RESUMO Introdução: O risco de óbito após transplante renal está associado à idade do receptor, presença de comorbidades, condição socioeconômica, às características ambientais locais e ao acesso a serviços de atenção à saúde. Objetivo: Investigar as causas e fatores de risco associados ao óbito nos primeiros cinco anos após o transplante renal. Métodos: Este é um estudo unicêntrico retrospectivo com pareamento dos grupos caso e controle. Resultados: Em uma coorte consecutiva de 1.873 receptores de transplante renal atendidos de 1/1/2007 a 31/12/2009 foram registrados 162 óbitos (grupo caso), correspondendo a uma taxa de sobrevida após cinco anos de 91,4%. Dos óbitos registrados, 25% ocorreram nos primeiros três meses após o transplante. A causa de óbito mais prevalente foi infecção (53%), seguida de doença cardiovascular (24%). Os fatores de risco associados a mortalidade foram histórico de diabetes, tipo e tempo em diálise, desemprego, função tardia do enxerto, número de consultas, número de hospitalizações e tempo de internação hospitalar. Após análise multivariada, apenas o tempo em diálise, o número de consultas e dias de internação permaneceram associados a mortalidade. Os pacientes que foram a óbito tiveram um número não significativamente maior de tratamentos de episódios de rejeição aguda (38% vs. 29%; p = 0,078), maior número médio de eventos adversos por paciente (5,1 ± 3,8 vs. 3,8 ± 2,9; p = 0,194) e TFGe média mais baixa aos três meses (50,8 ± 25,1 vs. 56,7 ± 20,7; p = 0,137) e 48 meses (45,9 ± 23,8 vs. 58,5 ± 20,2; p = 0,368). Conclusão: A presente análise confirmou que nessa população, a infecção foi a principal causa de mortalidade nos primeiros cinco anos após transplante renal. Vários fatores de risco demográficos e socioeconômicos foram associados a mortalidade, a maioria não prontamente modificável.

ABSTRACT Introduction: The risk of death after kidney transplant is associated with the age of the recipient, presence of comorbidities, socioeconomic status, local environmental characteristics and access to health care. Objective: To investigate the causes and risk factors associated with death during the first 5 years after kidney transplantation. Methods: This was a single-center, retrospective, matched case-control study. Results: Using a consecutive cohort of 1,873 kidney transplant recipients from January 1st 2007 to December 31st 2009, there were 162 deaths (case group), corresponding to 5-year patient survival of 91.4%. Of these deaths, 25% occurred during the first 3 months after transplant. The most prevalent cause of death was infectious (53%) followed by cardiovascular (24%). Risk factors associated with death were history of diabetes, dialysis type and time, unemployment, delayed graft function, number of visits to center, number of hospitalizations, and duration of hospital stay. After multivariate analysis, only time on dialysis, number of visits to center, and days in hospital were still associated with death. Patients who died had a non-significant higher number of treated acute rejection episodes (38% vs. 29%, p = 0.078), higher mean number of adverse events per patient (5.1 ± 3.8 vs. 3.8 ± 2.9, p = 0.194), and lower mean eGFR at 3 months (50.8 ± 25.1 vs. 56.7 ± 20.7, p = 0.137) and 48 months (45.9 ± 23.8 vs. 58.5 ± 20.2, p = 0.368). Conclusion: This analysis confirmed that in this population, infection is the leading cause of mortality over the first 5 years after kidney transplantation. Several demographic and socioeconomic risk factors were associated with death, most of which are not readily modifiable.

O Sistema Nacional de Transplantes (SNT) Brasileiro coordena e regulamenta o, provavelmente, maior programa de transplantes públicos do mundo. Desde o seu estabelecimento, em 1997, o número de transplantes renais aumentou de 920 (5,8 pmp), em 1988, para 4.630 (24,1 pmp), em 2010. Esse crescimento foi primariamente devido ao aumento no número de doadores efetivos (de 1,8 pmp em 1998 para 9,3 pmp em 2010), com aumento correspondente no número de rins transplantados de doadores falecidos (3,8 pmp em 1999 versus 9,9 pmp em 2010). O número de rins transplantados com órgãos de doadores vivos não aumentou significativamente, 1.065 (6,7 pmp), em 1998, para 1.641 (8,6 pmp), em 2010, tanto em consequência do melhor desempenho do programa de doadores falecidos, como talvez também devido a mais restrita regulamentação, permitindo apenas doação entre doadores vivos relacionados. De 2000 a 2009, a idade média dos doadores vivos aumentou de 40 para 45 anos, e a dos doadores falecidos, de 33 para 41 anos, com eventos cerebrovasculares sendo responsáveis por 50% dos episódios de óbito atualmente. Existem disparidades geográficas evidentes nos desempenhos entre as 5 regiões nacionais. Enquanto o estado de São Paulo ocupa a primeira posição em doação e captação de órgãos (22,5 pmp), alguns estados da região Norte apresentam pequena ou nenhuma atividade de transplante. Essas disparidades estão diretamente relacionadas à densidade populacional regional, ao produto interno bruto e ao número de médicos com treinamento em transplante. A avaliação inicial de desfechos clínicos robustos não indica diferenças nas sobrevidas do enxerto em comparação com as observadas nos EUA e na Europa. A etnia e o tempo em diálise, mas não o tipo de imunossupressão, apresentam influência decisiva nos desfechos medidos. A regulamentação nacional da pesquisa clínica foi implementada a partir de 1996, permitindo a participação de centros brasileiros em numerosos estudos clínicos nacionais e internacionais para o desenvolvimento de regimes imunossupressores. Acompanhando o desafio de atenuar as disparidades regionais no acesso ao transplante, o sistema pode ser aperfeiçoado pela criação de um registro nacional para receptores de transplante e de doadores vivos de rins e também pela promoção de estudos clínicos e experimentais voltados a melhor compreender a resposta imune relacionada ao transplante em nossa população.

The Brazilian National Transplantation System coordinates and regulates perhaps the largest public transplantation program worldwide. Since its implementation in 1997, the number of kidney transplantations increased from 920 (5.8 pmp) in 1998, to 4,630 (24.1 pmp) in 2010. This growth was primarily due to the increased number of effective donors (from 1.8 pmp in 1998 to 9.3 pmp in 2010), with a corresponding increased number of kidneys transplanted from deceased donors (3.8 pmp in 1999 versus 9.9 pmp in 2010).The number of kidney transplantations from living donors has not increased significantly, from 1,065 (6.7 pmp) in 1998 to 1,641 (8.6 pmp) in 2010, either as a consequence of the observed increase in the deceased donor program or perhaps because of strict government regulations allowing only transplantations from related donors. From 2000 to 2009, the mean age of living donors increased from 40 to 45 years, while it increased from 33 to 41 years for deceased donors, of whom roughly 50% die of stroke. There are clear regional disparities in transplantation performance across the national regions. While the state of São Paulo is ranked first in organ donation and recovery (22.5 pmp), some states of the Northern region have much poorer performances. These disparities are directly related to different regional population densities, gross domestic product distribution, and number of trained transplantation physicians. The initial evaluation of the centers with robust outcomes indicates no clear differences in graft survival in comparison with centers in the USA and Europe. Ethnicity and time on dialysis, but not the type of immunosuppressive regimen, decisively influence the measured outcomes. Since the implementation of national clinical research regulations in 1996, Brazilian centers have participated in a number of national and international collaborative trials for the development of immunosuppressive regimens. Besides the challenge of reducing the regional disparities related to access to transplantation, further improvements can be obtained by the creation of a national registry of the outcomes of transplanted patients and living donors, and also by the promotion of clinical and experimental studies to better understand the transplantation-related immune response of the Brazilian population.

OBJETIVO: O transplante pâncreas-rim é efetivo para pacientes com doença renal crônica terminal e diabetes mellitus insulino-dependente. A função retardada do enxerto pancreático é condição frequente exercendo impacto significativo nos resultados em curto prazo dos transplantes pâncreas-rim. O objetivo foi analisar o impacto da função retardada do enxerto pancreático no transplante pâncreas-rim. MÉTODOS: Análise retrospectiva de 180 receptores de transplante pâncreas-rim, incluindo dados demográficos dos doadores e dos receptores, a reatividade contra painel, a incidência de rejeição aguda e as sobrevidas do paciente e dos enxertos pancreático e renal. RESULTADOS: A incidência de função retardada do enxerto pancreático foi 11%. A idade do receptor superior a 45 anos apresentou associação com o risco de desenvolvimento de função retardada do enxerto pancreático (Razão de chances 2,26; p < 0,05). Os pacientes com função retardada do enxerto pancreático apresentaram maior incidência de rejeição aguda renal (47 versus 24%; p < 0,05), glicemia de jejum alterada (25 versus 5%; p < 0,05) e média de hemoglobina glicada (5,8 versus 5,4%; p < 0,05) ao final do primeiro ano de acompanhamento em relação aos pacientes sem função retardada do enxerto pancreático. Não houve diferenças estatisticamente significativas entre os grupos de pacientes com e sem função retardada do enxerto pancreático quanto à sobrevida do paciente (95 versus 88,7%; p = 0,38), do enxerto pancreático (90 versus 85,6%; p = 0,59) e do enxerto renal (90 versus 87,2%; p = 0,70), respectivamente, nesse mesmo período. CONCLUSÃO: A função retardada do enxerto pancreático não exerceu impacto significativo nos resultados em curto prazo dos transplantes pâncreas-rim desta casuística. Embora a função retardada do enxerto pancreático não tenha influenciado a sobrevida do enxerto pancreático ao final do primeiro ano após o transplante, contribuiu para a disfunção pancreática precoce, indicando maior necessidade de uso de insulina e hipoglicemiantes orais.

OBJECTIVE: Simultaneous pancreas-kidney transplantation is an effective treatment for patients with type 1 diabetes melli>tus and end-stage chronic kidney disease. Delayed pancreatic graft function is a common and multifactor condition with significant impact in short-term outcome of simultaneous pancreas-kidney transplantations. The aim of this study was to analyze the impact of pancreatic delayed pancreatic graft function on simultaneous pancreas-kidney transplantation. METHODS: Donor and recipient's demographic data, percentage of panel reactivity, acute rejection incidence, and patient and grafts survivals were retrospectively analyzed in 180 SPKT performed between 2002 and 2007. RESULTS: The incidence of pancreatic delayed pancreatic graft function was 11%. Donors older than 45 years had significant risk of pancreatic delayed pancreatic graft function (OR 2.26; p < 0,05). Patients with pancreatic delayed pancreatic graft function had higher rates of acute renal rejection (47 versus 24%; p < 0.05), altered fasting plasma glucose (25 versus 5%; p < 0.05) and mean glycated hemoglobin (5.8 versus 5.4%; p < 0.05), than patients without pancreatic delayed pancreatic graft function at the end of the first year of follow up. There were no significant differences between patients with and without pancreatic delayed pancreatic graft function regarding patient survival (95 versus 88.7%; p = 0.38), pancreatic graft survival (90 versus 85.6%; p = 0.59) and renal graft survival (90 versus 87.2%; p = 0.70), respectively at the sample period of time. CONCLUSION: Pancreatic delayed pancreatic graft function had no significant impact in the short-term outcome of simultaneous pancreas-kidney transplantations. Although delayed pancreatic graft function had no impact on 1-year pancreas graft survival, it contributed to early pancreas graft dysfunction, as assessed by enhanced insulin and oral anti-diabetic drugs requirements.

Doadores falecidos não limítrofes com insuficiência renal aguda podem ser uma opção segura para aumentar a oferta de rins para transplante. A avaliação histológica é fundamental para o estabelecimento do prognóstico funcional desses enxertos. Dois transplantes renais foram realizados com rins provenientes de um doador falecido jovem com insuficiência renal aguda severa sem comprometimento estrutural do parênquima renal. Ambos os enxertos apresentaram atraso de funcionamento no período pós-operatório, embora um deles com boa diurese inicial não tenha necessitado diálise. Função renal adequada foi observada a partir do 30º dia após o transplante. A insuficiência renal aguda severa no doador falecido não é fator de risco independente para a evolução em curto prazo do enxerto renal e não deve ser considerada contra-indicação absoluta para a realização do transplante.

Non-expanded deceased donors with acute kidney failure can be a safe option to increase the number of kidneys for transplantation. Histological evaluation is fundamental to establish the functional prognosis of those grafts. Two kidney transplantations were performed from a young deceased donor with severe acute kidney failure and no structural change in the renal parenchyma. Both patients had postoperative delayed graft function, but one of them, who had good initial urinary volume, required no dialysis. Adequate renal function was present at day 30 after transplantation. Severe acute kidney failure in deceased donors is not an independent risk factor for short-term outcome of renal graft and should not be considered an absolute contraindication for transplantation.

INTRODUÇÃO: Complicações infecciosas determinam significativas morbidade e mortalidade após o transplante renal. A imunossupressão utilizada representa o principal fator de risco e apresenta relação direta com a incidência e a severidade dos eventos infecciosos. MÉTODOS: Estudo de coorte, retrospectivo, que analisou a incidência e fatores de risco para ocorrência de infecções em 1.676 receptores de transplante renal durante o primeiro ano de acompanhamento. RESULTADOS: Eventos infecciosos foram observados em 821 (49%) pacientes. O número médio de episódios infecciosos entre pacientes com pelo menos um episódio foi de 2,3 (1 - 12). As complicações infecciosas mais prevalentes foram infecção do trato urinário (31,3%), infecções por citomegalovírus (12%), infecção da incisão cirúrgica (10,3%), infecção por herpes vírus (9,1%), Infecção pulmonar (5,2%) e infecção da corrente sanguínea (4,3%). O tempo de isquemia fria e a utilização de rins de doadores falecidos foram fatores de risco importantes para a ocorrência de episódios infecciosos. CONCLUSÕES: infecções apresentam prevalência elevada no primeiro ano de acompanhamento após o transplante. A principal complicação infecciosa foi a infecção do trato urinário.

INTRODUCTION: Infectious complications significantly increase morbidity and mortality after renal transplantation. The immunosuppression used is the main risk factor and relates directly to the incidence and severity of infectious events. METHODS: This is a retrospective cohort study, which assessed the incidence of infections and their risk factors among 1,676 kidney transplant recipients during the first year of follow-up. RESULTS: Infectious events were observed in 821 (49%) patients. The mean number of infectious episodes among patients with at least one episode was 2.3 (1 -12). The most prevalent infectious complications were as follows: urinary tract infection (31.3%); cytomegalovirus infection (12%); surgical wound infection (10.3%); herpes virus infection (9.1%); pulmonary infection (5.2%); and bloodstream infection (4.3%). Cold ischemia time and the use of deceased donor grafts were important risk factors for infectious episodes. CONCLUSIONS: Infections are highly prevalent in the first year following transplantation. The main infectious complication was urinary tract infection.

INTRODUÇÃO: Complicações tromboembólicas são importantes fatores de risco para perda do enxerto e pior evolução após o transplante renal. Pacientes com defeito trombofílico apresentam maior risco de complicações tromboembólicas. Foram analisados, entre receptores de transplante renal, a prevalência de defeito trombofílico e o risco atribuído a esta condição para a perda do enxerto e para o desenvolvimento de tromboses intravasculares. MÉTODOS: Estudo do tipo coorte incluindo 388 receptores adultos analisados quanto à presença de trombofilia de acordo com a pesquisa de anticorpos anticardiolipina (aCL) por ELISA e das mutações G1691A no gene do fator V (FV) e G20210A no gene da protrombina (PT) por PCR multiplex. RESULTADOS: Defeito trombofílico foi identificado em 25,8% dos pacientes. As taxas de sobrevida de 2 anos do enxerto foram semelhantes entre os pacientes com e sem defeito trombofílico (94% versus 94%, p = 0,53), bem como a sobrevida dos enxertos livres de tromboses intravasculares (97% versus 97%, p = 0,83). Pacientes com defeito trombofílico apresentaram prevalência de tromboses intravasculares semelhante à do grupo-controle (3% versus 3,5%, p = 0,82). O transplante renal anterior foi associado a maior risco de perda de enxerto (OR 20,8, p < 0,001) e de ocorrência de tromboses intravasculares (OR 6,8, p = 0,008). CONCLUSÕES: As prevalências das mutações FV G1691A e PT G20210A na população estudada foram semelhantes às da população geral não transplantada, e a prevalência de anticorpos aCL superou a observada entre os indivíduos sadios. Não houve associação entre os marcadores de trombofilia estudados e a sobrevida em médio prazo do transplante renal.

INTRODUCTION: Thromboembolic complications are important risk factors for graft failure and worse renal transplantation outcome. Patients with thrombophilic disorders have a higher risk of thromboembolic complications. The prevalence of thrombophilic disorders and the associated risk for graft failure and for intravascular thrombosis were analyzed in renal transplant recipients. METHODS: This is a cohort study of 388 adult recipients investigated regarding the presence of thrombophilia, through the search for anticardiolipin antibodies (aCL) via ELISA and FV G1691A and PT G20210A gene mutations by multiplex PCR. RESULTS: Thrombophilic disorders were identified in 25.8% of the patients. The 2-year graft survival was similar among patients with and without thrombophilic disorder (94% versus 94%, p = 0.53), and so was the survival free of intravascular thrombosis (97% versus 97%, p = 0.83). The prevalence of intravascular thrombosis was similar in both groups (3% versus 3.5%, p = 0.82). Patients with previous kidney transplantation had a higher risk of graft failure (OR 20.8, p < 0.001) and of intravascular thrombosis (OR 6.8, p = 0.008). CONCLUSIONS: The prevalences of FV G1691A and PT G20210A gene mutations in this cohort of patients were similar to those of the general non-transplanted population. The prevalence of aCL antibodies was higher in this cohort than that observed in healthy individuals. The thrombophilic markers studied did not predict the medium-term survival of renal transplant.

OBJETIVO: Avaliar a influência da hipertensão arterial sistêmica com um ano de transplante renal na sobrevida do enxerto renal três anos após o transplante em crianças. MÉTODOS: Estudo observacional e retrospectivo na série de pacientes transplantados renais pediátricos da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) no período de janeiro/1998 a janeiro/2003. Ao final do primeiro ano pós-transplante, os pacientes foram classificados em dois grupos: normotensos e hipertensos. A análise estatística de sobrevida foi através do método de Kaplan-Meier. A comparação entre grupos foi realizada utilizando-se o teste do "log-rank". Para os testes adotamos o limite de 5% (α < 0,05) para rejeição da hipótese de nulidade. RESULTADOS: Antes do transplante 86 pacientes (64%) e após um ano 70 indivíduos (52%) foram classificados como hipertensos, respectivamente. A sobrevida do enxerto renal após três anos de transplante foi de 92,5% para a amostra completa do estudo. O grupo de normotensos apresentou sobrevida de 95,3% e os hipertensos 90%; a diferença não foi estatisticamente significante. CONCLUSÃO: Apesar do resultado estatístico não ser significante, a diferença observada entre os dois grupos após três anos de transplante, de 5% maior sobrevida nos indivíduos que eram normotensos um ano após o transplante, nos parece clinicamente significativa e nos permite levantar a hipótese de que a hipertensão arterial pode ser um fator de risco para a sobrevida do enxerto pediátrico. Entretanto, não nos seria possível afirmar que a hipertensão é fator de risco independente para menor sobrevida do enxerto devido às limitações do estudo.

BACKGROUND: To evaluate the effect of 1 year systemic arterial hypertension on 3-year allograft survival in children with kidney transplantation. METHODS: A retrospective study was carried out of pediatric patients submitted to kidney transplantation at the Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) between January, 1998 and January, 2003. Patients were classified as normotensive or hypertensive according to presence of hypertension within the first year after transplantation. Survival analyses were performed with the Kaplan-Meier survival method, and survival curves were compared with the log-rank test. A p value of < 0.05 was considered statistically significant. RESULTS: Prior to transplantation there were 86 patients (64%) and after 1 year, 70 children (52%) were classified as hypertensive, respectively. Overall, the 3-year graft survival was of 92.5%. Survival of the normotensive group was 95.3% and 90.0% for the hypertensive group; the difference was not statistically significant. CONCLUSION: Although the difference between the two groups was not statistically significant the higher survival of the normotensive group seems to be clinically significant and allows hypothesizing that arterial hypertension could be a risk factor for pediatric graft survival. However, due to limitations of the study it is impossible to affirm that hypertension is an independent risk factor for lower graft survival.

INTRODUCTION: Short right renal vein is a frequent and well-known technical inconvenience that is commonly observed during transplantation of the right kidney. We present our experience with the elongation of short cadaveric right renal veins using the contiguous vena cava during cadaveric renal transplants. METHODS: We performed 34 kidney transplantations with a short right renal vein requiring elongation using the inferior vena cava, to make the venous anastomosis technically feasible. The elongated right renal vein was anastomosed end to side to the external iliac vein in 24 patients, to the common iliac vein in 8 patients and to the inferior vena cava in 2 patients. The right renal artery with an aortic patch was implanted end to side in 33 patients, and end to end without aortic patch to the internal iliac artery in one patient. RESULTS: In all cases, the vascular anastomoses were easily performed in the recipient and no thrombosis was observed. CONCLUSION: Elongation of a short right renal vein with the inferior vena cava is a feasible mean to overcome technical problems that may compromise the results of cadaveric renal transplantation.

OBJETIVO: Avaliar a prevalência da doença arterial coronariana (DAC) em população de pacientes diabéticos tipo 1, nefropatas, em programa de diálise e candidatos a transplante duplo (rim e pâncreas). MÉTODOS: De janeiro/2000 a julho/2002, foram submetidos a cinecoronariografia, como protocolo de avaliação para transplante duplo, 58 pacientes diabéticos tipo 1. Doença arterial coronariana foi definida como qualquer irregularidade nas artérias coronárias, e classificada, de acordo com a grau de estenose luminal, em leve (<30%), moderada (>30 a 70%) e grave (>70%). RESULTADOS: A idade dos pacientes foi 34 ± 12 anos, sendo que 32 (55%) eram homens. Nenhum paciente tinha história de angina ou infarto agudo do miocárdio. Os principais fatores de risco para a doença foram hipertensão arterial sistêmica em 93%, dislipidemia em 38%, historia familiar em 25% e tabagismo 20%. O tempo médio de duração do diabetes foi 20,8 ± 9 anos, o tempo de diálise de 26 ± 9 meses. A coronariografia revelou doença arterial coronariana em 42 (72%) pacientes, sendo 20 (34%) discreta, 9 (16%) moderada e 13 (22%) grave. CONCLUSÃO: Pacientes diabéticos tipo 1 em programa de diálise e candidatos a transplante duplo têm elevada prevalência de doença arterial coronariana, tornando-se marcante a observação de que esses pacientes não apresentavam sintomas da doença.

OBJECTIVE: To assess the prevalence of coronary artery disease (CAD) in a population of type I diabetic, nephropathic patients in a dialysis program and candidates for double transplantation (kidney and pancreas). METHODS: From January 2000 to July 2002, 58 type I diabetic patients underwent coronary cineangiography as part of an assessment protocol for double transplantation. Coronary artery disease was defined as any irregularity in the coronary arteries and was classified according to the degree of luminal stenosis as mild (< 30%), moderate (> 30 to 70%), and severe (> 70%). RESULTS: The mean age of the patients was 34 ± 12 years, and 32 (55%) were men. No patient had a history of angina or acute myocardial infarction. The major risk factors for the disease were systemic arterial hypertension in 93% of the patients, dyslipidemia in 38%, familial history in 25%, and smoking in 20%. The mean duration of diabetes was 20.8 ± 9 years, and the duration of dialysis was 26 ± 9 months. Coronary angiography revealed coronary artery disease in 42 (72%) patients, which was mild in 20 (34%) patients, moderate in 9 (16%), and severe in 13 (22%). CONCLUSION: Patients with type I diabetes in a dialysis program and candidates for double transplantation had an elevated prevalence of coronary artery disease. It is worth noting that those patients had no symptoms of the disease.