RESUMO A inadequada distribuição do profissional médico nas diferentes localidades do território nacional ocorre de várias formas: entre as regiões do País; entre capital e interior; entre áreas urbanas e rurais; entre áreas centrais e periféricas das regiões metropolitanas e entre assistência pública e privada. Desse modo, mesmo que se apresente uma relação medico/habitante adequada, a distribuição desses profissionais tende a se concentrar em determinadas áreas. Com o objetivo de analisar a distribuição dos médicos nos 97 municípios que compõem a macrorregião norte do Paraná, realizou-se estudo exploratório, descritivo,com base em dados secundários – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) e Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde(SCNES)– acessados em outubro e novembro de 2014. Os resultados indicam uma distribuição desigual da população e dos médicos entre os 97 municípios da macrorregião. Os três municípios maiores abrangem 39,3% da população e 56,1% dos médicos, enquanto nos outros 94 municípios em que residem 60,7% da população atuam 43,9% dos médicos. Porém, a distribuição dos profissionais que fazem parte do Programa Mais Médicos ocorre de forma inversa, ou seja, metade desses médicos atua nos pequenos municípios em que reside aproximadamente um terço da população, o que demonstra que a distribuição destes profissionais contribui para melhorar o índice de médicos nos pequenos municípios. O enfrentamento das desigualdades na distribuição dos médicos nas diferentes regiões do País é complexo, não havendo soluções únicas e isoladas, sendo necessárias intervenções que articulem a gestão federal, estadual e municipal, estratégias de financiamento, formação dos profissionais de saúde e a regulação da formação e do processo de trabalho em saúde, políticas que fortaleçam as vulnerabilidades dos municípios menores. Investir na redução dessa desigualdade torna-se fundamental para a garantia da integralidade da atenção, sobretudo em localidades de difícil acesso, para assegurar o direito à saúde, especialmente em relação à carência de profissionais no âmbito do SUS.

ABSTRACT Inappropriate distribution of medical professional in different areas of the country occurs in several ways: between the regions of the country; between capital and countryside; between urban and rural areas; between central and peripheral areas of metropolitan regions and between public and private assistance. Thus, even if you submit a medical/proper inhabitant ratio, the distribution of these professionals tends to concentrate in certain areas. In order to analyze the distribution of physicians in the 97 municipalities that compose the Northern Paraná Macroregion, held exploratory, descriptive study based on secondary data (Brazilian Institute of Geography and Statistics – IBGE and National Registration System of Health Establishments – SCNES), accessed in October and November 2014. The results indicate an unequal distribution of population and physicians among the 97 municipalities of the macro-region. The three largest municipalities cover 39.3% of the population and 56.1% of physicians while in the other 94 municipalities in which they reside 60.7% of the population, 43.9% of physicians work. However, when analyzing the distribution of professionals who are part of the more medical program, its distribution occurs in reverse, because half of these physicians work in small municipalities in which resides about a third of the population. These shows that the distribution of these professionals contributes to improving the health index in small municipalities. Addressing inequalities in the distribution of physicians in different regions of the country is complex, with no unique and isolated solutions, requiring interventions that coordinate federal, state and municipal management, financing strategies, training of health professionals and the regulation of health work process, policies that strengthen the vulnerabilities of smaller municipalities. Investing in reducing this inequality is fundamental to ensuring comprehensive care, especially in hard to reach locations, to ensure the right to health, especially in relation to the lack of professionals in the SUS.

Visando compreender como as dimensões organizacional, política e relacional afetam o cotidiano do trabalho gerencial em Unidades Básicas de Saúde de municípios de pequeno porte do norte do Paraná, realizou-se estudo qualitativo cujos dados foram obtidos por meio de grupos focais. O enfermeiro é o que mais desenvolve a função gerencial, porém, informalmente. O modelo gerencial verticalizado e autoritário predomina, e há fragilidade no exercício frente à autonomia e ao corporativismo de profissionais. Na dimensão política, interesses político-partidários sobrepõem-se às decisões gerenciais; e, na dimensão relacional, há manifestação de conflito, com desrespeito e disputas, mas, também, colaboração, com diálogo e trabalho em equipe. Nesses municípios, os processos gerenciais são pouco desenvolvidos, necessitando de profissionalização e oficialização do cargo, além do desenvolvimento de educação permanente.

In order to understand how the organizational, political and relational dimensions affect the everyday managerial work in Basic Health Units of small municipalities in northern Paraná, a qualitative study was developed, using focus groups to gather the information. Nurses are the group that develops the majority of the managerial roles, even though in an informal fashion. The vertical and authoritarian management model prevails, in spite of the weakness of this function when confronting the autonomy and collegiality of professionals. In the political dimension, politically biased interests override the managerial decisions; and in the relational dimension, conflict is expressed with disrespect and disputes, but also collaboration with dialogue and teamwork. In these municipalities, the management processes are poorly developed, requiring professionalization and formalization of the managerial positions, in addition to the permanent education development.

Para entender cómo la dimensión organizativa, política y relacional afecta el cotidiano del trabajo de gestión en pequeños municipios del norte de Paraná, se llevó a cabo este estudio cualitativo con datos recogidos en grupos de discusión. La enfermera suele desarrollar la función gerencial, aunque informalmente. El modelo de gestión vertical y autoritaria es predominante, y existe fragilidad frente al ejercicio de la autonomía profesional y el corporativismo. En la dimensión política, intereses político-partidarios se superponen a las decisiones gerenciales; en cuanto a lo relacional, es posible observar manifestación de conflictos, con falta de respeto y disputas, pero también hay colaboración con diálogo y trabajo en equipo. En estos municipios los procesos de gestión están poco desarrollados, lo que requiere la profesionalización y formalización del puesto, además de educación continua para los gerentes.

Visando compreender como as dimensões organizacional, política e relacional afetam o cotidiano do trabalho gerencial em Unidades Básicas de Saúde de municípios de pequeno porte do norte do Paraná, realizou-se estudo qualitativo cujos dados foram obtidos por meio de grupos focais. O enfermeiro é o que mais desenvolve a função gerencial, porém, informalmente. O modelo gerencial verticalizado e autoritário predomina, e há fragilidade no exercício frente à autonomia e ao corporativismo de profissionais. Na dimensão política, interesses político-partidários sobrepõem-se às decisões gerenciais; e, na dimensão relacional, há manifestação de conflito, com desrespeito e disputas, mas, também, colaboração, com diálogo e trabalho em equipe. Nesses municípios, os processos gerenciais são pouco desenvolvidos, necessitando de profissionalização e oficialização do cargo, além do desenvolvimento de educação permanente.

In order to understand how the organizational, political and relational dimensions affect the everyday managerial work in Basic Health Units of small municipalities in northern Paraná, a qualitative study was developed, using focus groups to gather the information. Nurses are the group that develops the majority of the managerial roles, even though in an informal fashion. The vertical and authoritarian management model prevails, in spite of the weakness of this function when confronting the autonomy and collegiality of professionals. In the political dimension, politically biased interests override the managerial decisions; and in the relational dimension, conflict is expressed with disrespect and disputes, but also collaboration with dialogue and teamwork. In these municipalities, the management processes are poorly developed, requiring professionalization and formalization of the managerial positions, in addition to the permanent education development.

Para entender cómo la dimensión organizativa, política y relacional afecta el cotidiano del trabajo de gestión en pequeños municipios del norte de Paraná, se llevó a cabo este estudio cualitativo con datos recogidos en grupos de discusión. La enfermera suele desarrollar la función gerencial, aunque informalmente. El modelo de gestión vertical y autoritaria es predominante, y existe fragilidad frente al ejercicio de la autonomía profesional y el corporativismo. En la dimensión política, intereses político-partidarios se superponen a las decisiones gerenciales; en cuanto a lo relacional, es posible observar manifestación de conflictos, con falta de respeto y disputas, pero también hay colaboración con diálogo y trabajo en equipo. En estos municipios los procesos de gestión están poco desarrollados, lo que requiere la profesionalización y formalización del puesto, además de educación continua para los gerentes.

Busca-se compreender o processo de implantação, desenvolvimento e sustentabilidade da Política Nacional de Educação Permanente em Saúde (EPS) no Paraná. Os dados são de nove grupos focais realizados em municípios das macrorregiões do Paraná. Participaram 77 sujeitos oriundos dos Polos Regionais de Educação Permanente em Saúde (Preps). A implantação descentralizada de 22 Preps permitiu maior capilaridade e valorização dos espaços locorregionais. As instituições de ensino tiveram papel relevante. Houve ampla articulação em torno da formação e do desenvolvimento dos trabalhadores da saúde, com destaque para o curso de formação de facilitadores em EPS. O processo vivenciado esteve permeado por dificuldades/facilidades. Comprometimento dos gestores com a política, a prática da avaliação e a mudança do modelo gerencial verticalizado foram apontados como condições para a sustentabilidade da EPS. Os modos operativos da política foram praticados/experimentados de forma única no Paraná. Como idealizada a EPS precisa ser uma política e não um programa de governo.

This paper approaches the implementation, development and sustainability of the Policy of Permanent Education in Health (PEH) in the estate of Paraná, Brazil. Data was collected during nine focal groups that took place in municipalities located on the macro-regions of Paraná. Seventy-seven individuals took part in the groups; they were recruited at the Regional Nucleus of Permanent Education in Health (RNPEH). The decentralized implementation of twenty-two RNPEH increased the capillarity and valued loco-regional spaces. Educational institutions played a relevant role in that process. There was broad articulation regarding training and development of health professionals, especially regarding the training of PEH facilitating agents. Difficulties and facilities were experienced during this process. Managers' commitment to the policy, assessment implementation and changes in the vertical management model were reported as conditions to sustain the PEH. Operative strategies of this policy were applied/experimented in a unique way at Paraná State. As its original design sets it, the PEH must be a policy and not a government program.

Busca-se compreender o processo de implantação, desenvolvimento e sustentabilidade da Política Nacional de Educação Permanente em Saúde (EPS) no Paraná. Os dados são de nove grupos focais realizados em municípios das macrorregiões do Paraná. Participaram 77 sujeitos oriundos dos Polos Regionais de Educação Permanente em Saúde (Preps). A implantação descentralizada de 22 Preps permitiu maior capilaridade e valorização dos espaços locorregionais. As instituições de ensino tiveram papel relevante. Houve ampla articulação em torno da formação e do desenvolvimento dos trabalhadores da saúde, com destaque para o curso de formação de facilitadores em EPS. O processo vivenciado esteve permeado por dificuldades/facilidades. Comprometimento dos gestores com a política, a prática da avaliação e a mudança do modelo gerencial verticalizado foram apontados como condições para a sustentabilidade da EPS. Os modos operativos da política foram praticados/experimentados de forma única no Paraná. Como idealizada a EPS precisa ser uma política e não um programa de governo.

This paper approaches the implementation, development and sustainability of the Policy of Permanent Education in Health (PEH) in the estate of Paraná, Brazil. Data was collected during nine focal groups that took place in municipalities located on the macro-regions of Paraná. Seventy-seven individuals took part in the groups; they were recruited at the Regional Nucleus of Permanent Education in Health (RNPEH). The decentralized implementation of twenty-two RNPEH increased the capillarity and valued loco-regional spaces. Educational institutions played a relevant role in that process. There was broad articulation regarding training and development of health professionals, especially regarding the training of PEH facilitating agents. Difficulties and facilities were experienced during this process. Managers' commitment to the policy, assessment implementation and changes in the vertical management model were reported as conditions to sustain the PEH. Operative strategies of this policy were applied/experimented in a unique way at Paraná State. As its original design sets it, the PEH must be a policy and not a government program.

A política de Educação Permanente em Saúde (EPS) destina-se ao desenvolvimento dos trabalhadores da saúde. Pretendendo analisar o processo de implantação e desenvolvimento da política no Paraná, uma pesquisa qualitativa, envolvendo as seis regiões do estado, está sendo concluída. Este artigo refere-se aos primeiros resultados da região norte, focalizando a categoria "vivenciando a EPS". Em dezembro de 2006 realizaram-se dois grupos focais, envolvendo representantes da gestão, formação, atenção e participação. Os dados foram submetidos a análise temática de conteúdo. Nas primeiras aproximações com EPS surgiram sentimentos de desconfiança e resistência e o polo foi compreendido como meio de viabilizar cursos e fonte de financiamento. Observaram-se diversidade de interesses e pouca capacidade de negociação. No transcorrer do processo, os integrantes do estudo começaram a conversar, refletir e participar. Experimentaram positivamente o trabalho em equipe. Esta vivência permitiu reconhecer a potencialidade da EPS em articular e mobilizar diferentes atores.

The policy of continuing healthcare education (CHE) aims to develop healthcare workers. With the objective of analyzing the process of implementing and developing the policy in Paraná, a qualitative study involving the six regions of this state is being concluded. This paper relates to the results from the northern region, focusing on the "experiencing CHE" category. In December 2006, two focus groups were conducted involving representatives from management, training, attendance and participation. The data underwent thematic content analysis. The first CHE encounters aroused feelings of mistrust and resistance, and the center was understood as a means of enabling courses and funding sources. There was a diversity of interests and little negotiating capacity. During the process, the study participants began to talk, reflect and participate. Their teamwork was a positive experience. This experience allowed them to recognize the power of CHE for linking and mobilizing different players.

La política de Educación Permanente en Salud (EPS) busca el desarrollo de los trabajadores de la salud. Tratando de analizar el proceso de implantación y desarrollo de la política en Paraná, una pesquisa cualitativa comprendiendo las seis regiones del estado se está concluyendo. Este artículo se refiere a los primeros resultados de la región norte enfocando la categoría "viviendo la EPS". En diciembre de 2006 se realizaron dos grupos focales, abarcando representantes de la gestión, formación, atención y participación. Los datos se sometieron a análisis temático de contenido. En las primeras aproximaciones con EPS surgieron sentimientos de desconfianza y resistencia. El polo se comprendió como medio de viabilizar cursos y fuente de financiación. Se observó diversidad de intereses y poca capacidad de negociación. En el transcurso del proceso los integrantes que participaron del estudio empezaron a conversar, reflexionar y participar. Experimentaron positivamente el trabajo en equipo. Esta vivencia permitió reconocer la potencialidad de la EPS en articular y mobilizar diferentes actores.

A política de Educação Permanente em Saúde (EPS) destina-se ao desenvolvimento dos trabalhadores da saúde. Pretendendo analisar o processo de implantação e desenvolvimento da política no Paraná, uma pesquisa qualitativa, envolvendo as seis regiões do estado, está sendo concluída. Este artigo refere-se aos primeiros resultados da região norte, focalizando a categoria "vivenciando a EPS". Em dezembro de 2006 realizaram-se dois grupos focais, envolvendo representantes da gestão, formação, atenção e participação. Os dados foram submetidos a análise temática de conteúdo. Nas primeiras aproximações com EPS surgiram sentimentos de desconfiança e resistência e o polo foi compreendido como meio de viabilizar cursos e fonte de financiamento. Observaram-se diversidade de interesses e pouca capacidade de negociação. No transcorrer do processo, os integrantes do estudo começaram a conversar, refletir e participar. Experimentaram positivamente o trabalho em equipe. Esta vivência permitiu reconhecer a potencialidade da EPS em articular e mobilizar diferentes atores.

The policy of continuing healthcare education (CHE) aims to develop healthcare workers. With the objective of analyzing the process of implementing and developing the policy in Paraná, a qualitative study involving the six regions of this state is being concluded. This paper relates to the results from the northern region, focusing on the "experiencing CHE" category. In December 2006, two focus groups were conducted involving representatives from management, training, attendance and participation. The data underwent thematic content analysis. The first CHE encounters aroused feelings of mistrust and resistance, and the center was understood as a means of enabling courses and funding sources. There was a diversity of interests and little negotiating capacity. During the process, the study participants began to talk, reflect and participate. Their teamwork was a positive experience. This experience allowed them to recognize the power of CHE for linking and mobilizing different players.

La política de Educación Permanente en Salud (EPS) busca el desarrollo de los trabajadores de la salud. Tratando de analizar el proceso de implantación y desarrollo de la política en Paraná, una pesquisa cualitativa comprendiendo las seis regiones del estado se está concluyendo. Este artículo se refiere a los primeros resultados de la región norte enfocando la categoría "viviendo la EPS". En diciembre de 2006 se realizaron dos grupos focales, abarcando representantes de la gestión, formación, atención y participación. Los datos se sometieron a análisis temático de contenido. En las primeras aproximaciones con EPS surgieron sentimientos de desconfianza y resistencia. El polo se comprendió como medio de viabilizar cursos y fuente de financiación. Se observó diversidad de intereses y poca capacidad de negociación. En el transcurso del proceso los integrantes que participaron del estudio empezaron a conversar, reflexionar y participar. Experimentaron positivamente el trabajo en equipo. Esta vivencia permitió reconocer la potencialidad de la EPS en articular y mobilizar diferentes actores.

A política de Educação Permanente em Saúde (EPS) destina-se ao desenvolvimento dos trabalhadores da saúde. Pretendendo analisar o processo de implantação e desenvolvimento da política no Paraná, uma pesquisa qualitativa, envolvendo as seis regiões do estado, está sendo concluída. Este artigo refere-se aos primeiros resultados da região norte, focalizando a categoria "vivenciando a EPS". Em dezembro de 2006 realizaram-se dois grupos focais, envolvendo representantes da gestão, formação, atenção e participação. Os dados foram submetidos a análise temática de conteúdo. Nas primeiras aproximações com EPS surgiram sentimentos de desconfiança e resistência e o polo foi compreendido como meio de viabilizar cursos e fonte de financiamento. Observaram-se diversidade de interesses e pouca capacidade de negociação. No transcorrer do processo, os integrantes do estudo começaram a conversar, refletir e participar. Experimentaram positivamente o trabalho em equipe. Esta vivência permitiu reconhecer a potencialidade da EPS em articular e mobilizar diferentes atores.

The policy of continuing healthcare education (CHE) aims to develop healthcare workers. With the objective of analyzing the process of implementing and developing the policy in Paraná, a qualitative study involving the six regions of this state is being concluded. This paper relates to the results from the northern region, focusing on the "experiencing CHE" category. In December 2006, two focus groups were conducted involving representatives from management, training, attendance and participation. The data underwent thematic content analysis. The first CHE encounters aroused feelings of mistrust and resistance, and the center was understood as a means of enabling courses and funding sources. There was a diversity of interests and little negotiating capacity. During the process, the study participants began to talk, reflect and participate. Their teamwork was a positive experience. This experience allowed them to recognize the power of CHE for linking and mobilizing different players.

La política de Educación Permanente en Salud (EPS) busca el desarrollo de los trabajadores de la salud. Tratando de analizar el proceso de implantación y desarrollo de la política en Paraná, una pesquisa cualitativa comprendiendo las seis regiones del estado se está concluyendo. Este artículo se refiere a los primeros resultados de la región norte enfocando la categoría "viviendo la EPS". En diciembre de 2006 se realizaron dos grupos focales, abarcando representantes de la gestión, formación, atención y participación. Los datos se sometieron a análisis temático de contenido. En las primeras aproximaciones con EPS surgieron sentimientos de desconfianza y resistencia. El polo se comprendió como medio de viabilizar cursos y fuente de financiación. Se observó diversidad de intereses y poca capacidad de negociación. En el transcurso del proceso los integrantes que participaron del estudio empezaron a conversar, reflexionar y participar. Experimentaron positivamente el trabajo en equipo. Esta vivencia permitió reconocer la potencialidad de la EPS en articular y mobilizar diferentes actores.

Os Consórcios Intermunicipais de Saúde (CIS) surgiram no âmbito do SUS no final da década de 80. Os gestores municipais aderiram a essa estratégia, visando potencializar as ações e serviços de saúde oferecidos à população. Esta pesquisa analisou o perfil dos CIS do Paraná, Brasil, focalizando a assistência médica especializada. Os dados são dos relatórios sobre os consórcios realizados pelo Conselho Estadual de Saúde e dos questionários enviados para os vinte CIS. Os parâmetros utilizados foram a Portaria nº 1.101 e dados publicados do perfil do sistema de saúde do Paraná em 2000. Dos 399 municípios paranaenses, 81,5% integram CIS. Os especialistas são cedidos pelos municípios (4,4%), Estado (13,6%), união (12,8%), ou contratados pelo próprio CIS (69,2%). A oferta de consultas especializadas não é suficiente ou sua distribuição é feita de forma inadequada. Há falha no mecanismo de referência e contra-referência. O CIS é um instrumento viável para ampliar e potencializar a capacidade dos municípios em ofertar consultas especializadas; porém, há necessidade de ser utilizado com critérios, planejamento e adequado sistema de referência e contra-referência.

Inter-municipal health consortia emerged in Brazil's Unified National Health System (SUS) policy in the late 1980s. Municipal health administrators adhered to this strategy with the aim of upgrading health services supplied to the population. This research analyzes the profile of such consortia in Paraná State, focusing on specialized medical care. Data were obtained from reports by the State Health Council and questionnaires sent to all 20 existing municipal health consortia. Governmental Decree no. 1,101 and data published in 2000 on the profile of the health system in Paraná were used as references. Of the 399 municipalities in Paraná State, 81.5% have joined municipal consortia. Specialists are allocated by municipalities (4.4%), the State government (13.6%), or Federal Government (12.8%); another 69.2% are hired by the consortia themselves. The supply of consultations with specialists is either insufficient or inadequately distributed, and there are flaws in the referral and counter-referral system. Municipal health consortia serve as viable instrument for expanding and increasing the capacity of municipalities to supply specialized care, although there is a need for well-defined criteria, planning, and improving of the referral and counter-referral system.

Os Consórcios Intermunicipais de Saúde (CIS) surgiram no âmbito do SUS no final da década de 80. Os gestores municipais aderiram a essa estratégia, visando potencializar as ações e serviços de saúde oferecidos à população. Esta pesquisa analisou o perfil dos CIS do Paraná, Brasil, focalizando a assistência médica especializada. Os dados são dos relatórios sobre os consórcios realizados pelo Conselho Estadual de Saúde e dos questionários enviados para os vinte CIS. Os parâmetros utilizados foram a Portaria nº 1.101 e dados publicados do perfil do sistema de saúde do Paraná em 2000. Dos 399 municípios paranaenses, 81,5% integram CIS. Os especialistas são cedidos pelos municípios (4,4%), Estado (13,6%), união (12,8%), ou contratados pelo próprio CIS (69,2%). A oferta de consultas especializadas não é suficiente ou sua distribuição é feita de forma inadequada. Há falha no mecanismo de referência e contra-referência. O CIS é um instrumento viável para ampliar e potencializar a capacidade dos municípios em ofertar consultas especializadas; porém, há necessidade de ser utilizado com critérios, planejamento e adequado sistema de referência e contra-referência.

Inter-municipal health consortia emerged in Brazil's Unified National Health System (SUS) policy in the late 1980s. Municipal health administrators adhered to this strategy with the aim of upgrading health services supplied to the population. This research analyzes the profile of such consortia in Paraná State, focusing on specialized medical care. Data were obtained from reports by the State Health Council and questionnaires sent to all 20 existing municipal health consortia. Governmental Decree no. 1,101 and data published in 2000 on the profile of the health system in Paraná were used as references. Of the 399 municipalities in Paraná State, 81.5% have joined municipal consortia. Specialists are allocated by municipalities (4.4%), the State government (13.6%), or Federal Government (12.8%); another 69.2% are hired by the consortia themselves. The supply of consultations with specialists is either insufficient or inadequately distributed, and there are flaws in the referral and counter-referral system. Municipal health consortia serve as viable instrument for expanding and increasing the capacity of municipalities to supply specialized care, although there is a need for well-defined criteria, planning, and improving of the referral and counter-referral system.