RESUMO Racional: Após a publicação das primeiras recomendações da Sociedade ERAS sobre a cirurgia do cólon, a proposta de redução do estresse cirúrgico, manutenção das funções fisiológicas e recuperação otimizada foi ampliada para outras especialidades cirúrgicas, com pequenas variações. Objetivo: Analisar a implementação dos protocolos ERAS para cirurgia hepática em um centro terciário. Métodos: Cinquenta pacientes submetidos à cirurgia hepática eletiva foram avaliados retrospectivamente, utilizando dados de prontuários, de junho de 2014 a agosto de 2016. Após setembro de 2016, 35 pacientes foram prospectivamente avaliados e manejados de acordo com o protocolo ERAS. Resultados: Não houve diferença de idade, tipos de hepatectomia, cirurgia laparoscópica e complicações pós-operatórias entre os grupos. No grupo ERAS, observou-se redução no jejum pré-operatório e no tempo de internação hospitalar de dois dias (p<0,001). A carga de carboidratos, a incisão em forma de J, a alimentação oral precoce, a prevenção pós-operatória de náuseas e vômitos e a mobilização precoce também foram significativamente relacionadas ao grupo ERAS. Preparo mecânico do cólon, medicação pré-anestésica, incisão subcostal, intubação nasogástrica profilática e drenagem abdominal foram mais comuns no grupo controle. Conclusão: A implementação do protocolo ERAS é viável e benéfica para instituições de saúde e pacientes, sem aumentar a morbidade e a mortalidade.

ABSTRACT Background: After the publication of the first recommendations of ERAS Society regarding colonic surgery, the proposal of surgical stress reduction, maintenance of physiological functions and optimized recovery was expanded to other surgical specialties, with minimal variations. Aim: To analyze the implementation of ERAS protocols for liver surgery in a tertiary center. Methods: Fifty patients that underwent elective hepatic surgery were retrospectively evaluated, using medical records data, from June 2014 to August 2016. After September 2016, 35 patients were prospectively evaluated and managed in accordance with ERAS protocol. Results: There was no difference in age, type of hepatectomy, laparoscopic surgery and postoperative complications between the groups. In ERAS group, it was observed a reduction in preoperative fasting and in the length of hospital stay by two days (p< 0.001). Carbohydrate loading, j-shaped incision, early oral feeding, postoperative prevention of nausea and vomiting and early mobilization were also significantly related to ERAS group. Oral bowel preparation, pre-anesthetic medication, sub-costal incision, prophylactic nasogastric intubation and abdominal drainage were more common in control group. Conclusion: Implementation of ERAS protocol is feasible and beneficial for health institutions and patients, without increasing morbidity and mortality.

RESUMO Racional: Os protocolos de recuperação otimizada após as operações têm as suas bases na cirurgia colônica, através das primeiras diretrizes publicadas em 2012. Desde então, tal prática difundiu-se pelo mundo, principalmente em virtude de melhorias nos resultados cirúrgicos associadas à economia de recursos. Objetivo: Apresentar os primeiros resultados prospectivos após a implementação das novas medidas. Métodos: Foram analisados de forma retrospectiva 48 pacientes operados na instituição previamente à aplicação do protocolo. Esse grupo foi então comparado com uma série de 25 pacientes operados de forma consecutiva após a implementação das diretrizes. Resultados: Com taxa de adesão de 68.6% às medidas propostas, observou-se redução do tempo de internação hospitalar (p=0.002), do uso de drenos abdominais (p<0.001) e do preparo mecânico do cólon (p<0.001). As taxas de mortalidade, de fístula da anastomose, de abscessos abdominais e de reoperações também foram reduzidas, porém sem significância estatística. Conclusão: A adesão às medidas recomendadas no protocolo é benéfica para pacientes e equipe de assistência, acarretando em melhores resultados e possível economia de recursos. Mesmo com algumas limitações, a sua implementação é factível no Sistema Único de Saúde Brasileiro.

ABSTRACT Background: Guidelines for enhanced recovery after surgery have their bases in colonic surgery, through the first protocols published in 2012. Since then, this practice has spread throughout the world, mainly due to improvements in surgical outcomes associated with resource savings. Aim: To analyze the first prospective results after the implementation of the guidelines. Methods: Were retrospectively analyzed 48 patients operated in the institution prior to the standardization. This group was then compared with a series of 25 patients operated consecutively after the guidelines were implemented. Results: With a 68.6% compliance rate, hospital length of stay (p=0.002), use of abdominal drains (p<0.001) and mechanical bowel preparation (p<0.001) were reduced. Mortality rates, anastomotic fistula, abdominal abscesses and reoperations were also reduced, but without statistical significance. Conclusion: Enhanced recovery after surgery protocols benefit patients care, resulting in better outcomes and possibly resource savings. Even with some limitations, its implementation is feasible in the Brazilian Public Health System.

Resumo O diabetes melito (DM) é caracterizado por alteração no metabolismo de carboidratos que leva à hiperglicemia e ao aumento da morbimortalidade perioperatória. Cursa com alterações fisiológicas diversas e progressivas e, para o manejo anestésico, deve-se atentar para a interferência dessa doença nos múltiplos sistemas orgânicos e suas respectivas complicações. Anamnese, exame físico e exames complementares são importantes no manejo pré-operatório, com destaque para a hemoglobina glicosilada (HbA1c), que tem forte valor preditivo para complicações associadas ao diabetes. O planejamento cirúrgico tem como objetivos a redução do tempo de jejum e a manutenção da rotina do paciente. Pacientes portadores de DM Tipo 1 precisam receber, mesmo em jejum perioperatório, insulina para suprir as demandas fisiológicas basais e evitar cetoacidose. Já os pacientes portadores de DM Tipo 2, tratados com múltiplos fármacos injetáveis e/ou orais, são suscetíveis ao desenvolvimento de um estado hiperosmolar hiperglicêmico (EHH). Assim, o manejo dos hipoglicemiantes e dos diferentes tipos de insulina é fundamental, além da determinação do horário cirúrgico e, consequentemente, do número de refeições perdidas para adequação de doses ou suspensão dos medicamentos. As evidências atuais sugerem o alvo de manutenção da glicemia seguro para os pacientes cirúrgicos, sem concluir se deve ser obtido com controle glicêmico intensivo ou moderado.

Abstract Diabetes mellitus (DM) is characterized by alteration in carbohydrate metabolism, leading to hyperglycemia and increased perioperative morbidity and mortality. It evolves with diverse and progressive physiological changes, and the anesthetic management requires attention regarding this disease interference in multiple organ systems and their respective complications. Patient's history, physical examination, and complementary exams are important in the preoperative management, particularly glycosylated hemoglobin (HbA1c), which has a strong predictive value for complications associated with diabetes. The goal of surgical planning is to reduce the fasting time and maintain the patient's routine. Patients with Type 1 DM must receive insulin (even during the preoperative fast) to meet the basal physiological demands and avoid ketoacidosis. Whereas patients with Type 2 DM treated with multiple injectable and/or oral drugs are susceptible to develop a hyperglycemic hyperosmolar state (HHS). Therefore, the management of hypoglycemic agents and different types of insulin is fundamental, as well as determining the surgical schedule and, consequently, the number of lost meals for dose adjustment and drug suspension. Current evidence suggests the safe target to maintain glycemic control in surgical patients, but does not conclude whether it should be obtained with either moderate or severe glycemic control.

RESUMO JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Atualmente, o curso de medicina não contempla de forma completa o ensino e o manuseio da dor, assim como é desprovido de disciplinas que tratem da tanatologia abordando os cuidados paliativos. O objetivo deste estudo foi avaliar o conhecimento sobre dor e cuidados paliativos por parte dos estudantes de medicina e a sua percepção sobre o ensino dessas temáticas durante a graduação. MÉTODOS: Foram convidados a participar do estudo os alunos do curso de medicina que estavam finalizando o quarto, quinto e sexto anos de graduação na Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre. Os dados demográficos e de caracterização da amostra foram coletados e foi aplicado um questionário validado com 19 perguntas diretas sobre dor e cuidados paliativos. RESULTADOS: Quarenta e sete alunos aceitaram participar da pesquisa. A grande maioria referiu não receber informações suficientes durante o curso de graduação em relação ao correto manuseio de pacientes com dor, e sobre o cuidado de pacientes em situação terminal. CONCLUSÃO: Este estudo apontou lacunas no ensino sobre dor e cuidados paliativos na graduação médica. São demonstradas as dificuldades dos alunos em transpor o conhecimento teórico para a prática profissional, a exemplo da insegurança no manuseio da dor, especialmente em se tratando do uso de opioides.

ABSTRACT BACKGROUND AND OBJECTIVES: Currently, the medical course does not provide complete education and handling of pain, and it is also devoid of disciplines addressing thanatology in palliative care. The objective of this study was to evaluate the knowledge about pain and palliative care of medical students and their perception on how these themes are taught the graduation course. METHODS: We invited to participate in the survey students of the medical school who are concluding the fourth, fifth and sixth year of graduation at the Federal University of Health Science of Porto Alegre. The demographic and characterization data of the sample were collected, and a questionnaire was applied and validated with 19 direct questions about pain and palliative care. RESULTS: Forty-seven students agreed to participate in the study. The vast majority mentioned not receiving enough information during the undergraduate program about the proper handling of patients with pain, and patient care in a terminal situation. CONCLUSION: This study highlights education gaps on pain and palliative care in medical schools. It shows the difficulties of the students have to put the theoretical knowledge into practice, for example, their insecurity in handling pain, especially when it comes to the use of opioids.

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Antes de cirurgia eletiva é indispensável conhecer com antecedência as condições clínicas do paciente. O objetivo deste estudo foi comparar a avaliação pré-operatória (APO) por meio do preenchimento de um questionário com a consulta realizada pelo anestesiologista. MÉTODO: Antes da consulta pré-operatória, os pacientes responderam a um questionário com informações sobre idade, peso, altura, cirurgia planejada, história médica e cirúrgica pregressa, alergias, medicamentos e doses usadas, história social (drogas ilícitas, álcool, tabagismo), capacidade funcional e tolerância ao exercício. A consulta pré-operatória foi realizada por anestesiologista que não tinha acesso aos dados do questionário nem conhecimento da pesquisa. Os dados obtidos por meio do questionário foram comparados com a consulta pré-operatória por dois pesquisadores independentes, com a finalidade de responder às perguntas: 1) A avaliação pelo questionário foi suficiente - o paciente poderia ser conduzido à cirurgia sem necessidade da avaliação presencial? 2) Houve alguma informação relevante - capaz de mudar a conduta anestésica - que o questionário não aferiu, mas que a consulta presencial avaliou? 3) Houve alguma informação acrescentada pelo questionário de saúde que a consulta presencial não obteve? Para análise estatística usou-se o teste t de Student pareado para dados paramétricos e o teste Qui-quadrado para dados categóricos com P < 0,05. RESULTADOS: Dentre os 269 pacientes elegíveis houve uma recusa, quatro aceitaram participar mas não preencheram o questionário e houve 52 perdas, totalizando 212 participantes. O questionário acrescentou dados à consulta em 109 casos (51,4%). A triagem apenas pelo questionário foi suficiente - não necessitou de consulta presencial - em 144 pacientes (67,93%). A avaliação realizada pelo anestesiologista liberou para a cirurgia na primeira consulta em 178 oportunidades (84%). Na identificação dos casos de não liberação para cirurgia, o questionário apresentou valor preditivo negativo de 94,4%, valor preditivo positivo de 38,2%, sensibilidade de 76,5% e especificidade de 76,4%. Houve fatores clínicos estatisticamente significativos (P < 0,05) associados com não liberação para a cirurgia: idade acima de 65 anos, IMC > 30, baixa capacidade funcional, hipertensão arterial, diabetes mellitus, asma, insuficiência renal, hepatite e cardiopatia isquêmica. CONCLUSÕES: O uso do questionário foi efetivo para triagem de pacientes que necessitam de avaliação complementar e/ou alteração de regime terapêutico previamente ao procedimento eletivo. Além disso, o questionário acrescentou dados não contemplados pela avaliação clínica.

BACKGROUND AND OBJECTIVE: Prior to elective surgery it is essential to know in advance the patient’s clinical condition. The aim of this study was to compare the preoperative evaluation (POE) through questionnaire responses with preanesthetic evaluation by the anesthesiologist. METHOD: Prior to their preoperative evaluation, patients answered a questionnaire with information regarding age, weight, height, scheduled surgery, past medical and surgical history, allergies, medications and doses used, social history (illicit drugs, alcohol, smoking), functional capacity and exercise tolerance. Preoperative evaluation was performed by an anesthesiologist who had no access to the questionnaire data or knowledge about the research. The questionnaire data were compared with the preoperative evaluation by two independent investigators, in order to answer the questions: 1) Was the questionnaire evaluation effective - could the patient undergo surgery without the need for face-to-face consultation? 2) Has been there any relevant information - ability to change the anesthetic approach - not assessed by the questionnaire, but assessed by the face-to-face consultation? 3) Has been there any information added by the health questionnaire that was missed by face-to-face consultation? For statistical analysis, the paired Student’s t-test was used for parametric data and chi-square test for categorical data, with p < 0.05 considered significant. RESULTS: Of the 269 eligible patients there was one refusal, and four agreed to participate but did not complete the questionnaire, in addition to 52 losses, totaling 212 participants. Questionnaire data added to the consultation in 109 cases (51.4%). The screening questionnaire alone was effective for 144 patients (67.93%), with no need for consultation. The anesthesiologist evaluation referred patients for surgery on their first visit in 178 opportunities (84%). In the identification of cases of non-referral to surgery, the questionnaire showed a negative predictive value of 94.4%, positive predictive value of 38.2%, sensitivity of 76.5%, and specificity of 76.4%. Statistically significant (P < 0.05) clinical factors associated with non-referral to surgery were: age over 65 years, BMI > 30, low functional capacity, hypertension, diabetes mellitus, asthma, renal failure, hepatitis, and ischemic heart disease. CONCLUSION: The questionnaire was effective for screening patients who needed further evaluation and/or changes in treatment regimen prior to elective surgery. Moreover, the questionnaire added data not covered by clinical evaluation.

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Antes de iniciar la cirugía electiva se hace indispensable conocer con anterioridad las condiciones clínicas del paciente. El objetivo de este estudio, fue comparar la evaluación preoperatoria (EPO) por medio de la realización de un cuestionario con la consulta realizada por el anestesiólogo. MÉTODO: Antes de la consulta preoperatoria, los pacientes respondieron a un cuestionario con informaciones sobre edad, peso, altura, cirugía planificada, historial médico y quirúrgico anterior, alergias, medicamentos y dosis usadas, historial social (drogas ilícitas, alcohol, tabaquismo), capacidad funcional y tolerancia al ejercicio. La consulta preoperatoria fue realizada por un anestesiólogo que no tenía acceso a los datos del cuestionario ni sabía nada sobre la investigación. Los datos obtenidos por medio del cuestionario se compararon con la consulta preoperatoria por dos investigadores independientes, con la finalidad de responder a las preguntas: 1) ¿La evaluación por el cuestionario fue suficiente y el paciente podría haber sido derivado a la cirugía sin necesidad de la evaluación presencial? 2) ¿Hubo alguna información relevante capaz de cambiar la conducta anestésica que el cuestionario no comprobó, pero que fue tenido en cuenta por la consulta presencial? 3) ¿Hubo alguna información añadida por el cuestionario de salud que la consulta presencial no obtuvo? Para el análisis estadístico se usó el test t de Student pareado para los datos paramétricos, y el test X² para los datos categóricos con P < 0,05. RESULTADOS: De los 269 pacientes elegidos, se produjo una negativa, cuatro aceptaron participar pero no rellenaron el cuestionario, y hubo 52 pérdidas, totalizando 212 participantes. El cuestionario añadió datos a la consulta en 109 casos (51,4%). La selección hecha por el cuestionario fue suficiente y no necesitó consulta presencial en 144 pacientes (67,93%). La evaluación realizada por el anestesiólogo autorizó ya para operación en la primera consulta en 178 oportunidades (84%). En la identificación de los casos de no autorización para la cirugía, el cuestionario tuvo un valor predictivo negativo de un 94,4%, valor predictivo positivo de un 38,2%, sensibilidad del 76,5% y una especificidad de un 76,4%. Hubo factores clínicos estadísticamente significativos (P < 0,05), asociados con la no autorización para la cirugía: edad por encima de los 65 años, IMC > 30, baja capacidad funcional, hipertensión arterial, diabetes mellitus, asma, insuficiencia renal, hepatitis y cardiopatía isquémica. CONCLUSIONES: El uso del cuestionario fue efectivo para la selección de pacientes que necesitan una evaluación complementaria y/o alteración de régimen terapéutico anteriormente al procedimiento electivo. Además, el cuestionario añadió datos no contemplados por la evaluación tradicional.

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Hipotensão intracraniana espontânea (HIE) é uma síndrome caracterizada por cefaleia postural associada à baixa pressão liquórica e que desaparece rapidamente ao decúbito. A terapia varia de tratamento conservador a procedimentos invasivos, como a realização de tampão sanguíneo peridural. O objetivo deste estudo foi apresentar o caso de uma paciente com cefaleia postural secundária à HIE tratada com tampão sanguíneo peridural. RELATO DO CASO: Paciente do sexo feminino, 33 anos, branca, há 7 meses com quadro de cefaleia ortostática diária, holocraniana, acompanhada de náuseas e vômitos, desencadeada pelo ortostatismo e aliviada pelo decúbito. Sem história de punção dural ou outra causa de fístula. História prévia de enxaqueca há mais de 10 anos. Ao exame neurológico sem déficits, porém com dificuldade para deambular devido a tonturas e cefaleia. Punção lombar evidenciou hipotensão liquórica. Foi realizado tampão sanguíneo peridural em nível de L3-L4 com 20 mL de sangue autólogo, sem intercorrências e com resolução da cefaleia. CONCLUSÃO: O tampão sanguíneo peridural foi uma opção efetiva no tratamento da HIE não solucionada com o tratamento conservador.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Spontaneous intracranial hypotension (SIH) is a syndrome characterized by postural headache associated to CSF hypotension, which is rapidly resolved with decubitus. Therapy varies from conservative approaches to invasive procedures, such as epidural blood patch. This study aimed at presenting a case of postural headache secondary to SIH and treated with epidural blood patch. CASE REPORT: Female patient, 33 years old, Caucasian, for seven months suffering from daily orthostatic holocrainal headache, followed by nausea and vomiting, triggered by orthostatism and relieved by decubitus. No history of dural puncture or other reason for fistula. Previous history of migraine for more than ten years. Neurological evaluation has shown no deficits, however she had difficulties to walk due to dizziness and headache. Lumbar puncture has shown CSF hypotension. An epidural blood patch was performed in L3-L4 with autologous blood, without intercurrences and resolving her headache. CONCLUSION: Epidural blood patch was effective to treat SIH not resolved with conservative approaches.

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A cocaína é a droga ilícita mais freqüentemente associada a óbitos, e suas implicações perioperatórias nos pacientes agudamente intoxicados ou com história de uso crônico precisam ser bem conhecidas pelos anestesiologistas. O conhecimento da neurofisiologia, da farmacologia e das conseqüências fisiopatológicas decorrentes do uso da cocaína poderá facilitar o cuidado desses pacientes. O objetivo deste trabalho foi revisar as informações sobre a cocaína e suas interações com a anestesia. CONTEÚDO: O artigo discute a farmacologia da cocaína, as conseqüências fisiopatológicas decorrentes do seu uso e as interações com a anestesia. CONCLUSÕES: A compreensão e o reconhecimento precoce das complicações associadas ao uso de cocaína são essenciais para o manuseio adequado de pacientes usuários desta droga. O anestesiologista deve estar preparado, pois tanto as anestesias regionais quanto a geral apresentam riscos significativos nesses pacientes.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Cocaine is the illicit drug most frequently associated with death, and the anesthesiologist should be aware of the perioperative complications of this drug in patients with acute intoxication or with a history of chronic use. The knowledge of the neurophysiology, pharmacology, and physiopathological consequences of cocaine abuse may facilitate the care of these patients. The objective of this work was to review the information on cocaine and its interactions with anesthesia. CONTENTS: This paper discusses the pharmacology, physiopathological consequences of cocaine use, and its interactions with anesthesia. CONCLUSIONS: The knowledge and early recognition of the complications associated with the use of cocaine are essential for the adequate management of cocaine users. The anesthesiologist should be prepared because both regional and general anesthesia carry significant risks in those patients.

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La cocaína es la droga ilícita más frecuentemente asociada a decesos, y sus implicaciones perioperatorias en los pacientes agudamente intoxicados o con historial de uso crónico necesitan ser muy bien conocidas por los anestesiólogos. El conocimiento de la neurofisiología, de la farmacología y de las consecuencias fisiopatológicas provenientes del uso de la cocaína podrá facilitar el cuidado de esos pacientes. El objetivo de este trabajo fue revisar las informaciones sobre la cocaína y sus interacciones con la anestesia. CONTENIDO: El artículo discute la farmacología de la cocaína, las consecuencias fisiopatológicas provenientes de su uso y las interacciones con la anestesia. CONCLUSIONES: La comprensión y el reconocimiento precoz de las complicaciones asociadas al uso de la cocaína son esenciales para el manejo adecuado de pacientes usuarios de esa droga. El anestesiólogo debe estar preparado, pues tanto las anestesias regionales como la general presentan riesgos significativos en esos pacientes.

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Durante a realização de anestesia espinal existe o risco de ocorrer sangramentos. A compressão do tecido nervoso, secundária à formação de hematoma, pode determinar o surgimento de lesão neurológica que se não for diagnosticada e tratada a tempo pode ser permanente. A identificação dos fatores de risco, o diagnóstico e o tratamento precoce da compressão são importantes para o prognóstico do paciente. O objetivo deste trabalho foi descrever um caso de hematoma após raquianestesia tratado de forma conservadora e revisar os trabalhos na literatura. RELATO DO CASO: Paciente do sexo masculino, 73 anos, 65 kg, 1,67 m, estado físico ASA III. Foi submetido a raquianestesia para retirada de cateter de diálise peritoneal. Durante a realização da punção ocorreram parestesias no membro inferior direito. Foram injetados 15 mg de bupivacaína hiperbárica a 0,5% sem vasoconstritor. Vinte e quatro horas após a realização do bloqueio o paciente permanecia com anestesia em sela e com dor lombar, e 48 horas após o procedimento apresentou incontinência urinária. A ressonância nuclear magnética demonstrou existência de processo expansivo subaracnóideo, com compressão de raízes nervosas (L4 a S1). Após avaliação do neurocirurgião, instituiu-se tratamento conservador. O paciente recebeu alta hospitalar no 18° dia de pós-operatório, assintomático. CONCLUSÕES: O caso apresentado mostrou boa evolução com o tratamento conservador.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Spinal anesthesia caries the risk of bleeding. Compression of nervous tissue secondary to the formation of a hematoma can cause neurological damage, which, if not diagnosed and treated in a timely fashion, can be permanent. The identification of risk factors, diagnosis, and early treatment are important for the prognosis. The objective of this report was to describe the case of a hematoma after spinal anesthesia treated conservatively, and review the literature. CASE REPORT: Male patient, 73 years old, 65 kg, 1.67 m, and ASA physical status III, underwent spinal anesthesia for removal of a peritoneal dialysis catheter. During the puncture, the patient experienced paresthesia of the right lower limb. Fifteen milligrams of 0.5% hyperbaric bupivacaine without vasoconstrictor were administered. Twenty-four hours later, saddle anesthesia and lumbar pain persisted and, after 48 hours, the patient presented urinary incontinence. An MRI demonstrated the presence of an expansive subarachnoid process compressing the nerve roots (L4 and S1). After evaluation by the neurosurgeon, conservative treatment was instituted. The patient was discharged from the hospital on the 18th postoperative day, asymptomatic. CONCLUSIONS: The case reported here presented a good evolution with the conservative treatment.

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Durante la realización de anestesia espinal existe el riesgo de que ocurran sangramientos. La compresión del tejido nervioso, secundaria a la formación de hematoma puede determinar el aparecimiento de lesión neurológica que, si no se diagnostica y se trata a tiempo, puede ser permanente. La identificación de los factores de riesgo, el diagnóstico y el tratamiento precoz de la compresión son importantes para el pronóstico del paciente. El objetivo de este trabajo fue describir un caso de hematoma después raquianestesia tratado de forma conservadora y revisar los trabajos en la literatura. RELATO DEL CASO: Paciente del sexo masculino, 73 años, 65 kg, 1,67 m, estado físico ASA III. Fue sometido a raquianestesia para retirada de catéter de diálisis peritoneal. Durante la realización de la punción hubo parestesias en el miembro inferior derecho. Se inyectaron 15 mg de bupivacaína hiperbárica a 0,5% sin vasoconstrictor. Veinte y cuatro horas después de la realización del bloqueo el paciente permanecía con anestesia en silla de montar y con dolor lumbar, y 48 horas después del procedimiento presentó una incontinencia urinaria. La resonancia nuclear magnética demostró la existencia de un proceso expansivo subaracnoideo, con compresión de raíces nerviosas (L4 a S1). Después de la evaluación del neurocirujano, se empieza el tratamiento conservador. El paciente recibió alta hospitalaria el 18° día de postoperatorio asintomático. CONCLUSIÓN: El caso presentado mostró una buena evolución con el tratamiento conservador.

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O anestésico local bupivacaína é encontrado na forma de dois enantiômeros: levobupivacaína - S (-) e dextrobupivacaína - R (+). Baseado em estudos que demonstram que a cardiotoxicidade é menor com o enantiômero S(-), foi difundido o uso deste agente na prática clínica. Este estudo teve por objetivo comparar a eficácia e a efetividade do uso de bupivacaína racêmica com levobupivacaína em anestesia peridural de pacientes submetidas à cesariana eletiva. MÉTODO: Ensaio clínico aleatório, duplamente encoberto, com gestantes estado físico ASA I e II. As pacientes foram alocadas para receber 20 mL de bupivacaína a 0,5% racêmica ou 20 mL de levobupivacaína a 0,5%, ambas com 10 µg de sufentanil e vasoconstritor. RESULTADOS: Participaram do estudo 47 pacientes, 24 no grupo da levobupivacaína e 23 no grupo da bupivacaína. Os grupos eram comparáveis entre si quanto às características materno-fetais. Decorridos 15 minutos após o término da punção peridural, 62,5% das pacientes do grupo da levobupivacaína tinham Bromage 2 ou 3 versus 72,7% no grupo da bupivacaína (p = 0,83). Aos 20 minutos, 66,7% das pacientes do grupo da levobupivacaína tinham Bromage 2 ou 3 versus 86,3% do grupo da bupivacaína (p = 0,21). A complicação mais freqüente foi a hipotensão arterial, encontrada em 16 (66,7%) pacientes do grupo da levobupivacaína e em 10 (43,5%) pacientes do grupo da bupivacaína (p = 0,11). CONCLUSÕES: A levobupivacaína e a bupivacaína foram igualmente efetivas no bloqueio peridural de pacientes submetidas à cesariana.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Local anesthetic bupivacaine is found in two different enantiomers: levobupivacaine - S (-) and dextrobupivacaine - R (+). Based on studies showing that S(-) enantiomers are less cardiotoxic, their use has been increasing in clinical practice. This study aimed at comparing racemic bupivacaine and levobupivacaine in epidural anesthesia for elective cesarean section. METHODS: Randomized, double blind clinical trial enrolling physical status ASA I and II parturients. Patients were assigned to receive either 20 mL of 0.5% racemic bupivacaine or 20 mL of 0.5% levobupivacaine, both with 10 µg sufentanil and epinephrine 1:200,000. RESULTS: Participated in this study 47 patients being 24 in the levobupivacaine group and 23 in the bupivacaine group. Both groups were comparable regarding maternal-fetal characteristics. Fifteen minutes after epidural anesthesia, 62.5% of levobupivacaine group patients experienced Bromage 2 or 3 motor block, whereas the same event was documented in 72.7% of bupivacaine group patients (p = 0.83). After 20 minutes, 66.7% of levobupivacaine group patients experienced Bromage 2 or 3 motor block versus 86.3% of bupivacaine group patients (p = 0.21). Most common complication was hypotension, detected in 16 (66.7%) levobupivacaine group patients and in 10 (43.5%) bupivacaine group patients (p = 0.11). CONCLUSIONS: Levobupivacaine and bupivacaine were equally effective for epidural block in patients undergoing cesarean section.

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: El anestésico local bupivacaína es encontrado en la forma de dos enantiómeros: levobupivacaína - S (-) y dextrobupivacaína - R (+). Basado en estudios que demuestran que la cardiotoxicidad es menor con el enantiómero S(-), fue difundido el uso de este agente en la práctica clínica. El objetivo de este estudio es comparar la eficacia y la efectividad del uso de bupivacaína racémica con levobupivacaína en anestesia peridural de pacientes sometidas a cesárea electiva. MÉTODO: Ensayo clínico eventual, doblemente encubierto, con gestantes estado físico ASA I y II. Las pacientes fueron distribuidas para recibir 20 mL de bupivacaína a 0,5% racémica ó 20 mL de levobupivacaína a 0,5%, ambas con 10 µg de sufentanil y vasoconstrictor. RESULTADOS: Participaron del estudio 47 pacientes, 24 en el grupo de la levobupivacaína y 23 en el grupo de la bupivacaína. Los grupos eran comparables entre sí en lo que se refiere a las características materno-fetales. Transcurridos 15 minutos después del término de la punción peridural, 62,5% de las pacientes del grupo de la levobupivacaína tenían Bromage 2 ó 3 contra 72,7% en el grupo de la bupivacaína (p = 0,83). Transcurridos veinte minutos, 66,7% de las pacientes del grupo de la levobupivacaína tenían Bromage 2 ó 3 contra 86,3% del grupo de la bupivacaína (p = 0,21). La complicación más frecuente fue la hipotensión arterial, encontrada en 16 (66,7%) pacientes del grupo de la levobupivacaína y en 10 (43,5%) pacientes del grupo de la bupivacaína (p = 0,11). CONCLUSIONES: La levobupivacaína y la bupivacaína fueron igualmente efectivas en el bloqueo peridural de pacientes sometidas a cesárea.

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A utilização, em baixas doses, de cetamina e de seus isômeros apresenta perspectivas promissoras em anestesia e na analgesia pós-operatória. O objetivo desse trabalho foi revisar as propriedades do uso de baixas doses de cetamina que justifiquem seu uso em anestesia e em analgesia pós-operatória. CONTEÚDO: Vários artigos da literatura sugerem que a cetamina apresenta propriedades de analgesia preemptiva e preventiva em relação à dor pós-operatória, diminuindo o consumo de opióides e melhorando a satisfação dos pacientes. Os fenômenos de tolerância e de hiperalgesia induzidos pela utilização de opióides podem ser atenuados pelo uso da cetamina em baixas doses. Ela diminui o consumo de anestésicos inalatórios e possivelmente apresenta propriedades que podem ser interessantes na proteção da célula nervosa isquêmica. Efeitos promissores, como a neuroproteção e a melhora de resultados, em longo prazo, necessitam de mais estudos. CONCLUSÕES: Em baixas doses a S(+) cetamina apresenta, na maioria dos estudos, efeito preventivo, diminuindo a sensibilização do SNC, a tolerância e a hiperalgesia induzida por opióides, o consumo de anestésicos, o uso de analgésicos e a incidência de efeitos adversos pós-operatórios.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Low doses of ketamine or isomers are promising possibilities for anesthesia and postoperative analgesia. This study aimed at reviewing major properties of low ketamine doses, which may justify their use in anesthesia and postoperative analgesia. CONTENTS: Literature suggests that ketamine induces preemptive and preventive postoperative pain relief, decreasing opioid consumption and improving patients' satisfaction. Opioid-induced tolerance and hyperalgesia may be minimized with low ketamine doses. Ketamine decreases inhalational anesthetic consumption and may protect ischemic nervous cells. Promising effects, such as neuroprotection and improvement of long-term outcomes, require further studies. CONCLUSIONS: Most studies with low S(+) ketamine doses have shown preventive effects, decreasing central nervous system sensitization, opioid-induced tolerance and hyperalgesia, anesthetic and analgesic consumption, and the incidence of postoperative adverse effects.

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La utilización, en bajas dosis, de cetamina y de sus isómeros presenta perspectivas promisorias en anestesia y en la analgesia pos-operatoria. El objetivo de ese trabajo es revisar las propiedades del uso de bajas dosis de cetamina que justifiquen su uso en anestesia y en analgesia pos-operatoria. CONTENIDO: Varios artículos de la literatura sugieren que la cetamina presenta propiedades de analgesia preemptiva y preventiva con relación al dolor pos-operatorio, disminuyendo el consumo de opioides y mejorando la satisfacción de los pacientes. Los fenómenos de tolerancia y de hiperalgesia inducidos por la utilización de opioides pueden ser atenuados por el uso de la cetamina en bajas dosis. Ella diminuye el consumo de anestésicos inhalatorios y posiblemente presenta propiedades que pueden ser interesantes en la protección de la célula nerviosa isquémica. Efectos promisorios, como la neuroprotección y la mejora de resultados a largo plazo, necesitan más estudios. CONCLUSIONES: En bajas dosis la S(+) cetamina presenta, en la mayoría de los estudios, efecto preventivo, disminuyendo la sensibilización del SNC, la tolerancia y a hiperalgesia inducida por opioides, el consumo de anestésicos, el uso de analgésicos y la incidencia de efectos adversos pos-operatorios.

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O objetivo deste estudo foi avaliar os efeitos da implantação de Clínica de Avaliação Pré-Operatória Ambulatorial (APOA) em indicadores de desempenho do centro cirúrgico. MÉTODO: Durante cinco anos acompanhou-se, prospectivamente, o total de consultas APOA; o total de cirurgias realizadas; o total e os motivos de suspensão das cirurgias; as cirurgias realizadas em regime ambulatorial ou com o paciente internado; a taxa de suspensão das cirurgias e a média de permanência dos pacientes internados. Os motivos de suspensão das cirurgias foram divididos em causas médicas e administrativas. A taxa de suspensão foi apresentada em percentual, a média de permanência, em dias de permanência. Os demais indicadores foram apresentados como total. O estudo foi dividido em cinco períodos - Pré-APOA, APOA 1, 2, 3 e 4 - correspondendo, respectivamente, aos anos de 1998, 1999, 2000, 2001 e 2002. Em cada ano, a variação percentual dos indicadores foi comparada com o ano anterior e com o Ano Pré-APOA. Para verificar as interações entre os indicadores, foram estabelecidas razões. RESULTADOS: A Clínica de APOA, exceto para o total de cirurgias realizadas, apresentou melhora de todos os indicadores acompanhados. Essa melhora foi menor no início, crescente e mais significativa no ano APOA4. Houve diminuição do número total de cirurgias suspensas, principalmente por causas administrativas, diminuição da taxa de suspensão de cirurgias e da média de permanência, sendo essa diminuição crescente e mais acentuada no ano APOA4. Existe correlação (r = 0,977) entre a taxa de suspensão de cirurgias e a média de permanência dos pacientes internados. CONCLUSÕES: Existem alterações significativas nos indicadores. A melhora é gradual e progressiva, à medida que se avança em anos em relação ao desenvolvimento da Clínica de APOA, e repercute na melhoria dos indicadores.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: This study aimed at evaluating the effects of implementing a Preoperative Outpatient Evaluation Clinic (POEC) based on operating center performance indicators. METHODS: The following data were prospectively followed for five years: total POEC evaluations and surgeries performed; total and reasons for surgeries cancellation; inpatient or outpatient surgeries performed; procedures cancellation rate and mean hospital stay of admitted patients. Reasons for procedure cancellations were divided in medical and administrative reasons. Cancellation rate is presented in percentage. Mean hospital stay is presented in days. Other indicators are presented in total figures. The study was divided in five periods: Pre-POEC, POEC 1, 2, 3 and 4, corresponding, respectively, to the years of 1998, 1999, 2000, 2001 and 2002. For each year, indicators percentage was compared to previous year and to the year Pre-POEC. Reasons were defined to check interactions among indicators. RESULTS: Except for total performed procedures, POEC has improved all tracked indicators. This improvement was low at the beginning and more significant in the year POEC 4. There has been decrease in the total number of cancelled procedures due to administrative reasons. There was also a decrease in procedures cancellation rate and mean hospital stay. These decreases were progressive and more marked in POEC 4. There is correlation (r = 0.977) between procedures cancellation rate and mean stay of admitted patients. CONCLUSIONS: There are significant changes in indicators. Improvement is gradual and progressive as years go by with regard to POEC development, and positively affects indicators improvement.

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: El objetivo de este estudio fue evaluar los efectos de la implantación de Clínica de Evaluación Pre-Operatoria Ambulatorial (EPOA) en indicadores de desempeño del centro quirúrgico. MÉTODO: Durante cinco años se acompañó, prospectivamente, el total de consultas EPOA; el total de cirugías realizadas; el total y los motivos de suspensión de las cirugías; las cirugías realizadas en régimen ambulatorial o con el paciente internado; la tasa de suspensión de las cirugías y la media de permanencia de los pacientes internados. Los motivos de suspensión de las cirugías fueron divididos en causas médicas y administrativas. La tasa de suspensión fue presentada en porcentual, la media de permanencia en días de permanencia. Los demás indicadores fueron presentados como total. El estudio fue dividido en cinco períodos - Pre-EPOA, EPOA 1, 2, 3 4 correspondiendo, respectivamente, a los años de 1998, 1999, 2000, 2001 y 2002. En cada año, la variación porcentual de los indicadores fue comparada con el año anterior y con el Año Pre-EPOA. Para verificar las interacciones entre los indicadores, fueron establecidas razones. RESULTADOS: La Clínica de EPOA, excepto para el total de cirugías realizadas, presentó mejora de todos los indicadores acompañados. Esa mejora fue menor en el inicio, creciente y más significativa en el año EPOA4. Hubo disminución del número total de cirugías suspensas, principalmente por causas administrativas, disminución de la tasa de suspensión de cirugías y de la media de permanencia, siendo esa disminución creciente y más acentuada en el año EPOA4. Existe correlación (r = 0,977) entre la tasa de suspensión de cirugías y la media de permanencia de los pacientes internados. CONCLUSIONES: Existen alteraciones significativas en los indicadores. La mejora es gradual y progresiva, a medida que se avanza en años con relación al desarrollo de la Clínica de EPOA, y repercute en la mejoría de los indicadores.