Risco Cardiovascular em Pacientes Psoriásicos: Avaliação de Parâmetros Clínicos, Funcionais e Morfológicos

Resumo

Fundamento:

A psoríase correlaciona-se a distúrbios metabólicos, ateromatose precoce e aumento do risco cardiovascular.

Objetivos:

Avaliar marcadores de doença cardiovascular na população psoriásica.

Métodos:

Estudo observacional transversal, envolvendo 11 participantes psoriásicos e 33 controles. Foram avaliados parâmetros antropométricos, laboratoriais, hemodinâmicos e de imagem. A rigidez arterial foi avaliada por oscilometria da artéria braquial. A espessura médio-intimal (EMI) e a função diastólica do ventrículo esquerdo foram avaliadas por meio da ecografia e ecocardiografia Doppler. As comparações de variáveis numéricas entre grupos foram realizadas por teste t-Student e Wilcoxon Mann-Whitney para amostras independentes, adotando-se o nível de significância de 5%.

Resultados:

Os pacientes psoriásicos apresentaram aumento de VOP (9,1 ± 1,8 e 8 ± 2 m/s, p = 0,033), EMI da artéria carótida comum esquerda (p = 0,018) e maior proporção de percentil > 75 pela tabela ELSA (54,5 e 18,2%, p = 0,045) e) quando comparados aos controles. Pacientes psoriásicos também mostraram aumento nos seguintes parâmetros em relação ao grupo controle, respectivamente: pressão arterial sistólica periférica/central (137,1 ± 13,2 e 122,3 ± 11,6 mmHg, p = 0,004)/(127 ± 13 e 112,5 ± 10,4 mmHg, p = 0,005), pressão arterial diastólica periférica/central (89,9 ± 8,9 e 82,2 ± 8 mmHg, p = 0,022) / (91 ± 9,3 e 82,2 ± 8,3 mmHg, p = 0,014), colesterol total (252 ± 43,5 e 198 ± 39,8 mg/dL, p < 0,001), colesterol LDL (167 ± 24 e 118 ± 40,8 mg/dL, p < 0,001) e proteína C reativa (7,6 ± 35,4 e 1 ± 1,2 mg/L, p<0,001).

Conclusão:

Pacientes psoriásicos apresentam elevações de VOP e EMI, além de maiores pressões arteriais periféricas e centrais, níveis séricos de colesterol e de proteína C reativa, denotando maior risco cardiovascular.

Palavras-chave:
Doenças Cardiovasculares; Psoríase; Rigidez Vascular; Hipertensão; Hipercolesterolemia; Oscilometria/métodos; Artéria Braquial

Abstract

Background:

Psoriasis correlates with metabolic disorders, early atheromatosis and increased cardiovascular risk.

Objectives:

To assess markers of cardiovascular disease in psoriatic patients.

Methods:

Cross-sectional, observational study involving 11 psoriatic participants and 33 controls. Anthropometric, biochemical, hemodynamic and imaging parameters were evaluated. Arterial stiffness was assessed by oscillometric measurement of the brachial artery. Intima-media thickness (IMT) and left ventricular diastolic function were assessed by Doppler echography and echocardiography. Between-group comparisons of numerical variables were performed by the Student’s t-test or Wilcoxon Mann-Whitney test for independent samples. Significance level was set at 5%.

Results:

Psoriatic patients showed increased pulse wave velocity (PWV) (9.1 ± 1.8 vs 8.0 ± 2 m/s, p = 0.033), IMT of the left common carotid artery (p = 0.018) and a higher percentage of patients above the 75^th percentile according to the ELSA table when compared with controls (54.5 vs 18.2%, p = 0.045). Psoriatic patients also showed an increase in peripheral/central systolic blood pressure (137.1 ± 13.2 vs 122.3 ± 11.6 mmHg, p = 0.004)/(127 ± 13 vs 112.5 ± 10.4 mmHg, p = 0.005), peripheral/central diastolic blood pressure (89.9 ± 8.9 vs 82.2 ± 8, p = 0.022)/(91 ± 9.3 vs 82.2 ± 8.3, p = 0.014), total cholesterol (252 ± 43.5 vs 198 ± 39.8 mg/dL, p < 0.001), LDL cholesterol (167 ± 24 vs 118 ± 40.8 mg/dL, p < 0.001) and C-reactive protein (7.6 ± 35.4 vs 1 ± 1.2 mg/L p < 0.001) compared with controls.

Conclusion:

Psoriasis patients show increased PWV, IMT, peripheral and central blood pressures, and serum cholesterol and C-reactive protein levels, denoting a higher cardiovascular risk.

Keywords:
Cardiovascular Diseases; Psoriasis; Arterial Stiffness; Hypertension; Hypercholesterolemia; Oscillometry/mehods; Brachial Artery

Introdução

A psoríase é uma doença crônica inflamatória imunomediada e recidivante que afeta a pele e articulações, acometendo 2 a 4% da população adulta mundial.^1,2 A psoríase vulgar é a variação mais comum e incorre em cerca de 85% a 90% dos pacientes psoriásicos. Fenotipicamente é caracterizada por placas cutâneas secas, vermelhas, com escamas branco-prateadas e bem definidas, principalmente em cotovelos, joelho, couro cabeludo e região lombar.³ As causas da psoríase são multifatoriais, com numerosos componentes chaves, incluindo susceptibilidade genética e gatilhos do meio ambiente, em combinação com ruptura da barreira cutânea e imunodisfunção.^3,4

A psoríase, assim como outras doenças auto-imunes, está associada a alterações sistêmicas já bem documentadas, como disfunções articulares, endócrinas e do sistema cardiovascular.^5-8 A aterosclerose é um dos mecanismos mais frequentes das doenças cardiovasculares (DCV) e considerada uma doença inflamatória crônica dos vasos sanguíneos. Sabe-se que a incidência de aterosclerose está aumentada na psoríase e parece estar diretamente associada à gravidade do acometimento cutâneo observado nesta doença.⁶ Além disso, estudos epidemiológicos prévios demonstram a alta prevalência de fatores de risco cardiovascular nos psoriásicos, incluindo síndrome metabólica, obesidade, hipertensão, diabetes mellitus, resistência à insulina e dislipidemia.^6,7,9-11

As doenças cardiovasculares são a principal causa de mortalidade no Brasil e no mundo, sendo fundamental a identificação e a correção de seus fatores de risco.^12-14 Existem diversos marcadores clínicos e subclínicos de detecção precoce do risco cardiovascular, incluindo achados de exame físico, avaliação por testes metabólicos, métodos funcionais e de imagem.¹⁵

Considerando a estreita relação entre a psoríase e o desenvolvimento de eventos cardiovasculares, este trabalho propôs investigar alterações cardiovasculares subclínicas, mediante a avaliação da rigidez arterial (RA), da medida da espessura médio-intimal da artéria carótida comum (EMI) e alterações na função diastólica do ventrículo esquerdo (FDVE), além de parâmetros clínicos e laboratoriais em pacientes psoriásicos de estágios moderado e grave. A identificação destas alterações pode contribuir para que medidas preventivas e terapêuticas precoces possam ser instituídas neste perfil de paciente.

Métodos

Tipo de estudo

Trata-se de um estudo observacional transversal, analítico, realizado entre Maio de 2016 e Março de 2018.

Participantes

Para o grupo de pacientes psoriásicos (GP) foram recrutados 11 voluntários do sexo masculino, sem evidência de DCV conhecida ou aparente, com idade entre 40 e 65 anos, classificados pelo Psoriasis Area and Severity Index (PASI) >7¹⁶ de forma consecutiva, durante atendimento médico em um centro de especialidades médicas público em Belo Horizonte, MG. Todos os 11 pacientes recrutados no grupo GP, contudo, apresentavam PASI > 10, demonstrando signficativo acometimento cutâneo pela doença. Para o grupo controle (GC) foram selecionados 33 voluntários do sexo masculino saudáveis e sem evidências de DCV diagnosticada ou aparente, não acometidos por psoríase, pareados por idade, oriundos do mesmo centro de especialidades e também de uma clínica particular da mesma cidade. O recrutamento do GC se deu por meio de convite durante avaliação dermatológica para outras doenças que não a psoríase. O numero de indivíduos recrutados foi obtido a partir de cálculo amostral especifico proposto por Siqueira et al.¹⁷. Na ocasião do cálculo do tamanho da amostra foi feita a suposição de que as variâncias das medidas de RA dos participantes do GP e do GC são iguais. Além disso, considerou-se uma razão de 3 controles para 1 caso, devido à baixa prevalência de psoríase grave.

Os critérios de exclusão para ambos os grupos foram: acometimento por doença crônica que requeira uso de anti-inflamatórios não esteroides (AINE) ou corticoterapia sistêmica, acometimento por neoplasias em tratamento ou com menos de 5 anos de diagnóstico, insuficiência renal crônica grave (ritmo de filtração glomerular < 30 ml/min), insuficiência hepática ou diagnóstico prévio de doenças coronarianas, doença vascular periférica e insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFER). Foram excluídos do estudo os pacientes psoriásicos que apresentaram PASI < 7 (na avaliação dos participantes do GP).

Métodos

Todos os pacientes foram avaliados por médico cardiologista e foram investigadas condições como tabagismo (considerados fumantes os pacientes que relataram fumar pelo menos 1 cigarro ao dia nos últimos 12 meses),¹⁸ etilismo (ingestão de15 doses/semana nos últimos 12 meses - 1 dose equivale a uma lata de cerveja),¹⁹ hipertensão arterial (de acordo com a 7^(a) Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial, 2016),¹² dislipidemia (de acordo com a atualização da Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose, 2017),¹⁴diabetes mellitus (de acordo com diretriz da American Diabetes Association - 2018)²⁰ e uso de medicamentos e fatores que pudessem estar relacionados aos critérios de exclusão do estudo.

Também se submeteram à verificação de peso, altura e cálculo do índice de massa corporal (IMC), área de superfície corporal (ASC), medidas da cintura, do quadril e relação cintura/quadril (RCQ). Foram utilizados equipamentos calibrados e certificados por IMETRO/ANVISA.

Foram obtidas amostras para exames laboratoriais e dosagem de Proteína C Reativa (PCR), colesterol LDL, colesterol HDL e colesterol total (CT).

Os pacientes pertencentes ao GP foram classificados segundo o PASI, índice elaborado por Fredriksson e Pettersen em 1978,²¹ para a avaliação da extensão das placas. Essa metodologia foi adotada por ser a ferramenta de escolha na classificação da gravidade da doença,¹⁶ tendo sido realizada por um dermatologista. A análise da extensão e intensidade do acometimento é feita em quatro regiões anatômicas: cabeça, tronco, membros inferiores e membros superiores.

As mensurações das pressões arteriais periférica (braquial,) central e dos parâmetros de avaliação da RA foram adquiridos de forma não invasiva pelo equipamento Mobil-O-Graph NG (IEM, Stolberg, Alemanha), com algoritmo ARC Solver (the ARC Solver method, Austrian Institute of Technology) embutido. Este dispositivo é um monitor oscilométrico de pressão braquial ambulatorial de 24 horas, aprovado pela Food and Drug Administration dos Estados Unidos da América e Enne Conformite da Europa. Sua unidade de detecção de pressão arterial e RA é validada de acordo com as recomendações da British Hypertension Society e recentemente pelo American Heart Association Councilon Hypertension.^22-24 Após a medida do perímetro do membro e escolha do manguito adequado, o aparelho foi posicionado de maneira semelhante aos procedimentos definidos por diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia.¹² Foram executadas três medições consecutivas de maneira automatizada e os resultados foram expressos como a média entre as medições obtidas. A estimativa da RA foi feita por meio das variáveis velocidades de onda de pulso (VOP), augmentation índex (AIx) ajustado para a frequência cardíaca (FC) de 75 batimentos por minuto (AIx@75). O equipamento também forneceu as medidas de frequência cardíaca (FC), pressões arteriais sistólica (PAS), diastólica (PAD) e pressão de pulso (PP), periféricas e centrais.

A análise da EMI foi obtida após estudo completo pelo duplex scan de artérias carótidas, por meio do modo bidimensional, com um transdutor linear de 10-MHZ Vivid S6 (GE healthcare, Telaviv, Israel), de acordo com as recomendações do Departamento de Imagem Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia.²⁵ A seguir foi obtido a medida a um centímetro distal da artéria carótida comum, de forma semi-automática, na parede posterior do vaso. Considerou-se a EMI média, não incluindo as placas, para a determinação do percentil da medida da EMI. Uma vez obtidos os valores médios da EMI de cada lado, foram comparados com a tabela sugerida, para a obtenção do percentil equivalente. O maior percentil deve ser considerado aquele no qual se encontra o indivíduo estudado, de acordo com a faixa etária. No presente estudo, utilizamos a tabela do Estudo Longitudinal da Saúde do Adulto (ELSA-Brasil),²⁶ que avalia as doenças crônicas na população brasileira, na faixa etária entre 40 e 65 anos, de etnia branca, mulata ou negra e comparada também com a tabela do estudo Multi Ethinic Study of Aterosclerosis (MESA).²⁷ Foram consideradas como tendo aumento significativo as medidas acima do percentil 75.

Um exame ecocardiográfico bidimensional completo associado com estudo Doppler e Doppler tecidual foi realizado, de acordo com as recomendações da American Society of Echocardiography (ASE).²⁸ Analisamos as imagens de três ciclos cardíacos associadas ao eletrocardiograma (ECG). Foram analisadas as medidas das dimensões do ventrículo esquerdo (VE), volume atrial esquerdo (AE), espessura parietal, massa ventricular esquerda indexada, fração de ejeção do VE e as imagens ao Color Doppler de todas as valvas. A análise da função diastólica do ventrículo esquerdo (FDVE) foi realizada de acordo com as recomendações da American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging, de 2016, pelo estudo Doppler.²⁹ Foram obtidos os parâmetros de pico de velocidade da onda de enchimento precoce do VE (onda E), o pico de velocidade da onda de enchimento atrial (onda A), a relação E/A, o tempo de desaceleração da onda E (DT) e a medida do tempo de relaxamento isovolumétrico (TRIV). As velocidades do Doppler tecidual foram obtidas medial e lateralmente ao anel mitral, no corte de 4 câmaras para a medida do pico da velocidade diastólica inicial (e’). Foram adotados os critérios recomendados pela ASE, atualizados em 2016,²⁹ tanto para a realização destas técnicas, quanto no tocante à classificação correspondente: função diastólica normal, disfunção diastólica em grau I (relaxamento anormal do VE), grau II (padrão pseudonormal) e grau III (padrão restritivo). A disfunção subclínica (ou seja, assintomática ou não evidente foi diagnosticada por meio das disfunções sistólica e/ou diastólica do VE.

Não foi possível a realização do cegamento do ecocardiografista para a psoríase, pois a manifestação cutânea da doença é clinicamente evidente.

Análise estatística

As variáveis categóricas foram apresentadas como contagens e percentuais. As variáveis numéricas foram submetidas ao teste de normalidade de Shapiro-Wilk, e foram apresentadas como média ± desvio-padrão (DP), em caso de normalidade, ou como mediana ± distância interquartílica ([DI] diferença entre o terceiro e o primeiro quartis), caso contrário. Na avaliação da associação entre variáveis categóricas foi empregado o teste exato de Fisher ou teste qui-quadrado de independência. A comparação de variáveis numéricas entre grupos foi realizada via teste t-Student ou Wilcoxon Mann-Whitney para amostras independentes, em caso de atendimento ou não à normalidade. A análise foi desenvolvida no programa R versão 3.3.2 e foi adotado nível de significância de 5%.

Para atender ao objetivo do estudo estimamos a diferença média das medidas de RA entre o GP e o GC. O cálculo do tamanho da amostra foi então realizado para se verificar o teste da diferença entre duas médias. Na ocasião do cálculo do tamanho da amostra foi feita a suposição de que as variâncias das medidas de RA dos psoriásicos e do grupo controle seriam iguais. Além disso, utilizou-se uma razão de 3 controles para 1 psoriásico, devido à dificuldade de identificação de pacientes em estágio moderado e grave (PASI ≥ 7) sem uso de corticoterapia, considerando-se nível de significância de α = 5% e poder de 1 - β = 80%.

Resultados

A amostra do estudo foi composta por 44 indivíduos, sendo 33 do GC e 11 do GP. A mediana da idade foi 60,5 ± 11,3 anos e 59,1% eram da raça branca. Os valores médios para ASC, IMC e relação cintura/quadril foram 1,93 ± 0,20 m², 28,1 ± 5,2 kg/m² e 0,96 ± 0,06, respectivamente. Não houve diferença entre as idades para GC e GP (Tabela 1).

Tabela 1
Dados antropométricos, estilo de vida, comorbidades e exames laboratoriais dos pacientes da amostra

Variáveis	Grupo Controle (n = 33)	Grupo Psoriásico (n = 11)	Valor de p
Idade (anos)	60 ± 9	64 ± 12,5	0,391*
Raça			0,479†
Branca	21 (63,6%)	5 (45,5%)
Parda/Negra	12 (36,4%)	6 (54,5%)
ASC (m2)	1,92 ± 0,20	1,94 ± 0,23	0,835‡
Peso (kg)	79,8 ± 15,1	84,7 ± 21,6	0,494‡
IMC (kg/m2)	27,2 ± 4,7	30,9 ± 5,9	0,079‡
Relação cintura/quadril	0,96 ± 0,06	0,97 ± 0,05	0,576‡
Hábitos
Tabagismo	7 (21,2%)	6 (54,5%)	0,086†
Etilismo	10 (30,3%)	3 (27,3%)	1,000§
Comorbidades
Hipertensão	11 (33,3%)	7 (63,6%)	0,093§
Dislipidemia	10 (30,3%)	3 (27,3%)	1,000§
Diabetes mellitus	6 (18,2%)	3 (27,3%)	0,669§
Exames laboratoriais
Colesterol total (mg/dL)	198 ± 39,8	252 ± 43,5	< 0,001*
Colesterol HDL (mg/dL)	46 ± 13,5	38 ± 16,5	0,283*
Colesterol LDL (mg/dL)	118 ± 40,8	167 ± 24	< 0,001*
Proteína C Reativa (mg/L)	1 ± 1,2	7,6 ± 35,4	< 0,001*

• Os p-valores referem-se aos testes
• ^*
  Wilcoxon Mann-Whitney para amostras independentes (dados como mediana ± DI),
• ^†
  qui-quadrado de independência,
• ^‡
  t-Student para amostras independentes (dados como média ± DP) e
• ^§
  teste exato de Fisher. IMC: índice de massa corporal; ASC: área de superfície corporal.

Quanto ao estilo de vida e comorbidades, 29,5% eram etilistas, 29,5% tabagistas, 40,9% eram portadores de hipertensão arterial sistêmica, 20,5% de diabetes melito e 29,5% de dislipidemia. Os grupos de análise não diferiram em relação à presença de comorbidades. Na avaliação dos exames laboratoriais, o GP apresentou maiores níveis de colesterol total, colesterol LDL e proteína C reativa (todos com p < 0,001) (Tabela 1).

Os medicamentos de uso sistêmico mais utilizados pelos pacientes deste estudo foram bloqueadores dos receptores de angiotensina (29,5%), estatinas (22,7%) e diuréticos (18,2%), não havendo diferenças significativas para o uso destes medicamentos entre os grupos (dados não mostrados). Para o tratamento da psoríase, 2 pacientes (18%) do GP utilizavam metotrexato. Apenas 1 paciente pertencente ao GP (9%) utilizava corticoide tópico regularmente para controle das lesões cutâneas, no momento da realização do estudo.

Os pacientes do GP apresentaram aumento de VOP (9,1 ± 1,8 e 8 ± 2 m/s, p = 0,033), EMI da artéria carótida comum esquerda (p = 0,018) e maior proporção de percentil acima de 75 pela tabela ELSA (54,5 e 18,2%, p = 0,045) e) quando comparados ao GC.

O GP também apresentou aumento de PAS periférica (137,1 ± 13,2 e 122,3 ± 11,6 mmHg, p = 0,004), PAS central (127 ± 13 e 112,5 ± 10,4 mmHg, p = 0,005), PAD periférica (89,9 ± 8,9 e 82,2 ± 8 mmHg, p = 0,022), PAD central (91 ± 9,3 e 82,2 ± 8,3 mmHg, p = 0,014), colesterol total (252 ± 43,5 e 198 ± 39,8 mg/dL, p < 0,001), colesterol LDL (167 ± 24 e 118 ± 40,8 mg/dL, p < 0,001) e PCR (7,6 ± 35,4 e 1 ± 1,2 mg/L, p < 0,001).

Os grupos não diferiram em relação aos valores do AIx@75(Tabela 2).

Tabela 2
Parâmetros avaliados por ultrassonografia e por oscilometria da artéria braquial

Parâmetros	Grupo Controle (n = 33)	Grupo Psoriásico (n = 11)	Valor de p
TRIV (ms)	94 ± 15	104 ± 12	0,106*
TD (ms)	180 ± 43	190 ± 36,5	0,322*
E/A	0,86 ± 0,47	0,88 ± 0,18	0,456*
E/e' lateral	5,96 ± 1,42	5,90 ± 2,28	0,937‡
E/e' septal	6,92 ± 1,82	7,17 ± 3,14	0,616*
Volume AE (ml/m2)	18,41 ± 4,55	17,50 ± 5,48	0,626‡
VSFVE (ml)	34 ± 9	38 ± 8	0,086*
VDFVE (ml)	106 ± 26	113 ± 17	0,606*
FEVE (%)	68 ± 3	68 ± 3	0,763*
EMI D (mm)	0,60 ± 0,12	0,62 ± 0,16	0,481*
EMI E (mm)	0,61 ± 0,14	0,72 ± 0,21	0,018*
Percentil > 75 MESA	6 (18,2%)	3 (27,3%)	0,669§
Percentil > 75 ELSA	6 (18,2%)	6 (54,5%)	0,045§
PLACAS	9 (27,3%)	5 (45,5%)	0,287§
PAS periférica (mmHg)	122,3 ± 11,6	137,1 ± 13,2	0,004‡
PAD periférica (mmHg)	82,2 ± 8	89,9 ± 8,9	0,022‡
PAM (mmHg)	99,2 ± 11,5	108,3 ± 16	0,105‡
PP (mmHg)	39,8 ± 6	47,3 ± 11,4	0,058‡
Frequência cardíaca (bpm)	70 ± 14	72 ± 11	0,989*
PAS central (mmHg)	112,5 ± 10,4	127 ± 13	0,005‡
PAD central (mmHg)	82,2 ± 8,3	91 ± 9,3	0,014‡
PP central (mmHg)	29,3 ± 7	36 ± 8,8	0,020*
AIx @75(l/min/m2)	17,64 ± 10,84	19,15 ± 10	0,675‡
VOP (m/s)	8 ± 2	9,1 ± 1,8	0,033*

• Os p-valores referem-se aos seguintes testes:
• ^*
  Wilcoxon Mann-Whitney (dados como mediana ± DI),
• ^‡
  t-Student (dados como média ± DP) para amostras independentes e
• ^§
  exato de Fisher. Onda E: enchimento rápido do ventrículo esquerdo. Onda A: contração atrial. e': pico da velocidade diastólica inicial ao Doppler tecidual. VE: ventrículo esquerdo. TRIV: tempo de relaxamento isovolumétrico do ventrículo esquerdo, TD: tempo de desaceleração do ventrículo esquerdo, E/A: relação entre as ondas E e A do enchimento diastólico do ventrículo esquerdo, E/e': relação entre aos ondas E e e'. AE: átrio esquerdo. VSFVE: volume sistólico final do VE. VDFVE: volume diastólico final do VE. FEVE: fração de ejeção do VE. EMI: espessura médio-intimal. D: direita. E: esquerda. MESA: Multi Ethinic Study of Atherosclerosis. ELSA: Estudo Longitudinal da Saúde do Adulto.PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica; PAM: pressão arterial média; PP: pressão de pulso; AIx @75 (Augmentation Index ajustado para a FC de 75 batimentos por minuto), VOP: velocidade da onda de pulso.

Discussão

A psoríase tem sido considerada como uma condição inflamatória auto-imune com repercussões importantes em outros sistemas.^5,6,8 Há evidências de maior incidência de obesidade, diabetes mellitus, hipertensão arterial e maior ocorrência de DCV - como infarto agudo do miocárdio e acidente vascular cerebral, entre psoriásicos.^30,31 Desta forma, as manifestações cutâneas parecem ser apenas um dos fatores associados a esta doença complexa. Especula-se que a grande quantidade de mediadores inflamatórios circulantes nos pacientes psoriásicos, além da PCR, como TNFa, IL-6 possam ter relação com a resposta inflamatória relacionada ao remodelamento vascular, que possivelmente estaria associado às alterações cardiovasculares observadas.^31,32

No presente estudo, foram selecionados pacientes psoriásicos com PASI > 7, ou seja, em graus moderado e grave da doença. O alto valor de PCR observado nestes pacientes, quando comparado ao grupo controle, sugere intensa resposta inflamatória que, associada aos mais altos níveis de pressão arterial e colesterol LDL, poderia contribuir para o remodelamento arterial e justificar as alterações hemodinâmicas e estruturais encontradas.^7,10 Coban et al.³³ demonstraram que a inflamação sistêmica da psoríase promove aumento da resistência à insulina, resultando em alterações da síntese de adipocinas, tais como visfatina, vaspina, omentina e adiponectina que podem elevar o LDL-colesterol e colesterol total, além da pressão arterial.³³ Na patogênese da aterosclerose estão envolvidos o desequilíbrio do metabolismo lipídico e uma resposta imune mal-adaptada, implicando na inflamação da parede arterial. Os altos níveis circulantes de mediadores inflamatórios da psoríase contribuem para a geração de uma resposta inflamatória vascular associada a migração de monócitos e oxidação de colesterol LDL que são os elementos chave no desenvolvimento da placa aterosclerótica.^31,32 Tem sido, contudo, descrito o chamado “paradoxo lipídico” nas doenças inflamatórias, predominantemente na artrite reumatoide, onde os níveis de colesterol total e LDL-colesterol diminuem significativamente nos 3 a 5 anos anteriores ao surgimento dos sinais da doença.^34,35 Também há evidências de possíveis interferências das intervenções farmacológicas nos níveis lipídicos desses pacientes.³⁶

Em nosso estudo, apesar do alto grau de comprometimento da doença, o GP apresentou significativa elevação das lipoproteínas aterogênicas em relação ao GC. Apenas 2 pacientes (18%) utilizavam medicação sistêmica, especificamente o metrotexate. Nenhum dos pacientes utilizava medicamentos biológicos. O uso de corticoterapia sistêmica foi fator de exclusão da amostra justamente para evitar um possível viés sobre os achados. Uma revisão sistemática avaliou os efeitos metabólicos do metrotexate em pacientes com atrite reumatoide;³⁷ um estudo não encontrou diferenças no perfil lipídico após um ano de tratamento; outro relatou melhora nos valores lipídicos, correlacionando-se com mudanças nos níveis de PCR e velocidade de hemossedimentação; finalmente, outro não encontrou alterações das lipoproteínas, mesmo com reduções na PCR. Mediante os resultados conflitantes desses estudos e o baixo percentual de pacientes em uso de metrotexate, inferimos não ser relevante a possibilidade de interferência da medicação nos resultados do presente estudo.³⁷

Entre as alterações hemodinâmicas observadas no GP, o aumento da RA demonstrado pela maior VOP revela um precoce envelhecimento vascular.³⁸ Nossos resultados mostram-se concordantes com alguns outros trabalhos que já haviam reportado o aumento da VOP em pacientes psoriásicos.^39-45 O aumento da VOP tem sido considerado um importante fator preditivo para desfechos cardiovasculares e maior mortalidade.³⁸

A aterosclerose carotídea pode ser avaliada por meio da medida da EMI e da presença de placas. Para complementar nosso estudo, utilizamos métodos de imagem que confirmaram um aumento da EMI esquerda no GP, assim como em outros ensaios que encontraram resultado semelhante, independentemente de outros fatores de risco.^43,44 Quando comparamos nossos achados aos valores de referência do estudo ELSA, revelamos uma maior incidência de percentil acima de 75 nos pacientes do GP. No entanto, o mesmo resultado não foi observado quando foram utilizados os valores de referência do estudo internacional MESA. Esse achado reflete a necessidade de utilização de tabelas de normalidade adequadas e validadas para populações específicas.

Em relação à presença de placas, a aparente maior incidência em pacientes com psoríase em comparação ao GC não foi estaticamente significativa, provavelmente devido ao tamanho da amostra. Do mesmo modo, apesar do estudo de Shang et al.⁴⁵ ter apontado maior incidência de disfunção diastólica em pacientes com psoríase, não observamos diferença significativa nos parâmetros à ecografia cardíaca em nossa amostra. Os valores aumentados de PAS e PAD, tanto periférica quanto central, encontrados no grupo GP podem guardar relação com as alterações vasculares encontradas, fato também já descrito em outros trabalhos.^46,47 Apesar do numero reduzido de pacientes no GP ser uma limitação do estudo, devido à dificuldade em se identificar pacientes com PASI > 7 que se enquadrassem nos critérios de inclusão, conseguimos demonstrar uma estreita relação entre a psoríase e fatores relacionados a maior probabilidade de desenvolvimento de desfechos cardiovasculares. Essas associações, verificadas nos casos de psoríase moderada a grave, são significativamente maiores que as encontradas na população geral. Estudos mais abrangentes, com uma amostragem maior, poderiam contribuir para demonstrar a importância de outros fatores preditivos de DCV, como elevação do AIx@75 e EMI direita, que não se mostraram significativos estatisticamente em nosso estudo.

Diretrizes atuais reconhecem o grau aumentado de risco cardiovascular em pacientes com psoríase e a necessidade de sua identificação e melhor estratificação.⁴⁸ No entanto, os algorrítmos de predição de risco cardiovascular, como o de Framingham, não consideram o efeito inflamatório sistêmico secundário da doença psoriásica.^9,49 Parâmetros funcionais, como a medida da RA; estruturais, como os recursos de imagem cardíaca e vascular, e os biomarcadores laboratoriais, poderiam ser utilizados para melhorar a sensibilidade dos tradicionais algoritmos de estratificação de risco nos pacientes com psoríase.

Conclusão

Nosso estudo demonstra que pacientes psoriásicos apresentam elevações de EMI carotídea e VOP, além de maiores pressões arteriais centrais e periféricas, níveis séricos de colesterol e de PCR.

Limitações

O presente estudo apresenta como potencial limitação a amostra reduzida, tendo em vista a dificuldade de se identificar pacientes psoriásicos em estágio moderado e grave (PASI > 7), sem tratamento corticosteróide, fato que poderia influir nas variáveis avaliadas. A pesquisa também apresenta possível limitação por incluir voluntários de uma única localidade.

• Fontes de financiamento
  O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
• Vinculação acadêmica
  Este artigo é parte de dissertação de Mestrado de Angélica Navarro de Oliveira pela Faculdade de Ciências Medicas de Minas Gerais.
• Aprovação ética e consentimento informado
  Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais sob o número de protocolo 1.267.197. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  18 Jul 2019
• Data do Fascículo
  Ago 2019

Histórico

• Recebido
  17 Jun 2018
• Revisado
  27 Out 2018
• Aceito
  21 Nov 2018