ABSTRACT Objective: To describe the effects of balanced solution use on the short-term outcomes of patients with traumatic brain injury enrolled in BaSICS trial. Methods: Patients were randomized to receive either 0.9% saline or balanced solution during their intensive care unit stay. The primary endpoint was 90-day mortality, and the secondary outcomes were days alive and free of intensive care unit stay at 28 days. The primary endpoint was assessed using Bayesian logistic regression. The secondary endpoint was assessed using a Bayesian zero-inflated beta binomial regression. Results: We included 483 patients (236 in the 0.9% saline arm and 247 in the balanced solution arm). A total of 338 patients (70%) with a Glasgow coma scale score ≤ 12 were enrolled. The overall probability that balanced solutions were associated with higher 90-day mortality was 0.98 (OR 1.48; 95%CrI 1.04 - 2.09); this mortality increment was particularly noticeable in patients with a Glasgow coma scale score below 6 at enrollment (probability of harm of 0.99). Balanced solutions were associated with -1.64 days alive and free of intensive care unit at 28 days (95%CrI -3.32 - 0.00) with a probability of harm of 0.97. Conclusion: There was a high probability that balanced solutions were associated with high 90-day mortality and fewer days alive and free of intensive care units at 28 days. ClinicalTrials.gov:NCT02875873

RESUMO Objetivo: Descrever os efeitos do uso de soluções balanceadas nos desfechos de curto prazo de pacientes com traumatismo craniencefálico incluídos no estudo BaSICS. Métodos: Os pacientes foram randomizados para receber solução salina 0,9% ou solução balanceada durante a internação em unidade de terapia intensiva. O desfecho primário foi mortalidade em 90 dias, já os desfechos secundários foram dias de vida e sem internação em unidade de terapia intensiva aos 28 dias. O desfecho primário foi avaliado por regressão logística bayesiana. O desfecho secundário foi avaliado usando regressão beta-binomial inflada de zeros bayesiana. Resultados: Incluímos 483 pacientes (236 no braço de solução salina 0,9% e 247 no braço de solução balanceada). Foram incluídos 338 pacientes (70%) com pontuação na escala de coma de Glasgow ≤ 12. A probabilidade geral de que soluções balanceadas estivessem associadas a maior mortalidade em 90 dias foi de 0,98 (RC de 1,48; ICr95% 1,04 - 2,09). Esse aumento de mortalidade foi particularmente perceptível em pacientes com pontuação na escala de coma de Glasgow abaixo de 6 no momento da inclusão (probabilidade de dano de 0,99). Soluções balanceadas foram associadas a -1,64 dia de vida e sem internação em unidade de terapia intensiva aos 28 dias (ICr95% -3,32 - 0,00) com probabilidade de dano de 0,97. Conclusão: Houve alta probabilidade de que soluções balanceadas estivessem associadas a alta mortalidade em 90 dias, menos dias de vida e sem internação em unidade de terapia intensiva aos 28 dias. ClinicalTrials.gov:NCT02875873

OBJETIVO: Avaliar as condutas tomadas nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI) com os pacientes críticos terminais. MÉTODOS: Os membros do grupo de estudo do final da vida das sociedades Argentina, Brasileira e Uruguaia de Terapia Intensiva elaboraram um questionário no qual constavam avaliações demográficas sobre os participantes, sobre as instituições em que os mesmos trabalhavam e decisões sobre limite de esforço terapêutico (LET). Neste estudo de corte transversal os membros da equipe multiprofissional das sociedades responderam o questionário durante eventos científicos e, via on line. As variáveis foram analisadas através do teste qui-quadrado sendo considerado significativa p<0,05. RESULTADOS: Participaram do estudo 420 profissionais. No Brasil as UTI tinham mais leitos, foi mais rara a permissão irrestrita de visitas, os profissionais eram mais jovens, trabalhavam a menos tempo na UTI e houve maior participação de não médicos. Três visitas/dia foi o número mais frequente nos três países. Os fatores que mais influíram nas decisões de LET foram prognóstico da doença, co-morbidades e futilidade terapêutica. Nos três países mais de 90% dos participantes já havia decidido por LET. Reanimação cardiorrespiratória, administração de drogas vaso-ativas, métodos dialíticos e nutrição parenteral foram as terapias mais suspensas/recusadas nos três países. Houve diferença significativa quanto à suspensão da ventilação mecânica, mais frequente na Argentina, seguida do Uruguai. Analgesia e sedação foram as terapias menos suspensas nos três países. Definições legais e éticas foram apontadas como as principais barreiras para a tomada de decisão. CONCLUSÃO: Decisões de LET são frequentemente utilizados entre os profissionais que atuam nas UTI dos três países. Existe uma tendência da ação de LET mais pró-ativa na Argentina, e uma maior equidade na distribuição das decisões no Uruguai. Essa diferença parece estar relacionada às diferenças de idade, tempo de experiência, tipo de profissional e gênero dos participantes.

ABSTRACT OBJECTIVE: To evaluate end-of-life procedures in intensive care units. METHODS: A questionnaire was prepared by the End-of-Life Study Group of the Argentinean, Brazilian and Uruguayan Intensive Care societies, collecting data on the participants’ demographics, institutions and limit therapeutic effort (LTE) decision making process. During this cross sectional study, the societies’ multidisciplinary teams members completed the questionnaire either during scientific meetings or online. The variables were analyzed with the Chi-square test, with a p<0.05 significance level. RESULTS: 420 professionals completed the questionnaire. The Brazilian units had more beds, unrestricted visit was less frequent, their professionals were younger and worked more recently in intensive care units, and more non-medical professionals completed the questionnaire. Three visits daily was the more usual number of visits for the three countries. The most influencing LTE factors were prognosis, co-morbidities, and therapeutic futility. In the three countries, more than 90% of the completers had already made LTE decisions. Cardiopulmonary resuscitation, vasoactive drugs administration, dialysis and parenteral nutrition were the most suspended/refused therapies in the three countries. Suspension of mechanic ventilation was more frequent in Argentina, followed by Uruguay. Sedation and analgesia were the less suspended therapies in the three countries. Legal definement and ethical issues were mentioned as the main barriers for the LTE decision making process. CONCLUSION: LTE decisions are frequent among the professionals working in the three countries’ intensive care units. We found a more proactive LTE decision making trend In Argentina, and more equity for decisions distribution in Uruguay. This difference appears to be related to the participants’ different ages, experiences, professional types and genders.

As condutas de limitação de tratamento oferecidas a pacientes portadores de doenças terminais, internados em Unidades de Terapia Intensiva, tem aumentado a sua freqüência nos últimos anos em todo o mundo. Apesar disto, ainda existe uma grande dificuldade dos intensivistas brasileiros em oferecer o melhor tratamento àqueles pacientes que não se beneficiariam com terapêuticas curativas. O objetivo deste comentário é apresentar uma sugestão de fluxograma para atendimento de pacientes com doenças terminais que foi elaborado, baseado na literatura e experiência de experts, pelos membros do comitê de ética e de terminalidade da AMIB.

Withholding of treatment in patients with terminal disease is increasingly common in intensive care units, throughout the world. Notwithstanding, Brazilian intensivists still have a great difficulty to offer the best treatment to patients that have not benefited from curative care. The objective of this comment is to suggest an algorithm for the care of terminally ill patients. It was formulated based upon literature and the experience of experts, by members of the ethics committee and end-of-life of AMIB - Brazilian Association of Intensive Care.

OBJETIVO: Devido aos avanços da medicina e ao envelhecimento da população, a proporção de pacientes em risco de morte após cirurgias está aumentando. Nosso objetivo foi avaliar o desfecho e a epidemiologia de cirurgias não cardíacas em pacientes admitidos em unidade de terapia intensiva. MÉTODOS: Estudo prospectivo, observacional, de coorte, realizado em 21 unidades de terapia intensiva. Um total de 885 pacientes adultos, cirúrgicos, consecutivamente admitidos em unidades de terapia intensiva no período de abril a junho de 2006 foi avaliado e destes, 587 foram incluídos. Os critérios de exclusão foram; trauma, cirurgias cardíacas, neurológicas, ginecológicas, obstétricas e paliativas. Os principais desfechos foram complicações pós-cirúrgicas e mortalidade na unidade de terapia intensiva e 90 dias após a cirurgia. RESULTADOS: Cirurgias de grande porte e de urgência foram realizadas em 66,4% e 31,7%, dos pacientes, respectivamente. A taxa de mortalidade na unidade de terapia intensiva foi de 15%, e 38% dos pacientes tiveram complicações no pós-operatório. A complicação mais comum foi infecção ou sepse (24,7%). Isquemia miocárdica foi diagnosticada em apenas 1,9%. Um total de 94 % dos pacientes que morreram após a cirurgia tinha co-morbidades associadas (3,4 ± 2,2). A principal causa de óbito foi disfunção de múltiplos órgãos (53%). CONCLUSÃO: Sepse é a causa predominante de morbidade em pacientes submetidos a cirurgias não cardíacas. A grande maioria dos óbitos no pós-operatório ocorreu por disfunção de múltiplos órgãos.

OBJECTIVES: Due to the dramatic medical breakthroughs and an increasingly ageing population, the proportion of patients who are at risk of dying following surgery is increasing over time. The aim of this study was to evaluate the outcomes and the epidemiology of non-cardiac surgical patients admitted to the intensive care unit. METHODS: A multicenter, prospective, observational, cohort study was carried out in 21 intensive care units. A total of 885 adult surgical patients admitted to a participating intensive care unit from April to June 2006 were evaluated and 587 patients were enrolled. Exclusion criteria were trauma, cardiac, neurological, gynecologic, obstetric and palliative surgeries. The main outcome measures were postoperative complications and intensive care unit and 90-day mortality rates. RESULTS: Major and urgent surgeries were performed in 66.4% and 31.7% of the patients, respectively. The intensive care unit mortality rate was 15%, and 38% of the patients had postoperative complications. The most common complication was infection or sepsis (24.7%). Myocardial ischemia was diagnosed in only 1.9% of the patients. A total of 94 % of the patients who died after surgery had co-morbidities at the time of surgery (3.4 ± 2.2). Multiple organ failure was the main cause of death (53%). CONCLUSION: Sepsis is the predominant cause of morbidity in patients undergoing non-cardiac surgery. In this patient population, multiple organ failure prevailed as the most frequent cause of death in the hospital.

O objetivo da presente revisão foi avaliar o estado atual do conhecimento sobre doença terminal e cuidados paliativos em unidade de terapia intensiva. Identificar as questões-chave e sugerir uma agenda de pesquisa sobre essas questões. A Associação Brasileira de Medicina Intensiva organizou um fórum especifico para o debate de doenças terminais na unidade de terapia intensiva, onde participaram profissionais experientes em medicina intensiva. Esses profissionais foram subdivididos em 3 subgrupos, que discutiram: comunicação em unidade de terapia intensiva, decisões diante de um doente terminal e cuidados/ações paliativas na unidade de terapia intensiva. As informações e referências bibliográficas foram copiladas e trabalhadas através de um site de acesso restrito. Os trabalhos ocorreram em 12 horas quando foram realizadas discussões sistematizadas seguindo o método Delphi modificado. Foram elaboradas definições sobre a terminalidade. A adequada comunicação foi considerada de primordial importância para a condução do tratamento de um paciente terminal. Foram descritas barreiras de comunicação que devem ser evitadas sendo definidas técnicas para a boa comunicação. Foram também definidos os critérios para cuidados e ações paliativas nas unidades de terapia intensiva, sendo considerada fundamental a aceitação da morte, como um evento natural, e o respeito à autonomia e não maleficência do paciente. Considerou-se aconselhável a suspensão de medicamentos fúteis, que prolonguem o morrer e a adequação dos tratamentos não fúteis privilegiando o controle da dor e dos sintomas para o alívio do sofrimento dos pacientes com doença terminal. Para a prestação de cuidados paliativos a pacientes críticos e seus familiares, devem ser seguidos princípios e metas que visem o respeito às necessidades e anseios individuais. Os profissionais da unidade de terapia intensiva envolvidos com o tratamento desses pacientes são submetidos a grande estresse e tensão sendo desejável que lhes sejam disponíveis programas de educação continuados sobre cuidados paliativos.

The objective of this review was to evaluate current knowledge regarding terminal illness and palliative care in the intensive care unit, to identify the major challenges involved and propose a research agenda on these issues The Brazilian Critical Care Association organized a specific forum on terminally ill patients, to which were invited experienced and skilled professionals on critical care. These professionals were divided in three groups: communication in the intensive care unit, the decision making process when faced with a terminally ill patient and palliative actions and care in the intensive care unit. Data and bibliographic references were stored in a restricted website. During a twelve hour meeting and following a modified Delphi methodology, the groups prepared the final document. Consensual definition regarding terminality was reached. Good communication was considered the cornerstone to define the best treatment for a terminally ill patient. Accordingly some communication barriers were described that should be avoided as well as some approaches that should be pursued. Criteria for palliative care and palliative action in the intensive care unit were defined. Acceptance of death as a natural event as well as respect for the patient's autonomy and the nonmaleficence principles were stressed. A recommendation was made to withdraw the futile treatment that prolongs the dying process and to elected analgesia and measures that alleviate suffering in terminally ill patients. To deliver palliative care to terminally ill patients and their relatives some principles and guides should be followed, respecting individual necessities and beliefs. The intensive care unit staff involved with the treatment of terminally ill patients is subject to stress and tension. Availability of a continuous education program on palliative care is desirable.

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Existem poucos estudos epidemiológicos em ventilação mecânica. O objetivo deste estudo foi demonstrar como a ventilação mecânica vem sendo realizada nas UTI brasileiras. MÉTODO: O estudo foi realizado com prevalência de um dia em 40 UTI, com 390 pacientes internados, sendo 217 em ventilação mecânica. Os resultados medidos foram a caracterização dos pacientes ventilados, sua distribuição pelo Brasil, as causas da ventilação mecânica, os principais modos ventilatórios usados, os parâmetros ventilatórios mais importantes e a fase de desmame da ventilação mecânica. RESULTADOS: As medianas da idade dos pacientes ventilados, do escore APACHE II, e do tempo de ventilação mecânica foram, respectivamente, de 66 anos, 20 pontos e 11 dias. A ventilação mecânica foi determinada pela insuficiência respiratória aguda (IRA) em 71% dos pacientes, o coma em 21,2%, a doença pulmonar obstrutiva crônica em 5,5% e a doença neuromuscular em 2,3%. A ventilação controlada a volume (VCV) (30%), a ventilação com pressão de suporte (PSV) (29,5%) e a ventilação controlada à pressão (PCV) (18%) foram as mais utilizadas, sendo que no desmame predominou a PSV (63,5%). A mediana do volume corrente foi maior nos pacientes em VCV (8 mL/kg). As medianas de pressão inspiratória máxima (30 cmH2O) e de pressão positiva no fim da expiração (PEEP) (8 cmH2O) foram maiores nos pacientes em PCV. CONCLUSÕES: O predomínio de pacientes ventilados nas UTI foi indicado pela sua maior gravidade clínica e pelo maior tempo de internação. A IRA foi a principal indicação de ventilação mecânica. VCV e PSV ventilaram mais pacientes, sendo a PSV na fase de desmame ventilatório.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: There are few epidemiological studies in mechanical ventilation, and the aim of the study is to show how this procedure is being used in Brazil. METHODS: A 1-day point prevalence study was performed in 40 ICUs, with 390 patients; 217 of these patients were in mechanical ventilation. The results evaluated were the characteristics of ventilated patients, their distribution in Brazil, the mechanical ventilation's causes, the main ventilatory modes, the more important ventilators settings, and the weaning stage of mechanical ventilation. RESULTS: The median age of the ventilated patients was 66 years old. The median APACHE II was 20, while the median time of mechanical ventilation was 11 days. Acute respiratory failure occurred in 71% of the patients, coma in 21.2%, acute exacerbation of chronic respiratory failure in 5.5%, and the neuromuscular disease in 2.3%. The volume-controlled ventilation (VCV) (30%), the pressure support ventilation (PSV) (29.5%), and the pressure-controlled ventilation (PCV) (18%) were the ventilatory modes most used; the PSV had been the main mode in weaning (63.5%). The median of tidal volume (8 mL/kg) was higher in VCV. The median of maximal inspiratory pression (30 cmH2O) and the median of positive end-expiration pressure (PEEP) (8 cmH2O) were higher in PCV. CONCLUSIONS: The predominance of ventilated patients in ICUs was marked by clinical severity of them, and a longer hospital stay time; acute respiratory failure was the principal mechanical ventilation cause; VCV and PSV ventilated more patients, with PSV being more used in weaning patients.