Objectives: Vesicoureteral reflux (VUR) is detected in 30-50% of pediatric patients diagnosed of urinary tract infection (UTI). Multiple clinical trials have compared the results of conservative management against surgical therapy. The introduction of a third alternative in 1984 (endoscopic approach) has dramatically modified the management of VUR. The objective of our work is to analyze the factors influencing the favourable outcome of the endoscopic treatment of VUR. Methods: Retrospective and prospective cohort study analyzing 90 patients with grades III and IV VUR treated endoscopically over the last eight years. 184 patients undergoing endoscopic management were selected from a group of 550 patients (735 VUR renal units) with the diagnosis of VUR over the study period, . All patients underwent VCUG or galactose-based sonocystography to obtain the diagnosis. DMSA scintigram was used to evaluate renal damage. Data about gender, age, UTI, bilateralism, renal damage, voiding dysfunction, outcomes, complications, and recurrences were registered. A new factor was defined: ureteral dilation independent from the international classification. This factor was evaluated by a single pediatric urologist blinded for the international classification results. Data analysis was performed using the chi square test and Fischer exact test; a multiple logistic regression analysis was also performed. Statistical significance was established at p <0.05. SPSS 11.0 software was employed for data analysis. Results: Boys/girls ratio was 2.91. Bilateral VUR appeared in 44.4% of the cases. UTI was the presenting diagnosis in 64 cases; the diagnosis was prenatal in 21 cases (with a male predominance 5.2: 1). We found a strong correlation between renal scarring at the time of diagnosis and voiding dysfunction (p<0.01). Cure rate after first injection was 64%. Although univariate analysis showed a strong correlation between cure and first injection, bilaterality, voiding dysfunction, initial nephropathy, and ureteral dilation grade, on multivariate logistic regression the only significant factor to predict treatment response was the existence of severe ureteral dilation in comparison with mild dilation (p < 0.001; odds ratio 0.045, 95% confidence interval 0.01-0.16). Renal damage progression was specially detected in those patients with voiding dysfunction (p = 0.053), bilaterality (p = 0.034) and severe ureteral dilation (p < 0.001). Conclusions: A direct relation between cure rate after endoscopic treatment of grade III and IV reflux and severity of ureteral dilation was demonstrated. Other relevant factors implied in the endoscopic resolution of VUR include the existence of voiding dysfunction, bilateral reflux and renal damage determined by DMSA at the time of initial diagnosis. Gender, age, and number of infections during follow up have no influence in the probability of cure of grade III and IV VU reflux treated with subureteral injection of biocompatible substances.
Objetivo: El Reflujo Vesicoureteral (RVU) es una de las anomalías congénitas urológicas mas frecuentes y se detecta hasta en el 30-50% de los pacientes pediátricos diagnosticados de Infección del Tracto Urinario (ITU). Su tratamiento es controvertido. Existen múltiples estudios clínicos que comparan los resultados de la terapéutica medica antibiótica frente a la reimplantación quirúrgica, pero desde la introducción de una tercera alternativa en el ano 1984 (tratamiento endoscópico), las recomendaciones y protocolos de tratamiento del RVU han cambiado dramáticamente. El objetivo de nuestro estudio es el de describir y analizar los factores que influyen en la curación del reflujo mediante tratamiento endoscópico en sistemas con RVU grados III y IV según la Clasificación Internacional. Métodos: Estudio de cohortes retrospectivo y prospectivo que analiza los 90 pacientes con RVU grados III y IV tratados endoscópicamente entre marzo de 1998 y diciembre de 2004. Sobre un total de 550 pacientes (735 unidades renales refluyentes) diagnosticados de RVU en el Servicio de Cirugía Pediátrica de A Coruna en el periodo de estudio, se seleccionaron solo 184 tratados endoscópicamente. El grupo final de estudio de 90 pacientes (130 unidades) se constituyo tras excluir los casos de reflujo secundario (vejiga neurógena, ureterocele) y aquellos con seguimiento incompleto. Todos los pacientes fueron sometidos a cistografía miccional convencional o bien a Sonocistografía con galactosa para realizar el diagnostico, gammagrafía con DMSA para evaluar la nefropatía, ecografía renal y vesical y exploración clínica del patrón miccional. Se registraron datos sobre sexo, edad, ITU, bilateralidad, daño renal, disfunción miccional, tasa de curación, complicaciones y recurrencias. Definimos un nuevo factor: grado de dilatación ureteral independiente de la Clasificación Internacional. Este factor fue valorado por un único urólogo pediátrico sin conocer el grado de la Clasificación Internacional. Los datos fueron analizados empleando el test estadístico del chi-cuadrado y el test exacto de Fisher además de una regresión logística múltiple. Se estableció significación estadística con valores de p<0.05. Empleamos el paquete estadístico SPSS 11.0 para el estudio de los datos. Resultados: La relación niños/niñas fue de 2.91. El RVU fue bilateral en 44.4%. UTI se diagnóstico como forma presentación en 64 casos y el diagnóstico fue antenatal en 21 (con predominio de varones 5.2:1). Encontramos una relación estrecha entre la incidencia de daño renal en el momento del diagnóstico y existencia de disfunción miccional (p<0.01). La tasa de curación con la primera inyección fue del 64%. Mientras que en análisis univariable mostró una fuerte relación entre la curación con la 1ª inyección y la bilateralidad, disfunción miccional, nefropatía inicial y grado de dilatación ureteral, la regresión logístico multivariante el único factor realmente significativo a la hora de predecir la respuesta al tratamiento fue la existencia de una dilatación ureteral severa frente a una dilatación leve (p<0.001; odds ratio 0.045, IC 95% 0.01-0.16). La progresión del daño renal fue detectada especialmente en aquellos pacientes con disfunción miccional (p=0.053), bilateralidad (p=0.034) y dilatacion ureteral severa (p<0.001). Conclusiones: Se demuestra la relación directa entre la tasa de curaciones con el tratamiento endoscópico del los reflujos grados III y IV y el grado de dilatación ureteral. Otros factores relevantes implicados en la resolución endoscópica del RVU son la existencia de disfunción miccional, bilateralidad y existencia de daño renal medido por DMSA en el momento del diagnóstico inicial. El sexo, edad y numero de infecciones durante el seguimiento no tienen influencia en el pronóstico de curación del reflujo de grados III y IV tratado mediante el uso de sustancias biocompatibles a nivel subureteral.
