While relapses following clinical cure of American cutaneous leishmaniasis are frequent, no test has been described until now to predict such relapses. A cohort of 318 American cutaneous leishmaniasis patients was followed up for two years after treatment with meglumine antimoniate, during which time 32 relapses occurred, 30 in the first year and two in the second (accumulated risk: 10.5%). No association was found between these relapses and the parasite-specific antibody response before and after treatment, or between the relapses and stratification by sociodemographic and clinical characteristics. However when Leishmania was used as antigen, patients with a negative skin test at the time of diagnosis presented a 3.4-fold higher risk (hazard risk = 3.4; 95% confidence interval, 1.7-7.0) of American cutaneous leishmaniasis relapse, compared with patients with a positive response. This result shows that the skin test can be a predictor of American cutaneous leishmaniasis relapse after treatment.
La leishmaniasis cutánea americana, causada por Leishmania (Viannia) brazifensis, da lugar a recaídas en aproximadamente un 10% de los pacientes tratados en el Brasil. A falta de un criterio fiable, las curaciones postratamiento de la leishmaniasis cutánea americana se han definido principalmente atendiendo a los datos clínicos. En este artículo se presentan los resultados de un estudio de seguimiento de dos años de las recaídas sufridas por una cohorte de 318 pacientes aquejados de leishmaniasis cutánea americana después de ser tratados con antimoniato de meglumina. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito y los pacientes fueron entrevistados y examinados por el mismo médico, con arreglo a un protocolo predefinido con información sobre factores sociodemográficos (sexo, edad, color de la piel, lugar de nacimiento, educación y nivel de ingresos, ocupación y lugar de residencia) y factores clínicos (cuadro clínico y momento de aparición de la leishmaniasis cutánea americana, número de lesiones y lugar de las mismas, historia familiar de leishmaniasis cutánea americana, concurrencia de otras afecciones y tratamiento anterior). Se evaluó la respuesta de hipersensibilidad retardada mediante una prueba cutánea en la que se empleó antígeno preparado a partir de suspensiones de promastigotes muertos. Se realizaron pruebas serológicas antes del tratamiento y 10 días después del mismo.Todos los pacientes fueron tratados con antimoniato de meglumina intramuscular (Glucantimet): dosis de 15 mg de Sb5+ * kg-1 * día-1 en los pacientes con leishmaniasis cutánea, y de 20 mg de Sb5+ * kg-1 * día-1 en los pacientes con leishmaniasis mucocutánea, durante al menos 20 y 30 días, respectivamente (7). Hubo remisión completa de las lesiones en todos los pacientes. Se realizaron evaluaciones clínicas antes e inmediatamente después del tratamiento, y cada seis meses durante dos años después del tratamiento. Se definió como recaída postratamiento toda: (a) aparición de una lesión nueva dentro de los límites de una cicatriz anterior, (b) aparición de una nueva lesión mucosa en pacientes con una cicatriz cutánea, o (c) reactivación de una cicatriz en el lugar de una lesión mucosa previa. Se trazaron las curvas de Kaplan-Meier, que muestran la probabilidad de que no se produzca ninguna recaída durante el seguimiento, para el conjunto de la cohorte y para cada factor específico investigado, y se utilizó el modelo de riesgo instantáneo proporcional de Cox para determinar el efecto independiente de los diferentes factores de recidiva.La cohorte estaba constituida por 207 hombres y 111 mujeres, con edades de entre 6 meses y 80 años (media = 35,4 + 18,9 años); 300 (94,3%) pacientes sufrían leishmaniasis cutánea, y 18 (5,7%) leishmaniasis mucocutánea. El nivel de educación y de ingresos de la mayoría de los pacientes era bajo. Sólo 71 (22,3%) realizaban tareas agrícolas o silvícolas. Se registraron 32 recaídas, 26 dentro de los 6 primeros meses de tratamiento, 4 al cabo de entre 7 y 12 meses, y 2 durante el segundo año tras el tratamiento. Veintinueve de las 32 recaídas se manifestaron en el mismo lugar afectado por la lesión cutánea previa en los pacientes con leishmaniasis cutánea. Otros dos pacientes con leishmaniasis cutánea presentaron tanto una recaída cutánea como nuevas lesiones mucosas. Sólo en un paciente con leishmaniasis mucocutánea se observó una reactivación de una lesión mucosa cicatrizada. La mayoría de las recaídas (30/32) ocurrieron en el término de un año, lo que corrobora la recomendación de la OMS (1990) de que se debe seguir a los pacientes durante al menos un año después del tratamiento. El riesgo acumulado de recaída fue del 10,5%. No se observó ninguna relación entre la recaída y la respuesta de producción de anticuerpos específicos contra el parásito antes y después del tratamiento, o entre la recaída y la estratificación por características sociodemográficas y clínicas.La prueba cutánea provoca una reacción de hipersensibilidad retardada y es un buen marcador de la respuesta inmunitaria celular en la leishmaniasis. Los pacientes con una prueba cutánea negativa en el momento del diagnóstico presentaron un riesgo 3,4 veces mayor de recaída que los que habían dado positivo. Se prevé que el uso de la prueba cutánea como factor predictivo de recidiva de leishmaniasis cutánea americana tendrá gran repercusión en la salud pública, ya que la prueba es segura y económica, amén de ampliamente usada para el diagnóstico de la leishmaniasis cutánea americana. La prueba parece indicar también que a los pacientes en los que no se observa ninguna reacción de hipersensibilidad retardada en la prueba cutánea en el momento del diagnóstico se les debe tratar con una dosis mayor o durante más tiempo para prevenir las recaídas. Es necesario realizar ahora nuevas investigaciones en las zonas endémicas en que coexisten otras especies de Leishmania a fin de evaluar la coherencia de estos resultados.
Au Brésil, la leishmaniose cutanée américaine, due à Leishmania (Viannia) braziliensis, donne des rechutes chez environ 10% des malades traités. En l’absence de critère fiable, la guérison après traitement de la leishmaniose cutanée américaine est principalement définie d’après les données cliniques. Cet article présente les résultats d’une étude de suivi de deux ans portant sur les rechutes chez 318 malades traités par l’antimoniate de méglumine. Le consentement éclairé a été recueilli par écrit et les malades ont été interrogés et examinés par le même médecin, suivant un protocole préétabli comportant la collecte d’informations sur les facteurs socio-démographiques (sexe, âge, couleur de la peau, lieu de naissance, niveau d’études et de revenus, profession, lieu de résidence) et cliniques (tableau clinique et durée de la leishmaniose cutanée américaine, nombre et localisation des lésions, antécédents familiaux de leishmaniose cutanée américaine, présence d’autres affections et traitements antérieurs). Une réaction d’hypersensibilité retardée a été recherchée à l’aide d’un test cutané utilisant un antigène préparé à partir de suspensions de promastigotes morts. Des tests sérologiques ont été effectués avant le traitement et 10 jours après celui-ci.Tous les malades ont été traités par l’antimoniate de méglumine par voie intramusculaire (Glucantime à la dose de 15 mg Sb5+ · kg-1 · jour-1 pour la leishmaniose cutanée et 20 mg Sb5+ · kg-1 · jour-1 pour la leishmaniose cutanéo-muqueuse pendant au moins 20 et 30 jours respectivement. La rémission des lésions a été complète chez tous les patients. Un examen clinique a été réalisé avant le traitement, immédiatement après puis tous les 6 mois pendant 2 ans. Une rechute après traitement se définissait comme suit : a) survenue d’une nouvelle lésion à l’intérieur d’une ancienne cicatrice, b) survenue d’une nouvelle lésion muqueuse chez des patients porteurs d’une cicatrice cutanée, ou c) réactivation d’une cicatrice à l’emplacement d’une ancienne lésion muqueuse. Des courbes de Kaplan-Meier montrant la probabilité de l’absence de rechute pendant la période de suivi ont été établies pour l’ensemble de la cohorte et pour chacun des facteurs étudiés. Le modèle de régression de Cox à risques proportionnels a été utilisé pour déterminer l’effet indépendant des différents facteurs sur la survenue d’une rechute.La cohorte se composait de 207 malades de sexe masculin et 111 de sexe féminin, âgés de 6 mois à 80 ans (moyenne 35,4 + 18,9 ans), dont 300 (94,3 %) étaient atteints de leishmaniose cutanée et 18 (5,7%) de leishmaniose cutanéo-muqueuse. Le niveau d’études et de revenus de la plupart des malades était faible. Seuls 71 d’entre eux (22,3 %) travaillaient dans l’agriculture ou la sylviculture. On a observé 32 rechutes, dont 26 pendant les 6 mois suivant le traitement, 4 entre 7 et 12 mois après le traitement et 2 au cours de la deuxième année de suivi. Vingt-neuf rechutes ont eu lieu à l’emplacement d’une lésion cutanée antérieure chez les malades atteints de la forme cutanée. Deux autresmalades atteints de cette forme ont présenté à la fois une rechute cutanée et de nouvelles lésions muqueuses. Seul un malade atteint de leishmaniose cutanéo-muqueuse a présenté une réactivation d’une ancienne lésion muqueuse cicatrisée. La plupart des rechutes (30/32) sont survenues dans l’année qui a suivi le traitement, ce qui confirme la recommandation de l’OMS (1990) selon laquelle les patients doivent être suivis pendant au moins un an après le traitement. Le risque cumulatif de rechute était de 10,5 %. Il n’y avait pas d’association entre les rechutes et la réponse en anticorps spécifiques du parasite avant et après traitement, ni entre les rechutes et la stratification selon les caractéristiques socio-démographiques et cliniques des malades.Le test cutané est basé sur une réaction d’hypersensibilité retardée et constitue un bon marqueur de la réponse immunitaire cellulaire dans la leishmaniose. Chez les malades dont le test cutané était négatif au moment du diagnostic, le risque de rechute de leishmaniose cutanée américaine était 3,4 fois plus éleve que chez ceux dont le test était positif. L’utilisation du test cutané comme indicateur prédictif des rechutes de leishmaniose cutanée américaine devrait avoir un impact important en santé publique car ce test est sans danger, peu coûteux et largement utilisé pour le diagnostic de la maladie. Il peut également signaler la nécessité, pour empêcher les rechutes, de traiter par des doses plus élevées ou pendant plus longtemps les malades n’ayant pas présenté de réaction d’hypersensibilité retardée au moment du diagnostic. De nouvelles investigations dans des zones d’endémie où coexistent d’autres espèces de Leishmania sont maintenant nécessaires pour confirmer nos observations.
