Ampliando a utilização da terapia de reperfusão: do GISSI ao DANAMI

PONTO DE VISTA

Ampliando a utilização da terapia de reperfusão. Do GISSI ao DANAMI

Antonio Luiz da Silva Brasileiro

Instituto Nacional de Cardiologia Laranjeiras e Hospital Barra D'Or - Rio de Janeiro, RJ

^{Endereço para correspondência}

A terapia de reperfusão miocárdica revolucionou a abordagem dos pacientes com infarto agudo do miocárdio (IAM) reduzindo em até 50% sua mortalidade. Entretanto, por motivos que variam de região para região, muitos pacientes elegíveis não recebem este tratamento. Uma nova estratégia, a "angioplastia primária após transferência para um centro de intervenção", mostrou-se promissora e com grande potencial para que mais pacientes possam se beneficiar da mais eficiente forma de terapia de reperfusão. Um novo protocolo de dor torácica, a ser adotado por hospitais sem sala de hemodinâmica, mas que tenham um "programa de transferência" é sugerido. Alguns já estão em andamento no Brasil, entretanto, não se tem conhecimento de nenhum na rede pública, embora a Sociedade Brasileira de Cardiologia, regional Rio de Janeiro (SBC/RJ) tenha desenvolvido um modelo baseado nos novos conceitos, que, se implementado nos principais centros urbanos, poderia reduzir as altas taxas de mortalidade por IAM neste país.

Introdução

As duas últimas décadas do século vinte testemunharam verdadeiras revoluções na história do tratamento do infarto agudo do miocárdio (IAM) com supradesnível de segmento ST. A "primeira revolução da cardiologia" foi o advento da terapia trombolítica, em 1986, que finalmente dava aos médicos a oportunidade de tratar a doença e não apenas suas complicações, como demonstrou o estudo GISSI¹. A "segunda revolução a cardiologia" foi a introdução da angioplastia primária, no início dos anos noventa que, aprimorada pelos "stents"² se impôs, definitivamente, como o mais eficiente método de reperfusão^3-7, porém limitada aos poucos hospitais com sala de hemodinâmica. Finalmente, no início dos anos 2000, tivemos a "terceira revolução da cardiologia" com a demonstração de que, para determinados perfis de pacientes com IAM, a angioplastia primária é superior à trombólise mesmo que para sua realização seja necessária a transferência do paciente, desde a sala de emergência de um hospital comunitário, para outro com sala de hemodinâmica, apesar do tempo gasto com o transporte^8-11. Esta importante constatação permitirá a disseminação de novas estratégias de atendimento que, se utilizadas com organização e competência, ampliarão, consideravelmente, as chances dos pacientes com IAM receberem o melhor tratamento.

Estudos de transferência iniciaram a "terceira revolução da cardiologia" na abordagem do IAM

Até recentemente, a transferência de pacientes com IAM para um hospital terciário, era contra-indicada devido aos riscos inerentes à transferência e pelo indesejável aumento do "delta T". Assim, transferir pacientes com IAM, limitava-se à angioplastias "de resgate", em situações de extrema gravidade. Esta história começou a mudar com o "Danish Multicenter Randomized Trial on Thrombolytic Therapy Versus Acute Coronary Angioplasty in Acute Myocardial Infarction" (DANAMI-2)⁸ onde 1.572 pacientes com IAM, atendidos em 24 hospitais na Dinamarca, foram randomizados para receber ativador tecidual de plasminogênio na forma "acelerada" ou angioplastia primária, mesmo que fosse necessária a transferência para um dos cinco centros de angioplastia, desde que esta transferência não demorasse mais de 3 horas. A distância percorrida pelas ambulâncias variou entre 3 e 150 km (média 50 km) enquanto o tempo necessário para a transferência variou entre 50 e 85 minutos (média 67 minutos) sendo que os pacientes toleraram bem a transferência sem a ocorrência de mortes ou reações adversas sérias. O estudo foi interrompido, precocemente, em função de uma redução de 40% a favor da angioplastia, na incidência do objetivo primário de infarto recorrente, acidente vascular cerebral ou morte em 30 dias (8,5% versus 14,2%; p=0,002). O estudo "Primary Angioplasty in patients transferred from General community hospitals to specialized PTCA Units with or without Emergency thrombolysis" (PRAGUE-1)⁹, realizado na República Tcheca, randomizou 300 pacientes para comparar três tipos diferentes de abordagem no IAM: pacientes do grupo A recebiam estreptoquinase intravenoso; os do grupo B também recebiam estreptoquinase, mas eram transferidos, imediatamente, para a realização de angioplastia em outro hospital; e os do grupo C eram transferidos para angioplastia, sem receber trombolítico. O desfecho primário (reinfarto, acidente vascular cerebral ou morte) nos três grupos foi, respectivamente, 23%, 15% e 8% (p<0,02) favorecendo a transferência sem administração prévia de trombolítico. Já o PRAGUE-2¹⁰ randomizou 850 pacientes para angioplastia após transferência ou trombólise e trouxe uma nova e importante informação: além de confirmar a segurança na transferência, mostrou que esta era a melhor opção para pacientes com apresentação tardia não se mostrando vantajosa, entretanto, para pacientes atendidos com menos de três horas. Esta informação foi confirmada pelo estudo "Comparison of Angioplasty and Prehospital Thrombolysis In Acute Myocardial infarction" (CAPTIM)¹¹ que somente mostrou vantagens na transferência para angioplastia primária em relação à trombólise pré-hospitalar, para pacientes atendidos além das primeiras 2 horas. O estudo americano "Air Primary Angioplasty in Myocardial Infarction" (AIR-PAMI)¹² foi o primeiro a randomizar pacientes de "alto risco" para trombólise ou angioplastia após transferência e, embora tenha sido interrompido, precocemente, por dificuldade de seleção de pacientes (138 pacientes-32% da amostra prevista) mostrou uma tendência à melhor evolução para os pacientes do braço angioplastia pós-transferência (8,4% versus 13,6%; p=0,33).

Uma metanálise publicada recentemente¹³, incluindo os dados dos cinco principais estudos de transferência, confirmou os resultados favoráveis. Embora sujeitos a uma série de críticas as quais não cabe aqui comentar, estes estudos demonstraram que transferir pacientes com IAM para realização de angioplastia primária é possível, seguro e possivelmente mais eficaz do que a trombólise, para pacientes com apresentação acima de três horas e, desde que, o tempo de transferência não ultrapasse duas ou três horas.

A partir daí numerosos artigos, assinados pelos mais importantes "formadores de opinião" da comunidade cardiológica internacional, vêm sendo publicados nas mais conceituadas revistas médicas dos Estados Unidos (EUA) e Europa, não deixando espaço para dúvidas quanto ao impacto provocado pelos resultados destes estudos^14-20. O Dr. Eric Topol chega a sugerir uma mudança radical no sistema de saúde americano, no atendimento a pacientes com IAM, que passariam a ser encaminhados, não mais para o hospital de emergência mais próximo, mas para o "centro de angioplastia" mais próximo, a exemplo do que já ocorre com os pacientes portadores de traumas, encaminhados diretamente para um "centro de trauma"¹⁸. Em várias áreas metropolitanas daquele país tem sido adotado um sistema que integra hospitais comunitários a um "centro de angioplastia" localizado na região, oferecendo angioplastia primária, em regime de sete dias por semana/24 horas por dia, com retorno do paciente ao hospital comunitário de origem em até vinte e quatro horas depois do procedimento. O sucesso deste sistema integrado se deve, provavelmente, ao fato de que todos os envolvidos são beneficiados, com o "centro de angioplastia" aumentando seu volume de procedimentos invasivos, o hospital comunitário oferecendo aos seus pacientes o tratamento mais eficiente sem necessidade de um grande investimento e o paciente com IAM tendo acesso a um tratamento superior, retornando ao hospital de sua comunidade algumas horas após o procedimento, continuando sua recuperação próximo à sua residência e aos seus familiares.

Identificando quais pacientes se beneficiam com transferência para angioplastia primária

A decisão de fazer o trombolítico ou transferir pacientes com IAM para angioplastia primária deve estar alicerçada em critérios baseados em sólidas evidências sobre para quais pacientes os benefícios da transferência para intervenção irão superar os prejuízos decorrentes do retardo na reperfusão em função do deslocamento do paciente. As diretrizes americanas para o tratamento do IAM com supra de ST²¹, recentemente publicadas, ajudam a definir essa importante questão com base nas melhores informações disponíveis, atualmente, na literatura sobre o assunto. Os seguintes pontos devem ser analisados antes de se tomar uma decisão.

1) Tempo de apresentação: alguns estudos mostraram que pacientes que receberam trombolítico com menos de três horas do início dos sintomas apresentaram evolução clínica semelhante¹⁰ ou até melhor¹¹ do que aqueles que eram tratados com angioplastia primária após transferência, desde que tivessem acesso a angioplastia de resgate, quando indicado. Os mesmos estudos mostraram também significativo benefício em transferir aqueles pacientes com apresentação à emergência acima de três horas, devendo ser transferidos, imediatamente, para angioplastia primária, desde que a mesma possa ser realizada ainda dentro das 12 horas convencionais; 2) tempo de transferência: a exemplo do que ocorre com a terapia trombolítica "tempo é músculo" também para a angioplastia²². No modelo que está sendo proposto é fundamental que o "centro de angioplastia" esteja estrategicamente localizado em relação aos hospitais integrados de modo a permitir um tempo "door-to-balloon" no máximo 60 minutos maior do que o tempo necessário para o início do trombolítico, conforme recomendado²³. Entretanto, poderá haver situações operacionais inesperadas que provoquem um prolongamento deste tempo, independente da proximidade geográfica (por ex. sala de hemodinâmica já ocupada). Deste modo, sempre que o tempo de transferência for muito longo (máximo três horas), o trombolítico deverá ser preferido; 3) avaliação do risco de morte do paciente: pacientes com grande instabilidade hemodinâmica (choque cardiogênico, edema pulmonar agudo) têm pouca chance de sobreviver se não tiverem acesso à angioplastia primária^24-26, devendo ser imediatamente transferidos, apesar dos riscos do transporte o qual poderá ser reduzido se realizado em ambulância adequadamente equipada e com equipe médica treinada para o transporte de pacientes graves. O estudo Air-Pami¹² demonstrou que estes pacientes podem ser transportados com aceitável margem de segurança; 4) falha do trombolítico: os trombolíticos atualmente disponíveis têm uma alta taxa de insucesso em promover reperfusão eficaz com fluxo TIMI 3, especialmente aquele mais utilizado no Brasil, a estreptoquinase²⁷. Estes pacientes se beneficiam da transferência para angioplastia "de resgate"^28-29; 5) eletrocardiograma de interpretação duvidosa: muitos pacientes com IAM não mostram o padrão característico nas primeiras horas de oclusão coronariana. Deste modo é recomendável que pacientes com quadro clínico típico, especialmente aqueles com critérios de maior risco (diabetes, instabilidade hemodinâmica, idade maior que 75 anos, troponina elevada, presença de arritmias ventriculares) devem ser transferidos para a realização de cinecoronariografia e angioplastia, se indicado, mesmo que o ECG não seja diagnóstico; 6) contra-indicações para trombólise: são várias as contra-indicações para o uso de agentes trombolíticos²¹. Obviamente estes pacientes precisam ser transferidos imediatamente para um "centro de angioplastia".

Um novo protocolo de dor torácica baseado nos conceitos atuais

Protocolos de dor torácica têm tido grande aceitação desde os trabalhos de Bhar³⁰ por tornar o atendimento de pacientes com dor torácica mais ágil, mais eficiente e com menor probabilidade de erros de diagnóstico. Classicamente, hospitais com sala de hemodinâmica usam protocolos que recomendam angioplastia primária para todos os pacientes com IAM com supra de ST ou BRE novo, atendidos com menos de 12 horas de evolução, enquanto que hospitais sem laboratório de hemodinâmica usam protocolos que recomendam trombólise para todos que não tenham contra-indicações. A partir das evidências relacionadas à possibilidade de transferência, um terceiro modelo de protocolo deve ser adotado pelos hospitais que não dispõem de sala de hemodinâmica, mas, têm possibilidade de atuar integrados a um "centro de angioplastia". A figura 1 mostra um protocolo inspirado nas sugestões do Dr. William O'Neil³¹ e da Canadian Cardiovascular Society³². Ambos são baseados nas recomendações das diretrizes americanas recentemente publicadas²¹. É importante ressaltar que este protocolo não propõe a substituição da terapia trombolítica pela angioplastia primária pós-transferência, como tem sido motivo de preocupação dos mais conservadores, mas torna possível, para os casos com indicação precisa, esta opção de tratamento.

A experiência brasileira. O projeto SIAAC

Embora timidamente, a "terceira revolução da cardiologia" já chegou ao Brasil. Em São Bernardo do Campo um "Centro de Atendimento de IAM" (Hospital Neo Mater) oferece angioplastia primária a vários hospitais da região do ABC paulista³³. No estado do Rio de Janeiro um hospital terciário da cidade de Volta Redonda (Hospital Vita) atua como "centro de intervenção", oferecendo angioplastia emergencial a hospitais da Região do Médio Paraíba, beneficiando uma população de quase um milhão de habitantes. A figura 2 mostra as pequenas distâncias a serem percorridas pelas ambulâncias após o contato prévio entre as equipes do setor de emergência do "hospital integrado" e do setor de hemodinâmica do "centro de intervenção". Não se têm ainda informações sobre os resultados destas experiências pioneiras.

Já na rede pública do país, onde é maior a necessidade em melhorar a qualidade do atendimento ao IAM, não temos notícia de nenhum programa de transferência em funcionamento. O estudo "Buscando Soluções para a Subutilização da Terapia Trombolítica no Rio de Janeiro" (BÚSSOLA)³⁴ constatou ser improvável um paciente com IAM receber alguma terapia de reperfusão na maioria das emergências da cidade do Rio de Janeiro. Com o objetivo de minimizar esta grave situação a Sociedade Brasileira de Cardiologia/Regional Rio de Janeiro (SBC/RJ) elaborou o "Projeto SIAAC - Sistema Integrado de Atendimento ao Ataque Cardíaco", pretendendo envolver todos os hospitais públicos e emergências da capital. O SIAAC inclui, além de um programa de transferência do paciente para um "centro público de intervenção", várias outras medidas fundamentais para a sustentação do projeto (quadro I). O modelo sugerido pelo SIAAC, bem mais abrangente do que um simples "programa de transferência" deveria ser adotado por todas as instituições, públicas ou privadas que queiram constituir um "sistema integrado" pois garante alta qualidade de seus resultados. O quadro II mostra o papel a ser desempenhado por cada componente do "sistema".

Conclusão

Os resultados dos "estudos de transferência" continuam provocando, em todo o mundo, reações que vão desde uma radical incredulidade à uma perigosa euforia. Deve ser salientado que o sucesso desta estratégia depende, em grande proporção, da adoção de critérios rígidos de qualidade em todos os pontos do processo. Sabemos que a superioridade da conduta intervencionista sobre a conservadora, em especial, da angioplastia primária sobre a trombólise, somente é indiscutível quando bem indicada e realizada por profissionais experientes, em ambiente adequadamente equipado e com expressivo volume de procedimentos³⁵. Os "centros de intervenção" devem se adequar aos critérios de qualidade definidos pelas diretrizes internacionais e da Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista (SBHCI)³⁶ ou não deverão fazer parte de um "sistema integrado". Do mesmo modo as unidades de emergência e unidades coronarianas (ou CTIs) dos hospitais participantes devem estar qualificados para receber pacientes coronarianos graves, seguir rigidamente os protocolos e rotinas padronizadas baseados em diretrizes internacionais e da SBC, e dispor de equipamentos adequados e rotinas laboratoriais modernas (por ex. "kit" de troponina). A correta seleção dos pacientes que se beneficiarão com a transferência deve ser baseada em um protocolo como aquele sugerido na figura 1. Uma recente publicação de resultados do Registro GRACE³⁷ com mais de 28 mil pacientes com SCA mostrou que as vantagens da intervenção, tão claramente evidentes nos estudos clínicos, se perdem no chamado "mundo real", provavelmente por não serem adotados critérios rígidos de qualidade como ocorre nos estudos. Assim, a estratégia de se criar um "comitê coordenador do sistema" (quadro II), composto por representantes de todos os hospitais envolvidos, é fundamental para o sucesso do programa. Este comitê se reuniria periodicamente com o objetivo de atualizar as rotinas e programas de treinamento e educação continuada, avaliar as estatísticas do sistema, discutir casos clínicos relevantes, avaliar eventuais falhas e dificuldades e, por último, porém não menos importante, confraternizar.

Devemos ainda observar que nenhuma idéia, por mais brilhante que seja, terá importância se beneficiar apenas a parcela mais abastada da população. "Sistemas integrados de atendimento ao ataque cardíaco" nos moldes do SIAAC, são socialmente impactantes, economicamente viáveis e politicamente atraentes. Além do mais, diante de tantas evidências científicas, não se pode mais considerar aceitável, até mesmo sob o ponto de vista ético, que uma cidade como, por exemplo, o Rio de Janeiro, com uma população de mais de cinco milhões de habitantes e as mais elevadas taxas de mortalidade por IAM do país, não disponha sequer de uma única instituição pública que ofereça, digna e rotineiramente, a possibilidade de realização de procedimentos invasivos emergenciais, freqüentemente a única opção para salvar a vida do paciente ou, na melhor das hipóteses, evitar que ele se torne mais um a engrossar as filas de invalidez por insuficiência cardíaca.

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Enviado em 22/12/2004

Aceito em 11/02/05

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  28 Jun 2005
• Data do Fascículo
  Jun 2005