RESUMO Neste último módulo do consenso, abordou-se alguns temas controversos. O primeiro tópico discutido foi o manejo da doença após progressão na primeira linha de quimioterapia, com foco em se ainda haveria indicação cirúrgica neste cenário. A seguir, o painel debruçou-se sobre as situações de ressecção da doença hepática na presença de doença extra-hepática, assim como, qual a melhor sequência de tratamento. O tratamento de conversão para doença inicialmente irressecável também foi abordado neste módulo, incluindo as importantes definições de quando se pode esperar que a doença se torne ressecável e quais esquemas terapêuticos seriam mais efetivos à luz dos conhecimentos atuais sobre a biologia tumoral e taxas de resposta objetiva. Por último, o tratamento da doença não passível de ressecção foi discutida, focando-se nos melhores esquemas a serem empregados e seu sequenciamento, bem como o papel da quimioembolização no manejo destes pacientes.

ABSTRACT In the last module of this consensus, controversial topics were discussed. Management of the disease after progression during first line chemotherapy was the first discussion. Next, the benefits of liver resection in the presence of extra-hepatic disease were debated, as soon as, the best sequence of treatment. Conversion chemotherapy in the presence of unresectable liver disease was also discussed in this module. Lastly, the approach to the unresectable disease was also discussed, focusing in the best chemotherapy regimens and hole of chemo-embolization.

Objective: To relate the concentrations of alpha-fetoprotein (AFP) levels with the occurrence of preterm delivery (PP) in pregnant women with and without risk factors (RF) attending Motherhood "Dr. Armando Castillo Plaza" in Maracaibo, Zulia State, Venezuela. Methods: This research is a predictive and comparative type, which included 60 pregnant women with and without RF for PP (n = 30 for each group), which were determined from serum AFP 24-28 weeks of gestation, being followed until completion of pregnancy. Results: The concentrations of AFP in pregnancies with RF were significantly higher (341.35 ± 183.51 vs. 238.63 ± 110.46, p<0.05), also the diagnostic PP was performed in 43.33% of pregnant women with RF and non RF 13.33% (p<0.05). This test presented in RF pregnant with higher rates of sensitivity (77%), specificity (76%), positive predictive value (71%) or negative (81%), total prediction (77%), positive likelihood ratio (3.27) and positive post-test probability (71%), whereas the negative likelihood ratio (0.30) and the post-test probability negative (19%) were low, while the risk of PP was significant (OR [95% CI] = 10.833 [1.961 to 59.835]; p<0.05). Conclusion: There is a relationship between elevated AFP levels and the presences of PP, showing this test have high diagnostic accuracy and predictive power for the occurrence of this disease in pregnant with RF.

Objetivo: Relacionar las concentraciones de la alfafetoproteína (AFP) sérica con la ocurrencia de parto pre-término (PP) en embarazadas con y sin factores de riesgo (FR) atendidas en la Maternidad "Dr. Armando Castillo Plaza" en Maracaibo, Estado Zulia, Venezuela. Métodos: Investigación predictiva y comparativa aplicada, que incluyo 60 embarazadas con y sin FR para PP (n= 30 para cada grupo), a las que se les determinó la AFP sérica entre las 24-28 semanas de gestación, siguiéndose hasta la culminación del embarazo. Resultados: Las concentraciones de AFP en gestantes con FR fueron significativamente mayores (341,35 ± 183,51 vs. 238,63 ± 110,46; p<0,05); asimismo, el diagnóstico de PP se efectuó en 43,33% de las gestantes con FR y en 13,33% sin FR (p<0,05). Esta prueba presentó en gestantes con FR tasas más altas de sensibilidad (77%), especificidad (76%), valor predictivo positivo (71%) o negativo (81%), predicción total (77%); razón de verosimilitud positiva (3,27) y probabilidad post-test positiva (71%); mientras que la razón de verosimilitud negativa (0,30) y la probabilidad post-test negativa (19%) fueron bajas, en tanto que el riesgo de PP fue significativo (OR [IC95%]= 10,833 [1,961-59,835]; p<0,05). Conclusión: Existe una relación entre la elevación de las concentraciones de AFP y la presencia de PP, mostrando esta prueba tener una alta capacidad diagnóstica y poder predictivo para la ocurrencia de esta patología en embarazadas con FR.

O Parque Estadual da Ilha do Cardoso é uma área de grande importância para a conservação, pois abriga diferentes ecossistemas costeiros, como manguezais, dunas, restingas e mata atlântica de encosta, que, historicamente, estiveram sob forte pressão antrópica. A identificação duvidosa e a descoberta de novas espécies da anurofauna em ambientes costeiros, evidencia a escassez de estudos nessas regiões. Inventariamos a anurofauna da floresta de restinga do Parque Estadual da Ilha do Cardoso entre outubro de 2005 e outubro de 2007, por meio de 25 viagens mensais de dois dias de duração. Foram utilizados dois métodos: procura visual ativa em uma parcela permanente de 10 ha e procura visual e auditiva em nove sítios de reprodução. A anurofauna da área de estudo é composta por 17 espécies pertencentes às famílias Bufonidae (2 espécies), Craugastoridae (1), Hylidae (10), Leiuperidae (1), Leptodactylidae (2) e Microhylidae (1). A riqueza estimada foi de 17,77-17,96, o que mostra que nosso esforço amostral foi suficiente para registrar praticamente toda a anurofauna presente nessa formação de restinga. Essa riqueza pode ser considerada elevada quando comparada à de outras áreas de restinga, principalmente aquelas dotadas de vegetação menos estruturada. O predomínio da família Hylidae é característico de todas as localidades da região neotropical. Nenhuma espécie acha-se incluída nas listas de espécies ameaçadas de extinção do estado de São Paulo e do Brasil, mas Aparasphenodon bokermanni é considerada pouco conhecida ("Data Deficient") pela IUCN, e outras três espécies (Dendrophryniscus leucomystax, Haddadus binotatus e Itapotihyla langsdorffii) apresentam populações em declínio. Essas informações revelam a importância da floresta de restinga da Ilha do Cardoso para a manutenção de populações de anuros. Uma análise de agrupamento de 14 espécies que utilizaram nove sítios reprodutivos evidenciou três grupos, sendo o hidroperíodo o principal fator na determinação das similaridades. Conclui-se que a preservação de corpos d'água com diferentes fisionomias é essencial para a conservação de populações viáveis de anuros.

The Parque Estadual da Ilha do Cardoso is of great concern to conservation because it includes several coastal ecosystems, like mangroves, sand dunes, restingas, and Atlantic Rainforest, all of them under human pressure since Brazil discovery. The anuran fauna of Brazilian restingas remains poorly known; the discovery of new species and the dificulties to determine the anurans reflect the rarity of studies in these areas. We provide here a updated list of amphibians from the restinga Forest of the Parque Estadual da Ilha do Cardoso. Our inventory was conducted from October 2005 and October 2007, totaling 25 two-days trips. Two methods were applied: visual encounter survey in a 10 ha permanent plot and visual and acoustic survey in nine sites used by anurans for reproduction. The anuran fauna of the study site is composed by 17 species belonging to the families Bufonidae (2 species), Craugastoridae (1), Hylidae (10), Leiuperidae (1), Leptodactylidae (2), and Microhylidae (1). Estimated species richness was 17.77-17.96, which suggests our sampling effort was enough to adequately sample the anuran assemblage present in the area. This richness can be considered high when compared to the richness of other restinga areas, especially those with less structured vegetation. The dominance of the family Hylidae is common to all neotropical localities. None species is included in the lists of endangered species from the state of São Paulo and Brazil, but Aparasphenodon bokermanni is considered Data Deficient by IUCN, and other three species (Dendrophryniscus leucomystax, Haddadus binotatus and Itapotihyla langsdorffii) have decreasing populations. This information reveals the importance of the restinga forest of Ilha do Cardoso to the conservation of anuran populations. A cluster analysis of 14 species that used nine breeding sites resulted in three groups, and the hydroperiod can be considered the major factor influencing the similarities among species. We conclude that preserving water bodies with diferent physiognomies is essential for conserving viable anuran populations.

As florestas neotropicais apresentam altas riquezas de espécies de anuros, mas algumas formações florestais brasileiras, como o cerradão, as florestas semidecíduas e as restingas, permanecem pouco conhecidas. A composição de espécies de anuros de quatro áreas florestais pertencentes a diferentes biomas do sudeste do Brasil foi determinada com base em duas técnicas complementares (procura visual e investigação nos sítios reprodutivos), aplicadas de forma simultânea. Registramos um total de 60 espécies de anuros, incluídas em oito famílias. A riqueza de espécies e o nível de endemismo foram maiores na área coberta por floresta pluvial atlântica. As áreas localizadas no domínio do Cerrado foram mais similares entre si do que as áreas localizadas no domínio da Mata Atlântica. Os índices de similaridade mostraram-se negativamente relacionados com a distância geográfica entre as áreas, explicando parte das similaridades observadas. Os fatores que influenciam os padrões de ocorrência são discutidos. Uma das espécies (caso sua identidade seja confirmada) é considerada como Deficiente em Dados pela IUCN (The World Conservation Union), mas não está incluída na lista da fauna brasileira ameaçada de extinção. A presença de certas espécies com requisitos especiais de hábitat e microclima (bioindicadores) sugerem que os ecossistemas estão bem-preservados.

Neotropical forests show high anuran species richness, but some Brazilian forest formations, like cerradão, semideciduous forests and restingas, remain poorly known. The composition of anuran species were determined for four forest sites belonging to different biomes in southeastern Brazil, based on two complementary techniques (visual encounter survey and survey on breeding sites), both applied simultaneously. A total of 60 anuran species belonging to eight families was recorded. Species richness and levels of endemism were higher in the Atlantic rainforest site. Sites located in the Cerrado domain were more alike than those located in the Atlantic Forest Domain. Similarity in anuran species composition was negatively correlated to the geographical distance among sites, which explains part of similarities in species composition. Factors affecting these occurrence patterns are discussed. One species (if its identity is confirmed) is considered Data Deficient by IUCN (The World Conservation Union), though it is not included in the Brazilian list of threatened amphibians. The presence of certain species with special habitats and microclimate requirements (bioindicators) suggests well-preserved ecosystems.

Radiotherapy in high doses has been used in cases of symptomatic epilepsy with the purpose of to act against the focal epileptic activity, as coadjuvancy to the common medical treatment. Patients with clinical manifestations of epilepsy in whom convulsive foci were demonstrated in the EEG, have been selected; these foci have been recognized as well localized and well circunscribed, and in all them the etiology has been the same (atrophic lesions), according to the clinical and radiological (craniogram, pneumoencephalogram and arteriogram) examinations. The purpose of a so homogenous group was to study the results to be obtained in similar conditions. Twenty patients have been selected from a group of forty-eight, because it was possible to obtain a good follow-up for at least three months in each case. In all cases, a medical treatment (barbiturate plus hidantoi-nate) has been used in uniform manner, with the purpose of avoiding influence on the judgement of the value of radiotherapy, for it was impossible to interrupt the drug therapy. Radiotherapy has been used in high doses over the epileptic lesion, which had been localized by the EEG. Two different techniques were used; in both 200 kv, 0.5 mm. filter of Cu were employed. Fourteen patients were irradiated in four different areas, of 4 cm. in diameter each one; they received 150 r daily, 2 areas by day, performing an average total of 3,000 r. In the other 6 cases the technique of kinetic convergent radiotherapy was employed, using the Siemens apparatus; each patient received, through a cutaneous area, an average doses of 3,000 r into the focus and 2,000 r in the skin; they received from 100 r to 150 r in the focus daily. Studying the twenty cases individually, there was marked EEG improvement in 4, relative improvement in 8 and no change in 8; there was marked decrease in the number of seizures in 8, relative decrease in 10 and no change in 2; the mental status was markedly improved in 7, relatively improved in 6 and not changed in 7. The authors call attentiori to the following points: a) Radiotherapy seems to act directyl over the focal electric activity, for there was marked improvement in 4 cases, and relative improvement in 8 cases, immediately after its use; in 2 cases there was exacerbation of the focal activity later; b) In all cases there was decrease in the number of seizures just after radiotherapy; it was not possible, however, to associate this improvement only to radiotherapy, for there was increase of seizures in 2 patients when medical treatment was stopped; c) There was improvement of mental status in 13 cases, although it is important to remember that there was also improvement of the cerebral physiology due to the decrease in number of seizures and improvement of the emotional status of the patient related to their better clinical conditions; d) There was no relation between the number of seizures and focal activity evidenced by the EEG; e) There was no relation between the intensity of cerebral focal activity and the mental status of the patient. The authors conclude: 1) Radiotherapy in high doses decrease the epileptic cerebral focal activity; 2) It is impossible to affirm that the clinical improvement is due to radiotherapy only; 2 patients had increase of focal activity far away from radiotherapy, and 2 others presented increase in the number of seizures when medical treatment was discontinued.

Os autores fazem um apanhado geral sobre os conhecimentos atuais relativos ao fenômeno miotônico, abordando a questão patogênica em todo o seu evoluir até aos modernos estudos fisiológicos e farmacológicos, mostrando que hodiernamente esta questão se restringe à fisiopatologia da transmissão do influxo nervoso através da sinapse. A esse respeito debatem-se os neurogenistas apoiados nos eletromiogramas, e os miogenistas apoiados na persistência do fenômeno miotônico após novocainização ou secção de nervos periféricos ou curarização. Entre eles, sobressaem os estudos que mostram ser o fenômeno miotônico complexo, em parte miogênico puro, em parte dependente da ação neurogênica, como ficou provado após as experiências em doentes com moléstia de Steinert, em que o bloqueio dos nervos periféricos não influia sobre a miotonia dos músculos próprios da mão (miotonia periférica pura), mas abolia a miotonia dos músculos flexores dos dedos (miotonia reflexa), assim como em face dos resultados obtidos com a acetilcolina, prostigmina e quinina. É interessante que a quinina, abolindo a miotonia, assim como os fenômenos musculares conseqüentes à lesão dos nervos periféricos (contração lenta ao exame elétrico, fibrilação espontânea, correntes de ação no eletromiograma) e à lesão piramidal (sensibilidade anormal à acetilcolina) vem aproximar, sob o ponto de vista fisiopatológico, estes três tipos de alterações, o que vem trazer conclusões verdadeiramente revolucionárias aos conhecimentos clássicos da neurofisiologia. O mesmo acontece com a demonstração de que o fenômeno miotônico, as miopatias em geral e as conseqüentes à lesão do neurônio motor periférico se traduzem por cronaxias anormalmente elevadas (40 a 80s.). Baseados nesses resultados dos estudos da patogenia, abordam a questão da terapêutica, chegando finalmente ao estudo da ação terapêutica dos sais de quinina, conhecida desde 1936 com os trabalhos de Wölf, e que tem sido muito pouco discutida na literatura. Apresentam um caso de miotonia de Thomsen, em rapaz de 21 anos, 5.° entre 8 irmãos sadios, brasileiro descendente de italianos, que não tem qualquer outro antecedente mórbido pessoal ou familial. Sua miotonia é isolada, estacionária e evidente desde os primeiros anos de idade. Não tem qualquer moléstia para o lado dos aparelhos da vida vegetativa. Não há fenômenos miotônicos na musculatura cardíaca ou ocular. Não há distúrbios outros neurológicos, neurovegetativos ou psíquicos. A ação benéfica da quinina se fêz sempre com 1,0 gr. de sulfato de quinina dado por via oral. A miotonia desaparecia sempre, progressivamente, de 15 a 45 minutos após ingestão, e só voltava a reaparecer depois de 10 a 12 horas. A tolerância à quinina foi perfeita. Só foi possível se fazer provas dessa espécie dez dias seguidos, devido à dificuldade em obter quinina na época atual. A miotonia, e a ação antimiotônica da quinina, foram abundantemente documentadas com miogramas, ergogramas, eletromiogramas e filme cinematográfico. Concluem, indicando que o problema atual do tratamento da miotonia está somente em encontrar a dose mínima do sal de quinina que seja suficiente para eliminar o fenômeno miotônico e tolerável pelo paciente em administração prolongada. Aventa a hipótese de se fazer o tratamento com transfusão do sôro de doentes com miastenia grave e, por fim, relata já estar empregando os sais de quinina na terapêutica da cãibra dos esportistas.

The authors present a case of Thomsen's myotonia, in a man 21 years old, the fifth of eight brothers, born in Brazil, of Italian ascendency, without any other personal or familial antecendent. The disease was stationary and manifest since the early years. There were no myotonic signs in the ocular or cardiac muscles, and no other neuropsychiatric or neurovegetative manifestations. Quinine sulphate, in the dose of 1 gram per os, was always effective, disappearing the myotonia 15 to 45 minutes after the ingestion of the agent, and returning after 10 to 12 hours. The tolerance to quinine was complete during ten days of successive administration. The myotonia and the antimyotonic action of quinine were tested by means of myograms, ergograms, electromyograms and moving pictures. After making general considerations about pathogenesis and the-the treatment of myotonia consists in the finding of the minimal efrapeutics of myotonia, the authors conclude that the only difficulty in fective and well tolerated dose of quinine salt. The authors suggest the treatment with serum of patients with myasthenia gravis, and finally refer are using quinine salts in the treatment of sportmen's cramps.