RESUMO A estimulação magnética transcraniana (TMS) foi recentemente proposta como um possível tratamento adjuvante para muitos distúrbios neuropsiquiátricos, e já foi aprovada para o tratamento de depressão fármaco-resistente nos Estados Unidos e no Brasil, entre outros países. Apesar do fato de que seu uso em outros transtornos neuropsiquiátricos ainda é em grande parte experimental, muitos médicos têm utilizado essas técnicas como uma terapia off-label em várias doenças. Mais recentemente, uma outra técnica, a estimulação transcraniana por corrente contínua (ETCC), tornou-se também disponível como uma alternativa muito mais barata e portátil do que a TMS, embora os seus mecanismos de ação sejam diferentes daqueles da TMS. O uso off-label de TMS ou ETCC tende a ocorrer no caso de doenças que são notoriamente resistentes a outras modalidades terapêuticas. Aqui nós discutimos o caso dos transtornos de ansiedade, ou seja, transtorno do pânico e estresse pós-traumático, destacando as incertezas, benefícios e problemas potenciais inerentes ao uso clínico dessas técnicas neuromoduladoras no atual estágio do conhecimento.

ABSTRACT Transcranial magnetic stimulation (TMS) has recently been investigated as a possible adjuvant treatment for many neuropsychiatric disorders, and has already been approved for the treatment of drug-resistant depression in the United States and in Brazil, among other countries. Although its use in other neuropsychiatric disorders is still largely experimental, many physicians have been using it as an off-label add-on therapy for various disorders. More recently, another technique, transcranial direct current stimulation (tDCS), has also become available as a much cheaper and portable alternative to TMS, although its mechanisms of action are different from those of TMS. The use of off-label therapeutic TMS or tDCS tends to occur in the setting of diseases that are notoriously resistant to other treatment modalities. Here we discuss the case of anxiety disorders, namely panic and post-traumatic stress disorders, highlighting the uncertainties and potential problems and benefits of the clinical use of these neuromodulatory techniques at the current stage of knowledge.

A leishmaniose visceral é uma antropozoonose causada por protozoários do gênero Leishmania, principalmente Leishmania (Leishmania) infantum e transmitida ao homem pela picada do flebotomíneo do gênero Lutzomyia, destacando-se no Brasil a Lutzomyia longipalpis. Os animais reservatórios são muitos, tendo o cão doméstico (Canis familiaris) como principal reservatório. Trata-se de uma doença infecciosa crônica, de envolvimento sistêmico e caracterizado por três fases: período inicial, período de estado e período final. As principais manifestações são febre, hepatoesplenomegalia, desnutrição e pancitopenia. Este artigo tem como objetivo relatar o caso de paciente diagnosticada com leishmaniose visceral em período final, de transmissão autóctone na área urbana da cidade do Rio de Janeiro. O caso relatado neste artigo é considerado, após investigação, pela Secretaria Municipal de Saúde e Defesa Civil do Rio de Janeiro como o primeiro caso autóctone de leishmaniose visceral em humanos na área urbana da cidade do Rio de Janeiro. O tratamento oferecido foi eficaz e a paciente encontra-se em acompanhamento ambulatorial.

Visceral leishmaniasis is an anthropozoonosis that is caused by protozoa of the genus Leishmania, especially Leishmania (Leishmania) infantum, and is transmitted to humans by the bite of sandflies of the genus Lutzomyia, such as Lutzomyia longipalpis. There are many reservoirs, including Canis familiaris. It is a chronic infectious disease with systemic involvement that is characterized by three phases: the initial period, the state period and the final period. The main symptoms are fever, malnutrition, hepatosplenomegaly, and pancytopenia. This article reports a case of a patient diagnosed with visceral leishmaniasis in the final period following autochthonous transmission in the urban area of Rio de Janeiro. The case reported here is considered by the Municipal Civil Defense and Health Surveillance of Rio de Janeiro to be the first instance of autochthonous visceral leishmaniasis in humans in the urban area of this city. The patient was discharged and is undergoing a follow-up at the outpatient clinic, demonstrating clinical improvement.

Este artigo objetiva analisar e descrever os fatores de risco e seus determinantes, associados a 24 casos de suicídios ocorridos na cidade de Palmas (TO), no período de 2006 a 2009. Utilizou-se o método de autópsia psicológica e psicossocial, a qual, por meio de entrevistas com familiares, busca investigar os suicídios consumados, contextualizando características da vida do sujeito, e compreender os processos familiares e as circunstâncias afetivas, sociais, econômicas e culturais, fundamentando-se na reconstrução da história e da personalidade da pessoa. Os fatores socioeconômicos associados foram: ser do sexo masculino, solteiro, de cor parda, estar na faixa etária de 20 a 40 anos e com ensino fundamental. Os principais fatores de risco identificados foram: transtornos mentais, abuso de álcool e outras drogas, relacionamento familiar conturbado e histórico de tentativas anteriores. Buscamos contextualizar e refletir sobre alguns casos relatados pelos familiares e sobre a resposta das equipes de saúde às demandas das famílias. A necessidade de implantar programas de prevenção e de capacitar os profissionais da atenção básica foi verificada.

The scope of this article is to analyze and describe the risk factors and determinants linked to 24 suicides in the city of Palmas in the state of Tocantins between 2006 and 2009. The psychological and psycho-social autopsy method was used in order to investigate the consummated suicides by interviewing family members. It contextualized the subjects' life characteristics to understand the family dynamics and the affective, social, economic and cultural background, based on the reconstruction of the history and personality of the individuals. The associated socio-economic factors were: being male, aged between 20 and 40, single, with mixed ethnicity and basic education. The major risk factors identified were: mental disorder, alcohol and other drug abuse, disturbed family relationship and a history of previous suicide attempts. An attempt was made to contextualize and reflect on some cases reported by family members, as well as on the response of the health care teams to the demands of the families. The need to implement prevention programs and to train the primary health care professionals was considered a priority.

Este artigo objetiva analisar e descrever os fatores de risco e seus determinantes, associados a 24 casos de suicídios ocorridos na cidade de Palmas (TO), no período de 2006 a 2009. Utilizou-se o método de autópsia psicológica e psicossocial, a qual, por meio de entrevistas com familiares, busca investigar os suicídios consumados, contextualizando características da vida do sujeito, e compreender os processos familiares e as circunstâncias afetivas, sociais, econômicas e culturais, fundamentando-se na reconstrução da história e da personalidade da pessoa. Os fatores socioeconômicos associados foram: ser do sexo masculino, solteiro, de cor parda, estar na faixa etária de 20 a 40 anos e com ensino fundamental. Os principais fatores de risco identificados foram: transtornos mentais, abuso de álcool e outras drogas, relacionamento familiar conturbado e histórico de tentativas anteriores. Buscamos contextualizar e refletir sobre alguns casos relatados pelos familiares e sobre a resposta das equipes de saúde às demandas das famílias. A necessidade de implantar programas de prevenção e de capacitar os profissionais da atenção básica foi verificada.

The scope of this article is to analyze and describe the risk factors and determinants linked to 24 suicides in the city of Palmas in the state of Tocantins between 2006 and 2009. The psychological and psycho-social autopsy method was used in order to investigate the consummated suicides by interviewing family members. It contextualized the subjects' life characteristics to understand the family dynamics and the affective, social, economic and cultural background, based on the reconstruction of the history and personality of the individuals. The associated socio-economic factors were: being male, aged between 20 and 40, single, with mixed ethnicity and basic education. The major risk factors identified were: mental disorder, alcohol and other drug abuse, disturbed family relationship and a history of previous suicide attempts. An attempt was made to contextualize and reflect on some cases reported by family members, as well as on the response of the health care teams to the demands of the families. The need to implement prevention programs and to train the primary health care professionals was considered a priority.

O uso de técnicas de neuromodulação para o tratamento do transtorno depressivo maior (TDM) tem despertado um renovado interesse nos últimos anos com o desenvolvimento de outras intervenções não-farmacólogicas além da eletroconvulsoterapia (ECT), como a estimulação magnética transcraniana (EMT), a estimulação transcraniana por corrente continua (ETCC), a estimulação cerebral profunda (DBS) e a estimulação de nervo vago (VNS). MÉTODO: Nós organizamos um grupo de trabalho com vários pesquisadores para discutir os avanços recentes e os principais desafios para o uso da neuromodulação no tratamento do TDM. RESULTADOS: O estado-da-arte da neuromodulação foi revisado e discutido em quatro seções: [1] epidemiologia e fisiopatologia do TDM; [2] uma revisão das técnicas de neuromodulação; [3] o uso das técnicas de neuromodulação na depressão que ocorre associada ou em virtude de condições não-psiquiátricas; [4] os principais desafios da pesquisa na neuromodulação e alternativas para superá-los. DISCUSSÃO: ECT é o tratamento de primeira linha para depressão grave. EMT e ETCC são estratégias com um perfil benigno de efeitos adversos; contudo, enquanto os efeitos da EMT são comparáveis ao das drogas antidepressivas para o tratamento da TDM, a eficácia da ETCC ainda precisa ser estabelecida por mais pesquisas clínicas. DBS e VNS são intervenções invasivas com um papel possível para a depressão refratária. Em resumo, TDM é uma condição crônica, incapacitante e de alta prevalência; portanto na prática clínica todas as opções de tratamento possíveis, incluindo as farmacológicas e não-farmacológicas, devem ser consideradas.

The use of neuromodulation as a treatment for major depressive disorder (MDD) has recently attracted renewed interest due to development of other non-pharmacological therapies besides electroconvulsive therapy (ECT) such as transcranial magnetic stimulation (TMS), transcranial direct current stimulation (tDCS), deep brain stimulation (DBS), and vagus nerve stimulation (VNS). METHOD: We convened a working group of researchers to discuss the updates and key challenges of neuromodulation use for the treatment of MDD. RESULTS: The state-of-art of neuromodulation techniques was reviewed and discussed in four sections: [1] epidemiology and pathophysiology of MDD; [2] a comprehensive overview of the neuromodulation techniques; [3] using neuromodulation techniques in MDD associated with non-psychiatric conditions; [4] the main challenges of neuromodulation research and alternatives to overcome them. DISCUSSION: ECT is the first-line treatment for severe depression. TMS and tDCS are strategies with a relative benign profile of side effects; however, while TMS effects are comparable to antidepressant drugs for treating MDD; further research is needed to establish the role of tDCS. DBS and VNS are invasive strategies with a possible role in treatment-resistant depression. In summary, MDD is a chronic and incapacitating condition with a high prevalence; therefore clinicians should consider all the treatment options including invasive and non-invasive neuromodulation approaches.

Estudos em humanos e outros primatas demonstraram que a realização de tarefas que causam ativação assimétrica fisiológica dos hemisférios cerebrais resulta em redução da temperatura timpânica (TT) ipsilateral ao hemisfério cerebral mais ativo. É possível que patologias que interfiram de modo assimétrico com o grau de atividade cerebral causem alterações similares da TT. Não existem, entretanto, estudos normativos da diferença normal aceitável de TT entre os tímpanos de um mesmo indivíduo em repouso. Este estudo teve como objetivo estabelecer uma normatização dos valores bilaterais da TT, e principalmente das diferenças interauriculares desse parâmetro, obtidas por termometria timpânica por infravermelho, em indivíduos normais, na ausência de execução de tarefas específicas. Foram obtidas medidas da TT em 47 voluntários normais (20 homens e 27 mulheres, com média de idade de 39,38±12,57 anos) em repouso e calculadas as diferenças interauriculares, sua média e desvio-padrão. A TT média foi de 36,85±0,50ºC à direita e de 36,74± 0,57ºC à esquerda, o que está de acordo com dados da literatura. A média das diferenças de TT encontrada foi de 0,25ºC e o desvio padrão (DP) 0,21ºC. Com base nesses achados, os valores máximos considerados normais para a diferença interauricular da TT, com níveis de confiança de 99% e de 95%, são de 0,88ºC e 0,67ºC, respectivamente. A utilidade da medida da diferença interauricular da TT como marcador de assimetria da atividade cerebral em pacientes com patologias neurológicas deverá ser avaliada em estudos adicionais.

Human and primate studies have demonstrated that performance of tasks that induce asymmetrical physiological activation of the cerebral hemispheres leads to a reduction of tympanic temperature (TT) ipsilateral to the most active hemisphere. It is possible that diseases that interfere in an asymmetrical fashion with the degree of cerebral activity cause similar TT changes. There are not, however, normative studies of the acceptable interaural difference in TT in normal subjects at rest. This study was done to establish normative values for interaural TT values measured by means of infrared tympanic thermometry in resting normal subjects not engaged in any specific task. TT values were measured in 47 normal volunteers (20 men and 27 women, aged 39.38±12.57 years old) at rest; mean interaural differences of TT were calculated. Mean right ear TT was 36.85±0.50ºC and mean left ear TT was 36.74±0.57ºC; these values are in agreement with those already reported in the literature. Mean interaural TT difference was 0.25ºC (SD 0.21ºC). These findings indicate that maximal normal values for interaural TT differences, with confidence levels of 99% and 95%, are, respectively, 0.88 and 0.67ºC. The value of interaural differences of TT as a marker of asymmetrical hemispheric activity in neurological patients will have to be established by additional studies.

OBJETIVO: A Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) tem se mostrado útil como forma terapêutica para a depressão. Este artigo avalia os resultados da aplicação da EMT de baixa freqüência, duas vezes por semana, durante quatro semanas, em 10 pacientes com depressão, não responsivos ou intolerantes à utilização de antidepressivos. MÉTODOS: Trata-se de um estudo descritivo, ou não controlado, do tipo série de casos. Para diagnosticar a depressão, foram utilizados os critérios do DSM-IV. Com o intuito de avaliar uma possível melhora, utilizamos a escala de Hamilton-17 itens em três momentos: no início, meio e final do tratamento. Para análise estatística dos resultados, utilizamos o teste x², de Friedman. RESULTADOS: Foi observada melhora > 50% na escala em cinco pacientes e > 75% em três destes ao longo de todo o tratamento. CONCLUSÕES: O emprego da EMT de baixa freqüência, aplicada duas vezes por semana, pode ser seguro, prático e eficaz no tratamento da depressão, como um coadjuvante ao antidepressivo. Porém, não podemos afirmar se o efeito clínico apresentado se deve a uma potencialização dos antidepressivos ou a um efeito direto da EMT, já que esta não foi testada isoladamente.

OBJECTIVE: Transcranial Magnetic Stimulation (TMS) has been shown to be a useful therapy for depression. This paper evaluates the results of bi-weekly low-frequency TMS of 4 weeks duration, in 10 patients with depression who do not respond or are intolerant to antidepressive medication. METHODS: This is a case series study. DMS-IV criteria were used to diagnose depression. In order to disclose possible improvements in depressive symptoms, the 17 items Hamilton scale was used at three different moments: at the beginning, middle and end of the treatment period. Results were analysed using Friedman's x² test. RESULTS: Hamilton's scale score improvement was > 50% in five patients and > 75% in 3 of these. CONCLUSIONS: TMS may be efficacious, safe and easily performed as an adjunct to medical treatment of depression. We cannot differentiate a potentiation of the effect of antidepressive medication from an intrinsic effect of TMS alone, since we did not treat any subjects without the concurrent use of medication.

OBJETIVO: investigar o efeito de três meses de estimulação magnética transcraniana repetitiva (EMTr) de baixa freqüência, na epilepsia de difícil controle. MÉTODO: Cinco pacientes (quatro homens, uma mulher, idades entre 6 e 50 anos), participaram do estudo; suas crises epilépticas não puderam ser controlados por tratamento medicamentoso e não tinham indicação cirúrgica; a EMTr foi realizada duas vezes por semana durante três meses, sendo que os pacientes anotaram o número diário de crises neste período, assim como nos três meses anteriores e posteriores ao tratamento. A aplicação da EMTr foi feita no vértex com bobina circular, com intensidade 5% abaixo do limiar motor. Durante as sessões de EMTr, 100 estímulos (5 séries de 20 estímulos, com um minuto de intervalo entre as séries) foram realizadas na freqüência de 0,3 Hz. RESULTADOS: A média diária de crises (MDC) decresceu em três pacientes e aumentou em dois durante o uso da EMTr; um destes casos foi tratado somente por um mês; o melhor resultado foi encontrado em um paciente com displasia cortical focal (redução de 43,09% na MDC). Em todo o grupo de pacientes, houve decréscimo significativo na MDC de 22,8% (p<0,01). CONCLUSÃO: Embora o tratamento prolongado com a EMTr seja seguro e tenha sido registrado decréscimo moderado da MDC em um grupo de pacientes com epilepsia de difícil controle, respostas individuais de pacientes foram imprevisíveis e a relevância clínica deste método é provavelmente baixa. Nossos dados sugerem, contudo, que pacientes com lesões corticais focais podem ser beneficiar deste novo tipo de tratamento. Estudos futuros devem se concentrar neste grupo de pacientes.

OBJECTIVE: To investigate the effect of three months of low-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) treatment in intractable epilepsy. METHODS: Five patients (four males, one female; ages 6 to 50 years), were enrolled in the study; their epilepsy could not be controlled by medical treatment and surgery was not indicated. rTMS was performed twice a week for three months; patients kept records of seizure frequency for an equal period of time before, during, and after rTMS sessions. rTMS was delivered to the vertex with a round coil, at an intensity 5 % below motor threshold. During rTMS sessions, 100 stimuli (five series of 20 stimuli, with one-minute intervals between series) were delivered at a frequency of 0.3 Hz. RESULTS: Mean daily number of seizures (MDNS) decreased in three patients and increased in two during rTMS- one of these was treated for only one month; the best result was achieved in a patient with focal cortical dysplasia (reduction of 43.09 % in MDNS). In the whole patient group, there was a significant (p<0.01) decrease in MDNS of 22.8 %. CONCLUSION: Although prolonged rTMS treatment is safe and moderately decreases MDNS in a group of patients with intractable epilepsy, individual patient responses were mostly subtle and clinical relevance of this method is probably low. Our data suggest, however, that patients with focal cortical lesions may indeed benefit from this novel treatment. Further studies should concentrate on that patient subgroup.

Este artigo descreve aspectos neurofisiológicos e clínicos do uso da estimulação magnética transcraniana repetitiva (EMTr), especialmente a de baixa freqüência. Técnicas de neuroimagem e hipóteses sobre o funcionamento da EMTr em longo prazo são abordados. Alguns resultados de estudos que envolvem EMTr de baixa freqüência no tratamento da depressão são citados, especialmente um estudo realizado na Universidade de Brasília usando a aplicação da EMTr de baixa freqüência (0,5Hz), duas vezes por semana, durante quatro semanas, em dez pacientes. Neste estudo utilizando a escala de Hamilton de 17 itens, os pacientes foram analisados em três momentos: T-0, T-1 e T-2, respectivamente, início, meio e final das aplicações. Como resultado se observou um decréscimo significativo (p < 0,01) nas suas pontuações, quando comparados os três momentos, utilizando-se o teste x² de Friedman. As possíveis vantagens desta técnica são discutidas.

This article describes neurophysiological and clinical aspects of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS), especially low frequency rTMS. Neuroimaging techniques and hypothesis about long term actions of rTMS are discussed. Some results of low frequency rTMS on the treatment of depression are mentioned, especially one study in the University of Brasilia using low frequency rTMS twice a week, during 4 weeks in 10 patients. In this study, using the 17 item Hamilton scale, patients were scored at three different moments: T-0, T-1 and T-2, respectively, at the beginning, at the middle and at the end of the treatment. According to x² Friedman´s test there was a significant decrease (p < 0,01) in depression scores. When the three moments were compared. Possible advantages of this technique are discussed.

O presente estudo relata o uso da estimulação magnética transcraniana de baixa frequência sobre o córtex pré-frontal direito em três pacientes com diagnóstico de episódio depressivo maior, de acordo com o DSM - IV. Houve melhora significativa em dois pacientes, com diminuição de mais de 50% na pontuação da escala de Hamilton - 17 itens. São feitas considerações acerca de possíveis indicações e limitações do seu uso clínico, bem como sugestões ao protocolo de uso desta técnica. Também são discutidos fatores socioeconômicos relacionados a esta terapia.

This paper reports the use of slow frequency transcranial magnetic stimulation of the right pre-frontal cortex in three patients with a diagnosis of major depressive episode according to the DSM-IV classification. There was a significant improvement in two patients, with a decrease of over 50% in the Hamilton Scale scores- 17 items. Possible indications and limitations of this therapeutic tool are discussed, as well as socio-economic aspects of this new treatment.