PONTO DE VISTA
Situação atual do tratamento da insuficiência cardíaca no Brasil
Charles Mady
Instituto do Coração do Hospital das Clínicas FMUSP São Paulo, SP - Brasil
Correspondência Correspondência: Charles Mady - InCor Av. Dr. Enéas C. Aguiar, 44 05403-000 - São Paulo, SP - Brasil E-mail: cmady@cardiol.br / charles.mady@incor.usp.br
Palavras-chave: Baixo débito cardíaco, Brasil, análise de dados.
A insuficiência cardíaca tem sido tema cada vez mais freqüente em simpósios, congressos e pesquisas, em razão de sua enorme incidência, morbidade e mortalidade. Estima-se que haja ao redor de 23 milhões de portadores em todo o mundo, com dois milhões de novos casos surgindo a cada ano. No Brasil, de acordo com o IBGE, a população em 2007 será de quase 190 milhões de habitantes, sete milhões dos quais portadores dessa síndrome1. O número de novos pacientes vem crescendo, apesar dos avanços cada vez maiores adquiridos no tratamento. E quais seriam as causas que poderiam justificar esse fato? Procura-se explicá-lo pelo aumento da sobrevida da população, além do aumento da industrialização e urbanização dos países em desenvolvimento constante. Como conseqüência, há piora de hábitos alimentares, aumento de sedentarismo, de estresse e de tabagismo, levando a aumento de incidência de doenças arteriais, diabete melito e hipertensão arterial, causas potenciais de insuficiência cardíaca. Em nosso país ainda há altos índices de portadores de doença de Chagas e doença reumática para piorar o quadro, e, paralelamente, está ocorrendo queda no número de internações e aumento de óbitos hospitalares, explicando-se esses fatos pela diminuição da oferta no número de leitos e pela maior gravidade dos casos internados2-4.
Há décadas, há empenho muito grande por parte dos pesquisadores no sentido de melhorar a morbidade, a mortalidade e os custos dessa síndrome. Novos agentes, modalidades terapêuticas cirúrgicas, aparelhos e clínicas multiprofissionais estão sendo introduzidos na prática médica. Quais são os resultados desse imenso trabalho, e qual é a relação de custo/benefício para a sociedade?
Ao se analisar o impacto do uso de medicamentos na mortalidade, a conclusão não é boa. Os novos agentes disponíveis no mercado geraram resultados, porém modestos, nas taxas de óbito. Isso era previsível. Por exemplo, observando-se os gráficos originais do CONSENSUS Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure. Results of the Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study5, publicado há duas décadas, fica evidente a queda de mortalidade no grupo tratado; mas atentando-se aos números e comparando-se os grupos "tratamento versus placebo", a diferença numérica é pequena. Sem dúvida, houve benefício no uso do inibidor da enzima de conversão, mas infelizmente a relação de custo/benefício não foi tão favorável.
Esse fato foi por nós abordado na ocasião, em vários simpósios e palestras, e as discussões sempre foram acaloradas, havendo grande resistência na aceitação desse argumento. Era o início de uma nova fase na terapêutica da insuficiência cardíaca, na qual o eixo neuro-humoral estava sendo diretamente abordado. Projetos posteriores vieram confirmar esses resultados. Houve também questionamentos sobre o estudo RALES6, que mostrou queda de mortalidade em pacientes portadores de insuficiência cardíaca sob uso de espironolactona. Participamos desse projeto e, da casuística estudada, 60 eram portadores de miocardiopatia chagásica, 30 recebendo o agente e 30, o placebo. Não houve diferença de mortalidade entre os dois subgrupos. Esse fato nos motivou a desenvolver projeto em modelo animal, testando-se a mesma hipótese, e obtendo-se resultados mais favoráveis7. Esses não podem ser transpostos para seres humanos, e está em andamento protocolo semelhante, com poucos pacientes ainda estudados.
Essas interrogações serviram para que se questionassem informações sobre tratamentos químicos dessa síndrome sem se levar em consideração a etiopatogenia da miocardiopatia responsável pela disfunção. Será que os agentes à disposição funcionam igualmente nas variadas causas da doença? Até hoje temos dúvidas sobre o uso de betabloqueadores na cardiopatia da doença de Chagas, por exemplo. Estudos recentes mostram evoluções, curvas actuariais, e quadros histopatológicos diferentes, em pacientes semelhantes com etiologias diversas8-10.
Será que os tratamentos propostos têm ações diferentes nas diferentes miocardiopatias? A resposta é quase certamente sim. Chegará o dia que trataremos as agressões miocárdicas de forma individual, e não coletivamente, como hoje tratamos pacientes com insuficiência cardíaca. Para que isso ocorra, é necessário que os testes clínicos desenvolvidos tenham maiores subsídios das bancadas de laboratórios de pesquisa. Quantos desses projetos, muitos deles caríssimos, não atingem resultados satisfatórios por causa dessas falhas? Será que não estamos fazendo pesquisa em sentido contrário ao preconizado pelos métodos acadêmicos? Os projetos em andamento, assim como os apresentados em congressos e na literatura médica ultimamente nos fazem crer que sim. É sempre dentro do mesmo padrão: "será que o remédio A é melhor que B, ou que placebo?".
Em relação aos tratamentos invasivos, podemos dizer que as críticas são semelhantes. Como exemplo, quando surgiu a idéia da ventriculectomia, cujo argumento a favor era tão somente a diminuição da cavidade ventricular, questionamos a idéia dizendo que era muito mais importante a qualidade da parede que os volumes. Antes de se colocar esse procedimento na prática médica, deveria ter sido testado em variados modelos laboratoriais de miocardiopatia. Não é sem razão que os resultados na miocardiopatia chagásica, como seria em qualquer outra de causa inflamatória, foram os piores. A parede ventricular é, nessas causas, mais agredida11. Porém, só fomos "descobrir" esse fato, além das proibitivas taxas de mortalidade, após o método ter sido testado em seres humanos.
Lembramos que, na ocasião, as comissões de ética estavam empenhadas em vetar a utilização da biópsia endomiocárdica12 como procedimento diagnóstico, mas aprovaram essa técnica cirúrgica na qual retiravam-se não apenas fragmentos de músculo via punção, mas sim um "bife" via esternotomia. E o mundo da cardiologia aplaudiu a técnica, chegando a dizer que estávamos perante uma das maiores descobertas do século. A mídia, com um "marketing" extremamente profissional consegue ser mais poderosa que os princípios éticos que devem nortear a pesquisa médica.
As diferentes conseqüências no miocárdio dos variados tipos de agressão nos fez imaginar que haveria necessidade de se utilizar índices morfológicos, além dos funcionais, para se tratar cirurgicamente qualquer paciente portador de dilatação ventricular. Serve também para explicar por que um indivíduo com insuficiência aórtica, com aumento de volumes semelhante a um chagásico, tem prognóstico menos reservado. E qual seria o momento de se operar um paciente com insuficiência aórtica? É um tema de enorme interesse, e índices morfológicos seriam de grande valia nesse tema13,14.
Ao se analisar o nível de impacto, na população portadora de insuficiência cardíaca grave, dos aparelhos de assistência ventricular, transplante, e dos cardioversores e marcapassos, o resultado é modesto. Em algumas situações, os erros se repetem. Até hoje não sabemos quais seriam os pacientes com melhores indicações para receber marcapassos, apesar de estarem sendo utilizados de rotina. O custo desses aparelhos é muito elevado, mesmo para países desenvolvidos, o que não é o nosso caso. Quanto aos transplantes, não há dúvida de que se constituem em avanço terapêutico importante no tratamento dessa síndrome. Entretanto, a relação de custo/benefício ainda deixa a desejar.
As clínicas multiprofissionais de insuficiência cardíaca vieram para somar, e muito. A orientação e o esclarecimento dos pacientes, e respectivas famílias, mostraram que uma boa conversa com clínicos, enfermagem, nutricionistas, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e outros melhorou a morbidade e a mortalidade por essa síndrome. Para um país como o nosso, e mesmo para os desenvolvidos, é bom e bem mais barato. Temos que voltar a pensar que a clínica é soberana.
Quais devem ser as perspectivas futuras medicamentosas perante um quadro assim apresentado? Em primeiro lugar, os clínicos devem sempre ter em mente a palavra prevenção. Quando se analisa o nível de impacto do uso de anti-hipertensivos, redutores de colesterol, hipoglicemiantes, perda de peso, o resultado é de moderado para grande na diminuição da incidência de insuficiência cardíaca2. Essa, portanto, pode e deve ser evitada. Doenças outras que agridem o coração de forma insidiosa devem ter um seguimento rígido. Como exemplo, cito a esclerodermia15, entre tantas outras, que agride o miocárdio antes do aparecimento de qualquer sintoma ou sinal de disfunção.
O mesmo ocorre em indivíduos chagásicos assintomáticos16, que têm eletrocardiograma alterado, índice cardiotorácico normal e função sistólica, volumes e espessuras normais ao ecocardiograma. Se submetermos esses indivíduos a testes de estresse, encontraremos disfunções subclínicas. Até hoje, temos apenas um medicamento para tratar especificamente essa doença, e mesmo assim não devidamente comprovado, além da alta incidência de efeitos colaterais apresentados por seus usuários17. Esforços estão sendo dirigidos na busca de novos produtos parasiticidas18. E quantos de nós pensam em miocardites em quadros recentes de disfunção19,20?
Novos agentes que inibem deposição de colágeno, e até o reabsorvem, além de outros protetores de fibras, e que tenham a potencialidade de proteger e/ou aumentar a circulação intramiocárdica devem ser procurados. Nos últimos tempos, apenas agentes com ação preferencial em periferia, nos eixos neuro-humorais, foram lançados ou estão sendo pesquisadas. Mas o problema fundamental é o "centro", o coração, que é mais difícil de ser estudado. A nossa pobreza nesse sentido é ilustrada pelos compostos digitálicos, os únicos medicamentos inotrópicos positivos aprovados para uso crônico nos últimos 200 anos21.
Cabe a nós mudarmos esse quadro. Precisamos de resultados melhores, com custos menores. Nossa função é procurar, e não apenas difundir. É a função de um real acadêmico.
Potencial Conflito de Interesses
Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes.
Fontes de Financiamento
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Vinculação Acadêmica
Não há vinculação desse estudo a programas de pós-graduação.
Referências
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Artigo recebido em 29/05/07; aceito em 13/06/07
Correspondência:
Datas de Publicação
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Publicação nesta coleção
18 Abr 2008 -
Data do Fascículo
Out 2007
