Purpose:Demonstrate two alternatives that permit a warm ischemia time reduction during laparoscopic partial nephrectomy.Materials and Methods:In this video, two cases of intermediate complexity renal tumors according to the RENAL nephrometry renal scoring system illustrating the techniques and our preliminary experience: a 65 year old man with a 4 cm right, posterior renal tumor. This patient underwent an early unclamping and parenchymal suturing using a greek bar continuous suture with hem-o-lock clips attached to the respective extremities of the suture; The second patient is a 49 year old man with a 3 cm renal tumor. The technique utilized was no clamping resection following the ABC Medical School technique: dissection of renal hilum for eventual clamping if necessary, a frontal 360 degrees visualization of tumor limits, pneumoperitoneum pressure elevated to 25mmHg during tumor resection, spiral excavation of normal parenchyma around the tumor and resection with negative margins.Results:We previously performed 15 cases utilizing the early unclamping technique. The mean clamp time was 15 minutes with a mean blood loss of 285 mL. Only 1 patient had focal positive surgical margins, without recurrence demonstrated at 30 months. Fifteen partial nephrectomies were previously performed with on demand clamping. In 3 cases, clamping was necessary with a mean ischemia time of 11 minutes. The mean blood loss was 390 mL and 2 cases required a perioperative blood transfusion. One case presented with a positive focal margin without recurrence demonstrated at 24 months of follow-up. Renal function was preserved in all cases regardless of the technique applied.Conclusion:Warm ischemia time can be reduced and kidney function can be preserved during laparoscopic nephrectomy if either early unclamping or on demand clamping are selectively applied.

OBJETIVOS: Não há consenso sobre o melhor acesso minimamente invasivo para a ablação cirúrgica das supra-renais. O objetivo do presente estudo foi comparar prospectivamente os aspectos intra e pós-operatórios dos pacientes submetidos a cirurgia laparoscópica da supra-renal por meio de dois diferentes acessos: transperitoneal e retroperitoneal. MÉTODOS: Entre janeiro de 1994 e outubro de 2003, 40 pacientes (19 homens e 21 mullheres) com lesões adrenais, incluindo cinco casos de síndrome de Cushing, três de síndrome de Conn, dois neurogangliomas, sete feocromocitomas, 17 adenomas não funcionantes, um tumor virilizante e cinco casos de nódulo pós-tratamento de neoplasia primária não adrenal, foram submetidos a supra-renalectomia laparoscópica por dois cirurgiões. O protocolo foi prospectivo e a via de acesso videoendoscópica foi escolhida de acordo com a indicação do cirurgião. Vinte casos foram submetidos à cirurgia laparoscópica transperitoneal e outros 20 por acesso retroperitoneal. Comparamos o tempo cirúrgico, a perda sangüínea, o tempo para realimentação oral plena, o emprego de analgésicos, as complicações cirúrgicas, a taxa de conversão, o período de internação e o período de retorno às atividades habituais. RESULTADOS: Todos os procedimentos foram realizados com sucesso. O tempo cirúrgico médio e o período para realimentação oral médio foram respectivamente 3,6 horas e 24 horas no grupo transperitoneal e 2,5 horas e 12 horas no grupo retroperitoneal (p<0,05). Não houve diferenças significativas entre os dois grupos em relação a sangramento operatório, analgesia, período de internação e tempo para retorno às atividades habituais. No grupo de acesso transperitoneal, ocorreu um caso de hematoma retroperitoneal e outro que evoluiu com pancreatite pós-operatória. Nos pacientes operados pelo acesso retroperitoneal, houve um caso de hipercarbia intra-operatória, um caso de perfuração do peritôneo e um caso que evoluiu com pneumonia no pós-operatório. Em nenhum dos casos houve necessidade de conversão para cirurgia aberta. CONCLUSÃO: Não há diferenças relevantes entre os acessos transperitoneal e retroperitoneal para a abordagem laparoscópica das supra-renais. Nesta série não randomizada, o tempo cirúrgico e o período para realimentação foram menores no grupo retroperitoneal. A escolha do acesso endoscópico depende das peculiaridades de cada caso e da preferência do cirurgião.

OBJECTIVES: A prospective protocol was used to compare transperitoneal and retroperitoneal laparoscopic access for treatment of adrenal lesions. METHODS: Forty patients (19 male and 21 female) were submitted to laparoscopic adrenalectomy. Patients were operated by two surgeons. Twenty cases for each type of access (transperitoneal and retroperitoneal) were selected for analysis. Operative time, blood loss, time to oral intake, dose of analgesic, surgical complications, conversions, hospital stay and return to normal activities were compared for both approaches. RESULTS: All procedures were successfully completed. Operative mean time and time to oral intake were 3.6 h and 24 h for the transperitoneal and 2.5 h and 12 h for the retroperitoneal approach (p<0.05). There were no differences in blood loss, analgesia, hospital stay and time for return to normal activities. Complications were observed in two patients in the transperitoneal approach (retroperitoneal bleeding and pancreatitis) and there were three events in the retroperitoneal approach (hipercarbia, peritoneal laceration and pneumonia). No conversions occurred in this cohort of patients. CONCLUSION: Laparoscopic adrenalectomy is a safe and efficient treatment for an adrenal mass of up to 10 cm. There are no relevant differences between the transperitoneal and retroperitoneal approach. Choice of the laparoscopic approach rests upon particular aspects of each case or upon the surgeon's preference.

Objectives: The excision of the adrenal gland by laparoscopic approach is the gold standard for the treatment of adrenal tumors smaller than 6 cm. Most Brazilian centres favour the transperitoneal approach. The objective of the present prospective study was to show the intraoperative and postoperative results ofpatients undergoing adrenal laparoscopic surgery through a lateral retroperitoneal approach performed by an individual surgeon. Methods: Between January 2000 and October 2004, 35 patients (16 males and 19 females) with adrenal lesions, including 4 Cushing’s syndrome, 4 Conn’s syndrome, 1 neuroganglioma, 4 pheochromocytoma,17 nonfunctioning adenomas,1 virilizing tumor, and 4cases of adrenal nodule after treatment of a non-adrenal primary neoplasia, prospectively underwent retroperitoneoscopic adenomectomy by one surgeon. We describe surgical times, estimated blood losses, time to oral intake, analgesic requirements, surgical complications andconversion rates, hospital stay and time to return to usual activities, comparing our results with other series in the literature. Results: All procedures were successfully completed. Mean surgical time was 135 minutes, mean estimated blood loss 235 ml, mean time to oral intake 12 hours, no patient required analgesics after the second postoperative day, mean hospital stay was 2 days, and mean time to return to usual life activities 3 weeks. There were two complications, one case of intraoperative hypercapnia and one case with postoperative pneumonia. Conversion to open surgery was not required in any case. Conclusions: Retroperitoneoscopic adrenalectomy may be performed effectively and safely, with a low complication rate, independently of the etiology of the lesion. The lateral retroperitoneoscopic access is anexcellent option for the minimally invasive treatment of the adrenal glands.

Objetivos: La extirpación de la glándula suprarrenal por vía laparoscópica es el tratamiento estándar de oro para el tratamiento de los tumores de la adrenal menores de 6 cm. La mayoría de los centros latinoamericanos adopta la técnica transperitoneal como vía de acceso. El objetivo del presente estudio prospectivo fue demostrar los resultados intra y postoperatorios de los pacientes sometidos a cirugía laparoscópica de la adrenal por un único cirujano a través de acceso retroperitoneal lateral. Métodos: Entre enero de 2000 y octubre de 2004, 35 pacientes (16 hombres y 19 mujeres) con lesiones adrenales, incluyendo 4 casos de síndrome de Cushing, 4 de síndrome de Conn, 1 neurogangliomas, 4 feocromocitomas, 17 adenomas no funcionantes, 1 tumor virilizante y 4 casos que se trataban de nódulo postratamiento de neoplasia primaria no adrenal, fueron sometidos prospectivamente a adrenalectomía retroperitoneoscópica por un único cirujano. Describimos el tiempo quirúrgico, la pérdida sanguínea, el tiempo para alimentación oral, el uso de analgésicos, las complicaciones quirúrgicas, y tasa de conversión, el período de hospitalización y el período de retorno a las actividades habituales, comparando los resultados con otras series de la literatura. Resultados: Todos los procedimientos fueron realizados con éxito. El tiempo quirúrgico promedio fue de 135 minutos, sangrado operatorio promedio fue de 235 ml, el período promedio para alimentación oral fue de 12 horas, ningún paciente necesitó de analgesia después del 2º día postoperatorio, el período promedio de hospitalización fue de 2 días y el tiempo promedio para retornar a las actividades habituales fue de 3 semanas. Como complicaciones observamos un caso con hipercapnea intraoperatoria y un caso que evolucionó con neumonía en el postoperatorio. En ningún caso hubo necesidad de conversión para cirugía abierta. Conclusiones: La adrenalectomía endoscópica retroperitoneal puede ser realizada de manera segura y eficiente, con bajo índice de complicaciones, independiente de la etiología de la lesión. El acceso retroperitoneoscópico lateral es una excelente opción para el tratamiento minimamente invasivo de las glándulas suprarrenales.

OBJECTIVES: To report the experience in lumbar extraperitoneal laparoscopy surgery obtained while perfectioning the technique over a six-year period. METHODS: We perform a prospective study with 168 cases of extra peritoneal laparoscopic surgery for the treatment of various kidney-ureter and adrenal diseases between 1999 and 2004. Operations were classified by organ and complexity (ablative or reconstructive). We describe the number of cases, surgical time, mayor and minor complications, number of open conversions, hospital stay, time to return to daily-life activities, advantages and disadvantages, as well as comparative analysis with data from bibliography. RESULTS: Extraperitoneal access was employed in 168 laparoscopic operations: 44 renal biopsies, 8 renal cyst marsupializations, 49 nephrectomies (22 benign diseases/27 neoplasias).15 nephroureterectomies.22 adrenalectomies.15 pyelolithotomies/ureterolithotomies, 1 neprhropexy, 2 partial nephrectomies.11 pyeloplasties and 1 correction of retrocaval ureter. Operative time decreased significant only after the initial adaptation, with an average of 118 minutes in 138 ablative operations and 163 minutes in 30 reconstructive procedures. There was only one conversion in the second case of the series. The incidence of mayor and minor complications was 5.07% and 4.34% respectively for ablative surgery and 3.33% and 6.66% for reconstructive surgery. Average hospital stay varied from 1-4 days. Return to daily life activities took an average of 7 to 30 days in relation with procedure complexity. CONCLUSIONS: Lumbar extra peritoneal laparoscopic access is an excellent option of minimally invasive approach to ablative surgery, offering the advantages of avoidance of the peritoneal cavity and low complication index. Reconstructive surgery is feasible but technically more challenging, depending of the ability and adaptation of the surgeon to a smaller surgical workspace.

OBJETIVO: Presentar la experiencia en cirugía laparoscópica lumbar extraperitoneal obtenida con el perfeccionamiento de la técnica durante un período de 6 años. MÉTODOS: Se realizó un estudio prospectivo con 168 casos operados entre 1999 y 2004 a través de cirugía laparoscópica con acceso extraperitoneal para diversas patologías reno-ureterales y adrenales. Las cirugías fueron subdivididas de acuerdo al órgano comprometido y a la complejidad del procedimento (ablativo o reconstrutivo). Se describieron el número de casos operados, tiempo quirúrgico, índice de complicaciones mayores y menores, número de conversiones para acceso convencional, período de hospitalización, tiempo de retorno a las actividades habituales, las ventajas y desventajas, así como tambien análisis de acuerdo con los datos de la literatura. RESULTADOS: El acceso extraperitoneal fue empleado en 168 cirugías laparoscópicas, siendo 44 biopsias renales, 8 marsupializaciones de quiste renal, 49 nefrectomías (22 por enfermedades benignas y 27 por neoplasias), 15 nefroureterectomías, 22 adrenalectomías, 15 pielolito/ureterolitotomías, 1 nefropexia, 2 nefrectomías parciales, 11 pieloplastias y 1 corrección de ureter retrocavo. El tiempo quirúrgico se redujo significativamente después del período de adaptación inicial, con un promedio de 110 min para 138 cirugías ablativas y de 163 min para 30 procedimientos reconstructivos. Hubo apenas una conversión en el 2.o caso operado. La tasa de complicaciones mayores y menores fue de 5,07% y 4,34% respectivamente para el total de cirugías ablativas y de 3,33% y 6,66% para el total de cirugías reconstrutivas. El tiempo promedio de hospitalización global varió de 1 a 4 días. El retorno a las actividades habituales se dio en un promedio de 7 a 30 días de post-operatorio, de acuerdo a la complejidad de la cirugía. CONCLUSIONES: El acceso laparoscópico lumbar extraperitoneal es una excelente opción de abordaje mínimamente invasivo para cirugías ablativas, presentando las ventajas al no violarse la cavidad peritoneal, con bajo índice de complicaciones. Las cirugías reconstrutivas son factíbles, pero técnicamente más difíciles, dependiendo de la habilidad y adaptación del cirujano a un menor espacio de trabajo.

CONTEXTO: Tumores adrenocorticais virilizantes são raros na faixa etária pediátrica. A cirurgia laparoscópica é o método de escolha para o tratamento de tumores funcionantes de adrenal menores que 6 cm em adultos. O emprego da cirurgia laparoscópica para doenças da adrenal em crianças é pouco freqüente e não existe relato de sua aplicação no tratamento de tumores adrenocorticais na infância. TIPO DE ESTUDO: Relato de caso. RELATO DE CASO: Nós realizamos a primeira ressecção laparoscópica utilizando o acesso retroperitoneal para o tratamento de tumor adrenocortical virilizante em paciente pediátrico. Acreditamos que o acesso retroperitoneoscópico é viável, representando opção promissora para o tratamento de tumores adrenais na infância.

CONTEXT: Adrenocortical virilizing tumors are rare in the pediatric age group. Laparoscopic surgery is the gold standard method for treatment of adrenal functional tumors under 6 cm in size, in adults. There has been very little use of laparoscopy in children and there is no report of its application in the treatment of adrenal carcinoma in childhood. DESIGN: Case report. CASE REPORT: We performed the first laparoscopic resection using retroperitoneal access for the treatment of an adrenocortical virilizing tumor in a pediatric patient. We believe that retroperitoneoscopic access is a viable and promising option for the treatment of adrenal tumors in children.

CONTEXTO: A doença policística autossômica dominante é caracterizada por cistos múltiplos bilaterais e não-funcionantes, que levam a uma perda progressiva da função renal. TIPO DE ESTUDO: Relato de caso. OBJETIVO: Relatar um caso de nefrectomia bilateral assistida com a mão em paciente do sexo feminino de 28 anos e com quadro de pielonefrite de repetição em programa de transplante renal. RELATO DE CASO: Foi realizado nefrectomia bilateral assistida com a mão em paciente com doença policística renal do adulto. A cirurgia foi realizada através de incisão mediana de aproximadamente 6 cm supra-umbilical (acesso previamente planejado no pré-operatório considerando acesso externo ao hilo no caso de necessidade devido ao grande volume dos rins) e três portais de 10 mm. O tempo cirúrgico foi de três horas e 15 minutos, sendo que o rim foi dissecado pela técnica assistida com a mão bilateralmente. As unidades renais foram retiradas após a aspiração de alguns cistos pela incisão supra-umbilical. O controle da dor foi feito por meio de analgésicos leves, o tempo de internação hospitalar foi de quatro dias. O sangramento médio foi de 160 ml, e como intercorrência no pós-operatório, a paciente evoluiu com pneumotórax à direita, drenado sem intercorrências. O dreno permaneceu por 48 horas.

CONTEXT: Dominantly autosomal polycystic disease is characterized by multiple bilateral and non-functional cysts, which lead to progressive kidney failure. OBJECTIVE: Our objective was to report on a case of hand-assisted bilateral nephrectomy in a 28-year-old female patient with adult polycystic disease and recurring pyelonephritis in a kidney transplant program. CASE REPORT: A hand-assisted bilateral nephrectomy was performed through a supra-umbilical median incision of approximately 6 cm, and with 3 ports of 10 mm. The length of the surgery was 3 hours and 15 minutes. The kidneys were removed after the aspiration of some cysts through the supra-umbilical incision. Pain control was achieved via the use of analgesics. The blood loss during surgery was 160 ml. During the postoperative period, the patient developed right-side pneumothorax, which was drained with no further occurrence. This drain was kept in place for 48 hours. The length of hospitalization was 4 days.

CONTEXTO: Desde a primeira nefrostomia por punção realizada por Goodwin em 1954, os avanços técnicos no acesso percutâneo ao rim aumentaram a freqüência destes procedimentos e, como conseqüência, maior número de complicações. Dentre essas, as lesões do trato digestivo são raras. TIPO DE ESTUDO: Relato de caso. RELATO DE CASO: Relatamos lesão duodenal que foi corrigida com exploração cirúrgica e abordamos as opções terapêuticas que podem ser conservadora ou intervencionista. Optando-se pelo tratamento conservador, encontra-se nas publicações diferentes formas de abordagem.

CONTEXT: Since the first percutaneous nephrostomy performed by Goodwin in 1954, technical advances in accessing the kidneys via percutaneous puncture have increased the use of this procedure and thus the complications too. Among these complications, digestive tract damage is not common. DESIGN: Case report. CASE REPORT: We report a duodenal lesion that was corrected using surgical exploration and we touch on the therapeutic options, which may be conservative or interventionist. We chose conservative treatment, which has been approached in diverse manners in the literature.

Objetivo: o acometimento do trato urinário pela endometriose é raro e quando ocorre, a bexiga é o órgão mais freqüentemente afetado. Observamos que algumas pacientes têm sido encaminhadas com o diagnóstico clínico de neoplasia vesical. Em geral, a literatura mostra relatos isolados de casos, tornando difícil a padronização de condutas. Tivemos por objetivo apresentar nossa experiência, mostrando os principais aspectos diagnósticos e terapêuticos desta entidade clínica. Métodos: avaliamos retrospectivamente os casos com diagnóstico de endometriose vesical por meio do arquivo do Departamento de Patologia, fazendo revisão dos dados clínicos de prontuário e convocando as pacientes para seguimento ambulatorial após tratamento. Resultados: os principais sinais e sintomas apresentados pelas pacientes foram disúria cíclica, massa e dor pélvica crônica. O diagnóstico presuntivo foi realizado mediante ultra-sonografia (USG), tomografia computadorizada (TC) de abdome, cistoscopia e laparoscopia. O diagnóstico definitivo com confirmação anátomo-patológica foi obtido pela ressecção endoscópica em 3 casos e biópsia laparoscópica em 1 caso. As opções terapêuticas foram o tratamento medicamentoso exclusivo e a ressecção da lesão empregando a via endoscópica ou cistectomia parcial, sempre complementados por tratamento clínico adjuvante. Conclusões: revisamos os principais aspectos clínicos e terapêuticos da endometriose do trato urinário, lembrando que esta representa um importante diagnóstico diferencial de tumor vesical em mulheres jovens na idade reprodutiva.

Purpose: urinary tract involvement by endometriosis is uncommon and the bladder is the most common site. We observed that clinical misdiagnosis of bladder cancer frequently is made. Because the disease is generally described in case reports there is not a consensual management. We present and discuss our experience of diagnostic and therapeutic issues. Methods: retrospective analysis of urinary endometriosis slides of the Department of Pathology files was made. Medical charts and follow-up were reviewed in detail and interviews were performed during or after treatment. Results: we describe four cases with cyclic disuria, abdominal mass, pelvic pain and imaging diagnosis of bladder tumor. Pathological specimens were obtained by endoscopic resection (3 cases) and laparoscopic biopsy (1 case). Therapeutic options were exclusive medical treatment or surgical removal with transurethral resection or partial cystectomy supplemented with adjuvant medication. Conclusions: we review the clinical and therapeutic aspects of urinary tract endometriosis stressing that this is an important differential diagnosis of bladder cancer in reproductive women.

The authors report a rare case of a patient with urinary retention following an inguinal herniorraphy, due to extrinsic compression of the bladder by an extensive pelvic hematoma, diagnosed by cystourethrogram and pelvic computadorized tomography. A medical treatment was provided by vesical catheterization for seven days. After this period of time, the hematoma had disappeared and the patient recovered to spontaneous miction.