Assistência pré-natal na rede pública do Brasil

Leal, Maria do Carmo; Esteves-Pereira, Ana Paula; Viellas, Elaine Fernandes; Domingues, Rosa Maria Soares Madeira; Gama, Silvana Granado Nogueira da

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Brasil

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Sumário

Artigo Original • Rev. Saúde Pública 54 • 2020 • https://doi.org/10.11606/s1518-8787.2020054001458 copiar

Assistência pré-natal na rede pública do Brasil

Autoria SCIMAGO INSTITUTIONS RANKINGS

RESUMO

OBJETIVO

Verificar desigualdades regionais no acesso e na qualidade da atenção ao pré-natal e ao parto nos serviços públicos de saúde no Brasil e a sua associação com a saúde perinatal.

MÉTODOS

Nascer no Brasil foi uma pesquisa nacional de base hospitalar realizada entre 2011 e 2012, que incluiu 19.117 mulheres com pagamento público do parto. Diferenças regionais nas características sociodemográficas e obstétricas, bem como as diferenças no acesso e qualidade do pré-natal e parto foram testadas pelo teste do χ². Foram avaliados os desfechos: prematuridade espontânea, prematuridade iniciada por intervenção obstétrica, baixo peso ao nascer, crescimento intrauterino restrito, Apgar no 5º min < 8, near miss neonatal e near miss materno. Para a análise dos desfechos perinatais associados, foram utilizadas regressões logísticas múltiplas e não condicionais, com resultados expressos em odds ratio ajustada e intervalo de confiança de 95%.

RESULTADOS

As desigualdades regionais ainda são evidentes no Brasil, no que diz respeito ao acesso e qualidade do atendimento pré-natal e ao parto entre as usuárias dos serviços públicos. A peregrinação para o parto se associou a todos os desfechos perinatais estudados, exceto para crescimento intrauterino restrito. As odds ratios variaram de 1,48 (IC95% 1,23–1,78) para near miss neonatal a 1,62 (IC95% 1,27–2,06) para prematuridade iniciada por intervenção obstétrica. Entre as mulheres com alguma complicação clínica ou obstétrica, a peregrinação se associou ainda mais com a prematuridade iniciada por intervenção e com Apgar no 5º min < 8, odds ratio de 1,98 (IC95% 1,49–2,65) e 2,19 (IC95% 1,31–3,68), respectivamente. A inadequação do pré-natal se associou à prematuridade espontânea em ambos os grupos de mulheres

CONCLUSÃO

Melhorar a qualidade do pré-natal, a coordenação e a integralidade do atendimento no momento do parto têm um impacto potencial nas taxas de prematuridade e, consequentemente, na redução das taxas de morbimortalidade infantil no país.

Cuidado Pré-Natal; Serviços de Saúde Materno-Infantil, Qualidade, Acesso e Avaliação da Assistência à Saúde; Fatores Socioeconômicos; Disparidades nos Níveis de Saúde

	Norte (n = 2.143)	Nordeste (n = 5.683)	Sudeste (n = 7.838)	Sul (n = 2.244)	Centro-Oeste (n = 1.209)	Brasil (n = 19.117)	P-valor^a

	%	%	%	%	%	%
Idade em anos
12–19	28,1	24,9	19,8	20,4	24,4	22,6	< 0,001
20–34	66,4	66,5	71,3	68,9	68,5	68,8
≥ 35	5,6	8,6	8,9	10,7	7,1	8,5
Cor da pele
Branca	12,1	17,2	33,3	59,3	25,5	28,7	< 0,001
Preta	6,0	11,6	10,8	6,9	8,3	9,9
Parda	81,9	71,2	55,9	33,8	66,2	61,4
Anos de escolaridade
≤ 7	37,5	43,3	24,7	30,6	24,0	32,3	< 0,001
8–10	30,9	24,7	30,6	32,2	35,5	29,4
11–14	29,0	29,8	41,7	33,2	37,2	35,5
≥ 15	2,7	2,2	3,0	3,9	3,3	2,9
Classe econômica
D+E	39,4	48,4	18,4	12,0	20,7	29,0	< 0,001
C	51,2	45,5	63,3	60,9	63,9	56,4
A+B	9,4	6,1	18,3	27,1	15,4	14,5
Situação conjugal
Não mora com companheiro	19,3	18,2	24,5	14,9	19,2	20,6	< 0,001
Mora com companheiro	80,7	81,8	75,5	85,1	80,8	79,4
Trabalho remunerado
Não	75,0	75,1	63,3	57,4	64,2	67,5	< 0,001
Sim	25,0	24,9	36,7	42,6	35,8	32,5
Partos anteriores
0	40,1	47,6	44,7	42,7	43,9	44,8	< 0,001
1–2	41,4	39,7	44,6	44,8	44,7	42,8
≥ 3	18,5	12,6	10,7	12,5	11,4	12,4
Intercorrências clínicas ou gestacionais
Hipertensão pré-existente	1,5	2,8	3,1	2,8	1,6	2,7	< 0,001
Síndromes hipertensivas^b	8,2	10,5	11,6	11,5	11,7	10,9	< 0,001
Diabetes pré-existente	0,5	1,0	1,3	1,4	0,8	1,1	0,015
Diabetes gestacional	7,6	5,5	9,5	11,1	5,5	8,0	< 0,001
Outras doenças crônicas^c	0,6	0,8	0,8	0,8	1,2	0,8	0,465
Placenta prévia	0,7	0,4	0,4	0,8	0,4	0,4	0,261
Descolamento prematuro da placenta	1,1	1,2	1,7	1,7	1,2	1,5	0,046

	Mulheres sem intercorrências							Mulheres com intercorrências							Todas as mulheres

	N n = 1.773	NE n = 4.674	SE n = 6.143	S n = 1.727	CO n = 993	Brasil n = 15.310	P-valor^a	N n = 370	NE n = 1.008	SE n = 1.696	S n = 518	CO n = 215	Brasil n = 3.807	P-valor^a	N n = 2.143	NE n = 5.682	SE n = 7.839	S n = 2.245	CO n = 1.208	Brasil n = 19.117	P- valor^a

	%	%	%	%	%	%		%	%	%	%	%	%		%	%	%	%	%	%
Teve assistência pré-natal
Não	2,8	1,7	1,5	0,9	1,6	1,6	0,001	0,5	1,8	0,5	0,0	1,6	0,8	< 0,001	2,5	1,7	1,3	0,7	1,6	1,5	< 0,001
Sim	97,2	98,3	98,5	99,1	98,4	98,4		99,5	98,2	99,5	100,0	98,4	99,2		97,5	98,3	98,7	99,3	98,4	98,5
Tipo de unidade ^b
PSF/casa de parto/UBS	94,1	88,2	92,1	91,6	92,2	91,1	< 0,001	89,8	82,9	84,5	83,1	85,2	84,5	0,039	93,4	87,3	90,4	89,6	91,0	89,7	< 0,001
Ambulatório hospitalar	5,9	11,8	7,9	8,4	7,8	8,9		11,2	17,1	15,5	16,9	14,8	15,5		6,6	12,7	9,6	11,4	9,0	10,3
Início do pré-natal ^b
Até 12 semanas	45,2	52,0	59,3	57,1	65,2	55,6	< 0,001	49,7	57,7	63,7	59,7	65,7	60,3	< 0,001	46,0	52,2	60,1	57,6	65,0	56,5	< 0,001
Segundo trimestre	49,8	43,9	36,8	37,5	31,4	40,2		46,2	38,7	32,0	37,0	32,9	35,9		49,2	43,0	35,8	37,5	31,4	39,3
Terceiro trimestre	5,0	4,1	3,9	5,4	3,4	4,2		4,1	3,6	4,3	3,3	1,4	3,8		4,8	4,8	4,1	4,9	3,6	4,2
Número de consultas de pré-natal ^b
De 1 a 3	17,7	14,1	9,0	9,9	8,5	11,7	< 0,001	15,1	8,4	5,7	6,9	4,3	7,4	< 0,001	17,2	13,1	8,3	9,2	7,7	10,9	< 0,001
De 4 a 5	28,1	27,0	14,0	17,3	21,2	20,4		24,6	23,0	16,0	15,4	15,9	18,6		27,5	26,3	14,4	16,9	20,3	20,0
6 ou mais	54,2	58,9	77,0	72,8	70,3	67,9		60,3	68,6	78,3	77,7	79,8	74,0		55,3	60,6	77,3	73,9	72,0	69,1
Recebimento de cartão da gestante durante o pré-natal ^b
Não	0,7	1,1	1,4	0,8	2,4	1,2	0,001	0,5	1,6	0,5	0,6	0,9	0,9	0,043	0,7	1,2	1,1	0,8	2,1	1,1	0,002
Sim	99,3	98,9	98,6	99,2	97,6	98,8		99,5	98,4	99,5	99,4	99,1	99,1		99,3	98,8	98,9	99,2	97,9	98,9
Apresentou cartão da gestante na admissão para o parto ^b
Não	35,9	25,8	20,0	16,4	54,0	25,4	< 0,001	22,9	17,9	13,5	10,4	38,4	16,5	< 0,001	33,6	24,4	18,5	15,0	51,2	23,6	< 0,001
Sim	64,1	74,2	80,0	83,6	46,0	74,6		77,1	82,1	86,5	89,6	61,6	83,5		66,4	75,6	81,5	85,0	48,8	76,4
Glicemia ^c
Não	23,3	23,7	17,7	10,4	18,8	19,2	< 0,001	12,4	16,0	12,0	6,5	11,5	12,2	< 0,001	21,1	22,2	16,4	9,5	17,1	17,7	< 0,001
Sim, uma	49,3	54,4	45,7	40,0	52,7	48,2		48,6	49,1	40,4	33,5	43,1	42,5		49,2	53,4	44,4	38,4	50,5	47,0
Sim, duas	27,4	21,9	36,6	49,5	28,6	32,6		39,0	34,9	47,7	60,0	45,4	45,3		29,7	24,4	39,2	52,1	32,4	35,4
Urina (EAS) ^c
Não	24,8	19,1	14,9	8,4	18,3	16,4	< 0,001	12,5	13,7	11,5	5,8	10,0	11,2	< 0,001	22,3	18,0	14,1	7,8	16,4	15,3	< 0,001
Sim	75,2	80,9	85,1	91,6	81,7	83,6		87,5	86,3	88,5	94,2	90,0	88,8		77,7	82,0	85,9	92,2	83,6	84,7
Ultrassonografia ^c
Não	32,9	18,9	9,6	9,2	14,3	14,8	< 0,001	27,0	15,8	8,2	6,7	8,5	11,6	< 0,001	31,7	18,3	9,3	8,6	13,0	14,1	< 0,001
Sim	67,1	81,1	90,4	90,8	85,7	85,2		73,0	84,2	91,8	93,3	91,5	88,4		68,3	81,7	90,7	91,4	87,0	85,9
Exame VDRL na gestação ^c
Não	22,8	17,7	9,5	5,5	17,2	13,1	< 0,001	14,6	11,5	7,4	4,5	9,3	8,7	< 0,001	21,1	16,5	9,3	5,3	15,4	12,1	< 0,001
Sim, um	50,0	54,2	46,9	38,7	45,8	48,3		53,7	50,5	44,0	34,2	45,0	45,2		50,7	53,2	46,0	37,6	45,6	47,7
Sim, dois	27,2	28,1	43,6	55,8	37,0	38,6		31,7	38,0	48,6	61,3	45,7	46,1		28,2	30,3	44,7	57,1	39,0	40,2
Exame para HIV na gestação ^c
Não	31,6	35,5	14,3	8,1	19,6	21,9	< 0,001	28,8	28,4	11,5	6,9	15,4	16,8	< 0,001	31,0	34,1	13,7	7,8	18,6	20,7	< 0,001
Sim, um	50,5	51,3	53,4	49,8	47,9	51,8		52,8	51,5	55,4	48,0	48,4	52,8		51,0	51,4	53,8	49,4	48,1	52,1
Sim, dois	17,9	13,2	32,3	42,1	32,5	26,3		18,4	20,1	33,1	45,1	36,2	30,4		18,0	14,5	32,5	42,8	33,3	27,2
Vinculação à maternidade ^b
Não	52,1	50,4	40,1	41,2	43,5	45,0	< 0,001	50,7	40,7	36,0	34,9	34,4	38,4	< 0,001	51,8	48,7	39,2	39,7	41,8	43,6	< 0,001
Sim	47,9	49,6	59,9	58,8	56,5	55,0		49,3	59,3	64,0	65,1	65,6	61,6		48,2	51,3	60,8	60,3	58,2	56,4
Parto na maternidade vinculada ^d
Não	14,2	23,3	19,7	8,7	16,0	18,5	< 0,001	14,5	25,0	17,9	10,4	19,0	18,4	< 0,001	14,2	23,7	19,3	9,0	16,6	18,5	< 0,001
Sim	85,8	76,7	80,3	91,3	84,0	81,5		85,5	75,0	82,1	89,6	81,0	81,6		85,8	76,3	80,7	91,0	83,4	81,5
Peregrinação para o parto
Não	80,0	67,2	78,5	89,9	76,4	76,4	< 0,001	78,2	65,0	81,0	87,0	75,8	77,0	< 0,001	79,7	66,9	79,1	89,2	76,3	76,5	< 0,001
Sim, um hospital	17,3	27,7	17,2	9,2	20,1	19,7		19,6	29,6	16,0	12,2	21,9	19,8		17,7	28,0	16,9	9,9	20,4	19,7
Sim, dois hospitais	2,7	5,1	4,3	0,9	3,5	3,9		2,2	5,4	3,0	0,8	2,3	3,2		2,6	5,1	4,0	0,9	3,3	3,8
Tipo de hospital do parto
Público	71,8	58,6	42,8	28,9	56,5	50,3	< 0,001	83,0	67,1	48,1	35,6	63,2	55,7	< 0,001	73,5	60,1	43,9	30,4	57,5	51,3	< 0,001
Misto	28,2	41,4	57,2	71,1	43,5	49,7		17,0	32,9	51,9	64,4	36,8	44,3		26,5	39,9	56,1	69,6	42,5	48,7
Localidade do hospital do parto
Capital	45,2	34,7	32,2	22,3	64,3	35,4	< 0,001	45,8	50,2	39,2	30,5	70,4	43,4	< 0,001	45,2	37,5	33,7	24,1	65,2	37,0	< 0,001
Não capital	54,8	65,3	67,8	77,7	35,7	64,6		54,2	49,8	60,8	69,5	29,6	56,6		54,8	62,5	66,3	75,9	34,8	63,0

	Mulheres sem intercorrências							Mulheres com intercorrências							Todas as mulheres

	N n = 1.773	NE n = 4.674	SE n = 6.143	S n = 1.727	CO n = 993	Brasil n = 15.310	P-valor^a	N n = 1.773	NE n = 4.674	SE n = 6.143	S n = 1.727	CO n = 993	Brasil n = 15.310	P-valor^a	N n = 1.773	NE n = 4.674	SE n = 6.143	S n = 1.727	CO n = 993	Brasil n = 15.310	P-valor^a

	%	%	%	%	%	%		%	%	%	%	%	%		%	%	%	%	%	%
Adequação do pré-natal ^b	47,3	52,6	67,1	65,8	63,4	60,1	< 0,001	55,5	64,5	72,0	69,5	72,6	68,2	< 0,001	48,7	54,7	68,2	66,7	65,0	61,7	< 0,001
Adequação do pré-natal global 1 ^c	10,1	11,4	21,6	24,6	18,5	17,7	< 0,001	12,0	21,0	29,4	29,4	26,9	25,6	< 0,001	10,5	13,3	23,4	25,7	20,4	19,4	< 0,001
Adequação do pré-natal global 2 ^d	9,6	8,8	17,3	22,5	15,1	14,5	< 0,001	11,7	16,2	24,0	26,1	24,8	21,2	< 0,001	10,0	10,2	18,9	23,4	17,3	16,0	< 0,001
Tipo de parto
Vaginal	59,1	63,0	62,0	59,8	57,2	61,4	< 0,001	36,2	37,2	38,8	45,3	20,6	37,9	< 0,001	55,1	58,4	57,0	56,5	50,5	56,7	< 0,001
Cesariana intraparto	31,7	27,2	31,4	32,0	33,7	30,4		52,6	50,6	53,4	45,3	68,2	52,4		35,3	31,4	36,2	35,1	40,0	34,8
Cesariana anteparto	9,3	9,8	6,6	8,2	9,1	8,2		11,1	12,2	7,8	9,4	11,2	9,7		9,6	10,2	6,8	8,5	9,5	8,5
Desfechos
Prematuridade espontânea	8,5	9,0	6,7	7,4	8,4	7,8	< 0,001	9,8	8,1	5,8	8,4	5,8	7,2	0,023	8,8	8,9	6,5	7,6	7,9	7,7	< 0,001
Prematuridade por intervenção	3,5	1,9	2,1	2,5	1,4	2,2	< 0,001	11,9	11,8	11,9	10,5	12,1	11,7	0,949	4,9	3,7	4,2	4,4	3,4	4,1	0,096
Baixo peso ao nascer (< 2.500 g)	7,9	8,9	7,6	7,7	7,8	8,1	0,124	17,9	18,7	13,5	12,7	17,6	15,4	0,001	9,6	10,7	8,9	8,9	9,6	9,5	0,001
CIUR (< percentil 10)	5,9	7,7	7,9	7,0	8,8	7,6	< 0,001	11,6	10,3	7,1	6,3	8,1	8,4	< 0,001	6,9	8,2	7,8	6,8	8,7	7,7	< 0,001
Apgar no 5º minuto < 8	1,6	3,4	1,9	1,3	1,2	2,2	< 0,001	3,2	3,0	2,5	1,8	2,9	2,6	0,615	1,9	3,3	2,0	1,4	1,5	2,3	< 0,001
Near miss neonatal	9,2	9,1	10,4	10,5	8,9	9,8	0,100	15,9	17,6	18,9	17,2	17,9	18,0	0,670	10,3	10,6	12,2	12,0	10,6	11,4	0,061
Near miss materno	0,5	0,3	0,3	0,6	0,2	0,4	0,318	3,4	5,5	3,3	3,3	7,6	4,1	0,004	1,0	1,2	1,0	1,2	1,6	1,1	0,333

	Prematuridade espontânea	Prematuridade iniciada por intervenção	BPN	CIUR	Apgar 5 min < 8	Near miss neonatal	Near miss materno

	OR^a(IC95%)	OR^a(IC95%)	OR^a(IC95%)	OR^a(IC95%)	OR^a(IC95%)	OR^a(IC95%)	OR^a(IC95%)
Peregrinação
Todas as mulheres	1,61 (1,29–2,01)	1,62 (1,27–2,06)	1,56 (1,28–1,89)	1,19 (0,95–1,49)	1,56 (1,19–2,03)	1,48 (1,23–1,78)	1,38 (0,81–2,36)
Mulheres sem intercorrências	1,60 (1,25–2,04)	1,32 (0,92–1,91)	1,52 (1,23–1,87)	1,14 (0,86–1,51)	1,41 (1,03–1,94)	1,50 (1,21–1,85)	1,34 (0,70–2,56)
Mulheres com intercorrências	1,67 (1,06–2,61)	1,98 (1,49–2,65)	1,69 (1,23–2,31)	1,37 (1,03–1,83)	2,19 (1,31–3,68)	1,45 (1,16–1,81)	1,39 (0,70–2,77)
Pré-natal inadequado (início e consultas)
Todas as mulheres	1,51 (1,24–1,83)	1,06 (0,73–1,55)	1,25 (0,99–1,56)	1,11 (0,88–1,38)	0,96 (0,68–1,36)	1,14 (0,95–1,37)	0,96 (0,54–1,68)
Mulheres sem intercorrências	1,47 (1,18–1,82)	0,95 (0,62–1,46)	1,21 (0,94–1,54)	1,16 (0,90–1,51)	1,00 (0,69–1,43)	1,08 (0,88–1,34)	0,82 (0,29–2,36)
Mulheres com intercorrências	1,73 (1,02–2,94)	1,14 (0,66–1,97)	1,32 (0,90–1,92)	0,94 (0,59–1,50)	0,81 (0,39–1,71)	1,28 (0,85–1,93)	0,97 (0,55–1,73)

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[1] Correspondência: Maria do Carmo Leal Escola Nacional de Saúde Pública. Fundação Oswaldo Cruz (ENSP/Fiocruz). Rua Leopoldo Bulhões, 1480 - sala 809, Manguinhos. Rio de Janeiro, RJ, Brasil. CEP 21041-210 Email: ducaleal@gmail.com