CONTEXTO E OBJETIVO Síndromes coronarianas agudas (SCA) são causa comum de admissão à unidade de terapia intensiva (UTI). Escores prognósticos específicos foram desenvolvidos e validados para pacientes com SCA e, dentre esses, o GRACE (Registro Global de Eventos Coronarianos Agudos) tem tido a melhor performance. No entanto, os intensivistas normalmente usam escores desenvolvidos para populações heterogêneas de pacientes graves, como o APACHE IV (Avaliação de Saúde Crônica e Fisiologia Aguda IV) e o SAPS 3 (Escore Fisiológico Agudo Simplificado 3). O presente estudo objetiva avaliar e comparar a performance desses três escores em uma população não selecionada admitida com diagnóstico de SCA. TIPO DE ESTUDO E LOCAL Estudo retrospectivo observacional para a avaliação de três escores prognósticos em uma população admitida com SCA em três UTIs gerais de hospitais particulares em São Paulo. MÉTODOS Todos os pacientes admitidos com SCA de julho de 2008 a dezembro de 2009 foram avaliados para inclusão no estudo. Foram avaliadas a calibração e a discriminação dos escores em predizer a mortalidade hospitalar. RESULTADOS Um total de 1.065 pacientes foi incluído. A calibração foi adequada para o APACHE IV e para o GRACE, mas não para o SAPS 3. A discriminação foi muito boa para todos os escores (área sob a curva de 0,862; 0,860 e 0,804 para GRACE, APACHE IV e SAPS 3). CONCLUSÕES Nesta população de pacientes com SCA admitidos à UTI, os escores GRACE e APACHE IV apresentaram uma calibração adequada, mas o SAPS 3 não. Todos os escores tiveram uma discriminação muito boa. O GRACE e o APACHE IV podem ser usados para predição de mortalidade em pacientes com SCA.

CONTEXT AND OBJECTIVE Acute coronary syndromes (ACS) are a common cause of intensive care unit (ICU) admission. Specific prognostic scores have been developed and validated for ACS patients and, among them, GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) has had the best performance. However, intensive care clinicians generally use prognostic scores developed from heterogeneous populations of critically ill patients, such as APACHE IV (Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation IV) and SAPS 3 (Simplified Acute Physiology Score 3). The aim of this study was to evaluate and compare the performance of these three scores in a non-selected population of ACS cases. DESIGN AND SETTING Retrospective observational study to evaluate three prognostic scores in a population of ACS patients admitted to three general ICUs in private hospitals in São Paulo. METHODS All patients with ACS admitted from July 2008 to December 2009 were considered for inclusion in the study. Score calibration and discrimination were evaluated in relation to predicting hospital mortality. RESULTS A total of 1065 patients were included. The calibration was appropriate for APACHE IV and GRACE but not for SAPS 3. The discrimination was very good for all scores (area under curve of 0.862 for GRACE, 0.860 for APACHE IV and 0.804 for SAPS 3). CONCLUSIONS In this population of ACS patients admitted to ICUs, GRACE and APACHE IV were adequately calibrated, but SAPS 3 was not. All three scores had very good discrimination. GRACE and APACHE IV may be used for predicting mortality risk among ACS patients.

OBJETIVOS: Descrever a apresentação clínica e a evolução dos pacientes admitidos com diagnóstico de infecção por influenza pandêmica (H1N1) em duas unidades de terapia intensiva de hospitais privados de São Paulo. MÉTODOS: Foi realizada coorte retrospectiva com a avaliação de dados demográficos, da apresentação clínica inicial, escores prognósticos [Simplified Acute Physiology Score (SAPS) 3 e Sequential Organ Failure Assessment (SOFA)], comorbidades, de evolução e de tratamento de todos os pacientes que foram admitidos com diagnóstico confirmado de infecção por influenza pandêmico entre Julho e Setembro de 2009. RESULTADOS: Durante o período analisado, foram admitidos 22 pacientes. A mediana de idade foi de 30 (25-43,5) anos. As medianas do SAPS 3 e do SOFA foram, respectivamente de 42 (37-49) e 2 (1-3,5). Comorbidades foram comuns (50%), especialmente a obesidade (22,7%). Duas (9,1%) pacientes eram gestantes. Cinco (22,7%) pacientes foram submetidos à ventilação mecânica, mas houve necessidade de altas pressões expiratórias nestes (mediana de 16cm H2O e intervalos interquartis 10-25cmH2O). A taxa de falha de ventilação não-invasiva foi de 50%. A maior parte (77,2%) dos pacientes foi tratada com oseltamivir. A mortalidade hospitalar foi de 4,5%. SAPS 3, SOFA e relação PaO2/FiO2 iniciais associaram-se com a necessidade de ventilação mecânica (p<0,01). CONCLUSÕES: A infecção por influenza pandêmico acometeu principalmente indivíduos jovens, especialmente obesos. Neste estudo, os pacientes eram menos graves que os descritos anteriormente, o que explica as menores mortalidade e necessidade de ventilação mecânica. No entanto, uma necessidade de altas pressões expiratórias nos pacientes que precisaram de ventilação mecânica.

OBJECTIVES: To describe the clinical features and outcomes of patients admitted with influenza A (H1N1) infection in two private hospitals' intensive care units in São Paulo, Brazil, during the 2009 pandemics. METHODS: A retrospective cohort study was conducted to evaluate demographic data, initial clinical presentation, prognostic scores [Simplified Acute Physiology Score (SAPS) 3 and Sequential Organ Failure Assessment (SOFA)], comorbidities, outcomes and treatment of patients with confirmed pandemic influenza diagnosis from July to September 2009. RESULTS: 22 patients were admitted. Median age was 30 (25-43.5) years. Median SAPS 3 and SOFA were 42 (37-49) and 2 (1-3.5), respectively. Comorbidities were common (45.4%), especially obesity (22.7%). Two (9.1%) patients were pregnant. Five (22.7%) patients required invasive mechanical ventilation, with high positive end expiratory pressures (median of 16 cmH2O, interquartile range 10-25cmH2O). There was a 50% incidence of non-invasive ventilation failure. Most (77.2%) of patients were treated with oseltamivir. Hospital mortality was 4.5%. Initial SAPS 3, SOFA and PaO2/FiO2 ratio were associated with mechanical ventilation requirement (p<0.01). CONCLUSIONS: Pandemic influenza infection mainly affected young and obese patients. In this study, patients were less severe than those previously described, what explains our low mortality and mechanical ventilation needs. However, high positive end expiratory pressures were required for mechanically ventilated patients.

FUNDAMENTO: Estudos nacionais em insuficiência cardíaca descompensada (ICD) são fundamentais para o entendimento dessa afecção em nosso meio. OBJETIVO: Determinar as características dos pacientes com ICD em uma unidade de emergência. MÉTODOS: Examinamos prospectivamente 212 pacientes com o diagnóstico de insuficiência cardíaca descompensada, os quais foram admitidos em uma unidade de emergência (UE) de hospital especializado em cardiologia. Estudaram-se variáveis clínicas, apresentação e causas de descompensação. Em 100 pacientes, foram analisados exames complementares, prescrição de drogas vasoativas, tempo de internação e letalidade. RESULTADOS: Entre os pesquisados houve predomínio de homens (56%) e a etiologia isquêmica foi a mais freqüente (29,7%), apesar da elevada freqüência de valvares (15%) e chagásicos (14,7%). A forma de apresentação e a causa de descompensação mais comuns foram, respectivamente, congestão (80,7%) e má adesão/medicação inadequada (43,4%). Na subanálise dos 100 pacientes, a disfunção sistólica foi a mais freqüente (55%), uso de drogas vasoativas ocorreu em 20% e a letalidade foi de 10%. Análise comparativa entre os pacientes que receberam alta e faleceram durante a internação ratificou alguns critérios de mau prognóstico: pressão arterial sistólica reduzida, baixo débito associado à congestão, necessidade de droga vasoativa, fração de ejeção do ventrículo esquerdo reduzida, diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo (DDVE) aumentado e hiponatremia. CONCLUSÃO: Este trabalho apresenta dados sobre o perfil da população com insuficiência cardíaca descompensada atendida na unidade de emergência de um hospital especializado em cardiologia da região sudeste do Brasil. Na avaliação inicial destes pacientes dados clínico-hemodinâmicos e de exames complementares fornecem subsídios para estratificação de risco, auxiliando na decisão de internação e estratégias terapêuticas mais avançadas.

BACKGROUND: National studies on decompensated heart failure (DHF) are key to the understanding of this condition in our midst. OBJECTIVE: To determine the characteristics of DHF patients in an emergency department. METHODS: A total of 212 patients diagnosed with decompensated heart failure who had been admitted to an emergency department (EU) of a cardiology hospital were prospectively evaluated. Clinical variables, form of presentation and causes of decompensation were studied. In 100 patients, ancillary tests, prescription of vasoactive drugs, length of hospital stay and mortality were also analyzed. RESULTS: There was a predominance of the male gender (56%) and the most frequent etiology was ischemia (29,7%) despite high frequency of valvular (15%) and chagasic (14,7%) etiologies. The most common form of presentation and cause of decompensation were congestion (80.7%) and poor compliance/inadequate medication (43.4%), respectively. In the subanalysis of the 100 patients, systolic dysfunction was the most common cause of decompensation (55%); use of vasoactive drugs occurred in 20%, and mortality was 10%. The comparative analysis between the patients who were discharged and those who died during hospitalization confirmed some criteria of poor prognosis: reduced systolic blood pressure, low cardiac output associated with congestion, need for vasoactive drugs, reduced left ventricular ejection fraction, increased left ventricular diastolic diameter (LVDD) and hyponatremia. CONCLUSION: This study presents information about the profile of decompensated heart failure patients attended on the emergency unit of a brazilian southeast cardiology hospital. Clinical, hemodynamical and ancillary data may provide information for risk assessment in the initial evaluation helping the decision on hospitalization and advanced strategic therapies.

Os autores relatam o uso de perfusão cerebral retrógrada e anterógrada para proteção cerebral, em normotermia, durante tratamento cirúrgico de dissecção aguda de aorta do Tipo 1. O paciente foi considerado neurologicamente apto ao ser submetido ao Mini Mental State Examination, no pós-operatório tardio. Os autores acreditam que a associação dos métodos possa se constituir em uma alternativa para proteção cerebral nas operações para tratamento dos aneurismas e dissecções da aorta, após avaliação de seu emprego em uma série significante de pacientes.

The authors report an original case using cerebral retrograde perfusion alternating with carotid artery anterograde perfusion, during the surgical treatment of acute ascending aorta dissection. The patient was discharged on 32nd post-operative day in a clinically controlled condition. The Mini Mental State Examination test was applied after 30 days and showed normal cerebral cognitive activity. The authors believe that this method can give a protective effect to the brain during procedures involving aortic dissection or aneurysms, after evaluating its use after a significant series of cases.

OBJECTIVE: The 6-minute walk test is an way of assessing exercise capacity and predicting survival in heart failure. The 6-minute walk test was suggested to be similar to that of daily activities. We investigated the effect of motivation during the 6-minute walk test in heart failure. METHODS: We studied 12 males, age 45±12 years, ejection fraction 23±7%, and functional class III. Patients underwent the following tests: maximal cardiopulmonary exercise test on the treadmill (max), cardiopulmonary 6-minute walk test with the walking rhythm maintained between relatively easy and slightly tiring (levels 11 and 13 on the Borg scale) (6EB), and cardiopulmonary 6-minute walk test using the usual recommendations (6RU). The 6EB and 6RU tests were performed on a treadmill with zero inclination and control of the velocity by the patient. RESULTS: The values obtained in the max, 6EB, and 6RU tests were, respectively, as follows: O2 consumption (ml.kg-1.min-1) 15.4±1.8, 9.8±1.9 (60±10%), and 13.3±2.2 (90±10%); heart rate (bpm) 142±12, 110±13 (77±9%), and 126±11 (89±7%); distance walked (m) 733±147, 332±66, and 470±48; and respiratory exchange ratio (R) 1.13±0.06, 0.9±0.06, and 1.06±0.12. Significant differences were observed in the values of the variables cited between the max and 6EB tests, the max and 6RU tests, and the 6EB and 6RU tests (p<0.05). CONCLUSION: Patients, who undergo the cardiopulmonary 6-minute walk test and are motivated to walk as much as they possibly can, usually walk almost to their maximum capacity, which may not correspond to that of their daily activities. The use of the Borg scale during the cardiopulmonary 6-minute walk test seems to better correspond to the metabolic demand of the usual activities in this group of patients.

O grande atrativo da Operação de Senning como descrita originalmente é a utilização das paredes do próprio átrio do paciente para a realização dos túneis venosos. A atrioseptostomia por balão, utilizada atualmente na grande maioria dos casos de transposição das grandes artérias (TGA), cria grandes comunicações interatriais. Com isso, é necessário a utilização de enxertos biológicos ou sintéticos (Dacron, Teflon e pericárdio bovino) na septação do átrio esquerdo. Doze crianças consecutivas, com idades de 5 meses a 4 anos (média = 20 meses), foram submetidas à Operação de Senning com a utilização de tecidos do próprio paciente. O diagnóstico era de TGA em 9, TGA com comunicação interventricular (CIV) em 1, TGA com estenose pulmonar valvar discreta em 1, TGA com justaposição das aurículas em 1 caso e todas as crianças foram submetidas à atrioseptostomia com balão no período neonatal. Em 5 casos foi utilizada a aurícula esquerda aberta e invertida para a septação interatrial, 1 com inversão e, em 5, inversão com abertura da aurícula esquerda e uso do próprio pericárdio in situ para a realização do túnel das veias pulmonares, devido às reduzidas dimensões do átrio direito (1 caso de justaposição das aurículas). O tempo de internação variou de 10 a 24 dias (média 15 dias), sendo que o período de pós-operatório variou de 7 a 22 dias (média 12 dias). Não houve óbitos no período de internação hospitalar. O seguimento no pós-operatório foi de 8 a 34 meses (média 23 meses) e todos os pacientes apresentaram boa evolução clínica. O ecocardiograma realizado no período de internação e no seguimento pós-operatório não evidenciou sinais de obstrução ao fluxo nos túneis intracardíacos. O uso de tecidos do próprio paciente in situ, com potencial possibilidade de crescimento, resgata a vantagem principal da técnica originalmente descrita por Senning.

One of the main theoretical advantages of the original Senning Operation is the ability to avoid either biologic or synthetic patches for atrial septum augmentation or to enlarge pulmonary venous pathways. To accomplish this we have performed the Senning procedure with some modifications that allow the operation to be completed without the use of heterologous tissue. Twelve children, aged 5 months to 4 years (mean age: 20 months) with transposition of great arteries who had previous balloon atrial septostomy were submitted to the Senning procedure. The following associated lesions were diagnosed: ventricular septal defect in 1 patient, valvular pulmonary stenosis in 1 and auricular juxtaposition in 1. The modified technique used for atrial septum augmentation was the use of open inverted left auricula in 5 cases, inverted auricula in 2 and in situ autologous pericardium for venous pathway enlargement in 5. The hospitalization was 10 to 24 days (mean = 15 days) and the post-operative period was 7 to 22 days (mean = 12 days). There were no in-hospital or late deaths during a mean follow-up period of 23 months (range 8 to 34 months). All patients had a good clinical outcome and their follow-up echocardiographic examinations showed no evidence of venous pathway obstruction. This modified Senning Operation can be performed without either biologic or synthetic patches for atrial septum augmentation or to enlarge pulmonary venous pathway. The use of autologous in situ tissues with potential for growth, retains the main theoretical advantage of the original technique.

It has been reported that growth hormone may benefit selected patients with congestive heart failure. A 63-year-old man with refractory congestive heart failure waiting for heart transplantation, depending on intravenous drugs (dobutamine) and presenting with progressive worsening of the clinical status and cachexia, despite standard treatment, received growth hormone replacement (8 units per day) for optimization of congestive heart failure management. Increase in both serum growth hormone levels (from 0.3 to 0.8 mg/l) and serum IGF-1 levels (from 130 to 300ng/ml) was noted, in association with clinical status improvement, better optimization of heart failure treatment and discontinuation of dobutamine infusion. Left ventricular ejection fraction (by MUGA) increased from 13 % to 18 % and to 28 % later, in association with reduction of pulmonary pressures and increase in exercise capacity (rise in peak VO2 to 13.4 and to 16.2ml/kg/min later). The patient was "de-listed" for heart transplantation. Growth hormone may benefit selected patients with refractory heart failure.

Visando um melhor resultado estético pode-se optar por técnicas minimamente invasivas na correção cirúrgica das cardiopatias congênitas. Entre os acessos utilizados realizamos a esternotomia parcial em 20 pacientes pediátricos para correção de comunicação interatrial (CIA). Após análise deste grupo de pacientes concluímos tratar-se de técnica cirúrgica segura, de fácil execução e com ótimo resultado estético. Não ocorreram complicações específicas relacionadas ao acesso cirúrgico.

A better cosmetic effect may result from minimally invasive techniques available for the surgical correction of congenital cardiopathies. Amongst the possible accesses for the correction of an interatrial communication, we selected a partial sternotomy which we performed in 20 pediatric patients. When analyzed, this group of patients demonstrated that this approach is a safe and easy one, and that the cosmetic result is very satisfactory. No complications specifically related to the surgical access were observed.

É descrito caso de secção da aorta torácica descendente, após a emergência da arteria subclávia esquerda decorrente de trauma fechado do tórax. O diagnóstico precoce e o rápido tratamento cirúrgico foram fundamentais para a excelente evolução pós-operatória. O emprego de circulação extracorpórea átrio esquerdo-femoral para a interposição de tubo de Dacron restabelecendo o fluxo arterial, foi fundamental para a prevenção de paraplegia por lesão da medula espinhal já levemente isquémica.

The case of a 33 year-old woman victim of an automobile accident whith a descending aorta transection due to thoracic blunt trauma surgically treated in described. The early diagnosis and treatment were responsible for the excellent postoperative results.