INTRODUÇÃO: A utilização do tubo valvulado é a operação clássica para a reconstrução da raiz da aorta. O objetivo deste trabalho é avaliar a reconstrução da aorta ascendente com a preservação da valva aórtica. MÉTODOS: Entre 1996 e 2008, 54 pacientes consecutivos (66,7% do sexo masculino), com idade média de 48 ± 14 anos, foram submetidos à reconstrução da aorta ascendente e preservação da valva aórtica (40 remodelamentos e 14 reimplantes). O Euroscore médio foi de 4 ± 1,25 e 29,6% eram portadores de síndrome de Marfan. O tempo médio de seguimento foi de 4,1 anos (49 dias até 10,9 anos). Foram avaliados por parâmetros clínicos e ecocardiográficos. Para a análise dos dados foram utilizados os testes t de Student pareado, o não-paramétrico de McNemar e a curva de sobrevida de Kaplan-Meyer. RESULTADOS: A mortalidade hospitalar foi de 5,6%. O tempo médio de internação foi de 9 ± 4 dias. Houve um óbito tardio não relacionado (2%). A sobrevida e sobrevida livre de reoperação nos 11 anos de seguimento foram respectivamente de 94,4% e 96%. Houve melhora da classe funcional (P=0,002) (78% CF I), redução da insuficiência aórtica (P<0,001) (78% sem ou com refluxo discreto), redução dos diâmetros sistólico e diastólico, dos volumes sistólico final e diastólico final do ventrículo esquerdo, respectivamente P=0,004; P<0,001; P=0,036 e P<0,001. Dois pacientes foram submetidos à troca de valva aórtica (3,9%) com 4 e 10 anos da operação. Não foram observados fenômenos tromboembólicos, hemorrágicos ou endocardite durante o seguimento. CONCLUSÃO: A reconstrução da raiz da aorta com a preservação da valva aórtica é uma alternativa eficaz ao uso do tubo valvulado.

INTRODUCTION: The composite mechanical valve conduit replacement is the standardized operation for aneurysms of the aortic root. The objective of this study is to evaluate the long-term surgical results of aortic valve-preserving procedures to the root reconstruction. METHODS: From 1996 to 2008, 54 consecutive patients underwent two different techniques of valve-sparing aortic root operation (40 Yacoub operations and 14 David operations). Mean age was 48 ± 14 years (range 17 to 74). 36 patients (66.7%) were male and 16 (29.6%) experienced Marfan's syndrome. The mean Euroscore was 4 ± 1.25. The mean follow up time was 4.1 years (from 49 days to 10.9 years). Clinical and echocardiographic parameters were analysed. T-Student paired test, the McNemar Non Parametric test and the Kaplan-Meyer Outcome Curves have been used. RESULTS: The hospital mortality was 5.6% and the average hospitalization time was 9±4 days. One non related late death (2%) was reported. The actuarial survival and freedom from reoperation were respectively 94.4% and 96% within 11 years of follow-up. There were benefits in reduction of functional class (P=0.002; 78% CF I), in reduction of aortic regurgitation (P<0.001; 78% with or without discrete reflux), in reduction of systolic and diastolic diameters, end-sytolic and end-diastolic volumes of left ventricle (respectively P=0.004; P<0.0001; P=0.036 and P<0.001). Two (3.9%) patients required aortic valve replacement due to severe aortic regurgitation during this same period. No thromboembolic, endocarditis or bleeding events were reported during the follow-up. CONCLUSION: The valve-sparing operation for aortic root aneurysms is an effective alternative to the use of a mechanical valve conduit replacement.

Objetivo: Estudar aspectos ainda não esclarecidos relacionados a parâmetros clínicos pré-operatórios de prognóstico, risco cirúrgico, benefício funcional e sobrevida a longo prazo. Métodos: Foram analisados 71 pacientes com diagnóstico de cardiomiopatia isquêmica, com fração de ejeção ventricular esquerda < 30% e perfusão miocárdica pela cintilografia TL-201 antes e após a revascularização do miocárdio no período hospitalar e após a alta, com seguimento médio de 48 meses. Resultados: A mortalidade imediata foi de 2,8% e a sobrevida tardia em seguimento de 5 anos foi de 62,8%. Analisando todos os pacientes em relação à curva de sobrevida, não se verificou correlação da presença ou ausência da onda Q no ECG, com a presença de isquemia na cintilografia Tl-201, com o grau de fração de ejeção do ventrículo esquerdo e com a intensidade de insuficiência cardíaca (ICC) ou de angina. Comparando-se os pacientes sobreviventes com os que faleceram, verificou-se diferença estatisticamente significante em relação à maior presença de ICC classe funcional IV e de bloqueio de ramo esquerdo nos pacientes que faleceram. Conclusão: As presenças de insuficiência cardíaca classe funcional IV e de bloqueio de ramo esquerdo relacionaram-se a pior prognóstico. Devido ao mecanismo de morte ser multifatorial e a miocardiopatia isquêmica apresentar padrão miocárdico e arterial heterogêneos, é difícil estabelecer índices pré-operatórios de prognóstico para a revascularização do miocárdio. Os resultados cirúrgicos obtidos a curto e longo prazos demonstram a segurança do procedimento cirúrgico e o seu benefício em aumentar a sobrevida e a qualidade de vida dos pacientes com cardiomiopatia isquêmica.

Purpose: To evaluate the prognosis value of preoperative parameters, surgical risk, functional benefits and long-term survival after myocardial revascularization. Methods: Seventy one patients with coronary artery disease and severe left ventricular dysfunction (left ventricular ejection fraction < 30%) and evaluated the myocardial perfusion by Tl-201 scintigraphy were studied before and after myocardial revascularization, during the hospitalar period and 48 months (avarage) of late follow up. Results: The early mortality observed was 2,8% and the survival in 5 years 62,8%. The statistical analysis related to the preoperative clinical parameters in all patients were not significant in: a) severity of congestive heart failure (CHF) or angina; b) presence of Q wave (EKG); c) presence of ischemia (Tl-201); d) left ventricular ejection fraction. The statistical analysis related to survivors and no survivors were significant: a) functional class IV of CHF; b) presence of left brunch bundle block (LBBB). Conclusion: Our results show that functional class IV of CHF and LBBB were related to bad prognosis and demonstrate the difficulty to establish preoperative clinical parameters of prognosis due to the presence of heterogeneous coronary and myocardial pattern of the ischemic cardiomyopathy. Our surgical results confirm that myocardial revascularization is a safe procedure, increases late survival and improves the quality of life of these patients with coronary artery disease and severe left ventricular dysfunction.

No período de outubro de 1978 a dezembro de 1994, ocorreram 619 episódios de endocardite bacteriana em pacientes tratados no Instituto do Coração - HC-FMUSP. Destes, foram operados 208 pacientes e 65 apresentavam abscesso de anel. Quarenta e oito (73,8%) eram do sexo masculino e 17 (26,2%) do feminino. A idade variou de 6 a 61 anos (média de 38,3+/-11,9). Quarenta e seis (70,8%) eram portadores de próteses (36 aórticas e 10 mitráis), 6 (9,2%) apresentavam valvopatia prévia, 1 (1,5%) apresentava cardiopatia congênita e 12 (18,5%) não apresentavam cardiopatia. Os germes predominantes foram: Streptococcus viridans em 17 (26,2%) pacientes, Enterococcus sp em 6 (7,7%) e Staphylococcus aureus em 9 (13,8%). Nove pacientes apresentavam intervalo PR no eletrocardiograma maior que 0,20 mseg no pré-operatório. A indicação da operação foi devida a infecção em prótese em 46 (70,8%) casos, insuficiência cardíaca em 9 (13,8%), falha no tratamento clínico em 5 (7,7%), embolia em 2 (3,1 %), infecção porfungos em 1 (1,5%) e outras em 2 (3,1%). A mortalidade operatória foi de 17 (26,2%) pacientes. Ocorreram 9 (13,8%) óbitos tardios sendo que 5 pacientes faleceram devido a nova endocardite bacteriana. Trinta e sete (86%) pacientes encontram-se em CFI (NYHA), 4 em CF II e 2 CF III no pós-operatório tardio (tempo médio de evolução de 5,3 anos). Os dados apresentados confirmam que a endocardite bacteriana associada a abscesso de anel é doença de alto risco, tem indicação cirúrgica precisa e a evolução tardia demonstra que a maior complicação é a reinfecção.

Between October 1978 and December 1994, 619 cases of bacterial endocarditis were treated in the Heart Institute. Of these, 208 were submitted to surgical treatment, and 65 presented abscess in the valvular ring. Forty eight (73.8%) were male, their ages varying from 6 to 61 years, with average of 38.3 +/-11.9 years. Forty six (70.8%) presented a valvular prosthesis (37 aortic and 11 mitral). The microorganisms most commonly found were Streptococcus viridans in 17 (26.2%) patients, Enterococcus sp in 6 (7.7%), and Staphylococcus aureus in 9 (13.8%). Nine patients presented PR interval longer than 0.20 mseg in the pre operative eletrocardiography. The indications for operation were prosthetic valve endocarditis in 46 cases (70.8%), heart failure in 9 (13.8%), failure in clinical treatment in 5 (7.7%), embolism in 2 (3.1%), fungal endocarditis in 1 (1.5%), and others in 2 (3.1 %). The immediate mortality was 17 (26.2%) patients. There were 9 (13.8%) late deaths; of these, 5 presented a new episode of bacterial endocarditis. Thirty seven (86%) patients were in class I (NYHA), 4 in FC II, and 2 in FC III in the late postoperative period, with a mean followup of 5.3 years.These results show that the bacterial endocarditis associated with abscess in the valvular ring is a high risk pathology, the treatment is surgical, and the most common late complication is the reinfection.

No período de agosto de 1980 a maio de 1995, foram estudados 31 pacientes que apresentavam insuficiência aórtica e que foram submetidos à plástica da valva aórtica (P V A). Dezoito (58,06%) pacientes eram do sexo masculino e 13 (42,94%) do sexo feminino. A média de idades foi de 20.9 +/- 18,3, com a idade variando de 2 a 68 anos. A etiologia das lesões foi congênita em 21 (67,65%) pacientes, reumática em 6 (19,35%), degenerativa em 3 (9,67%) e endocardite infecciosa em 1 (3,25%). O tipo de plástica realizada foi: plicatura junto às comissuras com fixação na parte externa da aorta em 10 pacientes, plicatura junto às comissuras com fixação interna das vávulas em 10, anuloplastia parcial em 4, plicatura valvular central em 5 e correção valvular com placa de pericárdio bovino em 2. As principais operações associadas foram: ventriculosseptoplastia em 14 e plástica de valva mitral em 7 pacientes. O tempo médio de pinçamento aórtico foi de 70,53 minutos. O tempo médio de circulação extracorpórea (CEC) foi de 96,43 minutos. Não houve mortalidade operatória. Um paciente foi submetido a nova plástica no mesmo ato operatório para a correção de insuficiência aórtica residual. Um paciente faleceu após 19 meses de insuficiência cardíaca. Vinte e cinco (80,6%) apresentam-se em classe funcional I (N Y H A) no pós-operatório tardio. Podemos concluir que os pacientes submetidos à P V A apresentaram baixo risco e boa evolução tardia.

Between August 1980 and May 1995 we studied 31 patients who underwent aortic valvuloplasty for aortic insufficiency. Eighteen (58.06%) were male and 13 (42.94%) female. The age ranged from 2 to 68 years (avarage 20.9 +/- 18.3). The ethiology was congenital in 21 (67.65%), rheumatic in 6 (19.35%), degenerative in 3 (9.67%) and infective endocarditis in 1 (3.25%). The type of valvuloplasty performed were: anuloplasty with external fixation of the cusp in 10, anuloplasty with internal fixation of the cusp in 10, partial anuloplasty in 4, triangular resection of prolapsed cusp in 5 and correction with a patch of bovine pericardium in 2 patients. The most frequent associated surgery was ventriculosseptoplasty in 14. The mean time of cardiopulmonary bypass and aortic crossclamp was 96.43 and 70.53 min, respectively. We didn't have operatory death. One patient was submitted to a new valvuloplasty in the intra-operative period because of a residual insufficiency. We observed one death in the follow-up due to a cardiac insufficiency nineteen months after surgery. Twenty five (80.6%) patients are in functional class (N Y H A) in the follow-up. We concluded that patients who underwent aortic valvuloplasty for aortic insufficiency had low surgical risk and good outcome.

Os autores discutem os principais aspectos envolvidos no pós-operatório imediato do transplante cardíaco, ressaltando: monitorização pós-operatória, evolução hemodinâmica, arritimias, controle hidroeletrolítico, alterações gastrintestinais, função renal, suporte ventilatório, antibioticoprofilaxia, infecção, imunossupressão e as rejeições.

The authors describe principal aspects involved in early postoperative period of heart transplantation, to emphasize: postoperative monitoring, hemodynamic evaluation, arrhythmias, fluid management, gastrointestinal system, renal system, ventilatory support, antibiotic prophylaxis, infection, immunosuppression, and rejection.

A cardiomioplastia tem sido proposta, como uma alternativa ao transplante cardíaco, no tratamento de pacientes com insuficiência miocárdica em fase avançada. O objetivo deste trabalho é estudar a evolução clínica e o comportamento da função ventricular no pós-operatório tardio desse procedimento em 34 pacientes portadores de cardiomiopatia dilatada, que foram operados no período de maio de 1988 a setembro de 1994. Vinte e sete pacientes estavam em classe funcional III e 7 pacientes em classe IV no preoperatorio, apesar do uso de terapêutica clínica otimizada. A mortalidade hospitalar foi de 2,9% e 1 paciente que evoluiu em choque cardiogênico foi submetido a transplante cardíaco 42 dias após a cardiomioplastia. O tempo de seguimento pós-operatório variou entre 2 e 73 meses, com média de 27,4 meses. Aos 6 meses de pós-operatório, 12 pacientes estavam em classe funcional 1,15 pacientes em classe 11 e 3 pacientes em classe III (p=0,001) em relação ao pré-operatório. Quatorze pacientes faleceram até 5 anos de pós-operatório e os índices de sobrevida foram 84,7% em 1 ano, 67,7% em 2 anos e 39,6% aos 5 anos de seguimento, sendo que, em 9 pacientes, os óbitos ocorreram por progressão da insuficiência cardíaca, e 5 pacientes faleceram subitamente. A análise de regressão de Gox mostrou que a mortalidade nos pacientes operados em classe funcional IV foi 5,5 vezes maior do que nos pacientes operados em classe III (p=0,006), cuja sobrevida foi de 52,7% aos 5 anos de pós-operatório. O estudo sistemático da função ventricular através da angiografia com radioisótopos, da ecocardiografia com Doppler e do cateterismo cardíaco direito documentou a melhora da fração de ejeção do ventrículo esquerdo (V E) de 19,8 ± 3 para 23,9 ± 7,2% (p<0,01), associada a modificações significativas do encurtamento segmentar do V E, do volume e do índice sistólico, da pressão arterial média, das pressões pulmonares e do índice de trabalho sistólico do V E, aos 6 meses de seguimento. No período pós-operatório tardio, a fração de ejeção e o encurtamento segmentar do V E tenderam a cair e retornaram a valores semelhantes aos do pré-operatório em 5 anos, sendo observada no mesmo período a manutenção dos benefícios hemodinâmicos demonstrados após o procedimento. A eletrocardiografia dinâmica mostrou que a incidência de arritmias ventriculares e de fibrilação atrial não se modificou após a cardiomioplastia. Finalmente, dos 5 pacientes que completaram 5 anos de seguimento, 3 faleceram por progressão de insuficiência cardíaca e 1 por morte súbita até os 73 meses de pós-operatório. Além disso, o estudo anatomopatológico mostrou a existência de infiltração gordurosa no enxerto muscular em 9 pacientes que faleceram entre 20 e 73 meses de pós-operatório, sendo observadas alterações mais intensas do enxerto em pacientes com maior tempo de seguimento. Em conclusão, a cardiomioplastia melhora a condição clínica e a função ventricular esquerda de pacientes com cardiomiopatia dilatada. A sobrevida no pós-operatório tardio do procedimento é limitada, no entanto, em pacientes operados em classe funcional IV. Além disso, os benefícios da cardiomioplastia sobre a função sistólica do VE podem estar restritos a poucos anos de pósoperatório, fato que parece estar associado à degeneração tardia do enxerto muscular.

Dynamic cardiomyoplasty has been proposed as an alternative to heart transplantation in the treatment of severe cardiomyopathies. In this investigation, its results were investigated in 34 patients with idiopathic dilated cardiomyopathy submitted to this procedure from May 1988 to September 1994. Twenty seven patients were in New York Heart Association functional class III and 7 were in class IV before the operation, despite the use of maximal medical therapy. Hospital mortality was 2.9% and 1 patient presenting heart failure progression was submitted to urgent heart transplantation 42 days after cardiomyoplasty. The other patients were followed-up from 2 to 73 months (mean, 27.4 months). At 6 months of follow-up, 12 patients were in functional class 1,15 patients in class II and 3 patients in class III (p=0.001, in relation to preoperative data). Similar findings were observed from one to four years of follow-up. On the other hand, 14 patients died up to 5 years after the operation and the survival rates were 84.7% at 1 year, 67.7% at 2 years and 39.9% at 5 years of follow-up. The cause of death was progression of heart failure in 9 patients and 5 patients died suddenly. By stepwise Cox regression method, patients operated in functional class IV had relative risk of death 5.5 times higher than class III patients (p=0.006), whose survival rate was 52.7% at 5 years of followup. Regarding cardiomyoplasty influence on ventricular function, radioisotopic left ventricular (LV) ejection fraction improved from 19.8 + 3.1% to 23.6 + 6.2%, at 6 months of follow-up. Doppler-echocardiography documented similar changes in LV wall shortening. Also, right heart catheterization showed significant increases in mean arterial pressure, stroke index and LV stroke work index, which were associated with the decrease of mean pulmonary wedge pressure. On the other hand, it was not found any significant postoperative change in ventricular arrhythmia and atrial fibrillation incidence. At the late postoperative period, the hemodynamic improvement was maintained up to 5 years of follow-up, while LV ejection fraction and wall shortening tended to decrease after the second postoperative year returned to the preoperative levels. Finally, 3 of the 5 patients who completed 5 years of follow-up died due to heart failure progression and other died suddenly up to 73 months after the operation. Furthermore, histological examinations showed important fat tissue infiltration in the skeletal muscle flap of 9 patients submitted to necropsy studies from 20 to 73 months of follow-up. These histological changes were more severe in patients with longer follow-up. In conclusion, dynamic cardiomyoplasty improves congestive heart failure and LV function in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy. However, long-term survival after this procedure is limited in patients operated upon in functional class IV. Furthermore, the cardiomyoplasty benefits on left ventricular function appear to be limited to a midterm period and this fact may be associated with late muscle flap degeneration.

No período de janeiro de 1980 a dezembro de 1993, 291 pacientes foram submetidos a substituição valvar por próteses metálicas, no Instituto do Coração do HCFMUSP. Cento e oitenta e sete (64,3%) pacientes eram do sexo masculino, com idade variando de 2 meses a 78 anos (média de 38,3 +/-18,5). A etiologia das lesões foi reumática em 132 (45,4%) pacientes. Foram realizadas 201 substituições da valva aórtica, 77 da valva mitral, 15 duplas substituições mitro-aórticas, 2 substituições da valva tricúspide, 1 dupla substituição mitro-tricuspídea e 1 tríplice substituição mitro-aórtico-tricuspídea, totalizando 315 substituições valvares. Cirurgias associadas foram realizadas em 164 (56,4%) pacientes, sendo a mais freqüente a correção de aneurisma de aorta ascendente em 49 (16,8%) pacientes Cento e quarenta e um (48,4%) pacientes foram submetidos anteriormente a cirurgias valvares. Os pacientes foram avaliados clinicamente no pós-operatório tardio, segundo a classe funcional (NYHA) e o aparecimento de complicações relacionadas às próteses e à anticoagulação. A mortalidade imediata foi de 36 (12,4%) pacientes. Foram estudados 159 pacientes no pós-operatório tardio, com um tempo médio de evolução de 40,6 meses (10078 meses/paciente). As taxas linearizadas para tromboembolismo, hemorragia relacionada à anticoagulação, óbito tardio, endocardite, escape paravalvar e hemólise no pós-operatório tardio foram, respectivamente, 1,33%, 0,95%, 1,9%, 0,19%, 0,57% e 0,57% pacientes/ano. A curva actuarial de sobrevida em 14 anos é de 63,8%. Oitenta e dois porcento dos pacientes encontram-se em classe funcional I no pós-operatório tardio. Podemos concluir que os nossos resultados foram bastante satisfatórios com a utilização de próteses metálicas.

Between January 1980 and December 1993, 291 patients underwent valve replacement with mechanical valves in the Heart Institute of HCFMUSP. One hundred and eighty seven (64.3%) patients were male, aged between 2 months and 78 years (average 38.3 +/-18.5). The ethiology was rheumatic in 132 patients (45.4%). Were inserted 315 mechanical valves, 201 aortic, 77 mitral, 15 double aortic-mitral, 2 tricuspid, 1 double mitral-tricuspid, and 1 triple mitral-aortic-tricuspid. There were associated procedures in 164 patients (56.4%), the most frequent was replacement of ascending aorta in 49 (16.8%). One hundred and forty one patients (48.4%) underwent previous heart valve surgery. Follow-up data are reported concerning functional status (NYHA) and valve related complications. Early mortality rate was 12.4% (36 patients). Followup totaled 10078 months/patient (159 patients), with a mean follow-up period of 40.6 months. The linearized rates of thromboembolism, hemorrhage related to antithrombotic therapy, late death, endocarditis, paravalvular leak and hemolysis were 1.33%, 0.95%, 1.9%, 0.19%, 0.57% and 0.57% patients/year, respectively. Fourteen year survival rate was 63.8%. Eighty two percent of the patients were in functional class I in the postoperative period. It was possible to conclude that the patients submitted to mechanical valve replacement had a satisfactory clinical evolution.

Este trabalho analisa 172 pacientes consecutivos operados de cirurgia valvar e coronária simultânea, no período compreendido entre julho de 1980 e junho de 1989.0 número de pacientes submetidos a revascularização do miocárdio e tratamento cirúrgico da valva aórtica (RAo) foi de 95, sendo que 75 foram submetidos a tratamento cirúrgico da valva mitral e revascularização do miocárdio (RMi). As lesões valvares mais freqüentes foram a estenose aórtica, 44 casos de insuficiência mitral em 40 casos. O número de anastomoses por paciente foi de 1,87 em média para os pacientes RMi e de 1,56 nos pacientes RAo. A mortalidade hospitalar foi de 9,8% sendo que a mortalidade para os pacientes RAo foi de 7,3% e para os pacientes RMi foi de 12%. Não houve diferença significativa (x²=04423) entre a mortalidade dos pacientes portadores de insuficiência mitral isquémica, operados eletivamente ou em caráter de emergência, sendo a mortalidade de 20% nos eletivos e de 37,5% nos de emergência. Não houve relação entre mortalidade e número de anastomoses por paciente. Houve tendência de melhores resultados com relação à mortalidade nos pacientes RMi com cirurgia conservadora (x²=1,6382). A curva actuarial de sobrevida mostra 82,6% em 19 semestres para os pacientes RMi, 90,4% para os pacientes RAo e 86,3% para o estudo global de pacientes. Com uma evolução de 5172 meses/pacientes, 75% apresentam-se em classe funcional I (NYHA).

In the period between July 1980 and June 1989,172 consecutive patients were submitted to combined coronary and valvular surgery. There were patients with predominantly valvular indications and others with predominant coronary indications. In 95 cases, myocardial revascularization and surgical treatment of the aortic valve (RAo) were simultaneously performed. Seventy five patients were submitted to myocardial revascularization and surgical treatment of the mitral valve (RMi). The more frequent valvular lesions were aortic stenosis (44 cases) and mitral insufficiency (40 cases). The mean number of anastomoses per patient was 1,87 for RMi cases and 1,56 for RAo patients. Overall hospital mortality was 9,8%; RAo mortality was 7,3% and RMi mortality was 12%. Mortality of patients with ischemic mitral insufficiency operated on electively (20%) or in an emergency basis (37,5%) was not statistically significant (x²=04423). There was not a relationship between mortality and the number of anastomoses per patient. A tendency for better results regarding mortality was observed in RMi patients in which the valve was preserved (x²=1,6382). The survival actuarial curves in 19 semesters demonstrates a valve of 82,6% for RMi patients, 90,4% for RAo patients and 86,3% for the whole series. After evolution of 5172 months/patients, 75% were in functional class I (NYHA).

FUNDAMENTO: A utilização de eletrodos epimiocárdicos permanentes tem sido progressivamente abandonada pelos piores resultados que essa técnica apresenta quando comparada aos eletrodos transvenosos. Implante de eletrodos endocárdicos transtorácicos transatriais tem sido relatado como alternativa ao implante epicárdico em situações especiais. O implante de marcapasso permanente associado a cirurgia cardíaca a céu aberto é uma situação especial onde têm sido utilizados eletrodos epicárdicos no mesmo tempo operatorio, ou eletrodos transvenosos em tempos operatorios distintos. OBJETIVO: Propor o uso da estimulação transatrial em casos de concomitância de implante de marcapasso e cirurgia cardíaca a céu aberto, e apresentar nossa experiência em 6 pacientes operados. CASUÍSTICA E MÉTODOS: De julho de 83 a agosto de 94, 6 pacientes com idade variando de 5 a 64 anos, 4 do sexo masculino e 2 do sexo feminino, foram submetidos a cirurgia cardíaca a céu aberto para substituição da valva aórtica (4), ressecção de aneurisma do ventrículo esquerdo por doença de Chagas (1) e atrioseptoplastia e comissurotomia pulmonar (1 paciente). A técnica operatória consistiu em estabelecer a circulação extracorpórea com drenagem venosa por cavas separadas e, durante parada cardioplégica, corrigir o defeito cardíaco e implantar, no mesmo ato, os cabos-eletrodo através de atriotomia direita. Todos os 6 pacientes receberam eletrodos atriais e somente 4 foram submetidos a implante do cabo ventricular. Os geradores de pulso foram implantados na região infraclavicular dos pacientes homens adultos, na região submamária da mulher e na parede abdominal da criança. RESULTADOS: As medidas elétricas intra-operatórias mostraram excelentes condições de estimulação e sensibilidade, não ocorrendo complicações hospitalares. No seguimento, realizado de 4 a 137 meses, não foram observadas complicações relacionadas ao sistema de estimulação. CONCLUSÕES: Os autores concluem que o implante de marcapasso endocárdico transatrial pode representar uma boa opção para se evitar o implante epicárdico ou dois procedimentos independentes quando a estimulação cardíaca permanente estiver associada a cirurgia cardíaca a céu aberto..

BACKGROUND: Epimyocardial pacemaker leads has been progressively given-up due to poorer results in comparison to endocardial pacing. Transthoracic transatrial endocardial lead placement has been described to avoid epicardial pacing in special situations. Permanent pacing associated to open heart surgery is a special situation when epicardial leads have been implanted at the same procedure or endocardial leads have been inserted with an independent approach. OBJECTIVE: To propose transatrial endocardial pacemaker in cases of concomitance of permanent pacing and open heart surgery and to report our experience with this technique in 6 patients. MATERIAL AND METHODS: From July 83 to August 94, 6 patients, 5 to 64 years old, 4 male and 2 female, were submitted to open heart surgery for aortic valve replacement (4), Chaga's disease left ventricular aneurysm resection (1) and atrioseptoplasty and pulmonary valve comissurotomy (1 patient). At the same procedure, atrioventricular (5) or atrial (1 case) pacemaker were implanted. The surgical technique consisted in stablishing cardiopulmonary bypass with two separated vena cava canulas and, under cardioplegic arrest, to correct the cardiac defect and to implant the leads through a rigth atriotomy, at the same procedure. AH the 6 patiens received atrial endocardial lead while only 4 patients were submitted to ventricular endocardial implantation. The pulse generators were implanted in the infra-clavicular region in the 4 male adults, in the submammary position in the woman and in the abdominal wall in the child. RESULTS: Intra-operative measurements showed excellent conditions for pacing and sensing. No peroperative complication occurred. After a 4 to 137 months follow-up period no complications related to the pacemaker were observed. CONCLUSIONS: The authors conclude that transatrial endocardial pacemaker implantation may represent a good option to avoid epicardial leads or two independent procedures when permanent pacing is associated to open heart surgery.

Com o objetivo de avaliar a evolução do tratamento cirúrgico da doença arterial coronária no paciente octogenário, foram analisados, retrospectivamente, os pacientes com idade maior ou igual a 80 anos submetidos a revascularização do miocárdio no InCor, no período entre janeiro/1978 e agosto/1994. Do total de 79 pacientes, 60 (75,94%) eram do sexo masculino e 19 (24,05%) do sexo feminino. A média de idade foi igual a 82,33 (80 a 90 anos). A indicação operatória foi devida ao quadro de angina instável em 56 (70,88%), a angina estável em 22 (27,84%) e 1 (1,26%) paciente foi operado devido à dissecção de placa aterosclerótica quando da realização de angioplastia. A operação ocorreu em caráter de emergência em 8 (10,12%), em caráter de urgência em 23 (29,11 %) e eletivamente em 48 (60,75%) pacientes. A veia safena foi empregada em 69 (87,34%), enquanto a artéria torácica interna pediculada foi utilizada em 10 (12,65%) pacientes. A mortalidade hospitalar global atual é de 6,32%, e vem decrescendo na Instituição. Passou de 13,33%7 em 1990 para 8,5%8 em 1993 e, atualmente, está em 6,32%. As causas de óbito hospitalar foram: encefalopatia anóxica, insuficiência respiratória, hemorragia digestiva é um óbito devido a choque cardiogênico. O tempo médio de seguimento foi de 18,3 (4 a 83) meses. A mortalidade tempo relacionada foi devida a infecção, neoplasia, acidente vascular cerebral, trombose mesentérica, síndrome depressiva e choque cardiogênico. Considerando-se que a população brasileira vem envelhecendo aumentando sua expectativa de vida; que a mortalidade hospitalar para o tratamento cirúrgico da doença arterial coronária no idoso vem decrescendo, apesar do número crescente de operações, concluímos que o tratamento cirúrgico representa boa alternativa ao octogenário portador de doença arterial coronária, pois lhe permite melhorar a qualidade e expectativa de vida.

All patients aged > 80 years which underwent myocardial revascularization at the InCor Institute were analized in order to establish the evolution of surgical treatment of coronary artery disease. From the total of 79 patients, 60 (75.94%) were male and 19 (24.05%) female. The mean age was 82.33 (80 to 90) years. The symptons presented to indicate surgery was unstable angina in 56 (70.88%), stable angina in 22 (27.84%) and 1 (1.26%) patient was operated on after angioplasty. The autogenous saphena vein was the surgical approach in 69 (87.34%) patients while in 10 (12.5%) was the mammary vein. The present total nosocomial mortality rate reaches 6.32%. It has been decreasing at the Institution from 13.33% in 1990 it came down to 8.5% in 1993 presently it reaches 6.32%. Nosocomial causes of death were found to be anoxic encephalopathy, respiratory insufficiency, digestive hemorrhage and cardiogenic shock. Mean time follow-up ranged 18.3 (4 to 83) months. The determinant mortality time was infection, neoplasia, stroke, mesenteric thrombus, depressive syndrome and cardiogenic shock. Considering that: 1) The brazilian population has been getting older with the expectancy of life augmented; 2) The nosocomial mortality for myocardial revascularization in the elderly has been decreasing it is therefore concluded that the surgical treatment represents a good alternative for the octogenarian as it leads to a better quality and expectancy of life.

O presente estudo tem por finalidade analisar tardiamente o padrão anatômico evolutivo das artérias coronárias do coração transplantado. Para cumprir tal proposição foram selecionados 22 pacientes submetidos ao transplante cardíaco ortotópico, com seguimento pós-operatório superior a 36 meses. As variáveis eleitas para este fim foram aferidas anualmente até o quinto ano de pós-operatório. A análise da ventriculografia mostrou a estabilidade da fração de ejeção (p=0,99) em valores normais. A cineangiocoronariografia seqüencial evidenciou incidência crescente de lesões arteriais com comprometimento da função contrátil. As lesões obstrutivas acometeram as artérias coronárias difusamente, com predomínio no território distai. Os episódios de rejeição aguda e a etiologia da cardiomiopatia não modificaram a evolução natural da aterosclerose coronária.

The purpose of this study was to analise late anatomical status of coronary arteries in patients (pts) in whom orthotopic heart transplantation(OHT) was perfomed. We studied 22 pts submitted to OHT with post-operative follow-up longer than 36 months. They were evaluated by cinecoronariography every year in a 5 years follow-up. Ventriculography analisis showed stability (in normal values) of the left ventricular ejection fraction (p= 0,99) during the follow-up period. The sequential coronary studies showed a progressive increase on incidence of abnormalities in coronary arteries with disorders of contratile function. The obstructive abnormalities were present in all segments but more in distal territories. The acute rejection episodes and cardiomiopathy etiologies didn't change the natural evolution of coronary atherosclerosis.

Foram estudados 301 pacientes, sendo 151 (50,2%) do sexo masculino, com idade variando de 3 meses a 79 anos (média de 37,96 com desvio padrão de 21,4 anos). A etiologia das lesões foi reumática em 128 (42,52%), degenerativa em 78 (25,91%), congênita em 21 (6,97%), isquêmica em 18 (5,98%), endomiocardiofibrose em 9 (2,99%), endocardite infecciosa em 8 (2,65%), valvulite crônica inespecífica em 5 (1,66%), e não definida em 34 (11,29%) pacientes. Duzentos e quatro (67,8%) pacientes apresentavam insuficiência mitral e 97 (32,2%) dupla lesão mitral. Cirurgia associada foi realizada em 45% dos pacientes sendo a mais freqüente a substituição da valva aórtica em 41 (13%) pacientes. As principais técnicas utilizadas foram: ressecção quadrangular da cúspide posterior em 97 (30,99%) pacientes, associada a deslizamento em 3, anel de Carpentier em 93 (29,71%), e tira posterior em 76 (24,28%) pacientes. Encurtamento de cordas tendíneas foi realizado em 56 pacientes e encurtamento de papilar em 6. A mortalidade imediata foi de 12 (3,9%) pacientes. Foram reoperados no pós-operatório imediato 3 (0,9%) pacientes por disfunção da plástica. As taxas linearizadas para tromboembolismo, morte, replastia e troca valvar mitral no pós-operatório tardio foram respectivamente 0,2%, 0,5%, 1,0% e 1,1 % pacientes/ano. A curva actuarial de sobrevida é de 83,6% em doze anos e a curva actuarial livre do evento reoperação é de 83%. Setenta e nove por cento dos pacientes encontram-se em classe funcional I (NYHA) no pós-operatório tardio (evolução de 10077 meses/pacientes). Podemos concluir que os pacientes submetidos a plástica da valva mitral apresentaram evolução satisfatória, e que o aprimoramento das técnicas com o passar dos anos tem contribuído para melhoria dos resultados.

From January 1980 to december 1992, 301 patients underwent mitral valve repair in Heart Institute of HCFMUSP. Mean age of the patients was 37.96 years, with standard deviation of 21.4 years and 151 (50.2%) were males. One hundred and twenty eight (42.52) patients presented symptons of rheumatic fever disease, 78 (25.91%) had degenerative valve disease, 21 (6.97%) were congenital, 18 (5.98%) were ischemic, 9 (2,99) had endomyocardial fibrosis, 8 (2.65%) had bacterial endocardis, 5 (1.66%) had chronic valvulitis, and 34 (11.29%) had no defined ethiology. Two hundred and four (67.8%) patients had mitral insufficiency and 97 (32.2%) double mitral lesion. Associated procedures were performed in 45% of the patients, the most frequent was aortic valve replacement in 41 (13%) patients. Merendino type annuloplasty was performed in 97 (30.99%) patients. Carpentier ring annuloplasty in 93 (29.71 %), and posterior sling in 76 (24.28%) patients. There were 12 operative deaths (3.9%). Three (0.9%) patients were reoperated upon in the immediate postoperative period due to valve disfunction. Linearilized rates of thromboembolism, late death, re-repair, and valve replacement were 0.2%; 0.5%; 1.0%; and 1.1% per patient/years, respectively. The actuarial survival rate at 12 years was 83.6% and the actuarial freedom from reoperation was 83%. Seventy nine percent of the patients were in NYHA class I at the last follow-up (evolution time was 10077 months/patients). We concluded that patients submitted to mitral valve repair presented satisfactory clinical evoluation.

O comprometimento valvar direto do coração pela endocardite infecciosa, com indicação cirúrgica, tem sido classicamente tratada por excisão da valva e tecidos adjacentes comprometidos, associada ou não a implante de prótese. Dois casos de operação conservadora em endocardite infecciosa da valva tricúspide com 42 e 3 meses de evolução são descritos. Os autores discutem as vantagens de, quando possível, não retirar toda a valva tricúspide na endocardite bacteriana.

Valve replacement and excision without using a prosthesis are the two mostfrequently used surgical techniques for the treatment of infective endocarditis of the tricuspid valve. Conservative operation with preservation of the native valve and resection of the infected tissue is a more recent approach, which is becoming the procedure of choice whenever feasible, specialy in intravenous drug abusers. Two cases of tricuspid valve reconstruction with good results are reported. One of the patients has also been aorto coronary bypassed at the same operation time.

No InCór-FMUSP, no período de março de 1985 a fevereiro de 1993 (75 meses), 110 pacientes portadores de miocardiopatia terminal foram submetidos a transplante cardíaco ortotópico (TCO). Desta série, foram selecionados 24 pacientes, com sobrevida superior a 36 meses, para análise da função do ventrículo esquerdo (VE) a longo prazo. O período de seguimento clínico esteve compreendido entre 36 meses e 78 meses (56 meses). A idade variou de 27 a 60 anos (44,3 anos), sendo 21 (87,5%) do sexo masculino. As etiologias da doença cardíaca que motivaram a indicação dos transplantes foram: miocardiopatia dilatada em 13 (54,2%) pacientes, isquémica em 8 (33,3%) e chagásica em 3 (12,5%). Todos encontravamse, inicialmente, em classe funcional IV (NYHA). A cinecoronariografia e as variáveis hemodinâmicas e ecocardiográficas foram aferidas, no pós-operatório, anualmente até o quinto ano de evolução. Os resultados obtidos permitem concluir que: 1) o VE, em todos os casos, apresenta hipertrofia como mecanismo de adaptação; 2) a hipertensão arterial esteve presente desde o primeiro ano de evolução; 3) as rejeições agudas e a etiologia da miocardiopatia não interferiram na função do VE; 4) a aterosclerose acelerada exerce efeito negativo na função do VE; 5) do ponto de vista ecocardiográfico e hemodinâmico, a função do VE manteve-se estável até o quinto ano de evolução pós-operatória; o aparecimento de redução significativa do índice cardíaco (IC) associado à incidência crescente de resultados anormais nas variáveis analisadas, sugere tendência à depressão tardia do seu desempenho.

Ortothopic heart transplantation (OHT) was performed in 110 patients at the Heart Institute, between march 1985 and february 1993 for treatment of terminal cardiomyopathy. From these patients, 24 had a survival period of more than 36 months and were selected for a long term analysis of the left ventricular function. They were observed in a 56 months average follow-up. The patients were 44.3 years old average, being 21 (87.5%) male. The ethiology of the cardiac diseases was dilated cardiomyopathy for 13 (54.2%) patients, ischemic for 8 (33.3%) patients and Chagas' Disease for 3 (12.5%) patients. All patients were initially in functional class IV (NYHA). They were evaluated by cinecoronariography, hemodynamic and echocardiographic studies preoperatively, and every year in a 5 years follow-up. The results suggest that: 1) all patients presented left ventricular hipertrophy as an adaptative mechanism; 2) the arterial hypertension was observed since the first year of follow-up; 3) the acute rejection episodes and the myocardiopathy ethiology did not interfere on the left ventricular function; 4) the acelerated atherosclerosis had a negative effect on left ventricular function; 5) the echocardiographic and hemodynamic evaluation showed a left ventricular function stability of 5 years after surgery; nevertheless, it was observed an important reduction of the cardiac index associated with a crescent increase of abnormal measures results, suggesting a late reduction of the left ventricular performance.