RESUMO Introdução: A epilepsia afeta cerca de 50 milhões de pessoas em todo o mundo e aproximadamente 30% desses pacientes apresentam epilepsia refratária, com possíveis consequências na qualidade de vida, morbidade e mortalidade prematura. Objetivo: O objetivo do tratamento com fármacos antiepilépticos (FAEs) é permitir que os pacientes permaneçam sem crises epilépticas com boa tolerabilidade. O levetiracetam (LEV) é um FAE de amplo espectro, com mecanismo de ação único, diferente dos demais e que demonstra ser eficaz e seguro no tratamento de adultos e crianças. Métodos: Estudo de fase III, multicêntrico, randomizado, duplo-cego e controlado por placebo avalia a eficácia e a segurança do LEV em crianças e adultos (4-65 anos) como tratamento adjuvante para crises de início focal em 114 pacientes já tratados com até três FAEs. A análise de eficácia primária foi baseada na proporção de pacientes que apresentaram redução ≥50% no número médio de crises epilépticas focais semanais, durante 16 semanas. Os pacientes foram randomizados para receber placebo ou LEV, titulado a cada duas semanas de 20 mg/kg/dia ou 1.000 mg/dia até 60 mg/kg/dia ou 3.000 mg/dia. Resultados: LEV foi significativamente superior ao placebo (p=0,0031), com 38,7% dos participantes no grupo LEV e 14,3% no grupo controle que apresentaram redução das crises focais. LEV apresenta bom perfil de segurança com eventos adversos semelhantes ao placebo. Conclusão: Corroborando com os resultados da literatura, o levetiracetam mostra-se eficaz e seguro para crianças e adultos com epilepsia focal refratária.

ABSTRACT Background: Epilepsy affects about 50 million people worldwide and around 30% of these patients have refractory epilepsy, with potential consequences regarding quality of life, morbidity and premature mortality. Objective: The aim of treatment with antiseizure medications (ASMs) is to allow patients to remain without seizures, with good tolerability. Levetiracetam is a broad-spectrum ASM with a unique mechanism of action that differs it from other ASMs. It has been shown to be effective and safe for treating adults and children with epilepsy. Methods: This was a phase III, multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial to evaluate the efficacy and safety of levetiracetam in children and adults (4-65 years) as an adjuvant treatment for focal-onset seizures. It was conducted among 114 patients undergoing treatment with up to three ASMs. The primary efficacy analysis was based on the proportion of patients who achieved a reduction of ≥ 50% in the mean number of focal seizures per week, over a 16-week treatment period. The patients were randomized to receive placebo or levetiracetam, titrated every two weeks from 20 mg/kg/day or 1,000 mg/day up to 60 mg/kg/day or 3,000 mg/day. Results: Levetiracetam was significantly superior to placebo (p = 0.0031); 38.7% of the participants in the levetiracetam group and 14.3% in the control group shows reductions in focal seizures. Levetiracetam was seen to have a favorable safety profile and an adverse event rate similar to that of placebo. Conclusion: Corroborating the results in the literature, levetiracetam was shown to be effective and safe for children and adults with refractory focal-onset epilepsy.

RESUMO Casos familiares de disfunção proeminente do lobo frontal associada a epilepsia com início precoce ainda não foram relatados. Nós descrevemos uma mãe e sua filha única com manifestações comportamentais incapacitantes de disfunção do lobo frontal e epilepsia de severidade variável. A possibilidade de uma condição genética ainda não descrita é discutida.

ABSTRACT Familial cases of early-onset prominent frontal lobe dysfunction associated with epilepsy have not been reported to date. We report a mother and her only daughter with incapacitating behavioral manifestations of frontal lobe dysfunction and epilepsy of variable severity. The possibility of a hitherto undescribed genetic condition is discussed.

RESUMO A doença de Alzheimer tem sido reconceitualizada como um processo patofisiológico dinâmico caracterizado pelos estágios pré-clínico, comprometimento cognitivo leve e demência. A tomografia por emissão de pósitrons associada a vários agentes de imagem molecular revela numerosos aspectos da patofisiologia da demência tais como amiloidose cerebral, acúmulo de tau, mudanças em neurorreceptores, anormalidades de metabolismo e neuroinflamação nestes pacientes. No contexto de um crescimento em direção ao diagnóstico precoce pré-sintomático e intervenções modificadores da doença, a imagem de PET com agentes moleculares fornece meio para quantificar o processo patofisiológico da DA sem precedentes, monitorizar a progressão da doença, bem como quantificar resposta farmacológica. Aqui, nós realçamos as mais importantes contribuições do PET na descrição de anormalidades moleculares cerebrais na DA.

ABSTRACT Alzheimer's disease (AD) has been reconceptualised as a dynamic pathophysiological process characterized by preclinical, mild cognitive impairment (MCI), and dementia stages. Positron emission tomography (PET) associated with various molecular imaging agents reveals numerous aspects of dementia pathophysiology, such as brain amyloidosis, tau accumulation, neuroreceptor changes, metabolism abnormalities and neuroinflammation in dementia patients. In the context of a growing shift toward presymptomatic early diagnosis and disease-modifying interventions, PET molecular imaging agents provide an unprecedented means of quantifying the AD pathophysiological process, monitoring disease progression, ascertaining whether therapies engage their respective brain molecular targets, as well as quantifying pharmacological responses. In the present study, we highlight the most important contributions of PET in describing brain molecular abnormalities in AD.

Os efeitos da galantamina (GAL) sobre qualidade de vida (QdV) e velocidade de processamento cognitivo, bem como da combinação com nimodipina (NIM) no tratamento da doença de Alzheimer (DA) com doença cerebrovascular (demência mista) ainda não foram investigados. Método : Estudo multicêntrico brasileiro, duplo-cego, controlado com placebo, avaliando os efeitos de GAL/NIM x GAL/placebo (PLA) na demência mista leve a moderada. Pacientes receberam tratamento com GAL/NIM ou GAL/PLA por 24 semanas. Medidas de eficácia primária foram as variações no desempenho em bateria de testes neuropsicológicos computadorizados e na escala QdV-DA ao final do estudo. Resultados : Vinte um pacientes receberam pelo menos uma dose da droga (9 GAL/NIM e 12 GAL/PLA). Os grupos foram emparelhados por idade, sexo, escolaridade, escores cognitivos e de QdV na linha de base. Não foram observadas diferenças significativas entre os dois grupos nas medidas de eficácia primária e secundária. Na avaliação de todos os pacientes que receberam GAL, houve melhora significativa (p<0,05) em QdV-DA e desempenho cognitivo. Os eventos adversos foram predominantemente leves a moderados. Conclusão : O tratamento com GAL proporcionou melhora da QdV na demência mista, além dos benefícios cognitivos previamente conhecidos. A combinação GAL/NIM não foi vantajosa. O reduzido tamanho amostral impede conclusões definitivas.

The effects of galantamine (GAL) on quality of life (QoL) and cognitive speed, as well its effects combined with nimodipine (NIM) in Alzheimer disease (AD) with cerebrovascular disease (mixed dementia), have not been explored. Method : Double-blind, placebo-controlled, multicenter Brazilian trial, studying the effects of GAL/NIM vs. GAL/placebo (PLA) in mild to moderate mixed dementia. Patients were randomized to receive GAL/NIM or GAL/PLA for 24 weeks. Primary efficacy measures were changes on a computerized neuropsychological battery (CNTB) and QoL Scale in Alzheimer's Disease (QoL-AD) from baseline to week 24. Results : Twenty-one patients received at least one drug dose (9 GAL/NIM and 12 GAL/PLA). Groups were matched for age, sex, education, cognitive and QoL scores at baseline. No significant differences were observed between groups on primary or secondary measures. QoL and cognitive performance showed significant improvement (p<0.05) from baseline when all GAL-treated patients were analyzed. Adverse events were predominantly mild to moderate. Conclusion : GAL treatment improved QoL in mixed dementia, in addition to its previously known cognitive benefits. The combination GAL/NIM was not advantageous. However, the small sample size precludes any definitive conclusions. Trial registered at ClinicalTrials.gov: NCT00814658

INTRODUÇÃO: Há um interesse crescente nas relações entre sono e epilepsia incentivado pela compreensão de que existem interações potencialmente relevantes nas duas direções. Embora o papel do sono na hipersincronização e a crescente preocupação na geração de crises sejam bem conhecidos, o grau no qual o sono pode facilitar ou induzir a um fenômeno epileptogênico, nas epilepsias lesionais, permanece indefinido. As epilepsias lesionais parecem apresentar um mecanismo particular de epileptogenicidade e o esclarecimento do papel da macro e microarquitetura do sono pode auxiliar na antecipação e monitorização de fenômenos epilépticos relacionados ao sono, conforme a etiologia da epilepsia. OBJETIVO: revisar e discutir as relações entre sono e epilepsia na infância e adolescência relacionando as alterações estruturais do sono à etiologia da epilepsia. MÉTODOS: revi-são bibliográfica utilizando o banco de dados Medline, abrangendo os estudos publicados nos últimos quinze anos, com as palavras-chave (unitermos) sono e epilepsia. CONCLUSÕES: epilepsia refratária durante a infância parece influenciar a organização do sono principalmente naqueles pacientes com etiologia lesional. A definição do tipo de epilepsia pode ser importante na antecipação dos distúrbios de sono nesta população.

ABSTRACT INTRODUCTION: There has been a growing interest in the relations between sleep and epilepsy, kindled by the realization that there are many potentially relevant two-way interactions. Even though the hyper-synchronizing role of sleep and its attending increase in the probability of seizure generation are well known, the degree to which sleep may facilitate or induce epileptogenic phenomena in lesional epilepsies remains unclear. The lesional epilepsies seems to have intrinsic epileptogenic properties and the knowledge about sleep macro and microarchiteture could help clinician to anticipate and monitor sleep-related epileptic phenomena according to the etiology of the epilepsy OBJECTIVE: Discuss the relationship between sleep and epilepsy in childhood and adolescence. METHODS: Literature review in journals indexed through Medline, from the last 15 years. CONCLUSION: Refractory epilepsy during childhood influences sleep organization mainly in patients with lesional etiology. The definition of the type of epilepsy is important to anticipate sleep disorders in this population.

OBJETIVO: O objetivo deste estudo é avaliar a incidência e características de morte súbita em pacientes com epilepsia refratária (SUDEP) e sua relação com cirurgia prévia e localização da lesão. MÉTODO: Estudo de Coorte realizado com 550 pacientes com epilepsia refratária seguidos no Programa de Epilepsia do Hospital Universitário da PUCRS, Porto Alegre, Brasil, entre Janeiro, 1992 e Julho, 2002. Os pacientes foram distribuídos em dois grupos (operados e não operados). Tipo de epilepsia, distribuição das descargas interictais e achados em RNM foram correlacionados com SUDEP. RESULTADOS: A incidência estimada de SUDEP foi 29:1000 indivíduos. A incidência de provável SUDEP nos 166 pacientes do grupo de não operados foi 1,2% e nos 384 pacientes no grupo operado 3,7% (OR=3,02, 95% IC 0,69-13,16) (p=0,11). Comparando os pacientes que morreram com os sobreviventes do grupo operado houve diferença significativa nas seguintes variáveis: pacientes com SUDEP apresentam uma predominância de crises epilépticas generalizadas (p=0,002), lesões extratemporais na RNM (p<0,001) e atividade epileptiforme na região extratemporal (p=0,001). CONCLUSÃO: A localização da lesão e as descargas extratemporais em pacientes tratados cirurgicamente com epilepsia refratária correlacionaram-se significativamente com SUDEP. Então, é possível que nestes pacientes uma doença sobrejacente possa estar envolvida na patogênese da SUDEP.

OBJECTIVE: The aim of this study was to verify incidence and characteristics of sudden unexpected death in patients (SUDEP) with refractory epilepsy and its relation to previous surgery and lesion localization. METHOD: A cross sectional study was carried out in a cohort of 550 patients with refractory epilepsy followed up by the Epilepsy Surgery Program of the University Hospital of PUCRS, Porto Alegre, Brazil, between January, 1992 and July, 2002. Patients were allocated in two groups (operated and non operated). Seizure type, distribution of interictal spikes and MRI findings were correlated with the SUDEP outcome. RESULTS: The estimated incidence of probable SUDEP amounted to 29:1000 individuals. Probable SUDEP occurred in 1.2% of the 166 patients of the non operated group and in 3.7% of the 384 patients who were operated (OR=3.02, 95% CI 0.69-13.16) (p=0.11). Comparing patients who died to patients alive in the operated group a significant difference was observed concerning the following variables: SUDEP patients had a predominance of generalized seizures (p=0.002), extratemporal lesion on MRI (p<0.001) and epileptiform activity over extratemporal regions (p=0.001). CONCLUSION: In surgically treated patients with refractory epilepsy, an extratemporal location of the lesion and of the epileptiform discharges significantly correlated to SUDEP. Thus it is possible that in those patients; the underlying disease may play a role in the pathogenesis of SUDEP.

INTRODUÇÃO: Displasia cortical focal é uma das formas mais frequentes de malformações do desenvolvimento cortical, estando intimamente relacionada com epilepsia de difícil controle em crianças e adultos. Caracterizam-se por alterações histológicas, imaginológicas e eletrofisiológicas peculiares. OBJETIVO: Fazer uma revisão sucinta dos principais aspectos imaginológicos, histológicos e neurofisiológicos das displasias corticais focais. MÉTODOS: Revisão bibliografia. CONCLUSÃO: As displasias corticais focais têm características clínicas peculiares, A prevalência de epilepsia refrataria entre pacientes com displasia cortical focal é bastante elevada. A RM de crânio apresenta alterações distintas a doença, podendo em muitos casos ser normal e se correlaciona com os achados histológicos. Descargas contínuas e surtos paroxísticos de alta frequência são altamente sugestivos de epilepsia devido à displasia cortical focal.

INTRODUCTION: Focal cortical dysplasia is one of the most common ways of malformation of the cortical development where they are intimate related among hard control epilepsy on children and adults. It's characterized by peculiar histological, imaginological and electrophysiological amendment. PURPOSE: To make a succinct review of the main aspects of imaginological, histological and neurophysiologic focal cortical dysplasias. METHOD: Bibliographic review. CONCLUSION: The focal cortical dysplasias have peculiar clinical features. The prevalence of refractory epilepsy among focal cortical dysplasia patients is highly elevated. The skull magnetic resonance image (MRI) presents specific amendments to the disease that could be normal in many cases and correlates with histological results. Continuous discharges and high frequency paroxistic bursts are highly pointed as epilepsy due the Focal cortical dysplasia.

Resumo Embora a maior parte dos pacientes adultos com TDAH apresentem dificuldades no seu funcionamento profissional, alguns conseguem ser bem sucedidos e levam uma vida produtiva e independente. Objetivo: Relatar adultos com TDAH profissionalmente bem sucedidos e analisar seus principais sintomas, suas estratégias para compensar estes sintomas e os efeitos subjetivos do metilfenidato no seu funcionamento. Métodos: São relatadas as histórias clínicas de cinco pacientes com TDAH que completaram um curso superior e são financeiramente independentes, selecionados ao acaso a partir de uma coorte de adultos com TDAH. Todos foram diagnosticados segundo critérios do DSM-IV adaptados para adultos (K-SADS E, versão 6.0) e completaram a versão adaptada para o português do adult self-report scale (ASRS) para sintomas de TDAH. Resultados: Os principais sintomas relatados incluíram dificuldades com atenção, tendência a procrastinar e 'embaralhar' as prioridades, sonolência diurna excessiva, dificuldades de memória e impulsividade. As estratégias de compensação utilizadas giram em torno de esforços conscientes, que demandam um alto nível de 'energia' e tempo, para controlar e 'driblar' tendências comportamentais inadequadas. A impressão subjetiva relatada é de que o metilfenidato reduz a necessidade de aplicar as estratégias de compensação e os mesmos resultados são obtidos de uma forma mais natural, com menos esforço. Conclusões: Adultos com TDAH podem ser bem sucedidos socialmente, apesar de sintomas importantes de dificuldades atencionais e disfunção executiva. Eles conseguem ser bem sucedidos por utilizarem estratégias de compensação que demandam vigilância constante. Este pacientes relataram que a necessidade destas estratégias é algo aliviada pelo uso de metilfenidato, embora este possível mecanismo deva ser confirmado em estudos prospectivos de séries maiores de pacientes.

Abstract Although as a group, adult patients with ADHD have difficulties in social functioning due to inattention and executive dysfunction, some strive and succeed in living a productive, independent life. Purpose: To report on professionally successful adults with ADHD and analyze their main symptoms, compensation strategies and the subjective effect of methylphenidate on their functioning. Methods: The main symptoms of five patients with ADHD who are University educated and financially independent are reported. These patients were selected from a personally followed cohort of adults with ADHD. All were diagnosed according to DSM-IV adapted criteria (K-SADS E, version 6.0) and completed the Portuguese translated version of the ADHD adult self-reporting scale (ASRS). Results: Main reported symptoms included difficulties with attention, tendency to procrastinate and to 'shuffle' priorities, excessive daytime somnolence, memory difficulties and impulsiveness. Compensation strategies revolve around conscious, 'energy demanding' and time consuming efforts to control and circumvent symptomatic behavioral tendencies. They feel methylphenidate helps by alleviating the need to constantly apply compensation strategies for socially disabling symptoms. In sum, they achieve the same results in a more natural, less effortful fashion. Conclusions: Adults with ADHD may succeed professionally despite significant symptoms of inattention and executive dysfunction. They do so by appropriately using effortful strategies of compensation, the need for which is alleviated by the use of methylphenidate. These subjective reports require confirmation in prospective studies on larger series of patients.

INTRODUÇÃO: Estima-se que um terço dos casos de pacientes com espectro autista vai apresentar ao menos uma crise epiléptica até a adolescência. Esta associação entre transtornos invasivos do desenvolvimento e epilepsia vem sendo amplamente estudada, mas ainda com inúmeros questionamentos sem resposta na literatura. OBJETIVO: Os autores apresentam o caso de uma criança, com quadro de Transtorno Invasivo do Desenvolvimento - espectro autista - e epilepsia de difícil controle submetida à cirurgia, revisando aspectos fundamentais desta associação. CONCLUSÃO: A partir do caso em questão e de estudos existentes, é pertinente questionar quais são os indícios que nos fazem acreditar que crises epilépticas recorrentes ou uma atividade elétrica anormal sejam responsáveis por alterações cognitivas, de linguagem ou de conduta e qual o tratamento ideal para estas crianças nas quais co-existem os dois diagnósticos.

INTRODUCTION: Some reports have indicated that one third of children with autistic spectrum disorder will present at least one seizure untill early adolescence. The association between autism and epilepsy is recognized but remains unresolved and poorly understood. OBJECTIVE: The authors present a child with autistic spectrum disorder and infantile spasms in the first year of life who underwent resective surgery for intractable epilepsy and discuss aspects of this relationship. CONCLUSION: Despite a growing number of studies involving autism and epilepsy we must point out how is the evidence that recurrent seizures or abnormal electrical activity can cause cognitive, language or behavioral abnormalities and what is the ideal treatment for these children in whom a neurodevelopmental disorder coexists with epilepsy.

INTRODUÇÃO: Pacientes com epilepsia generalizada primária (idiopática) podem, raramente, não responder ao tratamento medicamentoso e assim apresentar crises tônico-clônicas generalizadas (CTCG) recorrentes, incapacitantes e que colocam o paciente em risco de complicações graves. OBJETIVO: Nesse artigo é relatado o caso de um paciente com epilepsia generalizada primária e CTCG semanais, refratárias a diversos esquemas medicamentosos, que foi submetido a uma calosotomia. RESULTADO: No curto espaço de 3 meses de seguimento pós-operatório, o paciente não mais apresentou CTCG. CONCLUSÃO: A calosotomia pode ser um procedimento útil na redução da freqüência de CTCG refratárias, mesmo em pacientes com epilepsia generalizada primária.

INTRODUCTION: Patients with idiophatic generalized epilepsy (IGE) may occasionally have frequent generalized tonic-clonic seizures (GTCS) which are not adequantely controlled by antiepileptic drugs. Frequent GTCS pose a significant risk of injury and other complications. In symptomatic generalized epilepsies, corpus callosotomy (CC) has been shown to be effective in reducing the number of generalized seizures. OBJECTIVE: We report a patient with refractory, weekly GTCS in the context of a primary generalized epilepsy syndrome who underwent subtotal CC. RESULT: In the 3 months since operation, no GTCS occurred. CONCLUSION: Corpus callosotomy can be helpful in reducing medically-refractory GTCS, even in patients with primary generalized epilepsies.

Resumo Pacientes com epilepsia de lobo temporal associada à esclerose hipocampal (ELT/EH) têm um perfil neuropsicológico em sua maior parte bem reconhecido, embora discuta-se se manifestações de disfunção executiva acompanham este perfil e se esta disfunção poderia ser modificada por cirurgia da epilepsia de lobo temporal. Objetivo: Estudar a presença e reversibilidade da disfunção executiva em pacientes com ELT/EH unilateral. Métodos: Vinte e cinco pacientes com crises refratárias associadas à ELT/EH foram submetidos à avaliação pré-cirúrgica que incluiu a aplicação do Teste de Seleção de Cartas de Wisconsin (TSCW). Dezenove foram reavaliados um mínimo de 6 meses após amígdalo-hipocampectomia seletiva (AHS). O TSCW foi também aplicado a 22 indivíduos controles pareados por idade e nível educacional. Resultados: Dezesseis dos 25 pacientes (64%) completaram menos de quatro categorias no TSCW, enquanto que apenas 4 dos 22 indivíduos do grupo controle (18%) tiveram este mesmo nível e disfunção (p<0.005). Além disto, a performance dos pacientes aresentava significativamente mais respostas e erros perseverativos do que os controles. Analisados como um grupo, os pacientes apresentaram melhoras significativas em várias medidas do TSCW após AHS. Conclusão: Estes achados apontam para a presença de disfunção executiva em pacientes com ELT/EH e sugerem que esta disfunção pode ser parcialmente revertida pela ressecção seletiva das estruturas temporais mesiais epileptogênicos.

Abstract Patients with temporal lobe epilepsy due to hippocampal sclerosis (TLE/HS) have a distinct neuropsychological profile, but there is still debate on whether executive dysfunction is part of this profile and also whether temporal lobe surgery can modify this dysfunction. Objective: To study the presence and reversibility of executive dysfunction in patients with unilateral TLE/HS. Methods: Twenty-five patients with refractory seizures due to TLE/HS underwent presurgical evaluation which included the application of the Wiconsin Card Sorting Test (WCST). Nineteen were re-evaluated in follow up, at least 6 months after selective amygdalo-hippocampectomy (SAH). Twenty-two control subjects matched for age and education also performed the WCST. Results: Sixteen of the 25 patients (64%) completed fewer than four categories in the WCST whereas only 4 of the 22 controls (18%) did not complete at least four categories (p<0.005). In addition, the performance of the patients involved significantly more perseverative responses and errors compared to controls. The patient group demonstrated significant post-operative improvement in many measures of the WCST following SAH. Conclusions: These findings support the presence of executive dysfunction in patients with TLE/HS and suggest that such dysfunction can be partially reversed by selective resection of epileptogenic mesial temporal structures.

Resumo O conflito constante entre decisões que levam a conseqüências prazerosas imediatas versus comportamentos direcionados a vantagens sociais no médio e longo prazo é aqui revisado sob o prisma de sistemas neurobiológicos que evoluíram ao longo da escala filogenética para regular o comportamento. O artigo enfatiza a inescapável perspectiva temporal na tomada de decisões na vida cotidiana, integrando-a com o papel das funções executivas na modulação de sistemas subcorticais. Em particular, as representações no cortex préfrontal de um futuro que, em realidade,'não-existe' em termos concretos são conceptualizadas como a ligação entre a teoria e a prática nas questões do dia-a-dia. Discussões relevantes em relação à 'batalha' entre razão e emoção na determinação de decisões mais complexas nos campos da neuroeconomia e das questões morais foram reservadas para um segundo ensaio.

Abstract The constant conflict between decisions leading to immediate pleasurable consequences versus behaviors aiming at long-term social advantages is reviewed here in the framework of the evolutionary systems regulating behavior. The inescapable temporal perspective in decision-making in everyday life is highlighted and integrated with the role of the executive functions in the modulation of subcortical systems. In particular, the representations of the 'non-existent' future in the prefrontal cortical regions and how these representations can bridge theory and practice in everyday life are addressed. Relevant discussions regarding the battle between emotions and reasons in the determination of more complex decisions in the realm of neuroeconomics and in moral issues have been reserved for a second essay.