Considerações Editoriais sobre as Novas Perspectivas Clínico-Cirúrgicas da Cardiologia Brasileira

Palavras-chave
Cardiologia/tendências; Estudos de Casos e Controles; Procedimentos Cirúrgicos Cardiovasculares/tendências; Prática Clínica Baseada em Evidências

Há mais de 60 anos os Arquivos Brasileiros de Cardiologia (ABC) são a publicação oficial da Sociedade Brasileira de Cardiologia, e provaram ser uma das revistas científicas de maior prestígio na América Latina, abordando todos os aspectos da cardiologia, inclusive os cirúrgicos. Em agosto de 1986 teve início a publicação da Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular (RBCCV), dirigida expressamente aos aspectos cirúrgicos da doença cardíaca. A política editorial dos ABC passou progressivamente a privilegiar publicações cuja ênfase fosse o tratamento clínico das doenças cardiovasculares em detrimento daquelas com viés cirúrgico, mas de interesse comum a cardiologistas e cirurgiões cardíacos¹. Não obstante as mudanças substanciais no tratamento das cardiopatias, resultantes do advento de novos fármacos e dispositivos percutâneos, há de se considerar que as operações cardíacas ainda são o tratamento de eleição para uma grande proporção de cardiopatias, sobretudo as congênitas, as valvares e mesmo as coronarianas, cujo ônus da indicação cirúrgica invariavelmente recai sobre o cardiologista. É indispensável que esse especialista esteja ciente dos vários aspectos das operações cardíacas, sobretudo no que se refere a riscos e resultados, para que possa fazer indicações baseadas em evidência.

Provavelmente a imensa maioria dos cardiologistas tem ciência de que o uso de ambas as artérias torácicas internas para a revascularização do miocárdio melhora a sobrevida, comparado ao uso de apenas uma artéria torácica interna (ATI)². Assim, popularizou-se a otimização dos enxertos arteriais com a utilização da artéria radial (AR) e enxertos compostos. Todavia, poucos devem ter ciência das controvérsias envolvendo as situações de risco, possíveis limitações para a utilização de ambas as artérias torácicas internas³, do índice de permeabilidade dos enxertos da AR e dos fatores que o influenciam. A AR foi o segundo enxerto arterial introduzido na prática clínica para revascularização do miocárdio e tem atraído o interesse do cirurgião brasileiro a partir da década de 90⁴. A técnica de esqueletização da ATI esquerda pode alterar a capacidade de fluxo do enxerto com potencial vantagem, levando à suposição de que o comportamento da AR como enxerto coronariano seja semelhante ao da ATI esquerda quando esqueletizada. Considerando-se o potencial papel da AR como segunda opção de enxerto coronariano e o conceito de revascularização completa do miocárdio com uso exclusivo de enxertos arteriais, Bonini e cols.⁵ realizaram um estudo prospectivo randomizado comparando 40 pacientes distribuídos em dois grupos. No grupo I, utilizou-se AR esqueletizada (20 pacientes) e, no grupo II, utilizou-se AR com tecidos adjacentes (20 pacientes). Após o procedimento cirúrgico, os pacientes foram submetidos a medições de velocidade de fluxo. Os resultados mostraram que as características morfológicas e patológicas, bem como o desempenho hemodinâmico, dos enxertos livres de AR, quando preparados de uma maneira esqueletizada ou com os tecidos adjacentes, são semelhantes. No entanto, observou‑se um maior número de lesões não obstrutivas quando a AR é preparada preservando-se os tecidos adjacentes⁵.

Também não deve ser grande a proporção de cardiologistas cientes dos modelos para o cálculo do risco perioperatório de morbimortalidade disponíveis e populares entre os cirurgiões cardíacos⁶, bem como de suas limitações, sobretudo frente às opções mais recentes de terapias percutâneas^6,7. A aplicabilidade de escores de risco em cirurgia cardíaca é outro assunto internacional relevante, mas não bem definido em centros fora da América do Norte e da Europa. Garoffalo e cols.⁸ avaliaram a capacidade dos escores Parsonnet‑Bernstein 2000 e EuroSCORE na predição de mortalidade hospitalar em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca em um hospital de referência no Brasil, tendo identificado preditores de risco. O uso daqueles escores subestimou a mortalidade hospitalar, sugerindo avaliação pré-operatória inadequada dos pacientes submetidos à cirurgia cardíaca. O estudo reforça a necessidade do desenvolvimento de escores locais, com base na realidade das populações, para melhor avaliação de risco em cirurgia cardíaca³.

Considerando as controvérsias sobre o método ideal de revascularização coronária em pacientes em diálise, Herzog e cols.⁹, nos Estados Unidos, compararam a sobrevida em longo prazo de pacientes em diálise após angioplastia, implante de stent coronariano ou revascularização cirúrgica do miocárdio. Nesse estudo retrospectivo, pacientes em diálise nos Estados Unidos tiveram melhor sobrevida em longo prazo após a cirurgia de revascularização do miocárdio do que após intervenção coronária percutânea e implante de stent, ressaltando-se relativamente piores resultados em pacientes diabéticos. Essa publicação apoiou a necessidade do desenvolvimento de grandes registros clínicos e estudos prospectivos de procedimentos de revascularização coronariana em pacientes dialíticos⁹. Miranda e cols.¹⁰ abordaram essa importante questão, analisando retrospectivamente 50 pacientes dialíticos consecutivos e não selecionados, que foram submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica em um hospital universitário terciário entre 2007 e 2012. Os resultados do estudo mostraram que a revascularização do miocárdio é viável em pacientes dialíticos, embora se acompanhe de elevada morbidade e mortalidade hospitalar. Os autores enfatizaram a exclusão frequente desse grupo de pacientes a partir de grandes estudos cardíacos. Esse detalhe talvez até mesmo possa colaborar para a dificuldade de se selecionar uma melhor abordagem, e contribuir para resultados cirúrgicos ainda modestos, quando comparados aos de pacientes com função renal preservada¹⁰.

Assim sendo, fica evidente que, não obstante os ABC priorizarem artigos que enfoquem as terapêuticas clínicas e suas diretrizes, a restrição aos artigos com viés cirúrgico pode privar os cardiologistas de informações essenciais para a tomada de decisão clínica, sobretudo na análise caso a caso na prática diária. Há de se salientar que, nos últimos anos, diversos artigos de interesse comum ao cirurgião cardíaco e ao cardiologista têm sido publicados nos ABC, que assim prestam um serviço relevante à cardiologia e à cirurgia cardiovascular.

References

• ¹
  Evora PR. Cardiac surgery, the Brazilian Archives of Cardiology and the Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2012;27(4):VIII-XI.
• ²
  Lytle BW, Blackstone EH, Sabik JF, Houghtaling P, Loop FD, Cosgrove DM. The effect of bilateral internal thoracic artery grafting on survival during 20 postoperative years. Ann Thorac Surg. 2004;78(6):2005-12; discussion 2012-4.
• ³
  Gatti G, Dell'Angela L, Benussi B, Dreas L, Forti G, Gabrielli M, et al. Bilateral internal thoracic artery grafting in octogenarians: where are the benefits? Heart Vessels. 2015. [Epub ahead of print]
• ⁴
  Dallan LA, Oliveira SA, Jatene FB, Corso R, Iglesias JCR, Prates N, et al. Radial artery for a wider arterial myocardial revascularization: microscopical anatomy and surgical technique. Rev Bras Cir Cardiovasc. 1996; 11(2): 75-81.
• ⁵
  Bonini RC, Staico R, Issa M, Arnoni AS, Chaccur P, Abdulmassih Neto C,et al. Effects of skeletonized versus pedicled radial artery on postoperative graft patency and flow. Arq Bras Cardiol. 2014;102(5):441-8.
• ⁶
  Head SJI, Osnabrugge RL, Howell NJ, Freemantle N, Bridgewater B, Pagano D, et al. A systematic review of risk prediction in adult cardiac surgery: considerations for future model development. Eur J Cardiothorac Surg. 2013;43(5):e121-9
• ⁷
  Thalji NM, Suri RM, Greason KL, Schaff HV. Risk assessment methods for cardiac surgery and intervention. Nat Rev Cardiol. 2014;11(12):704-14.
• ⁸
  Garofallo SB, Machado DP, Rodrigues CG, Bordim O Jr, Kalil RA, Portal VL. Applicability of two international risk scores in cardiac surgery in a reference center in Brazil. Arq Bras Cardiol. 2014;102(6):539-48.
• ⁹
  Herzog CA, Ma JZ, Collins AJ. Comparative survival of dialysis patients in the United States after coronary angioplasty, coronary artery stenting, and coronary artery bypass surgery and impact of diabetes. Circulation. 2002;106(17):2207-11.
• ¹⁰
  Miranda M, Hossne NA Jr, Rodrigues Branco JN, Vargas GF, Almeida Palma da Fonseca JH, Medina de Abreu Pestana JO, et al. Myocardial revascularization in dyalitic patients: in-hospital period evaluation. Arq Bras Cardiol. 2014;102(2):128-33.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Ago 2015

Histórico

• Recebido
  06 Jul 2015
• Revisado
  08 Jul 2015
• Aceito
  08 Jul 2015