RESUMO Cerca de quatro décadas atrás, a relação entre demência relacionada à diálise e alumínio (Al) começou a ser estabelecida. A restrição de medicamentos contendo Al e melhorias na qualidade da água utilizada na diálise resultaram no desaparecimento clínico da intoxicação por Al. Contudo, no Brasil continua a ser identificada uma elevada prevalência de deposição de Al no tecido ósseo de pacientes em diálise. O presente relato de caso de um paciente em hemodiálise (HD) há um ano com deposição significativa de Al no tecido ósseo nos leva a especular se esse problema não tem sido subestimado. Realizamos uma ampla investigação para identificar possíveis fontes de exposição ao Al, com uma revisão cuidadosa do histórico de medicação e dos controles de qualidade da água. A concentração de Al foi medida por diferentes métodos, incluindo espectrometria de massa, nos concentrados polieletrolíticos para hemodiálise e soluções de diálise peritoneal, na tentativa de elucidar as possíveis fontes de contaminação. O objetivo do presente relato de caso é alertar a comunidade médica sobre uma possível elevada prevalência de deposição de Al no tecido ósseo e discutir as possíveis fontes de contaminação nos pacientes com doença renal crônica (DRC).

ABSTRACT About four decades ago, the relationship between dialysis-dementia and aluminum (Al) began to be established. The restriction of drugs containing Al and improvements on water quality used for dialysis resulted in the clinical disappearance of Al intoxication. However, high prevalence of Al deposition in bone tissue from Brazilian dialysis patients is still being detected. Through the case report of a patient on hemodialysis (HD) for one year, presenting significant Al deposition in bone tissue, we speculated if this problem is not being underestimated. We used extensive investigation to identify potential sources of Al exposure with a careful review of medication history and water quality controls. Al concentration was measured by different methods, including mass spectrometry, in poly-electrolyte concentrate solutions and solution for peritoneal dialysis, in an attempt to elucidate the possible sources of contamination. The objective of this case report is to alert the medical community about a potential high prevalence of Al deposition in bone tissue and to discuss the possible sources of contamination in patients with chronic kidney disease (CKD).

O transplante de intestino, ao redor do mundo, tem crescido de maneira sólida e consistente nos últimos 10 anos. No final da década de 1990, passou de um modelo experimental para uma prática clínica rotineira no tratamento dos pacientes com complicação severa da nutrição parenteral total com falência intestinal. Nos últimos anos, vários centros têm relatado uma crescente melhora nos resultados de sobrevida do transplante no primeiro ano (ao redor de 80%), porém, a longo prazo, ainda é desafiador. Diversos avanços permitiram sua aplicação clínica. O surgimento de novas drogas imunossupressoras, como o tacrolimus, além das drogas indutoras, os anticorpos antilinfocíticos mono e policlonal, nos últimos 10 anos, foi de suma importância para a melhora da sobrevida do transplante de intestino/multivisceral, mas, apesar dos protocolos bastante rígidos de imunossupressão, a rejeição é bastante frequente, podendo levar a altas taxas de perdas de enxerto a longo prazo. O futuro do transplante de intestino e multivisceral parece promissor. O grande desafio é reconhecer precocemente os casos de rejeição, prevenindo a perda do enxerto e melhorando os resultados a longo prazo, além das complicações causadas por infecções oportunistas, doenças linfoproliferativas pós-transplante e a doença do enxerto contra hospedeiro.

Intestinal transplantation has shown exceptional growth over the past 10 years. At the end of the 1990’s, intestinal transplantation moved out of the experimental realm to become a routine practice in treating patients with severe complications related to total parenteral nutrition and intestinal failure. In the last years, several centers reported an increasing improvement in survival outcomes (about 80%), during the first 12 months after surgery, but long-term survival is still a challenge. Several advances led to clinical application of transplants. Immunosuppression involved in intestinal and multivisceral transplantation was the biggest gain for this procedure in the past decade due to tacrolimus, and new inducing drugs, mono- and polyclonal anti-lymphocyte antibodies. Despite the advancement of rigid immunosuppression protocols, rejection is still very frequent in the first 12 months, and can result in long-term graft loss. The future of intestinal transplantation and multivisceral transplantation appears promising. The major challenge is early recognition of acute rejection in order to prevent graft loss, opportunistic infections associated to complications, post-transplant lymphoproliferative disease and graft versus host disease; and consequently, improve results in the long run.

Em 1958, Francis Moore descreveu a técnica do transplante de fígado em cães. Em 1963, Starzl e sua equipe realizaram o primeiro transplante de fígado. Nos primeiros cinco transplante de fígado, nenhum paciente sobreviveu mais que 23 dias. Até 1977, aproximadamente 200 transplante de fígado tinham sido realizados no mundo. Neste período, foi estabelecida a solução de problemas técnicos do transplante de fígado. Calne, em 1979, utilizou, pela primeira vez, a ciclosporina em dois pacientes submetidos ao transplante de fígado. Starzl e seus colaboradores relataram, já em 1989, que a sobrevida de 1.179 pacientes submetidos ao transplante de fígado em 1 e 5 anos foi, respectivamente, de 73 e 64%. Finalmente, em 1990, Starzl relatou o primeiro uso do novo imunossupressor tacrolimo em pacientes de transplante de fígado que apresentavam rejeição mesmo com o tratamento imunossupressor convencional. O transplante de fígado iniciou-se no Hospital Israelita Albert Einstein em 1990 e já foram realizados mais de 1.400 transplantes. Em 2013, foram realizados 102 transplantes de fígado de doadores falecidos. As principais indicações para o transplante foram carcinoma hepatocelular (38%), cirrose hepática secundária ao vírus C (33,3%) e cirrose alcoólica (19,6%). Destes, 36% dos transplantes apresentavam MELD biológico superior a 30. As sobrevidas do paciente e do enxerto no primeiro ano foram, respectivamente, 82,4 e 74,8%. Um dos maiores desafios da área do transplante de fígado é o número insuficiente de doadores para uma demanda crescente de candidatos ao procedimento. Dessa forma, destacamos que tópicos relacionados à seleção de doadores/receptores, alocação e preservação de órgãos devem contribuir para o aumento e a melhora dos resultados do transplante de fígado.

In 1958 Francis Moore described the orthotopic liver transplantation technique in dogs. In 1963, Starzl et al. performed the first liver transplantation. In the first five liver transplantations no patient survived more than 23 days. In 1967, stimulated by Calne who used antilymphocytic serum, Starzl began a successful series of liver transplantation. Until 1977, 200 liver transplantations were performed in the world. In that period, technical problems were overcome. Roy Calne, in 1979, used the first time cyclosporine in two patients who had undergone liver transplantation. In 1989, Starzl et al. reported a series of 1,179 consecutives patients who underwent liver transplantation and reported a survival rate between one and five years of 73% and 64%, respectively. Finally, in 1990, Starzl et al. reported successful use of tacrolimus in patents undergoing liver transplantation and who had rejection despite receiving conventional immunosuppressive treatment. Liver Transplantation Program was initiated at Hospital Israelita Albert Einstein in 1990 and so far over 1,400 transplants have been done. In 2013, 102 deceased donors liver transplantations were performed. The main indications for transplantation were hepatocellular carcinoma (38%), hepatitis C virus (33.3%) and alcohol liver cirrhosis (19.6%). Of these, 36% of patients who underwent transplantation showed biological MELD score > 30. Patient and graft survival in the first year was, 82.4% and 74.8%, respectively. A major challenge in liver transplantation field is the insufficient number of donors compared with the growing demand of transplant candidates. Thus, we emphasize that appropriated donor/receptor selection, allocation and organ preservation topics should contribute to improve the number and outcomes in liver transplantation.