitador no puede acudir Si existen estudiantes apoyando en el grupo, estos son supervisados y son consistentes a lo largo de todas las sesiones Los niños de las mujeres no están presentes durante las actividades del círculo	Proceso y estrategias de reclutamiento de mujeres a nivel de facilitadores y de centro de salud Seguimiento a asistencia de las mujeres a las sesiones (recordatorios mediante llamadas o mensajes) Adecuada calendarización de las sesiones para que los facilitadores y mujeres puedan estar presentes toda la sesión Definición de reglas de manera clara con el grupo para determinar aspectos como asistencia de visitantes Capacitación de dos equipos de facilitadores por centro para suplir en caso de algún imprevisto Capacitación a personal de salud que cuente con certidumbre laboral a medianos plazos
7. El tamaño del grupo es óptimo para promover el proceso	Los grupos tienen entre 8-12 mujeres Hay un balance apropiado entre mujeres y facilitadores	Procesos y estrategias de reclutamiento de mujeres a nivel de facilitadores y de centro de salud Seguimiento a asistencia de las mujeres a las sesiones (recordatorios mediante llamadas o mensajes) Adecuada calendarización de las sesiones para que los facilitadores y mujeres puedan estar presentes toda la sesión
8. Se proporciona la oportunidad para la socialización con el grupo	Existe un tiempo libre en el cual las mujeres pueden socializar entre ellas	Capacitación que incluya la relevancia de los procesos de construcción de redes entre mujeres Equipos de facilitadores de al menos dos personas para que mientras uno hace los exámenes médicos el otro promueva la socialización de las mujeres
9. Hay una evaluación continua de los resultados	Hay un reporte de fidelidad, resultados en salud y sostenibilidad del grupo Los facilitadores están preguntando constantemente a las mujeres cómo se sienten con la atención prenatal en grupo	La capacitación deberá incluir elementos sobre continuidad y evaluación constante de progresos y retos

Categoría	Testimonios dimensión estructural
Espacio	“ Si nos vamos a la estructura pues son los espacios (…) de hecho nosotros no contamos con lugar, nos lo prestan, entonces yo creo que eso va a ser una dificultad muy importante (…) un espacio para poder trabajar ambas cosas y pues no sé qué piensen los demás compañeros ” (E01, Médica, Clínica 1) . “ Es muy difícil porque no tenemos la infraestructura para, simplemente, poder hacer el taller (…) no tenemos espacio y no nada más este centro de salud, sino muchos centros de salud. Lo principal es la infraestructura” (E02, Enfermera, Clínica 1) .
Recursos	“ Lo del doppler que yo siempre le decía (…) porque nada más tenemos uno entonces luego nos los pedían. No era del control prenatal de grupo era de aquí [del centro de salud] entonces cuando yo me lo llevaba (…) luego iban y lo pedían ” (E04, Médica, Clínica 2) . “ Aquí tenemos (…) todo el material, las herramientas. Creo que por parte no sé si sea de ustedes o de quien nos mandaron la herramienta que es una caja con todas las cosas [para la realización de las sesiones] ” (E11, Enfermera, Clínica 4) .
Personal de salud	“ Lo que hicimos que era lo más viable, ocupar el tiempo de la mañana que es cuando se dan las fichas o sea que podemos darlas o no darlas normalmente damos veintiuna fichas somos tres médicos y para cada quien el día que le toca hacer el control de grupo entonces no se daban fichas y ese lapso de tiempo es el que ocupamos para el modelo. Terminando el modelo pues le seguimos con las [citas] programadas ” (E08, Médico, Clínica 3) . “ Se me complica el tiempo, por ejemplo, si terminamos muy tarde me tengo que regresar acá [al centro de salud] a ingresarlas a todas a su expediente entonces así se me hacía más complicado porque tenía que regresar acá [al centro de salud] y a veces terminaba muy tarde para ingresarlas al sistema y luego ingresar todos los laboratorios porque allá [en el lugar de las sesiones] nada más era la exploración y lo de la tarjeta. Anotaba los signos y eso, pero ya para la nota medica tenía que regresar acá [al centro de salud] entonces si terminaba más tarde. El tiempo eso si se me complicaba ” (E04, Médica, Clínica 2) . “ Casi siempre nosotros, organizamos nuestros tiempos y cuando poníamos la fecha para el control prenatal en grupo no poníamos nada más para que no se cruzaran o no tuviéramos contratiempos, entonces ese día lo agarrábamos completo ” (E10, Enfermera, Clínica 4) .
Volumen de pacientes	“ A mí me preocupa bajar el número de las consultas porque ese día nada más me dedico a eso [refiriéndose a las sesiones de APG] y mi mínimo de consultas son dieciséis ” (E01, Médica, Clínica 1) . “ Este control es más rápido para mí porque, por ejemplo, en una sesión pues yo veo a todas las doce embarazadas ya no las estoy citando cada mes y que tengan que venir a sacar consulta desde muy temprano ” (E04, Médica, Clínica 2) .
Comunidad	No se identificaron.
Testimonios dimensión actitudinal
Motivación	“ Valdría la pena, si hubiera un estímulo hacia el personal de salud (…) algún tipo de recompensa, puede ser dinero, pueden ser libros, puede ser alguna situación que sintamos en beneficio, para que le dé a uno también más ganas ” (E08, Médico, Clínica 3) . “ Un grupo termina aproximadamente en siete meses entonces en siete meses te puedes actualizar y llevar todo lo que paso en ese grupo y de acuerdo a eso capacitarte o ver qué mejorarías o que quitarías ” (E09, Enfermera, Clínica 3) .
Liderazgo	“ El médico no puede participar en todo el taller (…) porque o da la consulta o participa en el taller o sea el tiempo no alcanza como para hacer las dos cosas aun cuando se reduzca el número de personas ” (E01, Médica, Clínica 1) . “ Revisar quién faltó y enviarles un WhatsApp, porque tengo el grupo de WhatsApp (…) entonces yo sabía por qué no había ido ” ( E02, Enfer mera, Clínica 1) .
Aceptabilidad	“ Es más cómodo [refiriéndose a dar la consulta en el centro de salud] que allá [haciendo referencia al lugar donde se realizan las sesiones de APG] yo no veo el objetivo de que en lugar de subir de nivel de atención (…) bajarlo, para mí es bajar el nivel tener que irme allá a dar la consulta [haciendo referencia al lugar donde se realizan las sesiones de APG] ” (E01, Médica, Clínica 1) . “ (…) acercarse al paciente, creo que lo percibe el paciente, le da más confianza y se siente más a gusto, porque uno cuando va al médico como que va así medio receloso y aquí es como más cercano y más cálido ” (E08, Médico, Clínica 3) .
Abordaje de problemas	“ El tiempo allá [refiriéndose al lugar donde se realizan las sesiones de APG] no me alcanza pues lo que logro hacer es medir la frecuencia cardiaca fetal, y pasar los registros, explicarles demasiado rápido pero cuando ellos ya terminaban la parte del taller a mí todavía me faltan cuatro, cinco pacientes ” (E01, Médica, Clínica 1) . “ El día que le toca al médico hacer el control de grupo (…) no se daban fichas y ese lapso de tiempo pues es el que ocupamos para, para el modelo terminando el modelo pues le seguimos con las programadas que empiezan a partir de las once entonces esa es la manera que encontramos ” (E08, Médico, Clínica 3) .
Clima	“ El doctor me reclamaba mucho (…) le decía doctor ya me voy a ir al control prenatal de grupo [hace referencia a la respuesta del médico] si, tú te vas de pachanga mientras luego a mí me dejan solo ” (E02, Enfermera, Clínica 1) .
Comunicación	“ Tenemos un calendario de actividades entonces ya la dirección conoce por oficio lo que son los días que tenemos programados y esos días ya no nos pasan consulta, nos dedicamos desde temprano a lo que es organizar el área, preparar lo que son las cosas que vamos a utilizar en el tema, desarrollamos la sesión y terminando, regreso a mi consultorio para hacer las notas médicas y revisión de expedientes ” (E03, Médico, Clínica 2) . “ No está convencida nuestra directora y supongo que también la jurisdicción del proyecto, tal vez porque no lo conocen bien o porque no lo llevan ellos y obviamente es el primer obstáculo como que nos limita ” (E03, Médico, Clínica 2) . “ Hay que tener la autorización de ellos para todo, todo lo que se hace aquí es bajo la autorización, primero de la directora del centro de salud y después de la jurisdicción. Entonces tendiendo la autorización de ellos y habiendo el material no hay ningún problema ” (E06, Enfermero, Clínica 2) .

Categoría	Barreras	Facilitadores
Estructurales
Espacio	No contar con espacios idóneos para realizar las sesiones del modelo de APG	No identificados.
Recursos	Las unidades cuentan con un solo equipo para el monitoreo fetal, siendo insuficiente para realizar las actividades habituales de los que se quedan en las unidades de salud y las del modelo de APG.	Las unidades fueron dotadas de material proporcionado por el equipo de investigación para la realización de las sesiones de APG. (Baumanómetro electrónico, bascula, cheslón, colchoneta, cinta métrica, sabanas y equipo para las diferentes dinámicas)
Personal de salud	Incertidumbre en las contrataciones del personal facilitador. Sobrecarga de trabajo tanto para el personal que realiza las sesiones de APG, como para el que se queda en la consulta normal.	Se crearon nuevas estrategias para poder realizar las sesiones de APG (organizar las sesiones por la mañana, trabajar en equipo, no dar fichas el día de las sesiones).
Volumen de pacientes	Baja productividad individual el día que se realizan las sesiones de APG.	La atención grupal favorece la cohesión de grupo y el aprendizaje entre pares.
Comunidad	No identificadas.	No identificados.
Actitudinales
Motivación	Falta de incentivos que motiven el cambio en la forma de dar la atención prenatal.	El componente educativo de la APG los motiva a prepararse mejor, previo a la sesión, fortaleciendo la capacidad del personal de salud para ofrecer educación sanitaria a las gestantes.
Liderazgo	Dificultad para que el personal de salud se ajuste a los tiempos del modelo, particularmente durante la revisión clínica, generando incertidumbre y conflictos de liderazgo durante el desarrollo de las sesiones.	Permitió generar mecanismos para facilitar la comunicación continua y oportuna entre el personal de salud y las embarazadas (Ejemplo: llamadas telefónicas, mensajes WhatsApp).
Aceptabilidad	Percepción frecuente sobre la comodidad de continuar con el modelo tradicional.	El modelo facilita el empoderamiento de las gestantes. Las gestantes adquieren mayor conocimiento sobre temas de interés y autocuidado durante el embarazo, parto y puerperio. Proporciona un trato más cercano entre proveedor y paciente Facilita la continuidad de la atención (seguimiento por el mismo personal de salud).
Anticipación a cambios y abordaje de problemas	Percepción de que el tiempo destinado a la exploración clínica durante las sesiones es muy poco e insuficiente para identificar signos de alarma y el llenado de los registros institucionales.	Para que el día que se daban las sesiones no se complicara, decidieron no dar fichas a los médicos ese día y dedicarlo exclusivamente al modelo.
Clima laboral	Actitudes negativas de compañeros de trabajo, hacia los facilitadores.	Apoyo de los directivos de las unidades de salud para la implementación de la APG.
Comunicación	Poco conocimiento de mandos medios y personal de salud no involucrado con APG sobre la implementación del modelo de APG.	Contar con un oficio de la secretaria de salud indicando las actividades del personal que participa en la implementación del modelo de APG.

[1] Correspondencia: Ileana B. Heredia-Pi, Instituto Nacional de Salud Pública Avenida Universidad, 655 62100 Cuernavaca, MOR, México. E-mail: ileana.heredia@insp.mx

Brasil

Brasil

Atención Prenatal en Grupo en México: perspectivas y experiencias del personal de salud

RESUMEN

OBJETIVO

MÉTODOS

RESULTADOS

CONCLUSIONES