Resumo: Introdução: Este estudo teve como objetivo analisar as percepções dos atores envolvidos acerca do Programa Mais Médicos (PMM) e do processo de supervisão acadêmica, as suas fragilidades e pontencialidades para a melhoria das práticas na atenção primária à saúde. Método: Trata-se de estudo qualitativo, realizado por meio de cinco entrevistas em profundidade com médicos supervisores do PMM, analisados com auxílio do software Iramuteq, e 24 entrevistas com gestores de unidades, 12 coordenadores da atenção básica e sete médicos da atenção secundária, que foram submetidas à análise de conteúdo. Resultados: Da análise surgiram três eixos temáticos: benefícios do programa para os municípios e a população, os desafios do processo de supervisão e as dificuldades do sistema de saúde fragmentado. Conclusões: As percepções dos atores acerca do PMM são positivas, sobretudo porque o programa levou médicos para os municípios com áreas vulneráveis. Antes do PMM, os médicos não tinham interesse em deslocar-se para essas áreas e, quando o faziam, não permaneciam muito tempo nesses locais. A supervisão é importante apoio de formação continuada em serviço, contudo requer que seja mais bem articulada com os diversos níveis de gestão do sistema de saúde. A precariedade da rede de serviços limita a atuação tanto dos médicos como da supervisão, demonstrando que é preciso investir em uma rede de atenção sólida e eficaz. Ademais, ficou evidente que, mais uma vez, a população enfrentará a falta de médicos por causa das mudanças nas políticas de saúde que não priorizam a garantia do acesso universal aos serviços de saúde. É necessária a construção de políticas mais abrangentes que não se limitem ao provimento esporádico de médicos. É imprescindível que haja ações contínuas e mais bem integradas às redes de atenção, visando a um sistema de saúde eficiente e eficaz.

Abstract: Introduction: This study aims to analyze the perceptions of the involved actors about the “Mais Médicos” Program (PMM) and the academic supervision process, its strengths and weaknesses aiming to improve Primary Heath Care practices. Method: Qualitative study carried out through 05 in-depth interviews with PMM supervising doctors, and 24 interviews with unit managers, 12 Primary Heath Care coordinators, and 07 Secondary Health Care doctors. Results: Three thematic axes emerged from de analysis: benefits of the program for the municipalities and for the population; the challenges of the supervisory process and the difficulties of the fragmented health system. Conclusions: The actors’ perception of the “Mais Médicos” Program are positive, especially because it brought doctors to municipalities with vulnerable areas, where doctors did not go to and where they did not stay. Supervision is an important support for continuing in-service training; however, it requires a better articulation with the different levels of the health system management. The precariousness of the service network limits the performance of both doctors and supervisors, demonstrating that it is necessary to invest in a solid and effective care network. Moreover, it was once again evident that the population will face a shortage of doctors due to changes in health policies. It is necessary to build more comprehensive policies, that will not only result in sporadic provision of medical care. There is a need for continuous actions, better integrated to the healthcare networks, aiming at an efficient and effective healthcare system.

Resumo Objetivo: apresentar uma solução para permitir a geolocalização de internações processadas junto ao Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde do Brasil. Métodos: para espacializar as AIHs, estruturou-se um script em linguagem R, com base nos pacotes microdatasus e CepR; o script foi aplicado para levantamento das AIHs em Goiás, referentes ao ano de 2015; após o download e pré-processamento dos dados, foi detalhado o procedimento para espacialização das AIHs. Resultados: das 361.213 AIHs processadas, foi possível extrair 24.220 códigos de endereçamento postal (CEPs) diferentes; deste conjunto de CEPs, foram geolocalizados 23.910 (98,7%); estes CEPs geolocalizados permitiram a espacialização de 97,7% das AIHs processadas para o estado de Goiás. Conclusão: é possível espacializar as AIHs com alto índice de sucesso; o método detalhado neste trabalho abre um novo leque de possibilidades para o desenho de estudos avaliativos, formulação de políticas e planejamento de ações de cuidado em saúde.

Abstract Objective: to describe a solution enabling geolocation of hospital admissions (AIH), processed on the Brazilian National Health System’s Hospital Information System. Methods: in order to spatialize AIHs an R language script was written, based on the microdatasus and CepR packages; the script was applied to identify all AIHs in Goiás state in the year 2015; after downloading and pre-processing the data, the procedure for AIH spatialization was detailed. Results: of the 361,213 AIHs processed, we were able to retrieve 24,220 different ZIP codes (CEPs); from this set of ZIP codes, 23,910 (98.7%) were geolocated; these geolocated ZIP codes enabled spatialization of 97.7% of AIHs processed for the state of Goiás. Conclusion: it is possible to spatialize AIHs with a high success rate; the method detailed in this paper opens a new range of possibilities for the design of evaluation studies, formulation of policies and planning of health care actions.

Resumen Objetivo: presentar una solución para permitir la geolocalización de internaciones procesadas junto al Sistema de Informaciones Hospitalarias del Sistema Único de Salud de Brasil. Métodos: con la finalidad de espacializar las AIHs, se elaboró um script en lenguaje R, con base en los paquetes microdatosus y CepR; el script se aplicó a todos los AIHs realizados en el estado de Goiás referentes a 2015; después de descargar y pre-procesar los datos, se detalló el procedimiento para la espacialización de AIHs. Resultados: de los 361.213 AIHs procesados, fue posible extraer 24.220 diferentes códigos postales (CEP); de este conjunto de códigos postales, 23.910 (98,7%) fueron geolocalizados; estos CEPs geolocalizados permitieron la espacialización del 97,7% de los AIHs registrados en Goiás. Conclusión: es posible espacializar las AIHs con una alta tasa de éxito; el método detallado en este documento abre una nueva gama de posibilidades para el diseño de estudios evaluativos, la formulación de políticas y la planificación de acciones de salud.

Resumo: Sabe-se que a implementação bem-sucedida de um programa depende do conhecimento e da participação dos profissionais que trabalham na ponta, além da capacidade organizacional das instituições envolvidas. No entanto, ainda sabemos pouco sobre o envolvimento desses profissionais na implementação do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ). O artigo desenvolve uma abordagem de métodos mistos de tipo contingente para explorar as percepções dos profissionais de saúde na ponta - gestores locais, enfermeiros, agentes comunitários de saúde e médicos - sobre o segundo ciclo do PMAQ, além de relacionar essas percepções às avaliações a respeito da capacidade organizacional da unidade de saúde. O estudo é orientado por três conceitos inter-relacionados e relevantes da teoria da implementação: conhecimento das políticas, participação e capacidade organizacional. Cento e vinte e sete profissionais de saúde de 12 unidades de atenção primária em Goiânia, Goiás, Brasil, responderam questionários semiestruturados, buscando coletar dados sobre os motivos pela adesão, formas de participação, impacto percebido (perguntas abertas) e avaliação da capacidade organizacional (pontuações de 0 a 10). As análises de conteúdo dos dados qualitativos permitiram categorizar as variáveis “nível percebido de impacto do PMAQ” e “motivos pela adesão ao PMAQ”. Os cálculos e agregação da média das pontuações para capacidade organizacional permitiram classificar os diferentes níveis dessa capacidade. Finalmente, foram integradas as duas variáveis (Impacto Percebido e Capacidade Organizacional) através da tabulação cruzada e da narrativa. Os resultados mostram que os enfermeiros são o principal tipo de profissional que participa no programa. A baixa capacidade organizacional e o conhecimento limitado da política afetaram a participação dos professionais de saúde e suas percepções em relação ao PMAQ.

Abstract: Although it is well known that a successful implementation depends on the front-liners’ knowledge and participation, as well as on the organizational capacity of the institutions involved, we still know little about how front-line health workers have been involved in the implementation of the Brazilian National Program for Improving Access and Quality to Primary Care (PMAQ). This paper develops a contingent mixed-method approach to explore the perceptions of front-line health workers - managers, nurses, community health workers, and doctors - regarding the PMAQ (2nd round), and their evaluations concerning health unit organizational capacity. The research is guided by three relevant inter-related concepts from implementation theory: policy knowledge, participation, and organizational capacity. One hundred and twenty-seven health workers from 12 primary health care units in Goiânia, Goiás State, Brazil, answered semi-structured questionnaires, seeking to collect data on reasons for adherence, forms of participation, perceived impact (open-ended questions), and evaluation of organizational capacity (score between 0-10). Content analyses of qualitative data enabled us to categorize the variables “level of perceived impact of PMAQ” and “reasons for adhering to PMAQ”. The calculation and aggregation of the means for the scores given for organizational capacity enabled us to classify distinct levels of organizational capacity. We finally integrated both variables (Perceived-Impact and Organizational-Capacity) through cross-tabulation and the narrative. Results show that nurses are the main type of professional participating. The low organizational capacity and little policy knowledge affected workers participation in and their perceptions of the PMAQ.

Resumen: Pese a que es bien sabido que una implementación exitosa depende del conocimiento y participación de los trabajadores de salud de primera línea, así como la capacidad organizativa de las instituciones involucradas, todavía sabemos poco sobre cómo los trabajadores de salud en primera línea de atención han sido involucrados en la implementación del Programa Nacional de Mejora del Acceso y Calidad de la Atención Básica (PMAQ) brasileño. Este trabajo desarrolla un enfoque metodológico mixto aleatorio para investigar las percepciones de los trabajadores de primera línea de la salud -gestores, enfermeras, trabajadores comunitarios de cuidados de salud, y doctores- en relación con el PMAQ (segunda fase), y asociarlos con sus evaluaciones respecto a la capacidad organizativa de las unidades de salud. La investigación está guiada por tres conceptos relevantes interrelacionados, provenientes de la teoría de la implementación: política de conocimiento, participación, y capacidad organizativa. Ciento veintisiete trabajadores de salud, procedentes de 12 unidades de atención primaria de salud en Goiânia, respondieron a cuestionarios semiestructurados, buscando recoger datos sobre: adherencia, formas de participación, impacto percibido (preguntas de final abierto), y evaluación de la capacidad organizativa (notas entre 0-10). El contenido de los análisis cualitativos de datos nos permitió categorizar las variables “nivel del impacto percibido de PMAQ” y “razones de adherencia al PMAQ”. El cálculo y agregación de medios para los marcadores proporcionados, respecto a la capacidad organizativa, nos permitieron clasificar los distintos niveles de la misma. Integramos, finalmente, ambas variables (Impacto Percibido y Capacidad Organizativa) mediante tabulación cruzada y narrativa. Los resultados muestran que las enfermeras son la mayor parte de las profesionales que participan. La baja capacidad organizativa y el escaso conocimiento sobre las políticas que deben ser implementadas afectó a la participación y sus percepciones sobre el PMAQ.

Resumo: Sabe-se que a implementação bem-sucedida de um programa depende do conhecimento e da participação dos profissionais que trabalham na ponta, além da capacidade organizacional das instituições envolvidas. No entanto, ainda sabemos pouco sobre o envolvimento desses profissionais na implementação do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ). O artigo desenvolve uma abordagem de métodos mistos de tipo contingente para explorar as percepções dos profissionais de saúde na ponta - gestores locais, enfermeiros, agentes comunitários de saúde e médicos - sobre o segundo ciclo do PMAQ, além de relacionar essas percepções às avaliações a respeito da capacidade organizacional da unidade de saúde. O estudo é orientado por três conceitos inter-relacionados e relevantes da teoria da implementação: conhecimento das políticas, participação e capacidade organizacional. Cento e vinte e sete profissionais de saúde de 12 unidades de atenção primária em Goiânia, Goiás, Brasil, responderam questionários semiestruturados, buscando coletar dados sobre os motivos pela adesão, formas de participação, impacto percebido (perguntas abertas) e avaliação da capacidade organizacional (pontuações de 0 a 10). As análises de conteúdo dos dados qualitativos permitiram categorizar as variáveis “nível percebido de impacto do PMAQ” e “motivos pela adesão ao PMAQ”. Os cálculos e agregação da média das pontuações para capacidade organizacional permitiram classificar os diferentes níveis dessa capacidade. Finalmente, foram integradas as duas variáveis (Impacto Percebido e Capacidade Organizacional) através da tabulação cruzada e da narrativa. Os resultados mostram que os enfermeiros são o principal tipo de profissional que participa no programa. A baixa capacidade organizacional e o conhecimento limitado da política afetaram a participação dos professionais de saúde e suas percepções em relação ao PMAQ.

Abstract: Although it is well known that a successful implementation depends on the front-liners’ knowledge and participation, as well as on the organizational capacity of the institutions involved, we still know little about how front-line health workers have been involved in the implementation of the Brazilian National Program for Improving Access and Quality to Primary Care (PMAQ). This paper develops a contingent mixed-method approach to explore the perceptions of front-line health workers - managers, nurses, community health workers, and doctors - regarding the PMAQ (2nd round), and their evaluations concerning health unit organizational capacity. The research is guided by three relevant inter-related concepts from implementation theory: policy knowledge, participation, and organizational capacity. One hundred and twenty-seven health workers from 12 primary health care units in Goiânia, Goiás State, Brazil, answered semi-structured questionnaires, seeking to collect data on reasons for adherence, forms of participation, perceived impact (open-ended questions), and evaluation of organizational capacity (score between 0-10). Content analyses of qualitative data enabled us to categorize the variables “level of perceived impact of PMAQ” and “reasons for adhering to PMAQ”. The calculation and aggregation of the means for the scores given for organizational capacity enabled us to classify distinct levels of organizational capacity. We finally integrated both variables (Perceived-Impact and Organizational-Capacity) through cross-tabulation and the narrative. Results show that nurses are the main type of professional participating. The low organizational capacity and little policy knowledge affected workers participation in and their perceptions of the PMAQ.

Resumen: Pese a que es bien sabido que una implementación exitosa depende del conocimiento y participación de los trabajadores de salud de primera línea, así como la capacidad organizativa de las instituciones involucradas, todavía sabemos poco sobre cómo los trabajadores de salud en primera línea de atención han sido involucrados en la implementación del Programa Nacional de Mejora del Acceso y Calidad de la Atención Básica (PMAQ) brasileño. Este trabajo desarrolla un enfoque metodológico mixto aleatorio para investigar las percepciones de los trabajadores de primera línea de la salud -gestores, enfermeras, trabajadores comunitarios de cuidados de salud, y doctores- en relación con el PMAQ (segunda fase), y asociarlos con sus evaluaciones respecto a la capacidad organizativa de las unidades de salud. La investigación está guiada por tres conceptos relevantes interrelacionados, provenientes de la teoría de la implementación: política de conocimiento, participación, y capacidad organizativa. Ciento veintisiete trabajadores de salud, procedentes de 12 unidades de atención primaria de salud en Goiânia, respondieron a cuestionarios semiestructurados, buscando recoger datos sobre: adherencia, formas de participación, impacto percibido (preguntas de final abierto), y evaluación de la capacidad organizativa (notas entre 0-10). El contenido de los análisis cualitativos de datos nos permitió categorizar las variables “nivel del impacto percibido de PMAQ” y “razones de adherencia al PMAQ”. El cálculo y agregación de medios para los marcadores proporcionados, respecto a la capacidad organizativa, nos permitieron clasificar los distintos niveles de la misma. Integramos, finalmente, ambas variables (Impacto Percibido y Capacidad Organizativa) mediante tabulación cruzada y narrativa. Los resultados muestran que las enfermeras son la mayor parte de las profesionales que participan. La baja capacidad organizativa y el escaso conocimiento sobre las políticas que deben ser implementadas afectó a la participación y sus percepciones sobre el PMAQ.

Resumo Objetivo: apresentar uma solução para permitir a geolocalização de internações processadas junto ao Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde do Brasil. Métodos: para espacializar as AIHs, estruturou-se um script em linguagem R, com base nos pacotes microdatasus e CepR; o script foi aplicado para levantamento das AIHs em Goiás, referentes ao ano de 2015; após o download e pré-processamento dos dados, foi detalhado o procedimento para espacialização das AIHs. Resultados: das 361.213 AIHs processadas, foi possível extrair 24.220 códigos de endereçamento postal (CEPs) diferentes; deste conjunto de CEPs, foram geolocalizados 23.910 (98,7%); estes CEPs geolocalizados permitiram a espacialização de 97,7% das AIHs processadas para o estado de Goiás. Conclusão: é possível espacializar as AIHs com alto índice de sucesso; o método detalhado neste trabalho abre um novo leque de possibilidades para o desenho de estudos avaliativos, formulação de políticas e planejamento de ações de cuidado em saúde.

Abstract Objective: to describe a solution enabling geolocation of hospital admissions (AIH), processed on the Brazilian National Health System’s Hospital Information System. Methods: in order to spatialize AIHs an R language script was written, based on the microdatasus and CepR packages; the script was applied to identify all AIHs in Goiás state in the year 2015; after downloading and pre-processing the data, the procedure for AIH spatialization was detailed. Results: of the 361,213 AIHs processed, we were able to retrieve 24,220 different ZIP codes (CEPs); from this set of ZIP codes, 23,910 (98.7%) were geolocated; these geolocated ZIP codes enabled spatialization of 97.7% of AIHs processed for the state of Goiás. Conclusion: it is possible to spatialize AIHs with a high success rate; the method detailed in this paper opens a new range of possibilities for the design of evaluation studies, formulation of policies and planning of health care actions.

Resumen Objetivo: presentar una solución para permitir la geolocalización de internaciones procesadas junto al Sistema de Informaciones Hospitalarias del Sistema Único de Salud de Brasil. Métodos: con la finalidad de espacializar las AIHs, se elaboró um script en lenguaje R, con base en los paquetes microdatosus y CepR; el script se aplicó a todos los AIHs realizados en el estado de Goiás referentes a 2015; después de descargar y pre-procesar los datos, se detalló el procedimiento para la espacialización de AIHs. Resultados: de los 361.213 AIHs procesados, fue posible extraer 24.220 diferentes códigos postales (CEP); de este conjunto de códigos postales, 23.910 (98,7%) fueron geolocalizados; estos CEPs geolocalizados permitieron la espacialización del 97,7% de los AIHs registrados en Goiás. Conclusión: es posible espacializar las AIHs con una alta tasa de éxito; el método detallado en este documento abre una nueva gama de posibilidades para el diseño de estudios evaluativos, la formulación de políticas y la planificación de acciones de salud.

Resumo O Programa Mais Médicos (PMM) é uma estratégia nacional para aumentar o número de médicos brasileiros formados entrando na área de cuidados primários e é, sem dúvida, a intervenção de recursos humanos mais importante na América Latina nos últimos anos. De uma perspectiva inglesa, é evidente que existem oportunidades para aprender com o PMM. Em primeiro lugar, o papel da OPAS no PMM fornece um exemplo para um modelo de migração de recursos e recrutamento humano global em toda a UE. O papel da OMS em influenciar e fiscalizar o recrutamento de médicos em toda a UE poderia ser uma oportunidade para melhorar a distribuição, evitando a dependência nas forças de mercado. Em segundo lugar, um processo centralmente coordenada e governada de acordo com critérios bem estabelecidos e as orientações constantes da lei tem ajudado a garantir que os médicos sejam alocados em regiões de maior necessidade. Por fim, a implementação de médicos de cuidados primários garante que as necessidades de toda a população sejam atendidas, incluindo em áreas de difícil alcance. No entanto, o Brasil não deve cair na armadilha de avaliar pouco. O Brasil pode fazer estudos robustos sobre a melhoria do acesso pelos resultados e equidade com que a ESF já foi creditada. A avaliação deve incluir o impacto do PMM em Cuba.

Abstract The Programa Mais Medicos (PMM) is a national strategy to increase the numbers of Brazilian trained doctors entering primary care and is possibly the most significant human resource intervention in Latin America in recent years. From an English perspective, there are clearly opportunities to learn the PMM. First, PAHO's role in the PMM provides an exemplar for an overarching human resource migration and recruitment role throughout the EU. The role of the WHO in influencing and overseeing the recruitment of doctors throughout the EU could be an opportunity for improved distribution, avoiding a reliance on market forces. Secondly, a centrally-coordinated and governed process following well-established criteria and guidance laid out in law has helped to ensure that doctors are allocated to regions of the greatest need. Finally, the deployment of primary care doctors to ensure that the needs of the whole population are met, including in hard-to-reach areas. However, Brazil should not fall into the trap of doing much, and evaluating little. Brazil is in an exciting position to conduct robust before-after studies regarding the improvement in access, outcomes and equity that the ESF has already been credited with. Evaluation must include the impact of the PMM on Cuba.

Resumo O Programa Mais Médicos (PMM) é uma estratégia nacional para aumentar o número de médicos brasileiros formados entrando na área de cuidados primários e é, sem dúvida, a intervenção de recursos humanos mais importante na América Latina nos últimos anos. De uma perspectiva inglesa, é evidente que existem oportunidades para aprender com o PMM. Em primeiro lugar, o papel da OPAS no PMM fornece um exemplo para um modelo de migração de recursos e recrutamento humano global em toda a UE. O papel da OMS em influenciar e fiscalizar o recrutamento de médicos em toda a UE poderia ser uma oportunidade para melhorar a distribuição, evitando a dependência nas forças de mercado. Em segundo lugar, um processo centralmente coordenada e governada de acordo com critérios bem estabelecidos e as orientações constantes da lei tem ajudado a garantir que os médicos sejam alocados em regiões de maior necessidade. Por fim, a implementação de médicos de cuidados primários garante que as necessidades de toda a população sejam atendidas, incluindo em áreas de difícil alcance. No entanto, o Brasil não deve cair na armadilha de avaliar pouco. O Brasil pode fazer estudos robustos sobre a melhoria do acesso pelos resultados e equidade com que a ESF já foi creditada. A avaliação deve incluir o impacto do PMM em Cuba.

Abstract The Programa Mais Medicos (PMM) is a national strategy to increase the numbers of Brazilian trained doctors entering primary care and is possibly the most significant human resource intervention in Latin America in recent years. From an English perspective, there are clearly opportunities to learn the PMM. First, PAHO's role in the PMM provides an exemplar for an overarching human resource migration and recruitment role throughout the EU. The role of the WHO in influencing and overseeing the recruitment of doctors throughout the EU could be an opportunity for improved distribution, avoiding a reliance on market forces. Secondly, a centrally-coordinated and governed process following well-established criteria and guidance laid out in law has helped to ensure that doctors are allocated to regions of the greatest need. Finally, the deployment of primary care doctors to ensure that the needs of the whole population are met, including in hard-to-reach areas. However, Brazil should not fall into the trap of doing much, and evaluating little. Brazil is in an exciting position to conduct robust before-after studies regarding the improvement in access, outcomes and equity that the ESF has already been credited with. Evaluation must include the impact of the PMM on Cuba.

OBJETIVO: Esquemas de pagamento para desempenho recompensam o médico baseado na qualidade e no resultado do tratamento dos seus pacientes. O Ministério da Saúde brasileiro analisa seu uso em hospitais públicos e alguns municípios estão desenvolvendo estratégias de pagamento por desempenho para o Programa de Saúde da Família. No artigo discute-se o Quality and Outcomes Framework - esquema de pagamento para desempenho usado no Reino Unido desde 2004, bem como sua experiência para elaborar algumas lições importantes que os municípios brasileiros devem considerar antes de empreender o esquema de pagamento por desempenho na atenção primária.

OBJECTIVE: Payment for performance financial incentive schemes reward doctors based on the quality and the outcomes of their treatment. In Brazil, the Ministry of Health is looking to scale up its use in public hospitals and some municipalities are developing payment for performance schemes even for the Family Health Programme. In this article the Quality and Outcomes Framework used in the UK since 2004 is discussed, as well as its experience to elaborate some important lessons that Brazilian municipalities should consider before embarking on payment for performance scheme in primary care settings.

Esquemas de pago para desempeño recompensan el médico basado en la calidad y en el resultado del tratamiento de sus pacientes. El Ministerio de la Salud brasileño analiza su uso en hospitales públicos y algunos municipios están desarrollando estrategias de pago por desempeño para el Programa de Salud de la Familia. En el artículo se discute el Quality and Outcomes Framework - esquema de pago para desempeño usada en el Reino Unido desde 2004, así como su experiencia para elaborar algunas lecciones importantes que los municipios brasileños deben considerar antes de emprender el esquema de pago por desempeño en la atención primaria.

OBJETIVO: Esquemas de pagamento para desempenho recompensam o médico baseado na qualidade e no resultado do tratamento dos seus pacientes. O Ministério da Saúde brasileiro analisa seu uso em hospitais públicos e alguns municípios estão desenvolvendo estratégias de pagamento por desempenho para o Programa de Saúde da Família. No artigo discute-se o Quality and Outcomes Framework - esquema de pagamento para desempenho usado no Reino Unido desde 2004, bem como sua experiência para elaborar algumas lições importantes que os municípios brasileiros devem considerar antes de empreender o esquema de pagamento por desempenho na atenção primária.

OBJECTIVE: Payment for performance financial incentive schemes reward doctors based on the quality and the outcomes of their treatment. In Brazil, the Ministry of Health is looking to scale up its use in public hospitals and some municipalities are developing payment for performance schemes even for the Family Health Programme. In this article the Quality and Outcomes Framework used in the UK since 2004 is discussed, as well as its experience to elaborate some important lessons that Brazilian municipalities should consider before embarking on payment for performance scheme in primary care settings.

Esquemas de pago para desempeño recompensan el médico basado en la calidad y en el resultado del tratamiento de sus pacientes. El Ministerio de la Salud brasileño analiza su uso en hospitales públicos y algunos municipios están desarrollando estrategias de pago por desempeño para el Programa de Salud de la Familia. En el artículo se discute el Quality and Outcomes Framework - esquema de pago para desempeño usada en el Reino Unido desde 2004, así como su experiencia para elaborar algunas lecciones importantes que los municipios brasileños deben considerar antes de emprender el esquema de pago por desempeño en la atención primaria.

OBJECTIVES: To identify obstacles impeding the use of the reply letter by secondary level specialists in the municipality of Camaragibe, Pernambuco, Brazil, and to highlight possible solutions for improving communication at the interface between secondary level specialist care and primary care. METHODS: Conducted in 2003, this qualitative study used semistructured interviews with 10 randomly selected secondary level specialists. The following specialties were represented: neurology, obstetrics, gynecology, psychiatry, otolaryngology, and colposcopy. Interviews were semistructured, using an interview guide, based on the following seven categories: (1) profile of the specialist, (2) description of outpatient clinic services, (3) professional satisfaction, (4) assessment of the municipal health services, (5) assessment of the Family Health Program (Programa Saúde da Família), (6) description of the referral process, and (7) reply letter utilization. RESULTS: Most of the specialists understood the importance of the reply letter and that this form of communication with the generalist would ensure continuity of care, avoid duplication of efforts or disorganized patient management, and would provide the generalist with the professional support required. However, the study found that most of the specialists do not routinely use the reply letter. In general, the specialists have their own criteria to reply or not to a referral, for example, whether the generalist "deserved" a reply, whether the patient will remain under their care, or whether the patient has a significant pathology. Reasons for low reply letter utilization rates among specialists were categorized into four broad themes: (1) workplace organization, (2) communication inhibition, (3) professional isolation, and (4) medical education. CONCLUSIONS: Despite a general understanding of its importance, specialists in Camaragibe had difficulty adopting the reply letter as a form of communication at the interface between primary and secondary care levels. The reply letter can be effective in improving communication at the interface, but the broad cultural, historical, and organizational features of secondary level specialists need to be considered in order to improve reply letter utilization.

OBJETIVOS: Identificar los obstáculos que impiden a los especialistas del nivel secundario de salud utilizar las cartas de respuesta en el municipio de Camaragibe, Pernambuco, Brasil, y presentar algunas posibles soluciones para mejorar la comunicación en la interfase entre los especialistas del nivel secundario y los de atención primaria. MÉTODOS: Para este estudio cualitativo se realizaron entrevistas semiestructuradas en 2003 a diez especialistas de nivel secundario de salud, seleccionados aleatoriamente, de las siguientes especialidades: neurología, obstetricia, ginecología, psiquiatría, otorrinolaringología y colposcopia. Las entrevistas se realizaron mediante una guía basada en las siguientes categorías: 1) perfil del especialista; 2) descripción de los servicios clínicos ambulatorios; 3) satisfacción profesional; 4) evaluación de los servicios de salud municipales; 5) evaluación del Programa de Salud Familiar (Programa de Saúde da Familia); 6) descripción del proceso de referencia de pacientes; y 7) uso de las cartas de respuesta. RESULTADOS: La mayor parte de los especialistas comprendían la importancia de las cartas de respuesta y que esta forma de comunicación con los médicos generales podría garantizar la continuidad de la atención, evitaría la duplicación de esfuerzos o la atención desorganizada del paciente, y brindaría al médico general el respaldo profesional necesario. No obstante, según el estudio, la mayoría de los especialistas no utilizan las cartas de respuesta habitualmente. En general, los especialistas tienen sus propios criterios para responder o no a las notas de referencia, por ejemplo, si el médico general "merece" una respuesta, si el paciente permanecerá bajo su cuidado o si el paciente tiene una enfermedad que lo justifica. Las razones para la baja tasa de utilización de las cartas de respuesta por parte de los especialistas se clasificaron en los siguientes grandes temas: 1) organización del trabajo; 2) cohibición a la comunicación; 3) aislamiento profesional; y 4) educación médica. CONCLUSIONES: A pesar de la comprensión generalizada de su importancia, los especialistas de Camaragibe tienen dificultades para adoptar las cartas de respuesta como forma de comunicación en la interfase entre los niveles de atención primaria y secundaria. Las cartas de respuesta pueden ser un medio eficaz para mejorar la comunicación en esa interfase, pero para mejorar el grado de utilización de las cartas de respuesta se deben tomar en cuenta las características generales de índole cultural, histórica y organizativa de los especialistas del nivel secundario de salud.

Neste trabalho foram obtidos os espectros de RMN CPMAS de fósforo-31 e carbono-13 do imino(trifenil)fosforano e do brometo de amino(trifenil)fosfônio. A análise detalhada desses espectros forneceu informações sobre o tensor de blindagem de 31P e o tensor de acoplamento quadrupolar de 14N. O espectro estático de 31P do brometo foi também analisado em termos dos tensores relevantes. Os cálculos ab initio no nível hf/6-31g* reproduzem bem os dados observados, com exceção dos deslocamentos isotrópicos, os quais requerem cálculos com bases maiores e/ou de um nível teórico superior. As orientações dos tensores na estrutura do brometo foram derivadas através dos cálculos.

Phosphorus-31 and carbon-13 CPMAS NMR spectra have been obtained for imino(triphenyl)phosphorane and amino(triphenyl)phosphonium bromide. Detailed analysis yields information about the 31P shielding tensor and the 14N quadrupole coupling tensor. The static 31P spectrum of the bromide was also analysed in terms of the relevant tensors. Ab initio calculations at the hf/6-31g* level reproduce the observed data well, except for the isotropic shifts, which require a larger basis set and/or higher level of theory. The orientations of the tensors in the molecular frame are derived for the bromide from the calculations.