RESUMO Objetivo: Revisar sistematicamente a evidência atual da eficácia de milrinona no tratamento do vasoespasmo cerebral após hemorragia subaracnóidea. Métodos: Triaram-se as bases de dados Pubmed®, Cochrane e Embase quanto a artigos publicados entre abril de 2001 e fevereiro de 2019. Dois revisores independentes realizaram uma triagem metodológica da qualidade e a extração dos dados dos estudos. Resultados: Encontraram-se 22 estudos considerados relevantes, sendo que apenas um deles era um ensaio randomizado controlado. Os estudos demonstraram acentuada heterogeneidade e debilidade de seus critérios metodológicos. A maioria dos pacientes apresentava vasoespasmo moderado a grave. O principal método para diagnóstico do vasoespasmo foi a angiografia. Em três estudos, realizou-se administração de milrinona por via intra-arterial; em nove estudos, a administração foi endovenosa, e, em seis estudos, utilizaram-se ambas as vias de administração. A via intratecal foi utilizada em dois estudos, em um estudo, a administração foi realizada via cisterna e, em um estudo, a via de administração foi a endovascular. Os efeitos colaterais de milrinona foram descritos em seis estudos. Vinte e um estudos indicaram a resolução do vasoespasmo. Conclusão: A evidência atual indica que o uso de milrinona teve um papel no tratamento do vasoespasmo após hemorragia subaracnóidea aneurismática. Contudo, só foi realizado um ensaio randomizado controlado, com baixo nível de qualidade. Nossos achados indicam a necessidade de futuros estudos randomizados controlados com desfechos centrados no paciente, com o fim de proporcionar recomendações definitivas.

ABSTRACT Objective: To systematically review the current evidence on the efficacy of milrinone in the treatment of cerebral vasospasm after subarachnoid hemorrhage. Methods: The Pubmed®, Cochrane and Embase databases were screened for articles published from April 2001 to February 2019. Two independent reviewers performed the methodological quality screening and data extraction of the studies. Results: Twenty-two studies were found to be relevant, and only one of these was a randomized control trial. Studies showed marked heterogeneity and weaknesses in key methodological criteria. Most patients presented with moderate to severe vasospasm. Angiography was the main method of diagnosing vasospasm. Intra-arterial administration of milrinone was performed in three studies, intravenous administration was performed in nine studies, and both routes of administration in six studies; the intrathecal route was used in two studies, the cisternal route in one study and endovascular administration in one study. The side effects of milrinone were described in six studies. Twenty-one studies indicated resolution of vasospasm. Conclusion: The current evidence indicates that milrinone may have a role in treatment of vasospasm after aneurysmal subarachnoid hemorrhage. However, only one randomized control trial was performed, with a low quality level. Our findings indicate the need for future randomized control trials with patient-centered outcomes to provide definitive recommendations.

RESUMO A granulomatose com poliangiíte é um raro distúrbio inflamatório sistêmico que se caracteriza por vasculite de pequenas artérias, arteríolas e capilares, associada a lesões granulomatosas necrotizantes. Este artigo relata o caso de uma paciente com diagnóstico prévio de granulomatose com poliangiíte, admitida à unidade de terapia intensiva com quadro de crises convulsivas e instabilidade hemodinâmica em razão de bloqueio atrioventricular completo. Estas manifestações se associaram a múltiplos episódios de taquicardia ventricular sustentada; não havia alterações estruturais cardíacas, nem se detectaram distúrbios hidroeletrolíticos. Na unidade de terapia intensiva, a paciente foi submetida à implantação de marca-passo provisório, imunossupressão com uso de corticosteroides e terapia imunobiológica, resultando em melhora hemodinâmica completa. Distúrbios graves da condução cardíaca em pacientes com granulomatose com poliangiíte são raros, mas associam-se à grande morbidade. O reconhecimento precoce e o uso de intervenções específicas são capazes de prevenir a ocorrência de desfechos desfavoráveis, especialmente na unidade de terapia intensiva.

ABSTRACT Granulomatosis with polyangiitis is a rare systemic inflammatory disorder characterized by vasculitis of the small arteries, the arterioles and the capillaries together with necrotizing granulomatous lesions. This case reports on a young female patient, previously diagnosed with granulomatosis with polyangiitis, who was admitted to the intensive care unit with seizures and hemodynamic instability due to a complete atrioventricular heart block. The event was associated with multiple episodes of sustained ventricular tachycardia without any structural heart changes or electrolyte disturbances. In the intensive care unit, the patient was fitted with a provisory pacemaker, followed by immunosuppression with corticosteroids and immunobiological therapy, resulting in a total hemodynamic improvement. Severe conduction disorders in patients presenting granulomatosis with polyangiitis are rare but can contribute to increased morbidity. Early detection and specific intervention can prevent unfavorable outcomes, specifically in the intensive care unit.

RESUMO Objetivo: Avaliar os fatores potencialmente associados à decisão de admitir um paciente à unidade de terapia intensiva no Brasil. Métodos: Foi realizado um levantamento eletrônico de médicos brasileiros atuantes em unidades de terapia intensiva. Catorze variáveis consideradas potencialmente associadas à decisão de admitir um paciente à unidade de terapia intensiva foram pontuadas como importante (de 1 a 5) pelos participantes e, mais tarde, agrupadas como fatores "relacionados ao paciente", "relacionados à escassez" e "relacionados à administração". O ambiente de trabalho e as características do médico foram avaliados quanto à sua correlação com as pontuações dos fatores. Resultados: Durante o período do estudo, 125 médicos preencheram o formulário. Os escores dos fatores relacionados ao paciente foram pontuados, em termos de seu potencial para afetar as decisões, em um nível mais alto do que os fatores relacionados à escassez ou à administração, com média (mais ou menos o desvio padrão), respectivamente, de 3,42 ± 0,7, 2,75 ± 0,7 e 2,87 ± 0,7 (p < 0,001). O prognóstico da doença de base do paciente foi classificado em 64,5% pelos médicos como afetando sempre ou frequentemente as decisões, seguido por prognóstico da doença aguda (57%), número de leitos disponíveis na unidade de terapia intensiva (56%) e vontade dos pacientes (53%). Após o ajuste de fatores de confusão, o recebimento de treinamento específico em triagem para terapia intensiva se associou com escores mais elevados dos fatores relacionados ao paciente e à escassez, enquanto o fato de trabalhar em uma unidade de terapia intensiva pública (em oposição a trabalhar em uma unidade de terapia intensiva privada) se associou com gradações mais elevadas para fatores relacionados à escassez. Conclusões: Os fatores relacionados ao paciente foram classificados como tendo potencial de afetar as decisões de admissão à unidade de terapia intensiva mais frequentemente do que fatores relacionados à escassez ou à administração. As características do médico e do ambiente de trabalho se associaram com classificações diferenciais dos fatores.

ABSTRACT Objective: To evaluate the factors potentially associated with the decision of admission to the intensive care unit in Brazil. Methods: An electronic survey of Brazilian physicians working in intensive care units. Fourteen variables that were potentially associated with the decision of admission to the intensive care unit were rated as important (from 1 to 5) by the respondents and were later grouped as "patient-related," "scarcity-related" and "administrative-related" factors. The workplace and physician characteristics were evaluated for correlation with the factor ratings. Results: During the study period, 125 physicians completed the survey. The scores on patient-related factors were rated higher on their potential to affect decisions than scarcity-related or administrative-related factors, with a mean ± SD of 3.42 ± 0.7, 2.75 ± 0.7 and 2.87 ± 0.7, respectively (p < 0.001). The patient's underlying illness prognosis was rated by 64.5% of the physicians as always or frequently affecting decisions, followed by acute illness prognosis (57%), number of intensive care unit beds available (56%) and patient's wishes (53%). After controlling for confounders, receiving specific training on intensive care unit triage was associated with higher ratings of the patient-related factors and scarcity-related factors, while working in a public intensive care unit (as opposed to a private intensive care unit) was associated with higher ratings of the scarcity-related factors. Conclusions: Patient-related factors were more frequently rated as potentially affecting intensive care unit admission decisions than scarcity-related or administrative-related factors. Physician and workplace characteristics were associated with different factor ratings.

Sepsis is a syndrome related to severe infections. It is defined as the systemic host response to microorganisms in previously sterile tissues and is characterized by end-organ dysfunction away from the primary site of infection. The normal host response to infection is complex and aims to identify and control pathogen invasion, as well as to start immediate tissue repair. Both the cellular and humoral immune systems are activated, giving rise to both anti-inflammatory and proinflammatory responses. The chain of events that leads to sepsis is derived from the exacerbation of these mechanisms, promoting massive liberation of mediators and the progression of multiple organ dysfunction. Despite increasing knowledge about the pathophysiological pathways and processes involved in sepsis, morbidity and mortality remain unacceptably high. A large number of immunomodulatory agents have been studied in experimental and clinical settings in an attempt to find an efficacious anti-inflammatory drug that reduces mortality. Even though preclinical results had been promising, the vast majority of these trials actually showed little success in reducing the overwhelmingly high mortality rate of septic shock patients as compared with that of other critically ill intensive care unit patients. Clinical management usually begins with prompt recognition, determination of the probable infection site, early administration of antibiotics, and resuscitation protocols based on "early-goal" directed therapy. In this review, we address the research efforts that have been targeting risk factor identification, including genetics, pathophysiological mechanisms and strategies to recognize and treat these patients as early as possible.

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A contusão miocárdica está freqüentemente associada ao trauma torácico fechado. Seu correto diagnóstico é um constante desafio aos profissionais que trabalham em unidades de emergência, devido aos seus sintomas inespecíficos e a ausência de exames subsidiários com precisão para fazer o diagnóstico. Dentre os diversos métodos diagnósticos estudados, tem-se destacado nos últimos anos o papel dos indicadores de necrose miocárdica troponina I e troponina T. Por serem proteínas constituintes do aparelho de regulação contrátil celular, são liberadas na corrente sanguínea somente após a perda da integridade de membrana dos miócitos e, portanto, são altamente específicas para detectar lesão miocárdica. CONTEUDO: Foi realizada uma revisão de estudos clínicos nas bases eletrônicas de dados MedLine e LILACS, no período de janeiro de 1980 a novembro de 2006, sobre a importância da dosagem seriada de troponina como instrumento diagnóstico e preditor de evolução clínica desfavorável nos pacientes com contusão miocárdica. CONCLUSÕES: Embora exista maior especificidade das troponinas I e T quando comparadas aos indicadores tradicionais, CKMB massa e CPK total, esses dois indicadores apresentarem sensibilidade e valor preditivo positivo baixos para diagnosticar contusão miocárdica. Pacientes que apresentam alterações eletrocardiográficas, elevação de troponinas, ou ambas, devem permanecer em observação em unidade de terapia intensiva (UTI), por no mínimo 24 horas, período em que se desenvolve a maioria das complicações decorrentes da contusão miocárdica.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Myocardial contusion is often associated with blunt chest trauma. Its diagnosis is challenging to the professionals who work in emergency department due to nonspecific symptoms and the lack of auxiliary exams with enough accuracy to diagnose. Among the available diagnostic tools, the biomarkers of myocardial injury troponin I and troponin T have stood out. Troponins are proteins of the citocellular apparatus, released into the bloodstream only after the disruption of myocytes cellular membrane. Therefore they are highly specific to detect myocardial injuries. CONTENTS: We performed a clinical review using the electronic databases MedLine and LILACS from January 1980 to November 2006 about the importance of a serial measurement of troponin I and T as a diagnostic tool as well as predictor of unfavorable clinical outcome in patients with myocardial contusion after a blunt chest trauma. CONCLUSIONS: Although troponins I and T are more specific than usual biomarkers CKMB and CK, these two first biomarkers show a low sensitivity and positive predictive value to diagnosis myocardial contusion. Patients with ECG abnormalities, troponins elevations or both should remain in an intensive care unit (ICU) for at least 24 hours, period in which they cam develop most of the complications related to myocardial contusion.