A baixa taxa de obtenção da meta do LDL-colesterol numa população de baixa renda

Resumos

OBJECTIVE: To assess the percentage of patients suitable to the objectives preconized by III Diretrizes sobre Dislipidemias da Sociedade Brasileira de Cardiologia (3rd Guidelines on Dyslipidemia of Brazilian Society of Cardiology), in a low income population. To determine whether there was a difference of that percentage in high risk patients, according to their age (<75 years old vs. >75 years old). METHODS: We analyzed, consecutively, 190 patients, divided in two groups: 51 low and middle risk patients (G I) and 139 high risk patients for coronaray artery disease (G II). The sample was characterized by low income patients (69% for the patients had a family income between 1 and 2 minimum salaries), whose hypolipidemic therapy was irregularly supplied by the State. RESULTS: G I and G II showed, respectively, 70.1±13.7 years old and 13.7% of men and 68.5±10.6 years old and 62.6% of men. Among patients from G II, 30% showed LDL-cholesterol within the preconized objectives. The frequency of patients suitable to the objectives was significantly lower in individuals with 75 years of age or older than among those younger than 75 years old (16% vs. 30%, p=0.04). CONCLUSION: In a predominantly low income population and without continuous assistance from the State to purchase statins, the achievement of preconized objectives for LDL-cholesterol, by 3rd Guidelines on Dyslipidemia of Brasilian Society of Cardiology, is low and also significantly lower among very old patients, with a high risk profile for atherosclerosis.

coronary artery disease; dyslipidemia; LDL-cholesterol; hypolipidemic therapy

ARTIGO ORIGINAL

A baixa taxa de obtenção da meta do LDL-colesterol numa população de baixa renda

Luciano J. Vacanti^I; Silvio C. de Moraes Santos^II; Alessandro M. Fujita^II; David S. Lima^II; Alan F. Lopes^II; Rodrigo Vetorazi^II; Ana Sellera^II; Nataly R. Scarin^II

^IInstituto do Coração do Distrito Federal (InCor-DF) - Distrito Federal, DF

^IIHospital Guilherme Álvaro - Faculdade de Medicina de Santos (UNILUS) - Santos, SP

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: Avaliar o percentual de pacientes adequados às metas preconizadas pelas III Diretrizes sobre Dislipidemias da Sociedade Brasileira de Cardiologia, numa população de baixa renda. Determinar se havia diferença deste percentual, nos pacientes de alto risco, conforme a idade (<75 anos x >75 anos).

MÉTODOS: Analisamos consecutivamente 190 pacientes, divididos em dois grupos: 51 pacientes de baixo e médio risco (G I) e 139 de alto risco para doença arterial coronariana (G II). A amostra era caracterizada por pacientes de baixa renda (69% dos pacientes tinham uma renda familiar entre 1 e 2 salários mínimos), cuja terapêutica hipolipemiante era fornecida irregularmente pelo Estado.

RESULTADOS: Os G I e G II apresentavam, respectivamente, 70,1±13,7 anos e 13,7% de homens e 68,5±10,6 anos e 62,6% de homens. Dentre os pacientes do G II, 30% apresentavam o LDL-colesterol dentro das metas preconizadas. Sendo que, a freqüência de pacientes adequados às metas foi, significativamente, menor em indivíduos com 75 anos ou mais que aqueles com menos de 75 anos (16% vs. 30%, p=0,04).

CONCLUSÃO: Numa população, predominantemente, de baixa renda e sem assistência contínua do Estado para adquirir estatinas, a obtenção das metas preconizadas para o LDL- colesterol, pelas III Diretrizes sobre Dislipidemias da Sociedade Brasileira de Cardiologia, é baixa e ainda, significativamente, menor em pacientes muito idosos, com perfil de alto risco para aterosclerose.

Palavras-chave: doença arterial coronariana, dislipidemia, LDL-colesterol, terapêutica hipolipemiante.

As doenças cardiovasculares são a principal causa de mortalidade no Brasil, aproximadamente, em torno de 25% do total de óbitos, sendo responsáveis por cerca de 250.000 mortes ao ano¹. Está bem demonstrado que os níveis plasmáticos de colesterol, principalmente o LDL-colesterol, sua fração mais aterogênica, constituem importantes fatores preditivos do risco de doença arterial coronariana (DAC)². De forma semelhante, é consensual a indicação da terapêutica de redução da colesterolemia em indivíduos com história de DAC ou de alto risco futuro³. Estes tratamentos podem reduzir a incidência de infarto do miocárdio e o risco de morte, aproximadamente, em 30%, além de outros efeitos em eventos mórbidos, como angina, acidentes vasculares cerebrais, necessidade de procedimentos de revascularização miocárdica e periférica^4,5. Em razão de novos conhecimentos, foram publicadas as III Diretrizes sobre Dislipidemias da Sociedade Brasileira de Cardiologia (III DD-SBC), sendo, então, instituídas metas mais rígidas, em especial, no controle do LDL-colesterol³. Todavia, atingir tais metas, principalmente no paciente de alto risco para DAC, demanda recursos médicos e financeiros, nem sempre disponíveis na rede pública de saúde. Ademais, o aumento da expectativa de vida da população e o conseqüente aumento do número de pacientes idosos, com doença arterial coronariana, têm exigido decisões terapêuticas em pacientes com idades cada vez mais avançadas. Se, inicialmente, os estudos de intervenção, em relação a hipercolesterolemia, fator de risco que mantém a sua importância neste grupo de pacientes⁶, excluíam os idosos acima de 65 anos, atualmente, estudos de grande porte têm evidenciado os benefícios da prevenção secundária, pelo menos até os 82 anos^7-10. Nestes estudos, demonstrou-se que a intervenção terapêutica com estatinas foi bem tolerada pelos idosos e com resultados até melhores nos de maior faixa etária^7,8,10. Portanto, nosso objetivo era analisar qual o percentual de pacientes, com baixa renda e sem assistência contínua do Estado para adquirir a terapêutica farmacológica, que se adequavam às metas preconizadas. Ademais, avaliar se havia diferença entre indivíduos muito idosos e os demais, quanto à obtenção das metas.

MÉTODOS

Trata-se de estudo transversal sobre o perfil lipídico de pacientes, de baixo e médio risco (G I) e de alto risco (G II) para doença arterial coronariana (DAC), atendidos num hospital escola, da rede SUS. A equipe de cardiologia está ligada ao ensino e à assistência. Contamos, também, com apoio de uma nutricionista para a elaboração de dieta individualizada. Analisamos, consecutivamente, 190 pacientes, divididos em dois grupos (G I e G II), conforme o cálculo do escore de risco de Framinghan³. As características de ambos os grupos estão relatadas na tabela I. O perfil lipídico era analisado no período de 4 a 6 meses, após orientações nutricionais e/ou prescrição de estatinas, as quais não eram fornecidas regularmente por esse hospital público. Os pacientes respondiam a três questões relacionadas à sua renda e à postura assumida frente à necessidade de compra de medicamentos indispensáveis (quadro I). Quanto às condições econômicas: 69% dos pacientes tinham uma renda familiar entre 1 e 2 salários mínimos (fig. 1) e 74% relataram que, a despeito de saberem que o medicamento poderia aumentar a expectativa de vida, não podiam comprá-lo. Ademais, 79% disseram que ficavam sem o tratamento da cardiopatia de base, quando os medicamentos terminavam antes do retorno.

São considerados pacientes de baixo risco aqueles cujo risco absoluto de eventos seja menor que 10% em 10 anos: indivíduos com 1 fator de risco para doença aterosclerótica (FR) (excetuando diabetes), além do colesterol (LDL-C >160 mg/dl). Para este grupo, a meta do LDL-C a ser atingida deve ser <130 mg/dl, entretanto, tolera-se LDL-C até 160 mg/dl. O perfil desejado para estes pacientes deve ser: colesterol total (CT) <200 mg/dl, HDL-C >40 mg/dl e triglicerídeos (TG) <150 mg/dl. São considerados pacientes de médio risco aqueles cujo risco absoluto de eventos seja >10%, porém, menor que 20%: indivíduos com 2 FR (excetuando diabetes), além do colesterol (LDL-C >160 mg/dl). Para este grupo a meta do LDL-C a ser atingida deve ser <130 mg/dl e o perfil lipídico desejado é semelhante ao anterior Aqueles com risco de eventos >20%, em 10 anos, ou >20%, extrapolando-se a idade para os 60 anos de vida, indivíduos com mais de 2 FR (excetuando DM), além do colesterol (LDL-C >160 mg/dl), diabéticos, portadores de doença aterosclerótica coronariana ou não (aneurisma de aorta, insuficiência vascular periférica ou doença cerebrovascular sintomática) e portadores de síndromes genéticas, como a hipercolesterolemia familiar e a hiperlipidemia familiar combinada, são categorizados como pacientes de alto risco. A meta do LDL-C deve ser <100 mg/dl e o perfil desejado: CT <200 mg/dl, HDL-C >40 mg/dl (HDL-C >45 mg/dl em diabéticos) e TG <150 mg/dl.

Os resultados dos valores de triglicerídeos, colesterol total, LDL-colesterol e HDL-colesterol foram expressos pela média e desvio-padrão. Aplicamos o teste exato de Fisher para calcular a diferença do percentual de pacientes de alto risco para DAC, adequados às metas preconizadas, conforme a idade (<75 anos vs. >75 anos). Foram considerados estatisticamente significativos valores de p<0,05.

RESULTADOS

O perfil lipídico dos grupos está descrito na tabela II. Apresentavam o LDL-colesterol dentro das metas estabelecidas: 50,9% e 30,2% dos pacientes, respectivamente, do grupo I e II. A freqüência de pacientes do grupo II (alto risco), com 75 anos ou mais, dentro das metas preconizadas de LDL-colesterol, foi significativamente menor, quando comparada com pacientes com menos de 75 anos (16% x 30,2% p=0,04) (fig. 2).

Discussão

Este estudo demonstrou que a maioria de nossos pacientes de alto risco e baixa renda e, em especial, os muito idosos não estão atingindo as metas do LDL-colesterol, preconizadas pelas III DD-SBC. Em relação aos muito idosos, os resultados podem ser justificados porque, até recentemente, não tínhamos evidências científicas consistentes dos benefícios numa população com mais de 75 anos, visto que os estudos de intervenção excluíam os idosos acima desta faixa etária^4,7,8. Porém, atualmente, estudos como o Heart Protection Study (HPS) e o "PROSPER" demonstraram redução da mortalidade em pacientes de alto risco em uso de estatinas, nas idades mais avançadas^9,10. A redução dos eventos cardiovasculares foi significativa em ambos os estudos: 23,1% no grupo sinvastatina vs. 32,3%, no grupo placebo, (p=0.002) e 14,1% no grupo pravastatina vs. 16,2%, no grupo placebo (p=0.01), respectivamente. Tais estudos ressaltam a necessidade de incrementarmos o uso das estatinas com o objetivo de atingirmos as metas preconizadas, as quais foram menos alcançadas nesta faixa etária.

Quando analisamos os resultados da literatura, percebemos que a dificuldade de atingirmos as metas preconizadas é um problema observado em outros centros. O estudo multicêntrico L-TAP (The Lipid Treatment Assessment Project), realizado em 5 regiões dos Estados Unidos, avaliou 4.888 pacientes em uso de terapêutica hipolipemiante há no mínimo, 3 meses, desses, 77% eram de alto risco para futuros eventos cardiovasculares. A despeito desse estudo ter sido realizado numa população com condições socioeconômicas superiores à nossa, somente 37% dos indivíduos de alto risco apresentavam o LDL-colesterol igual ou inferior a 100 mg/dl¹¹. Allison e cols. apresentaram resultados semelhantes: 39% dos pacientes de alto risco atingiram a meta do controle do LDL-colesterol, após orientações higieno-dietéticas e, se necessário, o emprego de fármacos hipolipemiantes. Nesse estudo, a terapêutica farmacológica foi o fator independente mais importante para atingir a meta do LDL-colesterol <100 mg/dl¹².

Observamos que nossos pacientes também não estão atingindo as metas preconizadas de controle do LDL-colesterol, possivelmente, pela baixa aderência ao tratamento preconizado, quer representado pela mudança do estilo de vida, quer pela terapêutica farmacológica. Essa última, influenciada pelo alto custo da medicação, para esta população com parcos recursos financeiros. Observamos que a despeito da conscientização do risco para futuros eventos cardiovasculares, os pacientes não adquiriam os medicamentos. E esses, quando oferecidos pela farmácia do hospital, não eram continuados, caso acabassem antes do retorno à consulta. A aderência ou não ao tratamento depende de vários fatores relacionados ou não à vontade do paciente. Um desses fatores é a comunicação inadequada entre profissionais de saúde e o paciente, fazendo com que ele seja incapaz de seguir as recomendações médicas, fato mais evidente em pacientes idosos ou pouco alfabetizados, embora o principal fator limitante do uso crônico seja o custo do medicamento¹³. Mansur e cols. analisaram 207 pacientes com diagnóstico de DAC e dislipidemia. Dos 139 pacientes que receberam a prescrição de estatina, 85 (61%) faziam uso regular da medicação. Daqueles 54 (39%) indivíduos que a usavam de modo irregular, 36 (67%) relataram que o preço da medicação foi o principal responsável pela irregularidade do tratamento¹³. Por esta razão, a participação do Estado é fundamental para assegurar o controle adequado do perfil lipídico em pacientes de baixa renda, não apenas através dos recursos humanos, representados pela equipe multidisciplinar, mas também fornecendo ininterruptamente o fármaco.

Em dezembro de 2002, foi assinada a Portaria nº 1.015, aprovando o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Dislipidemias, de caráter nacional, devendo ser utilizado pelas Secretarias de Saúde na regulação da dispensação dos medicamentos nele previstos (estatinas, fibratos e ácido nicotínico)¹⁴. Cremos que, com estas medidas e com a assimilação de que o uso destes fármacos é responsável por redução da mortalidade, mesmo em indivíduos muito idosos, possamos reduzir a incidência de eventos cardiovasculares numa população de alto risco.

A principal limitação em relação a este estudo é o pequeno número de participantes para se generalizar os resultados para a população de baixa renda em nosso País, embora, infelizmente, isso pareça ser uma realidade. Da mesma forma, a comparação com outros estudos, que avaliaram o respeito às metas, é precária devido ao pequeno número de indivíduos estudados, no presente trabalho. Entretanto, nossos resultados podem suscitar o interesse em novas pesquisas, com maior número de participantes, para dimensionar a observância das metas preconizadas e, assim, influenciar a conduta dos profissionais ligados à área, bem como do Estado, para garantir o adequado fornecimento dos fármacos.

Recebido em 2/03/03

Aceito em 23/02/05

O arquivo disponível sofreu correções conforme ERRATA publicada no Volume 85 Número 4 da revista.

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• ¹⁴
  Ministério da Saúde. Governo do Brasil. http://www.saude.gov.br/portarias/2002

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  10 Out 2005
• Data do Fascículo
  Set 2005

Histórico

• Aceito
  05 Fev 2003
• Recebido
  02 Mar 2003