RESUMO CONTEXTO E OBJETIVO: Prevalência e características do diabetes mellitus gestacional (DMG) modificaram-se com o tempo, refletindo transição nutricional e diferentes critérios diagnósticos. Nosso objetivo foi avaliar características de gestações com DMG em intervalo de 20 anos. TIPO DE ESTUDO E LOCAL: Comparação de duas coortes gestacionais arroladas em diferentes períodos, em hospitais universitários de Porto Alegre, Brasil: 1991 a 1993 (n = 216) e 2009 a 2013 (n = 375). MÉTODOS: Aplicamos dois critérios diagnósticos às coortes: International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG)/Organização Mundial de Saúde (OMS); e National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Comparamos características e desfechos materno-fetais entre as coortes e dentro de cada uma. RESULTADOS: Na coorte dos anos 2010, as mulheres eram mais velhas (31 ± 7 versus 30 ± 6 anos), obesas (29,4% versus 15,2%), apresentaram mais distúrbios hipertensivos (14,1% versus 5,6%) e risco aumentado de cesariana (risco relativo ajustado 1,8; intervalo de confiança de 95% 1,4 - 2,3), comparadas às da coorte de 1990. Desfechos neonatais, como categoria do peso ao nascer e hipoglicemia, foram semelhantes. Na coorte de 1990, essas características e desfechos foram semelhantes nas mulheres que preenchiam apenas um dos critérios; na de 2010, mulheres diagnosticadas apenas pelo IADPSG/OMS eram mais obesas (33 ± 8 kg/m2 versus 28 ± 6 kg/m2, P < 0,001) do que as diagnosticadas apenas pelo NICE. CONCLUSÃO: A epidemia de obesidade parece ter modificado o perfil de mulheres com DMG. Embora desfechos neonatais sejam semelhantes, houve diferenças na intensidade de tratamento ao longo do tempo. O critério da IADPSG/OMS parece identificar um perfil mais associado à obesidade.

ABSTRACT CONTEXT AND OBJECTIVE: The prevalence and characteristics of gestational diabetes mellitus (GDM) have changed over time, reflecting the nutritional transition and changes in diagnostic criteria. We aimed to evaluate characteristics of women with GDM over a 20-year interval. DESIGN AND SETTING: Comparison of two pregnancy cohorts enrolled in different periods, in university hospitals in Porto Alegre, Brazil: 1991 to 1993 (n = 216); and 2009 to 2013 (n = 375). METHODS: We applied two diagnostic criteria to the cohorts: International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG)/World Health Organization (WHO); and National Institute for Health and Care Excellence (NICE). We compared maternal-fetal characteristics and outcomes between the cohorts and within each cohort. RESULTS: The women in the 2010s cohort were older (31 ± 7 versus 30 ± 6 years), more frequently obese (29.4% versus 15.2%), with more hypertensive disorders (14.1% versus 5.6%) and at increased risk of cesarean section (adjusted relative risk 1.8; 95% confidence interval: 1.4 - 2.3), compared with those in the 1990s cohort. Neonatal outcomes such as birth weight category and hypoglycemia were similar. In the 1990s cohort, women only fulfilling IADPSG/WHO or only fulfilling NICE criteria had similar characteristics and outcomes; in the 2010s cohort, women only diagnosed through IADPSG/WHO were more frequently obese than those diagnosed only through NICE (33 ± 8 kg/m2 versus 28 ± 6 kg/m2; P < 0.001). CONCLUSION: The epidemic of obesity seems to have modified the profile of women with GDM. Despite similar neonatal outcomes, there were differences in the intensity of treatment over time. The IADPSG/WHO criteria seemed to identify a profile more associated with obesity.

Objetivos: Os objetivos foram estimar a taxa de reavaliação de diabetes pós-parto em mulheres com diabetes melito gestacional (DMG) e identificar fatores associados ao retorno e à persistência das alterações glicêmicas. Sujeitos e métodos: Coorte prospectiva de mulheres com DMG atendidas em ambulatório de pré-natal especializado, de novembro de 2009 a maio de 2012. Todas foram orientadas a agendar o teste oral de tolerância à glicose (TOTG) a partir da sexta semana pós-parto. Resultados: Das 209 mulheres arroladas na gestação, 108 (51,7%) foram avaliadas após o parto: 14 com glicemia de jejum, 93 com o TOTG e uma com glicemia ao acaso. O retorno para reavaliação foi associado com menor paridade (2 vs. 3, p < 0,001) e com glicemia de 2-h mais elevada no TOTG diagnóstico (165 vs. 155 mg/dL, p = 0,034). Diabetes foi diagnosticado em quatro mulheres (3,7%) e pré-diabetes em 22 (20,4%). Análise multivariada evidenciou que a história familiar de diabetes (risco relativo – RR 2,41, p = 0,050), a glicemia de 2 horas no TOTG da gestação (RR 1,01, p = 0,045), o uso de insulina na gestação (RR 2,37, p = 0,014) e a taxa de cesariana (RR 2,61, p = 0,015) foram os fatores associados à persistência da hiperglicemia. Conclusões: O retorno para reavaliação foi baixo, embora as alterações glicêmicas tenham sido frequentes. Como não houve fatores que indiquem quais mulheres retornarão, estratégias para aumentar a adesão são necessárias, especialmente quando há história familiar ou o DMG foi mais grave. Arq Bras Endocrinol Metab. 2014;58(2):197-204

Objectives: The aims of this study were to estimate the local rate of postpartum diabetes screening after gestational diabetes mellitus (GDM) pregnancies, and to identify clinical variables associated with retesting rates and with the persistence of decreased glucose tolerance. Subjects and methods: Prospective cohort of GDM women with prenatal delivery at a specialized center, from November 2009 to May 2012. All women were advised to schedule a 6 weeks postpartum 75-g oral glucose tolerance test (OGTT). Results: Of the 209 women included, 108 (51.7%) returned to be tested with fasting plasma glucose (n = 14), OGTT (n = 93) or random glucose (n = 1). Return was associated with lower parity rate (2 vs. 3, p < 0.001) and higher pregnancy 2-h OGTT (165 vs. 155 mg/dL, p = 0.034), but not with socio-demographic characteristics. Four women (3.7%) had diabetes, 22 (20.4%) had impaired fasting glucose or impaired glucose tolerance. Persistent hyperglycemia was associated with a positive family history of diabetes (relative risk - RR 2.41, p = 0.050), diagnostic 2-h OGTT in pregnancy (RR 1.01, p = 0.045), insulin use during pregnancy (RR 2.37, p = 0.014), and cesarean section (RR 2.61, p = 0.015). Conclusions: Even though postpartum abnormalities were frequent in GDM, rates of postpartum diabetes screening were undesirably low. As no specific clinical profile defines who will adhere to postpartum testing, it is essential to encourage all women to reevaluate their glucose status, particularly those with a family history of diabetes and more severe hyperglycemia. Arq Bras Endocrinol Metab. 2014;58(2):197-204

O tratamento do diabetes gestacional é importante para evitar a morbimortalidade materno-fetal. O objetivo deste artigo é descrever o tratamento atualmente disponível para o manejo otimizado da hiperglicemia na gestação e sugerir um algoritmo de tratamento multidisciplinar. A terapia nutricional é a primeira opção de tratamento para as gestantes, e a prática de exercício físico leve a moderado deve ser estimulada na ausência de contraindicações obstétricas. O tratamento medicamentoso está recomendado quando os alvos glicêmicos não são atingidos ou na presença de crescimento fetal excessivo à ultrassonografia. O tratamento tradicional do diabetes gestacional é a insulinoterapia, embora mais recentemente a metformina venha sendo considerada uma opção segura e eficaz. A monitorização do tratamento é realizada com aferição da glicemia capilar e com avaliação da circunferência abdominal fetal por meio de ultrassonografia obstétrica a partir da 28ª semana de gestação.

Effective treatment of gestational diabetes is important as an attempt to avoid unfavorable maternal and fetal outcomes. The objective of this paper is to describe the available therapies to optimize gestational diabetes treatment and to suggest a multidisciplinary approach algorithm. Nutrition therapy is the first option for the majority of these pregnancies; light to moderate physical activity is recommended in the absence of obstetrical contraindications. Medical treatment is recommended if glycemic control is not achieved or if excessive fetal growth is detected by ultrasound. Insulin is the standard treatment although oral antidiabetic drugs have recently been considered an effective and safe option. The monitoring of gestational diabetes treatment includes capillary glucose measurements and evaluation of fetal abdominal circumference by ultrasound performed around the 28th gestational week.

A correta classificação do diabete melito (DM) permite o tratamento mais adequado e compreende quatro categorias: DM tipo 1; DM tipo 2; Outros tipos e Diabete Gestacional. Em alguns casos, pode ocorrer sobreposição de quadros, principalmente no DM que inicia no adulto jovem ou que se apresenta inicialmente com cetoacidose, intermediários ao DM 1 e DM 2. Assim, acréscimos ao sistema de classificação clássico têm sido propostos, avaliando a presença de autoimunidade (anticorpos) e a função de célula β (peptídeo-C) para definir mais precisamente os subtipos. O objetivo desta revisão foi de analisar o desempenho desses índices diagnósticos para a classificação do DM e descrever os subtipos em detalhe. Os anticorpos contra o pâncreas evidenciam a autoimunidade, sendo o anticorpo contra insulina o mais acurado antes dos 5 anos de idade e o anti-descarboxilase do ácido glutâmico para início da doença acima dos 20 anos, é esse o teste que permanece positivo por mais tempo. Já a medida do peptídeo-C avalia a reserva pancreática de insulina, e os métodos de estímulo mais usados são a medida após refeição ou após glucagon endovenoso. Valores de peptídeo-C < 1,5 ng/ml definem o paciente com função pancreática ausente, e acima desse valor, com função preservada. Combinando-se a presença de anticorpos (A+) dirigidos ao pâncreas e a sua capacidade secretória de insulina (β+), pode-se subdividir a classificação do DM em tipo 1A (A+β-) e 1B (A+ β-); e o DM tipo 2 em subgrupos de DM 2A (A+β+) e DM 2B (A-β+), o que permite uma classificação e tratamento mais precisos, além de abrir os horizontes para o entendimento da patogênese do DM.

The right classification for diabetes mellitus (DM) allows a more adequate treatment and comprises four categories: type 1 DM, type 2 DM, other types, and gestational diabetes. In some cases, there might be a superposition of situations, especially with regard to the DM that initiates in the young adult or is initially presented with diabetic ketoacidosis intermediately to type 1 and 2 DM. Thus, additions to the classic classification system have been proposed as assessing the presence of autoimmunity (antibody) and b cell function (C-peptide) to precisely define the subtypes. The aim of this literature review was to analyze these diagnostic indexes’ performance in the DM classification and to describe subtypes with details. The antibodies against pancreas confirm autoimmunity, and the antibody against insulin is more accurate before 5 years old, while the anti-glutamic acid decarboxylase is more accurate after 20 years old, a test which remains positive for a longer period. The measurement of C-peptide evaluates the pancreatic insulin reserve, and the most largely used methods of stimulation are the measurement after meals or after intravenous glucagon. C-peptide values < 1.5 ng/ml define a patient with absent pancreatic function and, above this value, patients with preserved function. When the presence of antibodies (A+) directed to the pancreas is combined to its insulin secretion capability (β+), it is possible to subdivide DM’s classification in type 1A (A+β-) and 1B (A+β-); and type 2A (A+β+) and 2B (A-β+), which allows a more precise classification and treatment besides opening horizons for the understanding of DM pathogenesis.

Metástases de neoplasias para hipófise são incomuns e ocorrem em até 1% dos tumores de hipófise. Apresentamos o caso de um homem de 74 anos de idade com progressiva deterioração visual nos 30 dias que antecederam seu atendimento. Ele negava cefaleia ou poliúria e queixava-se de constipação intestinal. O paciente havia sido submetido à nefrectomia radical para carcinoma de células renais cinco anos antes, seguida de quimioterapia e radioterapia por metástases pulmonares e parotídea. Ao exame oftalmológico, apresentava paralisia do nervo abducente esquerdo e hemianopsia bitemporal. A ressonância magnética demonstrou uma massa selar com extensão suprasselar comprimindo o quiasma óptico. Na avaliação endocrinológica apresentava insuficiência adrenal e gonadal centrais. O paciente foi submetido à ressecção transesfenoidal da lesão que, ao exame anatomopatológico, se revelou como carcinoma de células renais. Esse caso demonstra que a presença de lesões metastáticas na hipófise pode mimetizar sinais e sintomas de macroadenoma não funcionante e que o diabetes insípido central, comum nas lesões metastáticas para hipófise, pode estar ausente.

Metastatic tumors involving the pituitary gland are an uncommon finding and occur in up to 1% of all pituitary tumor resections. A 74-year-old man had progressive vision deterioration, over the 30 days prior to consultation. He did not complain of headache or polyuria, but referred to intestinal constipation. Five years ago, he underwent a right radical nephrectomy for renal cell carcinoma, followed by chemotherapy and radiotherapy for lung and parotid metastases. On ophthalmologic examination, there was a left abducens nerve palsy and bitemporal hemianopia. Magnetic resonance imaging demonstrated a sellar mass with suprasellar cistern extension compressing the optic chiasm. Endocrinological evaluation revealed central adrenal and gonadal insufficiencies. The patient underwent a transsphenoidal tumor resection that revealed renal cell carcinoma. This case illustrates that metastatic pituitary lesions can mimic typical symptoms and signs of pituitary macroadenoma. Furthermore, clinical diabetes insipidus, a common finding of pituitary metastases, can be absent.

OBJETIVO: A prevalência das complicações crônicas do Diabetes mellitus (DM) é maior nos negros. A razão para esse achado é desconhecida. O objetivo desse estudo é analisar os fatores de risco para doença micro e macrovascular em pacientes com DM tipo 2 de acordo com a etnia. MÉTODOS: Foi realizado estudo transversal avaliando 780 pacientes. Todos pacientes realizaram avaliação clinico/ laboratorial. A etnia foi autoreferida em branca (n = 585) ou negra (n = 195). RESULTADOS: Os pacientes negros apresentaram níveis menores de triglicerídeos [115 (35-892) vs. 152 (34-1236) mg/dl; P <0.001] e maiores de HDL colesterol que os brancos (48.3 ± 13.5 vs. 44.8 ± 12.1 mg/dl; P = 0.002). Não houve diferença entre os grupos quanto à glicemia de jejum, teste A1c, LDL e colesterol total, níveis pressóricos, insulina e Homa-ir. Não houve diferença no uso de medicações (estatinas: 18.5 vs. 19.3%, P = 1.000; fibratos: 1.5 vs. 0.7%, P = 0.680; inibidores da enzima conversora da angiotensina: 39.5 vs. 43.8%, P = 0.375; acido acetilsaliscílico: 29.9 vs. 27.7%, P = 0.673). CONCLUSÃO: Não houve diferença na prevalência dos fatores de risco convencionais para doença micro e macrovascular entre os grupos étnicos. O estudo de fatores não-convencionais e genéticos é essencial para a elucidação dos determinantes dos piores desfechos apresentados pela população diabética afrobrasileira.

BACKGROUND: The prevalence of chronic complications in type 2 diabetes mellitus (DM) is higher in black patients. The reason for this finding is still unknown. The objective of this study was to analyze the micro and macrovascular risk factor profile of type 2 DM patients without advanced diabetic nephropathy according to ethnicity. METHODS: A cross-sectional multicentric regional study was conducted evaluating 780 patients. All patients were submitted to clinical and laboratory evaluation. Ethnicity was self-reported as white (n = 585) or black (n = 195). RESULTS: Black patients had lower triglycerides [115 (35-892) vs. 152 (34-1236) mg/dl; P <0.001] and higher HDL-cholesterol levels than whites (48.3 ± 13.5 vs. 44.8 ± 12.1 mg/dl; P = 0.002).White and black patients did not differ regarding fasting plasma glucose, A1c test, total and LDL cholesterol, blood pressure levels, insulin and HOMA-IR. There were no differences between groups regarding medication in use (statin: 18.5 vs. 19.3%, P = 1.000; fibrates: 1.5 vs. 0.7%, P = 0.680; angiotensin converting enzyme inhibitors: 39.5 vs. 43.8%, P = 0.375; acetylsalicylic acid: 29.9 vs. 27.7%, P = 0.673). CONCLUSIONS: There were no differences in the prevalence of the classic micro and macrovascular risk factors between ethnic groups. The study of non-conventional risk factors and genetic factors is essential to understand determinants of the worst outcomes presented by the African-Brazilian population.

O maturity-onset diabetes of the young (MODY) é uma forma monogênica de diabetes melito caracterizada por herança autossômica dominante, de instalação precoce, como disfunção da célula beta pancreática. Mutações heterozigotas em pelo menos sete genes causam MODY. No presente estudo, investigamos a prevalência relativa das mutações da GCK (glucokinase) e HNF1α (hepatocyte nuclear factor 1α), as causas mais freqüentes de MODY, em 13 famílias sul-brasileiras com múltiplos casos de diabetes consistentes com MODY. Variantes heterozigotas nos genes da GCK e HNF1α foram observadas, respectivamente, em uma (7,7%) e em seis (46,2%) famílias. As seis variantes do HNF1α provavelmente causaram o diabetes nas famílias nas quais foram observadas. No entanto, não se pode afirmar que a variante GCK Gly117Ser encontrada em uma família seja a mutação causal. Em conclusão, confirmamos que, em uma população do sul do Brasil, as mutações HNF1α são uma causa comum de diabetes monogênico em adultos selecionados com critérios clínicos diagnósticos estritos.

Maturity-onset diabetes of the young (MODY) is a monogenic form of diabetes mellitus characterized by autosomal dominant inheritance, early age of onset, and pancreatic beta cell dysfunction. Heterozygous mutations in at least seven genes can cause MODY. In the present study we investigated the relative prevalence of GCK (glucokinase) and HNF1α (hepatocyte nuclear factor 1α) mutations, the more frequent causes of MODY, in 13 South-Brazilian families with multiple cases of diabetes consistent with MODY. Heterozygous variants in GCK and HNF1α genes were observed respectively in one (7.7%), and six (46.2%) families. The six HNF1α variants are likely to cause diabetes in the families where they were observed. However, we could not ascertain whether the GCK Gly117Ser variant found in one family is a causal mutation. In conclusion, we have confirmed in a South-Brazilian population that HNF1α mutations are a common cause of monogenic diabetes in adults selected with strict clinical diagnostic criteria.

A nefropatia diabética (ND) é uma importante complicação crônica do diabetes melito (DM), sendo uma das principais causas dos novos casos de diálise e está associada ao aumento da mortalidade. Os principais fatores de risco são a hiperglicemia, a hipertensão arterial sistêmica (HAS), a dislipidemia e a susceptibilidade genética. O sistema renina-angiotensina (SRA) tem papel importante na gênese e na progressão da ND e existem evidências de interação entre este sistema e as endotelinas. As endotelinas são peptídeos com potente ação vasoconstritora que atuam modulando o tono vasomotor, a proliferação celular e a produção hormonal. Estes peptídeos agem por meio de dois receptores (ET-A e ET-B), que são expressos nas células endoteliais e no músculo liso vascular. A ativação destes receptores nas células renais leva à complexa cascata de alterações, resultando proliferação e hipertrofia das células mesangiais, vasoconstrição das arteríolas aferentes e eferentes e acúmulo de matriz extracelular. Essas alterações hemodinâmicas renais estão associadas com o aparecimento e a progressão da doença renal no DM. Níveis plasmáticos elevados de endotelina-1 (ET-1) têm sido relatados em pacientes com DM e há algumas evidências que sugerem que o aumento da produção de ET-1 poderia levar a dano glomerular. O uso de drogas antagonistas do receptor da ET-1 em situações de DM experimental tem mostrado propriedades nefroprotetoras, reforçando a importância deste sistema na ND.

Diabetic Nephropathy (DN) is a major chronic complication of diabetes mellitus (DM), and one of the main causes of new cases for dialysis, being associated with increasing mortality. The main risk factors for DN are hypertension, hyperglycemia, dyslipidemia, and genetic susceptibility. The renin-angiotensin system (RAS) plays an important role in genesis and progression of DN and there is evidence of an interrelationship between this system and the endothelins. Endothelins are powerful vasoconstrictor peptides and act as modulators of vasomotor tone, cell proliferation, and hormone production. These peptides act through two types of receptors (ET-A and ET-B) and are expressed on endothelial cells and vascular smooth-muscle cells. Activation of this receptor in renal cells leads to a complex signaling cascade resultanting in stimulation of mesangial cell hypertrophy, proliferation, contraction, and extracellular matrix accumulation. These hemodinamic renal alterations are associated with the onset and progress of renal disease in DM. Elevated endothelin-1 (ET-1) levels have been reported in patients with DM. There is evidence suggesting that an increase in the production of ET-1 leads to glomerular damage. The use of ET receptor antagonists has been reported as renoprotective, correcting the early hemodynamic abnormalities in experimental DM, reinforcing the importance of this system in DN.

Em virtude do prognóstico desfavorável das fases avançadas da nefropatia diabética (ND), o ideal é identificar o envolvimento renal de maneira precoce. A recomendação é a medida anual da excreção urinária de albumina (EUA), em amostras de urina casual, para detectar os estágios da ND [microalbuminúria (EUA 17-174 mg/l ou 30 a 300 mg albumina/g de creatinina) e macroalbuminúria (> 174 mg/l ou > 300 mg/g)]. No entanto, tem sido sugerido que níveis de EUA abaixo dos de consenso já seriam indicativos de risco de progressão renal e de mortalidade aumentada, devendo ser revisados esses pontos de corte. Uma quantidade expressiva da EUA, a fração não imunorreativa, não é detectada pelos métodos convencionais, e HPLC poderá ser mais sensível para identificar dano renal, medindo EUA total (imuno + não-imunorreativa). Outra observação recente é a presença de diminuição da taxa de filtração glomerular (TFG) mesmo em normoalbuminúricos. Portanto, além da EUA, recomenda-se estimar a TFG com equação empregando creatinina, como a do estudo Modification of Diet in Renal Disease (MDRD), disponível em www.mdrd.com. Em razão das conhecidas limitações da creatinina, marcadores endógenos alternativos estão em investigação, sendo a cistatina C um marcador promissor. Finalmente, novas estratégias que poderão ser ainda mais precoces para detecção da ND incluem biomarcadores, como proteoma, definindo um perfil de proteínas urinárias que identifiquem risco subseqüente de doença renal.

Due to the unfavorable prognosis of advanced stages of diabetic nephropathy (DN), the ideal approach is to identify renal involvement as early as possible. It is recommended to measure urinary albumin excretion (UAE) annually, in random urine samples, in order to detect the stages of DN [microalbuminuria (UAE 17-174 mg/l or 30-300 mg albumin/g of creatinine) and macroalbuminuria (> 174 mg/l or > 300 mg/g)]. However, it has been suggested that UAE levels below the threshold of consensus could already signal the risk for DN progression and increased mortality, indicating the need to revise cutoff values. As a substantial amount of UAE (the immunounreactive fraction), is not detected by conventional methods, HPLC would be more sensitive to identify the presence of damage by measuring total UAE (immunoreactive + immunounreactive). Another recent observation is that diminished glomerular filtration rates (GFR) occurs in the presence of normoalbuminuria. Therefore, besides evaluating UAE, it is recommended to estimate GFR with equations employing creatinine; such as the Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) study, available at www.mdrd.com. Owing to the known limitations of creatinine, alternative endogenous markers are being studied, and cystatin-C is a promising marker under investigation. Finally, new strategies that could detect DN even earlier, include biomarkers such as proteomics, defining a profile of urinary protein excretion able to identify the subsequent risk of renal disease.

A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é um dos principais fatores de risco para a instalação e progressão das complicações crônicas do diabetes melito (DM) tipo 2. A medida da pressão arterial (PA) através da monitorização ambulatorial da PA (MAPA) apresenta melhor correlação com o desenvolvimento de lesões em órgãos-alvo do que a medida no consultório. Além disso, permite a avaliação de parâmetros pressóricos distintos como as médias das PAs sistólica e diastólica das 24 h, do dia e da noite, cargas pressóricas e ausência do descenso noturno, além da identificação de pacientes com HAS do avental branco e mascarada. Os pacientes com DM apresentam maiores médias de PA diurna e noturna do que os sem DM. Além disso, um terço do pacientes normotensos com DM tipo 2 apresentam HAS mascarada, que está associada a um aumento da albuminúria e da espessura das paredes do ventrículo esquerdo. Por outro lado, a prevalência e o efeito da HAS do avental branco nos pacientes com DM ainda não foram adequadamente avaliados. A determinação da ausência do descenso noturno da PA não acrescenta informação às medidas da PA nas 24 h, no dia ou na noite, mas a medida da PA noturna parece ser relevante na retinopatia do DM. Em conclusão, a determinação da PA através da MAPA é capaz de estratificar de forma mais adequada os pacientes em risco para o desenvolvimento das complicações crônicas do DM e tornou-se um instrumento indispensável para o controle efetivo da PA nestes pacientes.

Hypertension is one of the main risk factors for the onset and progression of chronic complications in type 2 diabetes mellitus (DM). Ambulatory blood pressure (BP) monitoring (ABPM) provides a better correlation with target organ lesions than BP obtained in the office. Furthermore, it allows the evaluation of distinct BP parameters such as the 24-h, daytime and nighttime systolic and diastolic BP means, BP loads and the absence of nocturnal drop of BP, as well as the identification of white-coat and masked hypertension. DM patients have higher daytime and nighttime BP means than non-DM patients. In addition, one third of normotensive type 2 DM patients have masked hypertension, which is associated with an increase in albuminuria and in left ventricle wall thickness. On the other hand, the prevalence and effect of white-coat hypertension in type 2 DM patients have not yet been properly evaluated. The absence of nocturnal drop of BP does not add information to the 24 h, daytime or nighttime BP measurements, but the nighttime BP means seem to be relevant in DM retinopathy. In conclusion, BP determination by ABPM allows better patient risk stratification for the development of DM chronic complications and is an essential instrument for effective BP control in these patients.

A obesidade abdominal está associada à presença de doenças cardiovasculares. O objetivo do presente trabalho foi avaliar, em pacientes com diabetes melito tipo 2 (DM2), o desempenho de duas medidas de obesidade abdominal, medida da circunferência da cintura e razão cintura/quadril (RCQ) na identificação de situações clínicas que representam risco cardiovascular: cardiopatia isquêmica, HAS, dislipidemia, obesidade e nefropatia diabética. Foi realizado um estudo transversal multicêntrico com 820 pacientes com DM2. A medida da cintura apresentou uma forte correlação com o índice de massa corporal (IMC), em homens (r= 0,814; P< 0,05) e em mulheres (r= 0,770; P< 0,05). Já a correlação da RCQ com o IMC foi fraca (homens: r= 0,263, P< 0,05; mulheres: r= 0,092, P< 0,05). Apenas cintura se correlacionou com as medidas da pressão arterial sistólica (r= 0,211, P< 0,05 para homens; r= 0,224, P< 0,05 para mulheres). Na análise das áreas sob as curvas ROC, a cintura foi superior à RCQ para identificação de obesidade e HAS, tanto em homens como em mulheres, e para a dislipidemia em homens. Em conclusão, a circunferência da cintura está mais associada a situações de risco cardiovascular do que a RCQ.

Abdominal obesity is associated with cardiovascular disease. This study aims to compare two measures of abdominal obesity [waist and wais-to-hip ratio (WHR)] in patients with DM2 to identify cardiovascular risk factors: ischemic cardiopathy, hypertension, dislipidemia, obesity and diabetic nephropathy. A multicentric study was performed in 820 patients with type 2 DM. Waist circumference strongly correlated with body mass index (BMI), for men (r= 0.814; P< 0.05) and women (r= 0.770; P< 0.05). On the other hand, WRH was weakly correlated (r= 0.263, P< 0.05 for men; r= 0.092, P< 0.05 for women). Only waist circumference correlated with systolic pressure (r= 0.211, P< 0.05 for men; r= 0,224, P< 0.05 for women). ROC curve analysis demonstrated the superiority of waist circumference measurement compared to WHR regarding obesity and hypertension for men and women, and dyslipidemia for men. In conclusion, waist circumference is better correlated with cardiovascular risk factor than WRH.

Pacientes em diferentes estágios de nefropatia diabética (ND) apresentam freqüentemente comprometimento cardíaco expresso por isquemia miocárdica e/ou cardiomiopatia diabética. Estas alterações já estão presentes em estágios iniciais da ND e provavelmente mesmo antes de a excreção urinária de albumina (EUA) atingir níveis tradicionalmente diagnósticos de microalbuminúria. As alterações cardíacas são responsáveis por uma proporção significativa de mortes nos pacientes com ND e podem ser reduzidas através de intervenção nos múltiplos fatores de risco cardiovascular encontrados nesses pacientes. A avaliação de doença cardíaca deve idealmente ser realizada em todos os pacientes com qualquer grau de ND através de métodos específicos para detectar isquemia e disfunção miocárdica, além do emprego rotineiro da monitorização ambulatorial da pressão arterial em 24 h. Em pacientes com aterosclerose avançada também devem ser avaliadas outras artérias (carótidas, aorta, renais). O tratamento rigoroso da hipertensão arterial, o uso de fármacos cardioprotetores, o tratamento da dislipidemia e da anemia, assim como o emprego de medicamentos anti-plaquetários, poderão reduzir a elevada mortalidade cardiovascular na ND.

Patients in different stages of diabetic nephropathy (DN) frequently present cardiac disease expressed by myocardial ischemia and/or diabetic cardiomyopathy. These changes are already present at early stages of DN, probably even before urinary albumin excretion (UAE) reaches the traditionally diagnostic levels of microalbuminuria. The cardiac changes are responsible for a significant proportion of the increased death rates in patients with DN and can be reduced through multiple intervention on the several risk factors present in these patients. Cardiac disease assessment should ideally be performed in every patient, irrespective of renal status, through specific methods to detect ischemia and myocardial dysfunction, besides routinely performing 24-h ambulatory blood pressure monitoring. In patients with advanced atherosclerosis, other arteries (aorta, carotid, renal) should be evaluated as well. Intensive treatment of arterial hypertension, and use of cardioprotective drugs, correction of the associated dyslipidemia and anemia, and use of antiplatelet agents can reduce the elevated cardiovascular mortality in patients with DN.

A nefropatia diabética (ND) é uma complicação do diabete melito (DM) associada a grande morbi-mortalidade. A identificação de indivíduos de maior risco tornará a sua prevenção mais efetiva. A excreção urinária de albumina (EUA) ainda é o melhor marcador da instalação e progressão da ND, além de ser fator de risco para o desenvolvimento de doenças macrovasculares. A albuminúria nos limites superiores da normalidade (< 20 µg/min) já está associada ao desenvolvimento de micro e macroalbuminúria. A EUA apresenta correlação contínua com o desenvolvimento de doença renal e cardiovascular, sem um ponto determinado a partir do qual ocorre um aumento mais importante do risco. No entanto, na prática clínica se faz necessário o estabelecimento de um valor crítico para guiar o tratamento dos pacientes. Algumas evidências apontam para valores de EUA ente 5 e 10 µg/min como um novo ponto de corte para o diagnóstico de microalbuminúria. Concluindo, a associação entre a EUA e o desfecho renal e cardiovascular parece ser contínuo e já está presente até mesmo com níveis de EUA considerados normais. A adoção de um valor entre 5 e 10 µg/min como de risco poderá identificar os pacientes que deveriam receber tratamento mais precoce e agressivo dos fatores de risco modificáveis.

Diabetic nephropathy (DN) is a complication of diabetes mellitus (DM) associated with increased morbi-mortality. The identification of individuals at high risk for DN will make its prevention more effective. Urinary albumin excretion rate (UAER) is still the best marker for DN development and progression. It is also a major risk factor for macrovascular disease. High-normal albuminuria (< 20 µg/min) is still associated with development of micro- and macroalbuminuria. UAER has a continuous relationship with the development of renal and cardiovascular disease, without a cutoff point from which there is a highly increased risk. However, in clinical practice we need a reference value in order to guide the patient's treatment. Some evidence indicates values of UAER between 5 and 10 µg/min as a new cutoff point for the diagnosis of microalbuminuria. In conclusion, the association between UAER and the renal and cardiovascular outcomes seems to be continuous and is already present with UAER within the normal range. The adoption of a UAER value around 5 to 10 µg/min as risky could identify patients that should receive earlier and more aggressive treatment of modifiable risk factors.

A síndrome de Cushing (SC) por ACTH ectópico é um distúrbio com alta morbi/mortalidade, cujo manejo necessita de medidas terapêuticas rápidas e eficientes. Os tumores carcinóides produtores de ACTH (TuCA-ACTH) apresentam quadro ainda mais grave em decorrência dos distúrbios associados à síndrome carcinóide (SCA) que acentuam as repercussões do hipercortisolismo. Assim, o manejo de pacientes com TuCA-ACTH deve incluir o controle do hipercortisolismo e do distúrbio carcinóide, sendo escassas informações que abordam tais estratégias. Relatamos 3 pacientes (2F, 1M) com TuCA-ACTH (2 pancreáticos e 1 oculto) que apresentavam manifestações clínicas de SC (n= 3) e SCA (n= 2): 2 foram investigados inicialmente por apresentarem SC e um, SCA. Em todos ocorreu hipocalemia espontânea, hipertensão arterial e diabetes mellitus, sendo demonstrada a presença de hipercortisolismo severo e elevação de ACTH. A administração de octreotide-LAR reduziu os níveis de ACTH de 230.000 para 30.000pg/ml no caso 1, e controlou os sintomas da SCA e das lesões neoplásicas no caso 2, enquanto o octreotide subcutâneo controlou a SCA e reduziu parcialmente os sintomas do hipercortisolismo no caso 3. Os 3 pacientes foram adrenalectomizados bilateralmente, medida essencial para o controle da SC (desaparecimento da hipocalemia, miopatia, hipertensão arterial e diabetes mellitus). Nossos dados demonstram que a associação destas estratégias, em conjunto com terapias anti-neoplásicas, pode contribuir para estabilização e/ou controle definitivo dos TuCA-ACTH.

Cushing’s syndrome (CS) due to ectopic ACTH secretion has a high morbidity and mortality. Thus, rapid treatment of ectopic CS is mandatory. Carcinoid tumors associated with ectopic ACTH (CTu-ACTH) syndrome represent a more severe clinical picture, due to the carcinoid symptoms that worsen the hypercortisolism state. Management of patients with CTu-ACTH should include the control of hypercortisolism, as well as the carcinoid disturbance. We report 3 patients (2F, 1M) with CTu-ACTH (2 pancreatic, 1 ocult) who presented with clinical manifestations of CS (n= 3) and carcinoid syndrome (2): 2 were initialy investigated for CS and 1 carcinoid syndrome. In all hypokalemia, hypertension and diabetes mellitus were associated with severe hypercortisolism and high ACTH levels. Administration of octreotide-LAR reduced ACTH levels from 230,000 to 30,000pg/ml in patient 1, and controlled symptoms of carcinoid syndrome and neoplasic lesions in patient 2; treatment with subcutaneous octreotide in patient 3 controlled carcinoid syndrome and partially reduced symptoms of hypercortisolism. All 3 patients were submitted to bilateral adrenalectomy to control CS. Our data show that combined anti-neoplastic therapy may contribute to the stabilization and/or definitive control of CTu-ACTH.

A nefropatia diabética (ND) é responsável pelo aumento do número de pacientes em diálise em países em desenvolvimento, e já é a principal causa de terapia de substituição renal nos países desenvolvidos. Neste manuscrito, revisamos os fatores de risco e apontamos estratégias para prevenir esta complicação microvascular nos pacientes com diabete melito tipo 2 (DM2). Alguns fatores de risco genéticos e não-genéticos estão relacionados ao desenvolvimento e à progressão da ND em pacientes DM2. Genes candidatos têm sido analisados, mas ainda há controvérsias sobre os marcadores genéticos da doença. Os fatores de risco não-genéticos reconhecidos são o mau controle glicêmico, pressórico e lipídico. Além disso, tem sido sugerido que a presença de retinopatia diabética e de neuropatia autonômica, do hábito de fumar, da alta ingestão protéica, e de níveis mais altos de albuminúria (mesmo dentro dos níveis normais) estão associados com um risco aumentado de desenvolvimento de ND. Algumas estratégias têm sido investigadas e comprovadas para prevenir ou, no mínimo, postergar o desenvolvimento da ND, tais como o controle da pressão arterial, da glicemia e da dislipidemia. Adicionalmente, os inibidores da ECA e os bloqueadores da angiotensina II apresentam efeitos independentes, não apenas explicado pelo controle da pressão arterial. Outras medidas terapêuticas são a baixa ingestão de proteínas na dieta e a suspensão do fumo.

Diabetic nephropathy (DN) is responsible for the increasing number of patients on dialysis in developing countries, and is already the most common cause of renal replacement therapy in the developed ones. In this manuscript, we review the risk factors and point out strategies to prevent this microvascular complication in type 2 diabetic patients (DM2). There are some known genetic and non-genetic risk factors related to the development and progression of DN in DM2 patients. Candidate genes have been analysed, but there are still controversy about the genetic markers of the disease. Recognized non-genetic risk factors are poor glycemic, pressoric and lipidic control. Additionally, it has been suggested that the presence of diabetic retinopathy, autonomic neuropathy, smoking habit, higher protein ingestion, and higher normal levels of albuminuria (even within the normal range) are associated with an increased risk of developing DN. Some strategies have been investigated and proved to prevent or at least to postpone DN, such as to control blood pressure, glycemic levels and dyslipidemia. Furthermore, angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin-II blockers have independent effects, not explained by blood pressure control alone. Other therapeutic items are to consume a low protein diet and to quit smoking.