RESUMEN Introducción: El accidente cerebrovascular es la patología más costosa que existe, siendo la segunda causa de muerte y la primera causa de discapacidad. El aumento de la expectativa de vida en la población en general, ha determinado un incremento en la prevalencia de factores de riesgo para el desarrollo de esta enfermedad. En el año 2012, murieron 2.542 uruguayos por esta patología, o sea, 7 personas por día. Métodos: Se realizo un análisis retrospectivo, en el Hospital de Clínicas, de todos los pacientes que ingresaron con el planteo de accidente cerebrovascular isquémico, desde agosto del 2014, hasta el mismo mes del 2015 (un año de periodo). De un total de 139 pacientes a los cuales se les diagnostico accidente cerebrovascular isquémico, 8 casos (5,8%) requirieron craniectomía decompresiva, que son los que se analizan en el presente trabajo. Resultados: Se trata de 6 hombres y 2 mujeres. La edad promedio fue de 54,8 años (rango 36-71 años). El motivo de consulta fue variado, y un 75 % presento más de 16 puntos en la escala del National Institutes of Health Stroke Scale al momento del ingreso. Al 50% de los pacientes incluidos se les realizo factor activador del plasminógeno recombinante (rTPA) intravenoso. Ningún paciente se completo con estudio vascular de manera precoz. Solo 5 pacientes ingresaron a la unidad de accidente cerebrovascular. En el 75% de los casos se realizo la craniectomía decompresiva a menos de 48 horas de instalado el ictus. El 37,5% de los pacientes fallecieron antes de los 15 días del episodio, y el 62,5% sobrevivieron con una escala de Rankin modificada (mRS) igual o mayor a 3. Conclusiones: Los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico deben ser atendidos por un equipo multidisciplinario, con todas las herramientas necesarias y demostradas como nivel de evidencia clase 1A (unidad de accidente cerebrovascular; factor activador del plasminógeno recombinante intravenoso, y tratamiento endovascular) para brindarle al paciente el tratamiento más eficaz que permita una adecuada y precoz rehabilitación. La craniectomía decompresiva tiene indicación (nivel de evidencia clase 1B) en aquellos pacientes menores de 60 años, con accidente cerebrovascular maligno que no respondieron al tratamiento anteriormente mencionado.

ABSTRACT Introduction: The stroke is the most expensive disease that exist, being the second leading cause of death and the leading cause of disability. Increased life expectancy has determinated an increase of risk factors for this disease. 2542 uruguayans or seven people per day died from stroke in 2012. Methods: A retrospective analysis was performed with all patients admitted at Hospital de Clinicas with diagnosis of ischemic stroke, from August 2014 to the same month of 2015. 139 patients had diagnosis of stroke, 8 (5,8%) of them needed decompressive craniectomy. Results: Six men and 2 women. 54,8 was the average age (36 - 71). 75% present with NHISS of 16 or more. 50% of patients were treated with rTPA iv. None patient had an early vascular study. Only 5 patients were admitted at stroke units. In 75% of cases, a decompressive craniectomy was performed in the first 48 hours. 37,5% of patients died in the first 15 days from the onset of symptoms. 62,5% of patients were alive with a mRS of 3 or more. Conclusion: Patients with ischemic stroke should be treated by a multidisciplinary team with all the necessary tools (stroke unit; rTPA iv, and endovascular treatment) to give the patient the best chance of a diagnosis, effective treatment and early rehabilitation. Patients under 60 years, with a malignant stroke and a negative evolution in spite of the treatment previously mentioned, benefit from a decompressive craniectomy.

RESUMEN Introducción: Si bien la hemorragia subaracnoidea representa el 5% de los accidentes cerebrovasculares, determina una elevada morbilidad y mortalidad. Su presentación frecuentemente con cefalea y vómitos, determina que pueda confundirse su diagnóstico con otras entidades. Materiales y métodos: Se analizaron todos los casos de hemorragia subaracnoidea sometidos a intervenciones quirúrgicas en un centro asistencial, durante 5 años. Se registraron datos patronímicos, días desde el inicio de los síntomas al diagnóstico, complicaciones, grado clínico al inicio y en el momento del diagnóstico y estudios imagenológicos realizados. Resultados: Se encontraron 90 casos de hemorragia subaracnoidea sometidos a cirugía durante el periodo analizado. Se registró un diagnóstico diferido de 44.4%. El 35% de estos pacientes presentaron complicaciones, comparado con un 16% en pacientes con diagnóstico oportuno. El 35% de los pacientes aumento el grado clínico. El 70% del retraso se atribuyó a un error diagnóstico, un 25% a la ausencia de consulta del paciente, y en 5% al retraso en el estudio y/o traslado del paciente a un centro de tercer nivel. Discusión y conclusiones: La proporción de pacientes con diagnóstico diferido es superior al reportado en la última década, sin embargo, el porcentaje de complicaciones es similar o incluso inferior al encontrado en centros de referencia. El diagnostico en diferido determina un aumento del grado clínico y en consecuencia empeora el pronóstico. La mayor proporción de pacientes en los cuales no se llega a un diagnóstico oportuno se atribuyen a la ausencia de sospecha clínica de la patología.

ABSTRACT Introduction: While subarachnoid hemorrhage accounts for 5% of accidents cerebrovascular determines high morbidity and mortality. His presentation, frequent-mind with headache and vomiting, determined to be confused diagnosis with other entities. Materials and methods: All cases of subarachnoid hemorrhage underwent surgical Interventions in a hospital, for 5 years were analyzed. Patronymic record data, data were recorded days from the onset of symptoms to diagnosis, complications, clinical grade at baseline and at the time of diagnosis and imaging studies. Results: 90 cases of subarachnoid hemorrhage underwent surgery during the study period were found. a delayed diagnosis of 44.4% was recorded. 35% of these patients had complications, compared with 16% in patients with diagnostic appropriate. 35% of patients increased clinical grade. 70% of the delay was attributed to a misdiagnosis, 25% to the absence of consultation with the patient, and 5% to the delay in the study and / or transfer the patient to a tertiary care center. Discussion and conclusions: The proportion of patients with delayed diagnosis is higher than reported in the last decade, however, the complication rate is similar or even lower than found in reference centers. Delayed diagnosis determines an increase of clinical grade and prognosis worsens accordingly. The largest proportion of patients in whom not reach a timely diagnosis is attributed to the absence of clinical suspicion of pathology.

INTRODUCCIÓN: el Hemangiopericitoma (HPC) es un tumor hipervascular infrecuente que constituye menos del 1% de todos los tumores del Sistema Nervioso Central (SNC) y aproximadamente el 3% de los tumores vinculados a las meninges. Son tumores agresivos que requieren un tratamiento enérgico mediante cirugía y radioterapia, y a pesar del mismo, generalmente son tumores recidivantes, pudiendo generar metástasis a distancia. OBJETIVOS: comunicar el primer caso en que se hace diagnóstico con un panel inmunohistoquímico completo de HPC en Uruguay, y a partir del mismo, se realiza una revisión bibliográfica. MATERIALES Y MÉTODO: en primer lugar se presenta un caso clínico de un paciente que fue asistido en el Hospital de Clínicas. Mediante estudios de imagen se sospecha probable HPC, es intervenido quirúrgicamente de coordinación y el diagnóstico definitivo se realiza mediante estudio de anatomía patológica que incluye técnica inmunohistoquímica. A partir de este caso clínico ilustrativo se realizó una puesta al día sobre esta patología. DISCUSIÓN: a nivel intracraneano, los HPC tienen una distribución similar a los meningiomas, con una base de implantación dural. Tal es su similitud con los meningiomas, que fueron considerados como una variante meningoblástica o angiomatosas de los mismos. Desde 1993 se los clasifica como un grupo aparte, presentando 2 variantes: clásica, de bajo grado (grado II) y anaplásico (grado III). El estudio histopatológico (morfológico e inmunohistoquimico) es fundamental ya que los diferencia definitivamente a los meningiomas de los HCP. En cuanto a los marcadores, y siguiendo la bibliografía referente, nuestro caso reportado fue negativo para CD 34 pero positivo para factor VIIIa. CONCLUSIONES: los HPC del SNC son tumores poco frecuentes, con un comportamiento agresivo, tendencia a recurrir y dar metástasis a distancia. Por lo que es fundamental tener siempre presente este tipo de lesiones en patología tumoral de meninges. Un diagnóstico rápido con estudio histológico y confirmación immunohistoquímica permite llegar al diagnostico y a un tratamiento oportuno agresivo, ya que el mismo es lo único que está demostrado que mejora el pronóstico.

INTRODUCTION: the haemangio-pericytoma (HPC) is a rare hypervascular tumor that accounts for less than 1% of all the Central Nervous System (CNS) tumor and approximately 3% of the tumors involving the meninges. They are aggressive tumors that require an energetic therapy including surgery and radiotherapy, despite which the tumors tend to relapse, potentially giving rise to distant metastases. OBJECTIVES: to report the first case where the diagnosis is reached with the comprehensive immuno-histochemistry panel for HPC in Uruguay, and literature review based on that case. MATERIALS AND METHOD: we describe the case of a patient treated at the Hospital de Clínicas. Imaging studies suggested a potential HPC; the patient underwent scheduled surgery and the final diagnosis was reached through the pathology assessment, using immunohistochemistry. A literature review of the condition is presented on the basis of the clinical report. DISCUSSION: at an intracranial level, HPCs have a distribution similar to that of meningiomas, with a dural implantation. They are so much alike meningiomas that they were considered to be a meningoblastic or angiomatous variant of those tumors. Since 1993 they are classified as a separate group with 2 variations: classical, low-grade (grade II) and anaplastic (grade III). The histology test (morphological and immunohistochemistry) is essential, since it reveals the differences between HCPs and meningiomas. As to markers, in accordance with the bibliography, our case was reported as negative for CD 34 but was positive for factor VIIIa. CONCLUSIONS: SNC HPCs are uncommon tumors that behave aggressively; they tend to relapse and cause distant metastases. Hence, it is always crucial to bear this diagnosis in mind when facing a meningeal tumor. A quick diagnosis including histology and immuno-histochemical confirmation allows for a timely aggressive therapy- the only thing that improves prognosis.

To design the processes map of the Galician Department of Public Health, we performed document reviews, held meetings and interviewed persons in charge of programs and departments to identify the processes carried out. The processes were classified into strategic, key and support processes. We defined 4 levels of disaggregation and management and staff were kept informed throughout the process. At level 0, we included 4 key processes that defined the organization’s mission. At level 1, 5 strategic, 5 support and 10 key processes were defined. The key processes at level 2 identified the health programs’ services. A processes map was obtained by consensus and was then approved by management and staff as a first step in implanting a process management system to improve the organization’s performance.

Con el objetivo de elaborar el mapa de procesos de la Dirección General de Salud Pública gallega, se realizaron revisiones documentales, reuniones y entrevistas a responsables de programas y jefes de servicio para identificar los procesos realizados, que se clasificaron en estratégicos, clave y de apoyo. Se definieron hasta 4 niveles de desagregación, y se informó a la dirección y a los trabajadores de todo el proceso. En el nivel 0 se incluyeron los 4 procesos clave que definían la misión de la organización y, en el 1, 5 estratégicos, 5 de apoyo y los 10 clave. Los procesos clave de nivel 2 identifican servicios de los programas de salud. Se obtuvo un mapa de procesos consensuado que contaba con la aprobación de la dirección y de los trabajadores como paso previo para la implantación de un sistema de gestión de procesos como mejora de la gestión en la organización.

To design the processes map of the Galician Department of Public Health, we performed document reviews, held meetings and interviewed persons in charge of programs and departments to identify the processes carried out. The processes were classified into strategic, key and support processes. We defined 4 levels of disaggregation and management and staff were kept informed throughout the process. At level 0, we included 4 key processes that defined the organization's mission. At level 1, 5 strategic, 5 support and 10 key processes were defined. The key processes at level 2 identified the health programs' services. A processes map was obtained by consensus and was then approved by management and staff as a first step in implanting a process management system to improve the organization's performance.

Con el objetivo de elaborar el mapa de procesos de la Dirección General de Salud Pública gallega, se realizaron revisiones documentales, reuniones y entrevistas a responsables de programas y jefes de servicio para identificar los procesos realizados, que se clasificaron en estratégicos, clave y de apoyo. Se definieron hasta 4 niveles de desagregación, y se informó a la dirección y a los trabajadores de todo el proceso. En el nivel 0 se incluyeron los 4 procesos clave que definían la misión de la organización y, en el 1, 5 estratégicos, 5 de apoyo y los 10 clave. Los procesos clave de nivel 2 identifican servicios de los programas de salud. Se obtuvo un mapa de procesos consensuado que contaba con la aprobación de la dirección y de los trabajadores como paso previo para la implantación de un sistema de gestión de procesos como mejora de la gestión en la organización.

Nocardiosis of the central nervous system (CNS) is an uncommon disease, but its frequency has increased due to the high number of immunosuppressive treatments. People become infected by inhalation, direct traumatic cutaneous inoculation and eating contaminated food after a periodontal abscess. Lung localization is the most frequent one, being the origin of haematic dissemination, with a high incidence in skin, subcutaneous tissue and the CNS. The preference of Nocardia for the CNS is well-known. These abscesses are a diagnostic and therapeutic challenge, since they are associated to high mortality rates, specially in immunocompromised patients; the best therapeutic management remains unclear. In spite of the existing controversy with regard to the surgical management of these lesions, an early diagnosis through stereotactic aspiration and the beginning of an antimicrobial therapy are essential to the patient’s good evolution. This paper presents a patient with a primary polycythaemia and a recurrent brain abscess by Nocardia asteroides, probably of dental origin.

La nocardiosis del sistema nervioso central (SNC) es una enfermedad poco común, cuya frecuencia ha aumentado con el crecimiento de los tratamientos inmunosupresores. El hombre se infecta por inhalación, inoculación traumática cutánea directa y tras una infección periodontal ingiriendo alimentos contaminados. La localización pulmonar es la más frecuente, siendo la fuente inicial de diseminación hemática, con predominio en piel, tejido celular subcutáneo y SNC. Es conocida la predilección de Nocardia por el SNC. Estos abscesos, asociados a altos índices de mortalidad, especialmente en pacientes inmunocomprometidos, siguen constituyendo un desafío diagnóstico y terapéutico, permaneciendo no aclarado su manejo terapéutico óptimo. A pesar de la controversia en cuanto al manejo quirúrgico de estas lesiones, el diagnóstico precoz, por aspiración esterotáxica, y la iniciación de una terapia antimicrobiana son esenciales para la buena evolución del paciente. Se presenta una paciente portadora de una poliglobulia primaria, con absceso cerebral recidivante por Nocardia asteroides de posible origen dentario.

El síndrome de médula espinal amarrada (MA) incluye un grupo de condiciones patológicas que determinan que el cono medular se encuentre en un nivel anormalmente bajo y fijo en un estado de relativa inmovilidad. Es frecuente el hallazgo de situaciones anatomoquirúrgicas confusas en el transcurso de la cirugía de lesiones disráficas espinales lumbosacras. En algunos casos se encuentran raíces rodeadas de forma firme por aracnoides, simulando un filum terminal engrosado. En otros, la transición entre un cono funcional pero estructuralmente deformado y un lipoma del filum puede no ser evidente, poniendo en riesgo la función neurológica de proceder a su sección únicamente con criterio morfológico. Esto no sólo agregaría morbilidad al procedimiento, sino la no corrección del trastorno patológico. La cirugía con registro neurofisiológico intraquirúrgico de los miotomas de las raíces sacras y lumbares antes de la sección del proceso amarrador, ya sea un filum terminal u otro proceso patológico, permite distinguir estructuras neurológicas, ya sea raíces o cono medular, de estructuras no funcionantes como el filum terminal u otros procesos patológicos (lipoma, etcétera), asegurando de esta manera la indemnidad de las primeras. En este trabajo se presenta el caso de una niña de 9 años portadora de esta enfermedad al nacer, sometida a tratamiento quirúrgico con monitoreo neurofisiológico intraoperatorio, mediante el cual se logró revertir parcialmente la sintomatología que presentaba.

Résumé Le syndrome de moelle ancrée ou attachée (MA) comprend un groupe de conditions pathologiques qui déterminent que le cône médullaire se trouve à un niveau trop bas et fixe dans un état d’immobilité relative. Il est fréquent, lors des chirurgies de lésions épinières lombosacrées, de trouver des situations anatomo-chirurgicales confuses. On trouve parfois des racines entourées fermement d’arachnoïdes, simulant un phylum terminal agrandi. Dans d’autres, la transition entre un cône fonctionnel mais structurellement déformé et un lipome du phylum peut ne pas être évidente, risquant la fonction neurologique de procéder à sa section uniquement avec un critère morphologique. Cela ajouterait de la mobilité au procédé de même que la non correction du trouble pathologique. La chirurgie avec registre neurophysiologique des myotomies des racines sacrées et lombaires avant la section du processus ancreur, soit un phylum terminal soit un autre processus pathologique, permet de distinguer les structures neurologiques, soit des racines ou le cône médullaire, des structures tel que le phylum terminal ou d’autres processus pathologiques (lipome, etc.), assurant ainsi l’indemnité des premières. On présente ici le cas d’une fille de 9 ans porteuse de cette maladie depuis sa naissance, soumise à traitement chirurgical avec monitorage neurophysiologique intra opératoire, au moyen duquel on a réussi annuler partielle-ment sa symptomatologie.

Summary Tethered spinal cord syndrome (MA) includes a group of pathological conditions that determine that the conus medullaris was in an unusually lower level and fixed, in a relative state of immobility. Confusing anatomo-surgical conditions are regularly found when surgeries of lumbar and sacral spinal disraphic injuries are on course. In some cases, roots are enclosed by the arachnoid, simulating a thick filum terminale; in other cases, the transition between a functional but structurally distorted conus and a lipoma of the filum may not be clear: neurological function may be at risk in case of section procedures solely using morphological criteria. This leads not only to an increase of morbility, but also to the permanence of the pathologic disorder. Surgery –using a neurophysiologic intrasurgical record– of myotomes of sacral and lumbar roots before the section of the tether process, filum terminale or other, enables to distinguish neurologic structures (roots or conus medullaris) from non-functional structures (as filum terminale) or other pathologic processes (lipoma, etc.) and preserve the neurologic structures. A clinical case of a 9 year-old child that carries the disease since birth is presented. She underwent surgery –using a neurophysiologic intrasurgical record– by which symptomatology was partially reverted back.