Descripción morfológica e implicaciones clínicas de puentes miocárdicos: un estudio anatómico en colombianos

Resúmenes

FUNDAMENTO: Pontes miocárdicas representam uma fonte de discussão em pesquisa. Pontes miocárdicas são consideradas uma variação cardíaca vascular devido à sua intermitente ou repetida redução do lúmen arterial, com um possível efeito isquêmico. OBJETIVO: O objetivo do presente estudo foi determinar a incidência de pontes miocárdicas na população miscigenada da Colômbia. MÉTODOS: 154 corações foram estudados, tendo sido extraídos em autópsias. As artérias coronárias foram injetadas com resina sintética e limpas através da extração da gordura pericárdica. RESULTADOS: 92 pontes miocárdicas foram observadas em 62 corações (40,3%). O comprimento médio das pontes era de 19,9 mm. As pontes miocárdicas variaram por artéria, de uma ponte em 42 corações (27,3%), duas pontes em 11 corações (7,2%), três pontes em oito corações (5,2%) e quatro pontes em um coração (0,7%). A maioria das pontes encontrava-se com a artéria interventricular esquerda em seus segmentos proximal e intermediário em 61 casos (39,6%) e com a artéria diagonal esquerda em 11 casos (7,2%). As artérias se exteriorizavam em porção anterior às pontes miocárdicas (segmento pré-ponte) em 50 casos (54,3%) da amostra, com uma média de 1,41 mm de calibre. Terceira artéria coronária estava presente em 46 casos (29,8%) do total da amostra. Uma freqüência maior de pontes miocárdicas foi encontrada em corações com terceira artéria coronária. CONCLUSÃO: É necessário considerar a importância clínica das variações, tendo em vista a distribuição arterial e as implicações clínicas relacionadas.

Artérias coronárias; ponte miocárdica; dor no peito; isquemia miocárdica

BACKGROUND: Myocardial bridges represent a hotly debated research topic. Myocardial bridges are considered to be a vascular heart variation due to its intermittent or enduring reducing of the arterial lumen, with a possible ischemic effect. METHODS: 154 hearts were studied, having been extracted as fresh autopsy material. Coronary arteries were injected with synthetic resin and cleaned by extracting the pericardial fat. RESULTS: 92 myocardial bridges were observed in 62 hearts (40.3%). Average myocardial bridge length was 19.9 mm. Myocardial bridges varied per artery from one myocardial bridge in 42 hearts (27.3%), two myocardial bridges in 11 hearts (7.2%), three myocardial bridges in 8 hearts (5.2%) and four myocardial bridges in 1 heart (0.7%). Most myocardial bridges coincided with the anterior interventricular artery in its proximal and intermediate segments in 61 cases (39.6%) and left diagonal artery in 11 cases (7.2%). Arteries emitted just before myocardial bridges (pre-bridge branch) in 50 cases (54.3%) of the sample, with an average caliber of 1.41 mm. A third coronary artery was present in 46 cases (29.8%) of total sample. A higher frequency of myocardial bridges was found in hearts with a third coronary artery. CONCLUSION: It is necessary to consider the clinical importance of the variations considering the arterial distribution and associated clinical implications.

Coronary vessels; myocardial bridging; chest pain; myocardial ischemia

ARTÍCULO ORIGINAL

Descripción morfológica e implicaciones clínicas de puentes miocárdicos: un estudio anatómico en colombianos

Luis Ernesto Ballesteros Acunã^I,II; Luis Miguel Ramírez Aristeguieta^I; Saldarriaga Bladimir Tellez^III

^IUniversidad Industrial de Santander, Bucaramanga - Colômbia

^IIUniversidad Santo Tomas de Aquino, Bucaramanga - Colômbia

^IIIUniversidad Autónoma de Bucaramanga, Bucaramanga - Colômbia

Correspondencia

RESUMEN

FUNDAMENTO: Puentes miocárdicos representan una fuente de discusión en investigación. Se consideran los puentes miocárdicos una variación cardiaca vascular en virtud de su intermitente o repetida reducción del lumen arterial, con un posible efecto isquémico.

OBJETIVO: El objetivo del presente estudio fue determinar la incidencia de puentes miocárdicos en la población mestiza de Colombia.

MÉTODOS: Se estudiaron 154 corazones, extraídos en autopsias. Se eyectó resina sintética en las arterias coronarias y seguidamente se las limpiaron con la extracción de la grasa pericárdica.

RESULTADOS: Se observaron 92 puentes miocárdicos en 62 corazones (40,3%). La longitud promedio de los puentes era de 19,9 mm. Los puentes miocárdicos variaron de acuerdo con la arteria, en la siguiente proporción: un puente en 42 corazones (27,3%), dos puentes en 11 corazones (7,2%), tres puentes en ocho corazones (5,2%) y cuatro puentes en un corazón (0,7%). La mayoría de los puentes se encontraba con la arteria interventricular izquierda en sus segmentos proximal e intermediario -en 61 casos (39,6%); en 11, el puente se mostraba con la arteria diagonal izquierda (7,2%). Las arterias se exteriorizaban en porción anterior a los puentes miocárdicos (segmento pre-puente) en 50 casos (54,3%) de la muestra, con un promedio de 1,41 mm de espesor. La tercera arteria coronaria estaba presente en 46 casos (29,8%) del total de la muestra. Se encontró una frecuencia mayor de puentes miocárdicos en corazones con tercera arteria coronaria.

CONCLUSIÓN: Es necesario considerar la importancia clínica de las variaciones, teniendo en cuenta la distribución arterial y las implicaciones clínicas relacionadas. (Arq Bras Cardiol 2009;92(4):249-255)

Palabras-clave: Arterias coronarias, puente miocárdico, dolor en el pecho, isquemia miocárdica.

Introducción

Puentes miocárdicos (PM) representan una fuente de discusión en investigación. Los PM tienen origen embriológico, y no hay distinción entre los géneros con relación a su incidencia. La condición de malignidad o ausencia de malignidad de los PM confronta puntos de vista fisiopatológicos contrastantes. Algunos argumentan que los puentes pueden ser la causa de ateromas; otros, al contrario, afirman que ellos pueden prevenir los ateromas. Determinados autores creen que los PM se configuran arterias intramurales normales y critican los abordajes quirúrgicos, considerados como un factor de riesgo¹. El anatomista Reyman, que relató la ocurrencia de PM por primera vez en 1737, los definió como arterias miocárdicas sumergidas transitorias². También se evidenciaron los PM en estudios anatómicos, fisiológicos, bioquímicos y de imagen^3-7.

Los PM son en general considerados como una variación vascular del corazón, en virtud de su intermitente o repetida reducción del lumen arterial, con un posible efecto isquémico. El dolor isquémico precordial necesita un diagnóstico apropiado, en razón del número de patologías asociadas a la cardiomiopatía obstructiva. Son ellas: aterosclerosis, trombosis, cardiomiopatía, bloqueo AV paroxístico, hipocinesia segmentaria, arritmia cardiaca, taquicardia ventricular, espasmo coronario, infarto agudo de miocardio y/o muerte súbita cardiaca.

La isquemia del músculo cardíaco parece ocurrir durante el primer tercio de la diástole, a causa de la prolongada recuperación del lumen arterial coronario tras su compresión sistólica (75%). Eso altera la velocidad del flujo coronario y del flujo de reserva, sobre todo durante el incremento del ritmo cardiaco en momento de ejercicio y estrés emocional⁸.

La variabilidad de incidencia de los PM depende del método de evaluación, género, la raza y también de la naturaleza del estudio. De esa manera, un mínimo del 0,5% al 12% de angiografías revela la presencia de PM, ante la prevalencia del 5,4% al 85,7%^9-12 en los cadáveres.

En general, los PM tienen origen en la arteria coronaria izquierda (ACI), tronco y ramas, y sobre todo en la arteria interventricular anterior (AIA) (12-63%), en la arteria circunfleja (ACx) (2,8%-6,7%) y su rama lateral (13%). También están presentes en arterias diagonales (Dg), marginales (Mg) y en las venas coronarias^13,14.

Este estudio tuvo por objeto determinar la incidencia de PM en la población Colombiana mestiza y descubrir la frecuencia de PM en relación con la dominancia coronaria, vasos que emergen, inmediatamente antes del puente miocárdico, de arterias comprometidas o ramas pre-puente (RPP). También formó parte de los objetivos determinar la correlación con la presencia de una tercera arteria coronaria, la que (originada del seno aórtico derecho) irriga el conus arteriosus y también abastece de sangre el territorio ventricular derecho de la AIA superior y media, particularmente cuando el tercio medio de la AIA tiene PM^15-17.

Materiales y métodos

El Instituto de Medicina Legal de Bucaramanga, en Colombia, forneció 154 corazones para ese estudio; se extrajeron los corazones durante procedimientos de autopsia. Los criterios de inclusión de la muestra fueron los siguientes: corazón de adulto mestizo, de ambos sexos, sin señales de patología o trauma.

Se eyectó resina sintética en las arterias coronarias (80% Palatal GP 41L y el 20% Estireno)¹⁸ a una presión de 120 mmHg. Se limpiaron los corazones con solución de KOH al 15% para extracción de la grasa pericárdica. Se determinaron el número y posición de los PM en las arterias coronarias teniendo en cuenta el sexo de la muestra. Con un calibrador electrónico (Mitutoyo), se midieron las muestras respecto a la longitud del PM y el espesor de su pared (medida como el espesor máximo en el punto medio de la PM); la longitud del tronco de la ACI; el calibre de la arteria en varios puntos del PM: inmediatamente antes, en el punto medio e inmediatamente después del PM. También se correlacionó la incidencia del PM con la dominancia coronaria, en concordancia con los criterios de dominancia de Schlesinger¹⁹. También se estableció la correlación entre el PM y el espesor del tronco de la ACI. Se registraron las RPP inmediatamente antes de los PM recubrir las arterias. Se documentó incluso la correlación entre la presencia de PM y la ocurrencia de tercera arteria coronaria.

Se calcularon los valores promedio y desviaciones estándar para variables continuas, mientras que se describieron las variables nominales en términos de porcentajes. Se aceptó un valor máximo del 5% de error alfa para las pruebas estadísticas Chi-cuadrado y prueba t de Student. Se utilizaron los programas Epiinfo 2002 y STATA 8.0, para crear el banco de datos y efectuar el análisis estadístico, respectivamente.

Resultados

La muestra estaba conformada por un total de 154 corazones; 125 de ellos provenían de individuos del sexo masculino (81,2%) y 29 de individuos del sexo femenino (18,8%). La edad varió de 15 a 73 años (promedio de 31,5 años).

Los PM estaban presentes en 62 corazones (40,3%): 54 en varones (43,2%) y 8 en mujeres (27,6%). La mayor frecuencia de PM en el sexo masculino no se mostró estadísticamente significante (p=0,122). De un total de 92 PM, su ocurrencia varió por arteria: un puente en 42 corazones (27,3%); dos puentes en 11 corazones (7,2%) (Figuras 1 y 2); tres puentes en ocho corazones (5,2%) y, finalmente, cuatro puentes en un corazón (0,7%). Respecto a la ubicación del PM, la mayoría se encontraba con la arteria interventricular izquierda en sus segmentos proximal e intermediario en 61 casos (el 66,3% de frecuencia relativa, el 39,6% de frecuencia absoluta); ya en 11 casos (el 12% de frecuencia relativa, el 7,2% de frecuencia absoluta, Tabla 1) el puente se encontraba con la arteria diagonal izquierda (Figura 3).

Se pudo evidenciar dominancia coronaria derecha en 117 corazones (76%), circulación balanceada en 25 (16,2%) y dominancia izquierda en 12 (7,8%). La circulación balanceada presentó mayor incidencia de PM (56%), seguida por el 39,3% que presentaba dominancia derecha. No hubo diferencia significante entre los sexos respecto a PM (sexo femenino p=0,192 y masculino p=0,295) (Tabla 2).

La tercera coronaria estaba presente en 46 casos (29,8%) del total de corazones de la muestra. Se encontró una asociación estadísticamente significante entre la presencia de PM y el número de arterias coronarias (p=0,024). La detección de tres arterias coronarias en corazones con PM resultó, por lo tanto, 2,34 veces más común que en corazones sin PM.

La longitud promedio de los PM fue de 19,9 mm (10,83 DE): 20,09 (10,81 DE) para el sexo masculino y 15,2 (8,3 DE) para el sexo femenino. El mayor valor promedio de longitud en el sexo masculino no se reveló significante (p=0,21). La AIA proximal y seis segmentos intermediarios presentaron el PM más largo (52,9 mm) (Figura 4) y el más corto (2,88 mm). El PM ubicado en la arteria diagonal posterior derecha presentaba (en dos casos) mayor longitud promedio (33,6 mm). El único PM ubicado en el conus arteriosus medía 8,9 mm (Tabla 3).

El calibre arterial sufrió alteraciones durante el curso arterial de los PM. El calibre arterial inmediatamente antes del PM era de 2,17 mm (0,61 DE), 1,92 mm (0,55 DE) en el punto medio y 1,67 mm (0,57 DE) inmediatamente después de la MB. Esas mediciones evidenciaron una disminución del 23,05% en los lúmenes arteriales durante el trayecto por el PM (del curso pre-puente hacia el post puente). El espesor miocárdico supra-puente medía 1,54 (0,73 DE), con variación de 0,27mm a 3,8 mm. El promedio de la longitud del tronco de la ACI fue de 6,18 mm. Hubo una correlación estadísticamente significante (p=0,045) entre la longitud del tronco de la ACI y la del PM en su porción media de la AIA. Cuando el tronco de la ACE era menor que 4,37 mm (percentil 25), la longitud del PM era, por lo tanto, 21,49 mm; ya cuando el tronco de la ACE era mayor o igual que 4,37 mm, la longitud del PM era 15,04 mm. El promedio de longitud del PM en su porción media de la AIA fue 14,92 mm, cuando el tronco de la ACI era mayor o igual que 6,81 mm (percentil 75). La longitud de PM fue 6,56 mm mayor (p=0,059) en el tronco de la ACI (en el percentil 25) cuando comparado a las arterias en el percentil 75. Esos datos sugieren que cuanto menor el tronco de la ACI, más larga es la PM correspondiente. El coeficiente de correlación múltiple entre el tronco de la ACI y la longitud del PM fue de 0,1158. Se verificó que, en 50 casos (54,3%), los vasos comprometidos de los PM emitían RPP inmediatamente antes de los PM, con un calibre medio de 1,41 mm (0,55 DP). Esa característica estaba presente con mayor frecuencia en la AIA (60,7%) (Figura 5).

Discusión

De acuerdo con el método de evaluación utilizado, se pudo observar una amplia variación en la incidencia de PM. De ese modo, los resultados angiográficos y anatómicos fueron, por lo tanto, distintos. Por otra parte, el método angiográfico reveló una prevalencia muy baja. Eso se puede deber al hecho del trayecto intramiocárdico -por debajo de los finos segmentos supra-puente- no producir estenosis coronaria evidente durante la sístole ventricular ni durante la diástole inicial, como ocurre con los segmentos supra-puente espesos. Se registró estenosis sólo durante la angiografía bajo evidente compresión (ordeñamiento o milking) del PM. La incidencia angiográfica varió del 0,5% al 12%^20-24.

Nuestros resultados de incidencia anatómica de PM (40,3%) coincidieron en parte con otros estudios, cuyos hallazgos revelaron incidencias mayores y menores. Polacek¹⁰ encontró una gran incidencia del 87,5%, Bezerra et al^25., a su vez, 78%, Ferreira et al.²⁶, 58% y Von Ludinghausen, 57%²⁷. Ya Sahni et Jit⁹ encontraron una menor incidencia, del 34,5%, mientras estudios como los de Loukas et al.²⁸, Reig et al.²⁹, y Bohm et al.³⁰ encontraron valores de un 34,5%, el 25%, el 23%, respectivamente. Creemos que dichas diferencias son consecuencia del tamaño de la muestra, origen étnico y las interpretaciones que los respectivos autores atribuyeron a las complejas distinciones entre PM y segmentos arteriales intramurales (surcos)⁹. En cuanto a las diferencias entre los sexos, nuestros resultados evidenciaron una predominancia del sexo masculino, pero sin significancia estadística, hecho que está de acuerdo con estudios anteriores^9,26,30-32. Polacek¹⁰ obtuvo los mismos resultados, pero con diferencia significante en estudio de una población de Checoslovaquia. Los segmentos proximales e intermediarios de la AIA son las regiones más frecuentes de ubicación del PM ³³. Los estudios angiográficos mostraron una frecuencia de AIA que varió del 0,4% al 3,5%^24,34, mientras que estudios anatómicos revelaron una variación del 12% al 60%^{10,29,30,35-38}; nuestros hallazgos 39,6%) se ubican en el medio de dicha variación. Distintos estudios revelaron que las arterias diagonal y marginal izquierda son regiones secundarias de los PM. Existe un consenso con relación a la rara ubicación del PM en las ramas circunfleja y coronaria derecha, tales como el interventricular posterior. No se encontraron PM en la arteria circunfleja; ya en la arteria interventricular posterior, la frecuencia fue del 1,9%. La Tabla 4 indica hallazgos nuestros y los de otros autores.

El presente estudio reveló una frecuencia mayor de PM única (27,3%) si comparada a la de dos o más PM (13,1%). La frecuencia del PM única (17-60%) está de acuerdo con los estudios de Kosinski et Grzybiak³⁸, Reig et al.²⁹ y Bezerra et al.²⁵, así como los de Sahni et Jit⁹, y Loukas et al.²⁸. Nuestros resultados están en concordancia con la literatura específica respecto a un PM; se relató con menor frecuencia la incidencia de dos a tres PM (5% al 40%). Sin embargo, Becerra et al.²⁵, obtuvieron una frecuencia del 38% para un PM y el 40% para dos o más²⁶. Nuestros resultados están de acuerdo también con los de Kosinzky et Grzybiak³⁸, Sahni et Jit⁹, y Loukas et al.²⁸, que demostraron una ocurrencia del 4% de dos PM en la AIA.

Una gran variabilidad de longitud de PM ha sido relatada, con dimensiones que varían de pocos milímetros hasta 50 mm^11,29,39. La longitud de los PM en nuestro estudio quedó en el promedio de variabilidad relatada por estudios anteriores. Loukas et al.²⁸ Rozemberg et al.³⁹, y Lima et al.¹¹ relataron valores promedio mayores (por ejemplo, 31, 26 mm y 25 mm, respectivamente). A su vez, Reig et al.²⁹, Kantarcy et al.²⁴ y Kosinsky et Grzybiak³⁸ relataron valores promedio menores (13 mm, 17 mm y 16 mm, respectivamente). Kosinsky et Grzybiak³⁸ no verificaron diferencias entre los sexos con relación a la longitud de los PM, lo que se asemeja a los resultados del presente estudio.

Se relató el espesor miocárdico supra-puente con una variación de 0,3 mm a 3,8 mm. El espesor del PM en nuestro estudio tuvo un promedio de 1,54 mm. Eso representa un valor promedio entre los valores obtenidos por otros autores (3 mm, 2,5 mm, 1,8 mm, 1,2 mm y 0,9 mm)^{24,28,29,38,39}.

La longitud, espesor y número de los PM constituyen variables que se deben considerar en la patofisiología cardiaca de diferentes enfermedades. Sin embargo, es igualmente probable que los PM no produzcan cualesquiera efectos. Es comprensible que una arteria coronaria con un o varios PM pueda producir señales y síntomas tales como angina o arritmias -en situaciones que exijan una gran demanda cardiaca (ejercicio y estrés)- y aun muerte súbita, sobre todo si los PM se revelen largos y profundos. Las características anatómicas de las arterias coronarias ejercen, por lo tanto, un rol relevante en el desenlace de dichas situaciones.

Aunque no se haya relatado en la literatura, encontramos un alta incidencia de RPP en la AIA (54%) con calibre considerable (promedio de 1,4 mm) comparados a las ramas usuales de la respectiva AIA. Consideramos que esa irrigación de RPP podría actuar como mecanismo compensatorio (angiogénesis) para irrigar la región adyacente que, a su vez, puede haber sufrido isquemia sin dicha RPP. Eso puede explicar la presentación asintomática en la presencia de PM en algunos pacientes. Aunque esta hipótesis es difícil de comprobar por medio de la evaluación macroscópica convencional, tal vez el próximo paso sea comprobarla a través de mecanismos proteómicos y genómicos que caracterizan la proteína de morfogénesis implicada en ese modelo de compensación vascular. Esas RPP podrían comportarse, entonces, como colaterales, si se toma como base el consenso general que las define como vasos que, emergidos de otro territorio, irrigan una obstrucción arterial territorial. Es posible que esas RPP, en verdad, hayan sido generadas por PM. Rosenberg et Nepomnyashchikh³⁹ declararon que la hemodinámica de las arterias coronarias con una PM cambia en virtud de la obstrucción de flujo y turbulencia, fenómeno que produce compensación arterial colateral, la cual (de acuerdo con los autores) previene la producción de ateroma del PM^40,41. Será interesante, entonces, observar la presencia de RPP y su biometría en estudios angiográficos en la población pediátrica.

La hemodinámica coronaria en la presencia de PM parece ser el punto neurálgico con relación no sólo a sus efectos en la capacidad de irrigación miocárdica, sino también en la cardiomiopatía. Dicho hecho ocurre en consecuencia de la irrigación insuficiente y, posiblemente, de su estándar de desarrollo angiogénico. En este estudio, se observó una relación inversa entre la longitud del tronco de la ACI y la del PM en la AIA. Consideramos que la obstrucción temporaria del flujo arterial por debajo del segmento de la PM durante la sístole afecta el desarrollo de la longitud del tronco de la ACI en función de la reperfusión. Esto también está de acuerdo con el estrés del tronco de la ACI durante la turbulencia sistólica contra las paredes arteriales. Sin embargo, el coeficiente de correlación múltiple entre el tronco de la ACI y la longitud del PM (0,1158) evidenció sólo una correspondencia leve.

Nuestro estudio también observó la ocurrencia 2,34 veces más frecuente de una tercera coronaria en la AIA con PM. Esta tercera arteria coronaria puede contribuir -junto al mecanismo de compensación de las RPP de la AIA- a balancear el flujo sanguíneo coronario reducido. La estenosis arterial del PM fue del 23,5% en nuestro estudio, casi el mismo valor que encontraron Lima et al.¹¹, (28.2%). Aunque existen controversias en cuanto a la dominancia coronaria y PM, nuestros resultados indicaron, en concordancia con Reig et al.²⁹, una irrigación coronaria balanceada en la mayoría de los PM encontrados. No verificamos una diferencia estadísticamente significante entre la irrigación coronaria balanceada y la dominancia derecha o izquierda²⁹. Loukas et al.²⁸, Penthe et al.³⁷, Matonoha et Zechmeister⁴², y Polacek¹⁰ han relatado la ocurrencia de PM en dominancia coronaria izquierda, aunque los dos últimos grupos hayan encontrado diferencias estadísticamente significantes. Diferentemente de nuestros resultados, Loukas et al.²⁸, afirmaron que la presencia de PM está directamente relacionada a la dominancia arterial coronaria. Así que en estudios futuros se puede tomar en consideración la presencia de PM en evaluaciones angiográficas, así como el tipo de irrigación coronaria.

Puentes miocárdicos siguen como una cuestión intrigante, que conlleva muchas hipótesis y alguna especulación. Sin duda, se debe no sólo observar cuidadosamente la presencia de PM, como también estudiarla bajo los puntos de vista anatómico, patofisiológico, diagnóstico y terapéutico.

Potencial Conflicto de Intereses

Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.

Fuentes de Financiación

El presente estudio no tuvo fuentes de financiación externas.

Vinculación Académica

Este estudio se asocia a programas de postgrado.

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Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  23 Jun 2009
• Fecha del número
  Abr 2009

Histórico

• Acepto
  19 Feb 2008
• Revisado
  13 Feb 2008
• Recibido
  17 Nov 2007