RESUMO Objetivo: Descrever e analisar os casos de gangrena de Fournier por abscesso perianal atendidos em hospital terciário do oeste do Paraná, correlacionando possíveis fatores que influenciem a mortalidade, com ênfase ao diagnóstico e terapêuticas tardias. Métodos: Realizou-se um estudo de série de casos, retrospectivo e descritivo baseado na análise de prontuários de pacientes portadores de gangrena de Fournier devido a abscesso perianal no período de Janeiro de 2012 à Dezembro de 2017. Resultados: Foram tratados 31 pacientes com gangrena de Fournier por abscesso perianal no período, sendo 26 homens e 5 mulheres. A média de idade foi de 53,51 ± 14,5 anos. A comorbidade de maior prevalência neste grupo foi diabete melitus tipo 2, demonstrando forte correlação com mortalidade. A média do tempo de evolução da doença, do sintoma inicial até entrada no serviço, foi de 9,6 ± 6,81 dias. Todos os pacientes foram submetidos à antibioticoterapia e tratamento cirúrgico com média de 3,25 ± 2,89 procedimentos/paciente. Sete (22,58%) pacientes evoluíram para óbito e todos estes apresentavam sinais de sepse na admissão; apenas 2 pacientes com sepse não evoluíram a óbito. Conclusão: Presença de sepse a admissão e diabete melitus tipo 2 foram fortemente correlacionadas com mortalidade.

ABSTRACT Objective: To describe and analyze the cases of Fournier's Gangrene caused by perianal abscess treated in a tertiary hospital in western Paraná, correlating possible factors that influence mortality, with emphasis on late diagnosis and therapy. Methods: A retrospective and descriptive case series was carried out based on the analysis of medical records of patients with Fournier's Gangrene due to perianal abscess from January 2012 to December 2017. Results: Thirty-one patients with Fournier's Gangrene due to perianal abscess were treated in the period: 26 men and 5 women. Mean age was 53.51 ± 14.5 years. The most prevalent comorbidity in this group was type 2 diabetes mellitus, showing a strong correlation with mortality. The mean time from disease progression, from the initial symptom to the admission at the service, was 9.6 ± 6.81 days. All patients were submitted to antibiotic therapy and surgical treatment, with a mean of 3.25 ± 2.89 procedures/patient. Seven (22.58%) patients died and all of them showed signs of sepsis on admission; only 2 patients with sepsis did not die. Conclusion: The presence of sepsis on admission and type 2 diabetes mellitus were strongly correlated with mortality.

RESUMO Introdução: o ensino baseado em simulação é poderosa ferramenta para o aprendizado na educação médica, permitindo a prática de procedimentos em ambientes controlados e por repetidas vezes. A realização de acesso venoso central é um dos procedimentos médicos mais realizados em ambiente hospitalar, tendo várias indicações e, quando realizada com o auxilio da ultrassonografia, os riscos das complicações do procedimento são minimizados. Objetivo: desenvolver, descrever e aplicar um modelo porcino para simulação de acesso venoso central guiado por ultrassonografia. Métodos: modelo porcino de baixo custo foi desenvolvido para treinamento de acesso venoso central guiado por ultrassonografia. Estudantes de medicina e médicos residentes receberam treinamento teórico em relação ao procedimento, seguido de treinamento prático no modelo. Posteriormente, os participantes avaliaram o modelo desenvolvido por meio de um questionário. Resultados: o estudo contou com 51 participantes. O escore médio de semelhança geral do modelo com a realidade foi 9,15. Quando separadas por características, as médias dos escores de semelhança da imagem dos vasos, da disposição anatômica das estruturas, das características ultrassonográficas e da punção foram, respectivamente, 9,27; 9,31; 9,54 e 8,86. Conclusão: o modelo foi aprovado e considerado útil para treinamento do procedimento por todos os participantes, além de ter baixo custo, ser simples, reprodutível e apresentar alta semelhança com a realidade, podendo ser utilizado como adjunto no treinamento de acesso venoso central guiado por ultrassonografia.

ABSTRACT Introduction: simulation based teaching is a powerful tool in medical education, allowing hands on practice under a controlled environment and with repeated maneuvers. Central venous access venipuncture is one of the most frequent procedures carried out in the hospital setting, due to its various clinical indications and, when performed with the help of ultrasonography, the risk of adverse events is minimized. Aim: to develop, to describe and to test a porcine model that simulates the central venous access puncture aided by ultrasonography. Method: a low cost porcine model was developed to train medical students and residents on central venous access guided by ultrasonography. Both students and medical residents underwent a theoretical training regarding the model, followed by a hands-on training session. Afterwards, the participants assessed the model by answering a questionnaire. Results: there were 51 participants. The average score regarding the similarity between the model and the human anatomy was 9.15. When the characteristics were separately assessed, the mean scores regarding the similarity of the vessels, anatomic disposition and ultrasonographic characteristics as well as the venipuncture were, respectively, 9.27; 9.31; 9.54 and 8.86. Conclusion: The model was approved and considered appropriate for the training of central venous venipuncture by all the participants. Furthermore, it is a low cost, simple and reproducible model, that presents high similarity with the human anatomy. Therefore, it may be used as an aid to train people on ultrasonography guided central venous access.

RESUMO Objetivo: verificar a eficiência e a utilidade do treinamento básico em ultrassom no trauma (Focused Assessment with Sonography in Trauma - FAST) para emergencistas, na avaliação primária do trauma abdominal. Métodos: estudo longitudinal, observacional, realizado durante o período de 2015 a 2017, com 11 emergencistas do Hospital Universitário do Oeste do Paraná, submetidos ao treinamento em ultrassom na emergência e trauma (USET® - SBAIT). Resultados dos FAST começaram ser coletados dois meses após o curso. Estes foram comparados com escore composto de exames complementares e achados cirúrgicos. Informações foram armazenadas em banco de dados do programa Microsoft Excel® e submetidas à análise estatística. Resultados: foram realizados FAST em 120 pacientes. No estudo, 38,4% dos pacientes avaliados apresentavam índice de choque ≥0,9. O escore composto detectou 40 pacientes com líquido livre peritoneal. FAST detectou 27 casos de líquido livre peritoneal. A sensibilidade do método foi de 67,5%, a especificidade de 98,7%, o valor preditivo positivo de 96,4%, o valor preditivo negativo de 85,39% e a acurácia foi de 88%. Todos que tiveram FAST positivo apresentavam índice de choque ≥0,9. Quinze pacientes com FAST positivo e sinais de instabilidade foram conduzidos imediatamente para cirurgia. Conclusões: o treinamento básico de emergencistas em FAST demonstrou eficiência e utilidade na avaliação do trauma abdominal. Por seu baixo custo e facilidade de implantação, esta modalidade deve ser considerada como estratégia de triagem de pacientes com trauma abdominal nos sistemas de saúde.

ABSTRACT Objective: to verify the efficiency and usefulness of basic ultrasound training in trauma (FAST - Focused Assessment with Sonography in Trauma) for emergency physicians in the primary evaluation of abdominal trauma. Methods: a longitudinal and observational study was carried out from 2015 to 2017, with 11 emergency physicians from Hospital Universitário do Oeste do Paraná, submitted to ultrasound training in emergency and trauma (USET® - SBAIT). FAST results started to be collected two months after the course. These were compared with a composite score of complementary exams and surgical findings. Information was stored in a Microsoft Excel program database and submitted to statistical analysis. Results: FAST was performed in 120 patients. In the study, 38.4% of the assessed patients had a shock index ≥0.9. The composite score detected 40 patients with free peritoneal fluid, whereas FAST detected 27 cases. The method sensitivity was 67.5%, specificity was 98.7%, the positive predictive value was 96.4%, the negative predictive value was 85.39% and accuracy was 88%. All those with a positive FAST had a shock index ≥0.9. Fifteen patients with positive FAST and signs of instability were immediately submitted to surgery. Conclusions: the basic training of emergency physicians in FAST showed efficiency and usefulness in abdominal trauma assessment. Due to its low cost and easy implementation, this modality should be considered as a screening strategy for patients with abdominal trauma in health systems.

RESUMO Objetivo: descrever e avaliar a aceitação de um modelo experimental porcino no aprendizado de dissecção venosa em projeto de educação médica no sudoeste do Brasil. Método: um modelo experimental porcino foi desenvolvido para treinamento em dissecção venosa como projeto de ensino. Estudantes de medicina e médicos residentes receberam treinamento teórico sobre esta técnica cirúrgica e em seguida a praticaram no modelo. Após realizar o procedimento, os participantes preencheram um questionário sobre o modelo proposto. Este estudo apresenta o modelo e analisa as respostas ao questionário. Resultados: o estudo contou com 69 participantes que utilizaram e avaliaram o modelo. A qualidade geral do modelo porcino foi estimada em 9,16 enquanto a correlação anatômica entre este e a anatomia humana recebeu o escore médio de 8,07. O modelo foi aprovado e considerado útil no ensino da dissecção venosa. Conclusão: o treinamento de dissecção venosa em modelo porcino apresentou boa aceitação entre estudantes e residentes de medicina desta Instituição. Este modelo simples e de fácil confecção, tem potencial como instrumento de aprendizado por sua semelhança com a anatomia humana, e baixo custo.

ABSTRACT Objective: to describe and evaluate the acceptance of a porcine experimental model in venous cutdown on a medical education project in Southwest of Brazil. Method: a porcine experimental model was developed for training in venous cutdown as a teaching project. Medical students and resident physicians received theoretical training in this surgical technique and then practiced it on the model. After performing the procedure, participants completed a questionnaire on the proposed model. This study presents the model and analyzes the questionnaire responses. Results: the study included 69 participants who used and evaluated the model. The overall quality of the porcine model was estimated at 9.16 while the anatomical correlation between this and human anatomy received a mean score of 8.07. The model was approved and considered useful in the teaching of venous cutdown. Conclusions: venous dissection training in porcine model showed good acceptance among medical students and residents of this institution. This simple and easy to assemble model has potential as an educational tool for its resemblance to the human anatomy and low cost.

ABSTRACT PURPOSE: Implement a constructivist approach in thoracic drainage training in surgical ex vivo pig models, to compare the acquisition of homogeneous surgical skills between medical students. METHODS: Experimental study, prospective, transversal, analytical, controlled, three steps. Selection, training, evaluation. Inclusion criteria: a) students without training in thoracic drainage; b) without exposure to constructivist methodology. 2) Exclusion criteria: a) students developed surgical skills; b) a history of allergy. (N = 312). Two groups participated in the study: A and B. Lecture equal for both groups. Differentiated teaching: group A, descriptive and informative method; group B, learning method based on problems. A surgical ex vivo pig model for training the chest drain was created. Were applied pre and post-test, test goal-discursive and OSATS scale. RESULTS: Theoretical averages: Group A = 9.5 ± 0.5; Group B = 8.8 ± 1.1 (p = 0.006). Medium Practices: Group A = 22.8 ± 1.8; Group B = 23.0 ± 2.8 (p <0.001). CONCLUSION: Through the constructivist methodology implemented in the thoracic drainage training in surgical ex vivo pig models, has proven the acquisition of surgical skills homogeneous compared among medical students.

Objetivo: descrever e avaliar a aceitação do modelo porcino de baixo custo para drenagem torácica em projeto de ensino médico no oeste do Paraná, Brasil. Métodos: um modelo suíno de baixa tecnologia e baixo custo foi desenvolvido em projeto de ensino de drenagem torácica. Alunos de Medicina e médicos residentes receberam instruções teóricas sobre o procedimento e realizaram a drenagem torácica no modelo porcino. Após realizarem o procedimento, os participantes responderam a um questionário sobre o modelo experimental proposto. Esse estudo apresenta o modelo e analisa as respostas ao questionário. Resultados: setenta e nove participantes usaram e avaliaram o modelo. A correlação anatômica entre o modelo porcino e a anatomia humana foi considerada alta com média de 8,1+1,0. Todos os participantes aprovaram o modelo porcino de baixo custo para o ensino de drenagem torácica. Conclusão: o modelo porcino de baixo custo para drenagem torácica apresentado neste projeto de ensino foi facilmente montado e teve boa aceitação local entre os participantes. Esse modelo tem potencial para ser usado como ferramenta de ensino na educação médica.

Objective: to describe and evaluate the acceptance of a low-cost chest tube insertion porcine model in a medical education project in the southwest of Paraná, Brazil. Methods: we developed a low-cost and low technology porcine model for teaching chest tube insertion and used it in a teaching project. Medical trainees - students and residents - received theoretical instructions about the procedure and performed thoracic drainage in this porcine model. After performing the procedure, the participants filled a feedback questionnaire about the proposed experimental model. This study presents the model and analyzes the questionnaire responses. Results: seventy-nine medical trainees used and evaluated the model. The anatomical correlation between the porcine model and human anatomy was considered high and averaged 8.1±1.0 among trainees. All study participants approved the low-cost porcine model for chest tube insertion. Conclusion: the presented low-cost porcine model for chest tube insertion training was feasible and had good acceptability among trainees. This model has potential use as a teaching tool in medical education.

<sec><title>OBJETIVO:</title><p>avaliar a aceitabilidade de um projeto de ensino utilizando modelo porcino de vias aéreas no ensino da cricotiroidotomia cirúrgica para estudantes de Medicina e médicos residentes em um hospital universitário no sul do Brasil.</p></sec><sec><title>MÉTODOS:</title><p> foi desenvolvido um projeto de ensino usando modelo porcino para treinamento em cricotiroidotomia cirúrgica. Estudantes de Medicina e residentes receberam aula teórica sobre esta técnica cirúrgica e, em seguida, realizaram no modelo o treinamento prático. Após o procedimento, todos os participantes preencheram um formulário acerca da importância do treinamento em manuseio de vias aéreas e do modelo utilizado.</p></sec><sec><title>RESULTADOS:</title><p> houve 63 participantes. A qualidade geral do modelo porcino foi estimada em 8,8, enquanto a correlação anatômica entre o modelo e a anatomia humana recebeu o escore médio de 8,5 entre os treinandos. O modelo foi unanimemente aprovado e considerado útil no ensino do procedimento.</p></sec><sec><title>CONCLUSÃO:</title><p> o treinamento de cricotiroidotomia cirúrgica em modelo porcino apresentou boa aceitação entre os estudantes de Medicina e os residentes desta Instituição.</p></sec>

<sec><title>OBJECTIVE:</title><p> To evaluate the acceptability of an educational project using A porcine model of airway for teaching surgical cricothyroidotomy to medical students and medical residents at a university hospital in southern Brazil.</p></sec><sec><title>METHODS:</title><p> we developed a teaching project using a porcine model for training in surgical cricothyroidotomy. Medical students and residents received lectures about this surgical technique and then held practical training with the model. After the procedure, all participants filled out a form about the importance of training in airway handling and the model used.</p></sec><sec><title>RESULTS:</title><p> There were 63 participants. The overall quality of the porcine model was estimated at 8.8, while the anatomical correlation between the model and the human anatomy received a mean score of 8.5. The model was unanimously approved and considered useful in teaching the procedure.</p></sec><sec><title>CONCLUSION:</title><p> the training of surgical cricothyroidotomy with a porcine model showed good acceptance among medical students and residents of this institution.</p></sec>

The splenic artery aneurysm is a rare entity and its rupture is the most feared complication. The tomographic computed scan is a potential tool in the diagnosis, and can be used to patients with a suspicion of intra-abdominal bleeding, after adequate resuscitation. A case of a 68-year old male, hypertense patient, with a ruptured splenic artery aneurysm is reported. The diagnosis and treatment were given successfully by the abdominal computed tomographic scan and conventional surgery. The tomographic computed scan can be useful to the diagnosis of ruptured splenic artery aneurism, after the hemodynamic stabilization.

Pneumopericardium after penetrating wound represents a high suspicion for cardiac wound. Some authors recommend thoracotomy to discharge a cardiac lesion. We present three cases of post-traumatic pneumopericardium one following a gunshot wound and two following a stab wound and discuss about diagnosis and treatment. None showed clinical signs of cardiac tamponade. Diagnosis was made by chest x-ray. Pneumopericardium was identified at the initial evaluation in two patients, who had concomitant hemothorax and underwent chest drainage. The patient with penetrating thoracic wound by gunshot pneumopericardium developed 24h after trauma. Treatment was directed to the associated lesions without specific measurements for pneumopericardium. This aproach was safe in these patients.

We report a case of a 17-year-old man with punctiforms thoracic and abdominal wounds. Clinical examination showed signs of cardiac tamponade. Roentgenogram demonstrated widened mediastinum and thoracotomy confirmed cardiac wound. We analyse the unusual trauma agent and prognostic factors in cardiac trauma. Wounds with "innocent" aspect can cause fatal lesions.

OBJETIVO: Detectar índices de complicações pós-operatórias e de letalidade, identificando fatores de risco (mecanismo de trauma, sítio da lesão cardíaca, local da intervenção cirúrgica, lesões associadas, necessidade de transfusão e escores anatômicos de trauma) em pacientes com traumatismo cardíaco que apresentavam sinais vitais à admissão na sala de operações. MÉTODO: Realizou-se um estudo descritivo e analítico, de cunho retrospectivo, através dos prontuários de 52 pacientes, submetidos à toracotomia para tratamento de lesões cardíacas penetrantes entre julho/91 e março/97 em um centro de trauma no Nordeste do Brasil. RESULTADOS: O instrumento lesivo mais freqüente foi a arma branca em 28 pacientes (53,85%), seguidos pela arma de fogo em 24 (46,15%). A lesão de ventrículo direito isolada ocorreu em 25 casos (48,08%). As medianas dos escores anatômicos de trauma foram: injury severity score (ISS)=26; penetrating trauma index (PTI)=23; penetrating thoracic trauma index (PTTI)=20; e penetrating cardiac trauma index (PCTI)=15. A taxa de complicação pós-operatória foi de 36,54% e a de letalidade de 13,45%. O sangramento pós-operatório, a necessidade de reoperação e o uso de mais de três concentrados de hemácias aumentaram o risco relativo de morte. Os escores anatômicos de trauma não estiveram associados a aumento do risco relativo de letalidade. CONCLUSÕES: A maioria dos pacientes com lesão cardíaca desta série apresentou bons fatores prognósticos, justificando a baixa taxa de mortalidade observada.

BACKGROUND: The purpose of this study is to outline the postoperative complications, lethality rates and associated risk factors (trauma mechanism, anatomic site injury, location of surgical intervention, associated injuries, transfusion need and anatomic trauma scores) in patients with cardiac wounds presenting vital signs at admission in the operation room. METHODS: This is a retrospective and analytic study using charts of 52 patients, who underwent thoracotomy for treatment of cardiac injuries in a trauma center in northeastern Brazil between July/91 and March/97. RESULTS: The most frequent injury was caused by stab wound, in 28 patients (53.85%), followed by gunshot wounds in 24 patients (46.15%) Isolate right ventricle wounds occurred in 25 cases (48.08%). The median for anatomic trauma scores were: injury severity score (ISS)=26; penetrating trauma index (PTI)=23; penetrating thoracic trauma index (PTTI)=20; and penetrating cardiac trauma index (PCTI)=15. Postoperative complication rate was 36.54% and the lethality rate was 13.45%. Postoperative bleeding, reoperation and use of more than three packaged red blood cells increased de relative risk to lethality. The anatomic trauma scores were not associated with the relative risk to lethality. CONCLUSION: The majority of patients treated for cardiac injuries presented good predictors for survival, justifying our low mortality rates.

O estudo do processo de morte celular programada ganhou impulso a partir da demonstração da sua presença em células maduras não germinativas em 1971. A apoptose é um mecanismo vital normal, que acontece a todo o tempo nos organismos, permitindo a preservação da homeostase e renovação celular, possuindo características cito/histológicas próprias. Este trabalho faz uma revisão sumária de aspectos básicos da apoptose de interesse do cirurgião. São revistos dados da literatura referentes à apoptose no tocante às características cito/histológicas e sua importância na ontogênese, homeostasia, patogênese, inflamação sistêmica, sepse abdominal e trauma. Alterações no processo de apoptose no embrião podem levar a malformações congênitas. No adulto, algumas doenças expressam-se por aumento (ex. isquemia miocárdica, Alzheimer etc.) ou diminuição nas taxas de apoptose (ex. câncer, doenças auto-imunes etc.). De particular interesse para o cirurgião, a elevação numérica dos neutrófilos que ocorre durante processos de inflamação sistêmica e trauma, deve-se à inibição da apoptose. A morte celular programada nos neutrófilos pode ser alterada por uma série de processos celulares (ex: adesão, transmigração etc.), substâncias endógenas e exógenas (ex: citocinas e lipopolissacarídeo), produzindo diferentes taxas de apoptose de acordo com a interação dos fatores. O aprofundamento no estudo da morte celular programada, com a possibilidade de sua modulação, a coloca como potencialmente aliada na terapêutica.

Studies addressing programmed cellular death process as have increased since 1971, when their presence in non-germinatives mature cells were observed. Apoptosis is a normal vital process that always happens in organisms preserves homeostasis and allows cellular renovation, with proper morphologic characters. This article reviews the basic aspects about apoptosis that are interesting for surgeons read. Literature data regarding apoptosis are reviewed toward morphological aspects and their role in ontogenesis, homeostasis, pathogenesis, systemic inflammatory syndrome, abdominal sepsis and trauma. Changes in apoptosis rates in the embryo could cause congenital malformations. In adults, some diseases present increases (ex. miocardic ischemia, Alzheimer's disease, etc.) or decreases in apoptosis rates (ex. cancer, autoimmunity, etc.). With particular interest to the surgeon, the numeric increase in the neutrophills during systemic inflammatory response or trauma, occur due to inhibition of apoptosis in these cells. The neutrophil's programmed cellular death can be changed for several cellular process (ex: adhesion, transmigration, etc.), endogenous and exogenous substances (ex: cytokines and endotoxin), producing different apoptosis' rates, depending on the interaction of agents.The apoptosis' study permits its modulation and potential benefits.

This is a case report about a seven year-old child who arrived at Emergency Department of Hospital da Restauração with gunshot wound on precordial area and clinical signs of cardiac tamponade. The roentgenogram showed 27 retained pellets in cardiac area. Thoracotomy was performed and repaired a cardiac wound in right ventricule. The patient developed conduction disturbance and valvar defect, but was discharged on the tenth postoperative day. Diagnosis, treatment and complications of retained projectiles are discussed.

A associação de pneumoperitônio, dor abdominal e íleo paralítico no período pós-operatório relaciona-se, na maioria dos casos, à perfuração de vísceras ocas. Os autores apresentam um caso de pós-operatório de cesariana por DPPNI em que a paciente evoluiu com importante distensão e dor abdominal. Realizada radiografia de tórax e abdome evidenciou-se importante dilatação das alças de intestino grosso e delgado e pneumoperitônio, foi submetida a laparotomia exploradora com a hipótese diagnóstica de perfuração intestinal. Na cirurgia, no entanto, não foi encontrada lesão gastrintestinal; foi confirmado o diagnóstico de pneumoperitônio, identificando-se hemoperitônio e hematoma subaponeurótico infectados (E. coli). A evolução pós-operatória foi satisfatória, mantendo-se antibioticoterapia (ceftriaxona + metronidazol) por 4 dias. A paciente teve alta no 7º dia pós-laparotomia. Depois de revisão da literatura pertinente, os autores concluem que o presente caso de pneumoperitônio relacionou-se possivelmente à infecção por bactéria produtora de gás em paciente com quadro clínico de íleo paralítico.

Pneumoperitoneum, abdominal pain and paralytic ileus in the postoperative period are usually related to perforation of the gastrointestinal tract. The authors present a case of a patient submitted to cesarean section (abruptio placentae) who had a postoperative course of abdominal distention and abdominal pain. Abdominal X-ray showed important dilatation of the colon and small bowel. Pneumoperitoneum was seen on chest X-ray. An exploratory laparotomy was performed because of suspicion of intestinal perforation. The operation showed a marked dilatation of bowel, pneumoperitoneum, and infected hemoperitoneum and subaponeurotic hematoma (Escherichia coli), without any perforation. Postoperative recovery was good and antibiotics were given for 4 days (ceftriaxone + metronidazole). The patient was diseharged from hospital on the 7th day after laparotomy. After review of the literature the authors concluded that this case of pneumoperitoneum was probably related to infection by a gas-producing bacterium in a patient with clinical findings of paralytic ileus.