ABSTRACT Objective: to elaborate, based on the assessment of the nursing team’s flushing practice, a care technology prototype aimed at promoting good practices in intravenous catheter maintenance in intensive care. Method: a technology elaboration study, developed in three stages: flushing practice assessment through a questionnaire completed by 108 nursing professionals working in intravenous catheter maintenance in intensive care settings of a public hospital located in the city of Rio de Janeiro, Brazil. Data collection took place from November 2019 to January 2020, with descriptive and inferential data analysis; analysis of this practice regarding the existence of errors according to the main guidelines and scientific evidence, with classification of types of errors in the light of the conceptual framework of patient safety; and technology prototype development. Results: 88% of participants perform flushing in their practice; 49.5% apply the continuous pressure technique on the syringe plunger; 22% perform flushing before, between and after medication administration; predominance of use of volume and syringes with gauges of 5 ml and 10 ml. Variables related to knowledge were associated with not performing flushing. There were active and latent errors that guided the technology prototype construction. Conclusion: a care guide was built that aims to increase nursing team’s knowledge about good flushing practices and is configured as a barrier to error recurrence.

RESUMEN Objetivo: elaborar, a partir de la evaluación de la práctica de flushing del equipo de enfermería, un prototipo de tecnología asistencial con el objetivo de promover buenas prácticas en el mantenimiento de catéteres intravenosos en cuidados intensivos. Método: estudio de elaboración de tecnología, desarrollado en tres etapas: evaluación de la práctica de flushing a través de un cuestionario completado por 108 profesionales de enfermería que actúan en el mantenimiento de catéteres intravenosos en Unidades de Cuidados Intensivos de un hospital público ubicado en la ciudad de Río de Janeiro, Brasil. La recolección de datos ocurrió de noviembre de 2019 a enero de 2020, con análisis de datos descriptivo e inferencial; análisis de esta práctica en cuanto a la existencia de errores según las principales guías y evidencias científicas, con clasificación de tipos de errores a la luz del marco conceptual de seguridad del paciente; y desarrollo del prototipo tecnológico. Resultados: el 88% de los participantes realizan flushing en su consulta; el 49,5% aplica la técnica de presión continua sobre el émbolo de la jeringa; el 22% realiza flushing antes, entre y después de la administración de medicamentos; hubo predominio del uso de volumen y jeringas con calibres de 5 ml y 10 ml. Las variables relacionadas con el conocimiento se asociaron con no realizar el flushing. Existieron errores activos y latentes que orientaron la construcción del prototipo tecnológico. Conclusión: se elaboró una guía de atención que tiene como objetivo aumentar el conocimiento del equipo de enfermería sobre las buenas prácticas de flushing y se configura como una barrera para la recurrencia de errores.

RESUMO Objetivo: elaborar, com base na avaliação da prática do flushing da equipe de enfermagem, um protótipo de tecnologia de cuidado voltado a promover as boas práticas na manutenção dos cateteres intravenosos em terapia intensiva. Método: estudo de elaboração de tecnologia, desenvolvido em três etapas: avaliação da prática do flushing através de questionário preenchido por 108 profissionais de enfermagem atuantes na manutenção dos cateteres intravenosos em cenários de terapia intensiva de um hospital público localizado no município do Rio de Janeiro, Brasil. A coleta de dados ocorreu de novembro de 2019 a janeiro de 2020, com análise descritiva e inferencial dos dados; análise dessa prática quanto à existência de erros segundo as principais diretrizes e evidências científicas, com classificação dos tipos de erros à luz do referencial conceitual da segurança do paciente; e elaboração do protótipo da tecnologia. Resultados: 88% dos participantes realizam o flushing na sua prática; 49,5% aplicam a técnica de pressão contínua no êmbolo da seringa; 22% realizam o flushing antes, entre e após a administração de medicamentos; predomínio da utilização do volume e de seringas com calibres de 5 ml e 10 ml. Variáveis relacionadas ao conhecimento associaram-se à não realização do flushing. Houve erros ativos e latentes que orientaram a construção do protótipo da tecnologia. Conclusão: construiu-se um Guia de Cuidado que objetiva ampliar o conhecimento da equipe de enfermagem sobre as boas práticas do flushing e se configura como uma barreira à recorrência dos erros.

RESUMO Objetivo: buscar evidências sobre o uso do flushing para prevenir a ocorrência de complicações na terapia intravenosa. Métodos: revisão integrativa em bases de dados, com emprego de descritores e critérios de seleção. Os dados foram coletados em 12 artigos com utilização de instrumento e, posteriormente, classificados, sumarizados e agregados para síntese do conhecimento. Resultados: evidenciou-se que: a seringa pré-carregada resultou na menor ocorrência de obstrução do cateter; a frequência irregular do flushing ocasionou flebite avançada; o uso do dispositivo Venous Arterial Blood Management Protection (VAMP) gerou menor incidência de infecção sanguínea; a solução heparinizada não resultou em menor taxa de falha do cateter central; o volume e frequência do flushing não foram preditores de falha do cateter; a prática do flushing não se mostrou incorporada entre os profissionais. Conclusão: há divergências sobre o volume, frequência, solução e dispositivos utilizados no flushing. Novas tecnologias podem reduzir complicações, como obstrução e infecção.

ABSTRACT Objective: to evidence the use of flushing to prevent complications from intravenous therapy. Methods: an integrative review in databases, using descriptors and selection criteria. Data were collected in 12 articles using an instrument and later classified, summarized and aggregated for knowledge synthesis. Results: it was evident that: the pre-filled syringe resulted in a lower occurrence of catheter obstruction; irregular flushing frequency caused advanced phlebitis; the use of Venous Arterial Blood Management Protection (VAMP) generated a lower incidence of blood infection; heparinized solution did not result in a lower central catheter failure rate; flushing volume and frequency were not predictors of catheter failure; flushing practice was not shown to be incorporated among professionals. Conclusion: there are disagreements about the volume, frequency, solution and devices used in flushing. New technologies can reduce complications such as obstruction and infection.

RESUMEN Objetivo: buscar evidencia sobre el uso del flushing para prevenir complicaciones en la terapia intravenosa. Métodos: revisión integradora de bases de datos, utilizando descriptores y criterios de selección. Los datos se recolectaron de 12 artículos utilizando un instrumento y, posteriormente, se clasificaron, resumieron y agregaron para la síntesis de conocimientos. Resultados: se evidenció que: la jeringa precargada resultó en la menor incidencia de obstrucción del catéter; la frecuencia irregular del flushing causaba flebitis avanzada; el uso del dispositivo de Venous Arterial Blood Management Protection (VAMP) resultó en una menor incidencia de infecciones sanguíneas; la solución heparinizada no dio como resultado una tasa de falla del catéter central más baja; el volumen y la frecuencia del flushing no fueron predictores de falla del catéter; no se demostró que la práctica del flushing se incorpore entre los profesionales. Conclusión: existen desacuerdos sobre el volumen, la frecuencia, la solución y los dispositivos utilizados en el flushing. Las nuevas tecnologías pueden reducir complicaciones como la obstrucción y la infección.

RESUMO Objetivo: Identificar as falhas dos equipamentos durante o seu manejo pelo enfermeiro e analisar suas condutas diante de tais falhas. Método: Pesquisa descritivo-exploratória, qualitativa, cujo campo foi a Unidade de Terapia Intensiva de uma instituição pública, e os participantes, enfermeiros diurnos atuantes na assistência direta ao paciente. Os dados foram produzidos no ano de 2014, por meio de observação sistemática e entrevista, e posteriormente submetidos a análise por descrição densa e de conteúdo. Resultados: Evidenciaram-se o funcionamento inadequado de bombas infusoras, os erros do usuário relacionados ao desenho do equipamento e problemas com baterias de ventiladores artificiais. Essas falhas identificadas têm relação com a gestão dos equipamentos da unidade. Considerações finais: É preciso fortalecer os sistemas de vigilância das condições de segurança dos equipamentos no cuidado intensivo de enfermagem, a fim de se prevenir a ocorrência de incidentes.

ABSTRACT Objectives: To identify equipment failures during handling by nurses and analyze the conduct of the professionals when these failures occur. Methods: Descriptive, exploratory and qualitative study, whose field was the intensive care unit of a public institution, and the participants were day nurses that worked providing direct care to patients. Data were produced in 2014 through systematic observation and interviews and were examined with thick description and content analysis. Results: The outcomes evinced the inadequate functioning of infusion bombs, users' errors related to the design of equipment and problems with batteries of artificial fans. These failures related to the management of equipment in the unit. Final considerations: It is necessary to strengthen the monitoring systems of safety conditions of equipment in intensive nursing care to prevent incidents.

RESUMEN Objetivo: Identificar las fallas de equipos mientras son utilizados por enfermeros, y analizar sus conductas ante tales fallas. Método: Estudio descriptivo-exploratorio, cualitativo, realizado en la Unidad de Terapia Intensiva de una institución pública. Participaron enfermeros de turno diurno, actuantes en la atención directa del paciente. Los datos fueron obtenidos en el año 2014 a través de observación sistemática y entrevista. Posteriormente, fueron sometidos a análisis por descripción densa y de contenido. Resultados: Se evidenció funcionamiento inadecuado de bombas de infusión, errores del usuario relacionados al diseño del equipo, problemas con baterías de ventiladores artificiales. Las fallas identificadas están relacionadas a la gestión de los equipos de la unidad. Consideraciones finales: Es necesario fortalecer los sistemas de vigilancia en las condiciones de seguridad de equipos en el cuidado intensivo de enfermería, a fin de prevenir la ocurrencia de incidentes.

ABSTRACT Objectives: To identify equipment failures during handling by nurses and analyze the conduct of the professionals when these failures occur. Methods: Descriptive, exploratory and qualitative study, whose field was the intensive care unit of a public institution, and the participants were day nurses that worked providing direct care to patients. Data were produced in 2014 through systematic observation and interviews and were examined with thick description and content analysis. Results: The outcomes evinced the inadequate functioning of infusion bombs, users' errors related to the design of equipment and problems with batteries of artificial fans. These failures related to the management of equipment in the unit. Final considerations: It is necessary to strengthen the monitoring systems of safety conditions of equipment in intensive nursing care to prevent incidents.

RESUMEN Objetivo: Identificar las fallas de equipos mientras son utilizados por enfermeros, y analizar sus conductas ante tales fallas. Método: Estudio descriptivo-exploratorio, cualitativo, realizado en la Unidad de Terapia Intensiva de una institución pública. Participaron enfermeros de turno diurno, actuantes en la atención directa del paciente. Los datos fueron obtenidos en el año 2014 a través de observación sistemática y entrevista. Posteriormente, fueron sometidos a análisis por descripción densa y de contenido. Resultados: Se evidenció funcionamiento inadecuado de bombas de infusión, errores del usuario relacionados al diseño del equipo, problemas con baterías de ventiladores artificiales. Las fallas identificadas están relacionadas a la gestión de los equipos de la unidad. Consideraciones finales: Es necesario fortalecer los sistemas de vigilancia en las condiciones de seguridad de equipos en el cuidado intensivo de enfermería, a fin de prevenir la ocurrencia de incidentes.

RESUMO Objetivo: Identificar as falhas dos equipamentos durante o seu manejo pelo enfermeiro e analisar suas condutas diante de tais falhas. Método: Pesquisa descritivo-exploratória, qualitativa, cujo campo foi a Unidade de Terapia Intensiva de uma instituição pública, e os participantes, enfermeiros diurnos atuantes na assistência direta ao paciente. Os dados foram produzidos no ano de 2014, por meio de observação sistemática e entrevista, e posteriormente submetidos a análise por descrição densa e de conteúdo. Resultados: Evidenciaram-se o funcionamento inadequado de bombas infusoras, os erros do usuário relacionados ao desenho do equipamento e problemas com baterias de ventiladores artificiais. Essas falhas identificadas têm relação com a gestão dos equipamentos da unidade. Considerações finais: É preciso fortalecer os sistemas de vigilância das condições de segurança dos equipamentos no cuidado intensivo de enfermagem, a fim de se prevenir a ocorrência de incidentes.

Marco contextual: La seguridad del paciente (SP) es un foco de debate en la Organización Mundial de la Salud. Una de las metas es identificar correctamente al paciente con el objetivo de prevenir eventos adversos relacionados con la SP. Objetivos: Analizar los procedimientos de identificación de pacientes críticos mediante el uso de la pulsera. Caracterizar los registros realizados por los profesionales de enfermería en cuanto a la localización, integridad y legibilidad. Metodología: Estudio descriptivo, observacional, documental, cuantitativo, realizado en una Unidad de Terapia Intensiva (UTI) en Brasil. Los datos se recogieron a través de una lista de comprobación con preguntas objetivas relacionadas con el uso de la pulsera por el paciente y con los registros de enfermería. Para el análisis se utilizó la estadística simple. Estudio aprobado por la Comisión de Ética en Investigación del Hospital Universitario Pedro Ernesto, CAAE: 1.517.652. Resultados: En el 96 % de las observaciones los pacientes estaban con la pulsera de identificación, y en el 75 % de los prontuarios había anotaciones sobre la presencia de la pulsera. Conclusión: La adhesión al uso de la pulsera es relevante en la UTI. Se necesita que el equipo esté capacitado en relación a la necesidad de registros médicos de pacientes.

Enquadramento: A segurança do paciente (SP) é foco de debate pela Organização Mundial da Saúde. Uma das metas é a identificação correta do paciente, com vista a prevenir eventos adversos relacionados com a SP. Objetivos: Analisar os procedimentos de identificação de pacientes críticos pelo uso da pulseira. Caracterizar os registos realizados pelos profissionais de enfermagem quanto à localização, integridade e legibilidade. Metodologia: Estudo descritivo, observacional, documental, quantitativo, realizado numa unidade de terapia intensiva (UTI) no Brasil. Os dados foram colhidos através de uma checklist com perguntas objetivas, relacionadas com o uso da pulseira pelo paciente e com os registos de enfermagem. Para análise, utilizou-se a estatística simples. Estudo aprovado pela Comissão de Ética em pesquisa do Hospital Universitário Pedro Ernesto, CAAE: 1.517.652. Resultados: Em 96% das observações, os pacientes estavam com a pulseira de identificação e em 75% dos prontuários haviam anotações sobre a presença da pulseira. Conclusão: A adesão ao uso da pulseira é relevante na UTI. É necessária capacitação da equipa focada na necessidade dos registos médicos dos pacientes.

Background: The World Health Organization considers patient safety (PS) to be a key topic for debate. One of the goals is to ensure the correct patient identification in order to prevent PS-related adverse events. Objectives: To analyze the procedures for identification of critically-ill patients using a wristband, and to describe the information recorded by nursing professionals regarding wristband placement, integrity, and readability. Methodology: Descriptive, observational, documentary, quantitative study conducted at an intensive care unit (ICU) in Brazil. Data were collected using a checklist with objective questions on the use of patient wristbands and nursing records. Simple statistics were used for analysis. The study was approved by the Research Ethics Committee of the Pedro Ernesto University Hospital, CAAE: 1.517.652. Results: Patients had an identification wristband in 96% of the observations and information regarding the use of a wristband was recorded in 75% of the files. Conclusion: The ICU shows a high adherence to the use of a patient wristband. The staff should receive training on the need for medical patient records.

ABSTRACT Objective: to identify situations of violation in the use of equipment by nurses in the intensive care unit and analyze their implications on patient safety. Method: a descriptive field study with qualitative approach was carried out from March to December 2014, with the use of James Reason's violation concept. The participants were nurses from the day shift, working in direct care at an intensive care unit of a federal hospital. Data production was carried out through systematic observation and interviews, and were analyzed based on thick description of scenes and content of responses. Results: violations in planning care regarding the checking of the equipment functioning before its use and alarms were found, when nurses disconnect them to reduce the effects caused by the overload of noise on the team. Conclusion: the situations reported compromise safety and cause serious risks to patients. Therefore, implementation of strategies to promote a safety culture is required.

RESUMEN Objetivo: identificar situaciones de violación en la utilización de equipos por enfermeros en la unidad de terapia intensiva; y analizar sus implicaciones en la seguridad del paciente. Método: investigación de campo, descriptiva, con abordaje cualitativo, realizada de marzo a diciembre de 2014, con aplicación del concepto de violación de James Reason. Los participantes fueron enfermeros del período diurno, actuantes en la atención directa en la Unidad de Terapia Intensiva de un hospital federal. La producción de datos ocurrió a través de la observación sistemática y de entrevistas, analizados con base en la descripción densa de las escenas y en el contenido de las respuestas. Resultados: hay violaciones de la planificación de la asistencia cuanto a la verificación del funcionamiento del equipo previo a su utilización; y cuanto a los alarmes, cuando las enfermeras los desligan para atenuar los efectos de la sobrecarga sonora sobre la equipe. Conclusión: las situaciones registradas comprometen la seguridad y causan serios riesgos a los pacientes, siendo necesario aplicar estrategias que promuevan la cultura de seguridad.

RESUMO Objetivo: identificar situações de violação no uso de equipamentos por enfermeiros na unidade de terapia intensiva e analisar suas implicações quanto à segurança do paciente. Método: pesquisa de campo, descritiva, com abordagem qualitativa, realizada de março a dezembro de 2014, com aplicação do conceito de violação de James Reason. Os participantes foram enfermeiros do período diurno, atuantes na assistência direta na Unidade de Terapia Intensiva de um hospital federal. A produção dos dados se deu através da observação sistemática e entrevistas, analisados com base na descrição densa das cenas e no conteúdo das respostas. Resultados: há violações do planejamento da assistência quanto à verificação do funcionamento do equipamento prévio a sua utilização e quanto aos alarmes, quando as enfermeiras os desligam para atenuar os efeitos da sobrecarga sonora sobre a equipe. Conclusão: as situações registradas comprometem a segurança e causam sérios riscos aos pacientes, sendo necessário aplicar estratégias que promovam uma cultura de segurança.

RESUMO Objetivo: identificar situações de violação no uso de equipamentos por enfermeiros na unidade de terapia intensiva e analisar suas implicações quanto à segurança do paciente. Método: pesquisa de campo, descritiva, com abordagem qualitativa, realizada de março a dezembro de 2014, com aplicação do conceito de violação de James Reason. Os participantes foram enfermeiros do período diurno, atuantes na assistência direta na Unidade de Terapia Intensiva de um hospital federal. A produção dos dados se deu através da observação sistemática e entrevistas, analisados com base na descrição densa das cenas e no conteúdo das respostas. Resultados: há violações do planejamento da assistência quanto à verificação do funcionamento do equipamento prévio a sua utilização e quanto aos alarmes, quando as enfermeiras os desligam para atenuar os efeitos da sobrecarga sonora sobre a equipe. Conclusão: as situações registradas comprometem a segurança e causam sérios riscos aos pacientes, sendo necessário aplicar estratégias que promovam uma cultura de segurança.

ABSTRACT Objective: to identify situations of violation in the use of equipment by nurses in the intensive care unit and analyze their implications on patient safety. Method: a descriptive field study with qualitative approach was carried out from March to December 2014, with the use of James Reason's violation concept. The participants were nurses from the day shift, working in direct care at an intensive care unit of a federal hospital. Data production was carried out through systematic observation and interviews, and were analyzed based on thick description of scenes and content of responses. Results: violations in planning care regarding the checking of the equipment functioning before its use and alarms were found, when nurses disconnect them to reduce the effects caused by the overload of noise on the team. Conclusion: the situations reported compromise safety and cause serious risks to patients. Therefore, implementation of strategies to promote a safety culture is required.

RESUMEN Objetivo: identificar situaciones de violación en la utilización de equipos por enfermeros en la unidad de terapia intensiva; y analizar sus implicaciones en la seguridad del paciente. Método: investigación de campo, descriptiva, con abordaje cualitativo, realizada de marzo a diciembre de 2014, con aplicación del concepto de violación de James Reason. Los participantes fueron enfermeros del período diurno, actuantes en la atención directa en la Unidad de Terapia Intensiva de un hospital federal. La producción de datos ocurrió a través de la observación sistemática y de entrevistas, analizados con base en la descripción densa de las escenas y en el contenido de las respuestas. Resultados: hay violaciones de la planificación de la asistencia cuanto a la verificación del funcionamiento del equipo previo a su utilización; y cuanto a los alarmes, cuando las enfermeras los desligan para atenuar los efectos de la sobrecarga sonora sobre la equipe. Conclusión: las situaciones registradas comprometen la seguridad y causan serios riesgos a los pacientes, siendo necesario aplicar estrategias que promuevan la cultura de seguridad.

RESUMO Objetivo: identificar as causas de eventos adversos no cliente relacionados aos equipamentos presentes no cenário de terapia intensiva; indicar as principais recomendações à prática clínica para minimizar tais eventos e, então, discutir as implicações na assistência de enfermagem. Método: revisão integrativa, descritiva, realizada nas bases SciELO, Medline, Lilacs e Pubmed. Para seleção dos artigos, foram adotados critérios de inclusão e aplicado instrumento estruturado. Resultados: captou-se um total de 11 artigos, nos quais sobressaem três unidades de evidência: falha do equipamento, uso inapropriado do equipamento e falha da equipe. Recomendam-se: educação permanente dos profissionais; avaliação da produção e disponibilidade dos equipamentos; e uso de checklists. Conclusão: a prevenção de eventos adversos com equipamentos é uma das responsabilidades da enfermagem e, nesse sentido, é relevante a criação de barreiras defensivas para evitá-los.

ABSTRACT Objective: to identify the causes of adverse events affecting clients resulting from the use of equipment in intensive care services; to point out the main recommendations for clinical practice to minimize these events and, then, discuss the implications to nursing care. Method: integrative and descriptive review on the SciELO, Medline, LILACS, and PubMed databases. Articles were selected based on the inclusion criteria and the structured instrument was applied. Results: altogether, 11 articles were selected where three evidence units were outstanding: Equipment failure; inadequate use of equipment; and team failure. Permanent education of professionals; evaluation of production and availability of equipment; and use of checklists are recommended. Conclusion: preventing adverse events related to equipment is one of the nursing responsibilities and requires the establishment of defensive barriers to prevent these.

RESUMEN Objetivo: identificar las causas de eventos adversos del usuario, relacionados con los equipamientos presentes en el ámbito de terapia intensiva; indicar las principales recomendaciones a la práctica clínica para minimizarlos; y discutir consecuentemente las implicaciones en la atención de enfermería. Método: revisión integrativa, descriptiva, realizada en bases de datos SciELO, Medline, Lilacs y Pubmed. Artículos seleccionados por criterios de inclusión adoptados, aplicándose instrumento estructurado. Resultados: Se obtuvieron en total 11 artículos, sobresaliendo tres unidades de evidencia: falla de equipamientos, uso inapropiado del equipamiento y falla del grupo. Se recomendó: educación permanente de profesionales; evaluación de producción y disponibilidad de equipamientos; y uso de check-list. Conclusión: la prevención de eventos adversos por equipamientos es responsabilidad de la enfermería; en tal sentido, es importante la consideración de criterios para evitarlos.

ABSTRACT Objective: to identify the causes of adverse events affecting clients resulting from the use of equipment in intensive care services; to point out the main recommendations for clinical practice to minimize these events and, then, discuss the implications to nursing care. Method: integrative and descriptive review on the SciELO, Medline, LILACS, and PubMed databases. Articles were selected based on the inclusion criteria and the structured instrument was applied. Results: altogether, 11 articles were selected where three evidence units were outstanding: Equipment failure; inadequate use of equipment; and team failure. Permanent education of professionals; evaluation of production and availability of equipment; and use of checklists are recommended. Conclusion: preventing adverse events related to equipment is one of the nursing responsibilities and requires the establishment of defensive barriers to prevent these.

RESUMEN Objetivo: identificar las causas de eventos adversos del usuario, relacionados con los equipamientos presentes en el ámbito de terapia intensiva; indicar las principales recomendaciones a la práctica clínica para minimizarlos; y discutir consecuentemente las implicaciones en la atención de enfermería. Método: revisión integrativa, descriptiva, realizada en bases de datos SciELO, Medline, Lilacs y Pubmed. Artículos seleccionados por criterios de inclusión adoptados, aplicándose instrumento estructurado. Resultados: Se obtuvieron en total 11 artículos, sobresaliendo tres unidades de evidencia: falla de equipamientos, uso inapropiado del equipamiento y falla del grupo. Se recomendó: educación permanente de profesionales; evaluación de producción y disponibilidad de equipamientos; y uso de check-list. Conclusión: la prevención de eventos adversos por equipamientos es responsabilidad de la enfermería; en tal sentido, es importante la consideración de criterios para evitarlos.

RESUMO Objetivo: identificar as causas de eventos adversos no cliente relacionados aos equipamentos presentes no cenário de terapia intensiva; indicar as principais recomendações à prática clínica para minimizar tais eventos e, então, discutir as implicações na assistência de enfermagem. Método: revisão integrativa, descritiva, realizada nas bases SciELO, Medline, Lilacs e Pubmed. Para seleção dos artigos, foram adotados critérios de inclusão e aplicado instrumento estruturado. Resultados: captou-se um total de 11 artigos, nos quais sobressaem três unidades de evidência: falha do equipamento, uso inapropriado do equipamento e falha da equipe. Recomendam-se: educação permanente dos profissionais; avaliação da produção e disponibilidade dos equipamentos; e uso de checklists. Conclusão: a prevenção de eventos adversos com equipamentos é uma das responsabilidades da enfermagem e, nesse sentido, é relevante a criação de barreiras defensivas para evitá-los.

Abstract OBJECTIVE Toidentify the occurrence of errors in the use of equipment by nurses working in intensive careandanalyzing them in the framework of James Reason's theory of human error. METHOD Qualitative field study in the intensive care unit of a federal hospital in the city of Rio de Janeiro. Observation and interviews were conductedwith eight nurses, from March to December 2014. Content analysis was used for the interviews, as well as the description of the scenes observed. RESULTS Lapses of memory and attention were identified in the handling of infusion pumps, as well as planning failures during the programming of monitors. CONCLUSION Errors cause adverse events that compromise patient safety. The authors propose creation of an instrument for daily checking of equipment, with checks throughout the work process in the programming of infusion pumps and monitors, in order to reduce failures and memory lapses.

Resumen OBJETIVO Identificar la ocurrencia de errores en la utilización de equipos por enfermeros que actúan en cuidados intensivos, analizándolos a la luz de la teoría del error humano de James Reason. MÉTODO Investigación de campo, cualitativa en la Unidad de Cuidados Intensivos de un hospital federal de Río de Janeiro. Se llevó a cabo la observación y entrevista con ocho enfermeros, de marzo a diciembre de 2014. Se aplicó análisis de contenido en las entrevistas y descripción densa en las escenas observadas. RESULTADOS Se identificaron fallos de memoria y atención en el manejo de las bombas de infusión y fallos de planificación durante la programación de los monitores. CONCLUSIÓN Los errores causan eventos adversos que comprometen la seguridad del paciente. Se propone un instrumento de verificación diaria de los equipos, con chequeos a lo largo del proceso laboral de la programación de las bombas de infusión y monitores, a fin que reducir los fallos y olvidos.

Resumo OBJETIVO Identificar a ocorrência de erros na utilização de equipamentos por enfermeiros que atuam na terapia intensiva, analisando-os à luz da teoria do erro humano de James Reason. MÉTODO Pesquisa de campo, qualitativa, na Unidade de Terapia Intensiva de um hospital federal do Rio de Janeiro. Realizou-se observação e entrevista com oito enfermeiros, de março a dezembro de 2014. Aplicou-se análise de conteúdo nas entrevistas e descrição densa nas cenas observadas. RESULTADOS Identificaram-se falhas de memória e de atenção no manuseio das bombas infusoras e falhas de planejamento durante a programação dos monitores. CONCLUSÃO Os erros causam eventos adversos que comprometem a segurança do paciente. Propõe-se um instrumento de verificação diária dos equipamentos, com checagens ao longo do processo de trabalho da programação das bombas infusoras e monitores, no intuito de reduzir as falhas e esquecimentos.

Resumo OBJETIVO Identificar a ocorrência de erros na utilização de equipamentos por enfermeiros que atuam na terapia intensiva, analisando-os à luz da teoria do erro humano de James Reason. MÉTODO Pesquisa de campo, qualitativa, na Unidade de Terapia Intensiva de um hospital federal do Rio de Janeiro. Realizou-se observação e entrevista com oito enfermeiros, de março a dezembro de 2014. Aplicou-se análise de conteúdo nas entrevistas e descrição densa nas cenas observadas. RESULTADOS Identificaram-se falhas de memória e de atenção no manuseio das bombas infusoras e falhas de planejamento durante a programação dos monitores. CONCLUSÃO Os erros causam eventos adversos que comprometem a segurança do paciente. Propõe-se um instrumento de verificação diária dos equipamentos, com checagens ao longo do processo de trabalho da programação das bombas infusoras e monitores, no intuito de reduzir as falhas e esquecimentos.

Abstract OBJECTIVE Toidentify the occurrence of errors in the use of equipment by nurses working in intensive careandanalyzing them in the framework of James Reason's theory of human error. METHOD Qualitative field study in the intensive care unit of a federal hospital in the city of Rio de Janeiro. Observation and interviews were conductedwith eight nurses, from March to December 2014. Content analysis was used for the interviews, as well as the description of the scenes observed. RESULTS Lapses of memory and attention were identified in the handling of infusion pumps, as well as planning failures during the programming of monitors. CONCLUSION Errors cause adverse events that compromise patient safety. The authors propose creation of an instrument for daily checking of equipment, with checks throughout the work process in the programming of infusion pumps and monitors, in order to reduce failures and memory lapses.

Resumen OBJETIVO Identificar la ocurrencia de errores en la utilización de equipos por enfermeros que actúan en cuidados intensivos, analizándolos a la luz de la teoría del error humano de James Reason. MÉTODO Investigación de campo, cualitativa en la Unidad de Cuidados Intensivos de un hospital federal de Río de Janeiro. Se llevó a cabo la observación y entrevista con ocho enfermeros, de marzo a diciembre de 2014. Se aplicó análisis de contenido en las entrevistas y descripción densa en las escenas observadas. RESULTADOS Se identificaron fallos de memoria y atención en el manejo de las bombas de infusión y fallos de planificación durante la programación de los monitores. CONCLUSIÓN Los errores causan eventos adversos que comprometen la seguridad del paciente. Se propone un instrumento de verificación diaria de los equipos, con chequeos a lo largo del proceso laboral de la programación de las bombas de infusión y monitores, a fin que reducir los fallos y olvidos.