Alterações ecocardiográficas em pacientes com insuficiência renal crônica em programa de hemodiálise

Resumos

Alteraciones de estructura y función cardíacas detectadas por ecocardiografía son comunes en pacientes con enfermedad renal crónica en hemodiálisis y predicen un peor pronóstico. Esta revisión aborda recientes evidencias de la utilidad del método en la detección de la disfunción cardíaca clínica y subclínica, estratificación del riesgo cardiovascular y evaluación de las estrategias de intervención terapéutica.

Ecocardiografía doppler; diálisis renal; evaluación de riesgo

Changes in cardiac structure and function detected by echocardiography are common in patients with chronic kidney disease undergoing hemodialysis, and have been recognized as key outcome predictors. This review attempts to summarize recent evidence pointing to the usefulness of the method in the detection of clinical and subclinical cardiac dysfunction, stratification of cardiovascular risk and assessment of intervention strategies.

Echocardiography; Doppler; Renal Dialysis; Risk Assessment

ARTIGO DE REVISÃO

Alterações ecocardiográficas em pacientes com insuficiência renal crônica em programa de hemodiálise

Silvio Henrique Barberato; Roberto Pecoits-Filho

Pontifícia Universidade Católica do Paraná, Curitiba, PR, Brasil

^{Correspondência}

RESUMO

Alterações de estrutura e função cardíacas detectadas pela ecocardiografia são comuns em pacientes com doença renal crônica em hemodiálise e predizem um pior prognóstico. Esta revisão aborda recentes evidências da utilidade do método na detecção da disfunção cardíaca clínica e subclínica, estratificação do risco cardiovascular e avaliação das estratégias de intervenção terapêutica.

Palavras-chave: Ecocardiografia Doppler, Diálise Renal, Avaliação de Risco.

Doença Renal Crônica e Cardiopatia

As complicações cardiovasculares são a principal causa de óbito dos pacientes portadores de doença renal crônica (DRC) em terapia de substituição renal pela hemodiálise^1,2. A mortalidade cardiovascular nesses indivíduos é 10 a 20 vezes mais frequente que na população geral³. Embora mais de 50% dos indivíduos que iniciam o programa de hemodiálise apresentem alguma forma de doença cardiovascular pré-existente⁴, os fatores de risco tradicionais para doença cardiovascular não explicam completamente esse excesso de risco, que parece ser influenciado pelos chamados fatores de risco não tradicionais, peculiares da doença renal crônica¹. O conjunto desses fatores acelera o curso da doença arterial coronariana⁵ e associa-se com uma maior prevalência de hipertrofia ventricular, fibrose miocárdica, valvopatias, arritmias e morte súbita⁶. A cardiomiopatia do paciente em hemodiálise deve-se principalmente à presença de cardiopatia isquêmica - por obstrução crítica de coronárias, redução de reserva coronariana ou alterações microvasculares - e alterações morfofuncionais do ventrículo esquerdo (VE) em resposta à sobrecarga de pressão e volume⁷. A fisiopatologia das transformações induzidas pela uremia na câmara ventricular esquerda é complexa e multifatorial.

A sobrecarga de volume provém da retenção hidrossalina, anemia e fístula arteriovenosa, levando à hipertrofia excêntrica do VE (aumento da massa secundário ao aumento no comprimento do miócito e no volume ventricular, com a espessura relativa de parede normal). A anemia, em particular, merece menção especial nesse grupo de pacientes. A associação entre anemia, insuficiência cardíaca congestiva e insuficiência renal levou Silverberg e cols.⁸ a propor o termo "síndrome cardiorrenal"⁸. Afecções do coração e rim podem ter etiologia comum, e a insuficiência cardíaca pode levar à uremia pré-renal; por sua vez, a diminuição da função renal pode gerar anemia, o que leva a maiores danos cardíacos. A correção do hematócrito com o emprego da eritropoietina gerou benefícios clínicos (melhora da classe funcional e redução da necessidade de diuréticos) e morfofisiológicos (melhora no remodelamento e na função ventricular esquerda)⁹.

A sobrecarga de pressão pode resultar da hipertensão arterial, arteriosclerose e, ocasionalmente, estenose aórtica, causando hipertrofia concêntrica do VE (aumento da massa secundário ao aumento da espessura do miócito, sem modificação significativa no volume ventricular e com a espessura relativa aumentada). Na ausência de intervenções que reduzam a sobrecarga do VE, ocorre um comprometimento da adaptação da câmara com consequente aumento da morte celular e da fibrose miocárdica, que levam à diminuição da densidade capilar, disfunção diastólica, distúrbios da condução intraventricular, dilatação e mais hipertrofia compensatória^10,11.

Tais fenômenos predispõem à remodelação ventricular por ativação neuro-humoral e ao aumento da excitabilidade elétrica, elementos crescentemente relacionados à maior incidência de morte súbita nesse grupo de pacientes⁶. Mesmo após o tratamento medicamentoso otimizado e os procedimentos de revascularização coronariana, uma parcela dos pacientes de hemodiálise sofre morte súbita, sugerindo que outros fatores, além da isquemia miocárdica, possam exercer um papel importante no desencadeamento de arritmias letais¹².

Potenciais substratos para a gênese de arritmias nesse cenário clínico incluem: alterações metabólicas, disfunção sistólica e/ou diastólica, hipertrofia ventricular esquerda e sobrecarga de volume¹³. Em paralelo, ocorre o deslocamento da curva de pressão-volume do VE para a esquerda, significando que pequenos incrementos de volume podem desencadear grandes elevações da pressão, com manifestação clínica de insuficiência cardíaca congestiva². A morte miocitária induzida pela agressão conjunta da sobrecarga hemodinâmica aliada aos fatores de risco próprios da uremia, como anemia, hiperparatireoidismo, desnutrição, estresse oxidativo e inflamação crônica, entre outros outros, torna o prognóstico ainda mais sombrio.

Embora o diagnóstico clínico da insuficiência cardíaca possa ser feito com relativa segurança, a interpretação dos sinais clínicos é um problema na prática diária. Sabe-se que a insuficiência cardíaca clinicamente manifesta representa um preditor independente de mortalidade nos pacientes iniciando a terapia hemodialítica¹⁴, mas o discernimento da causa subjacente pode ser importante para direcionar a conduta terapêutica. Algumas questões, portanto, se tornam relevantes no manejo dessa população de alto risco: há uma simples sobrecarga de volume ou uma doença cardíaca primária? Havendo cardiopatia, as funções sistólica e/ou diastólica estão comprometidas? Podemos estimar pressões de enchimento do VE?

Nesse contexto, a utilização de métodos de investigação complementar tecnicamente simples, de baixo custo relativo e com boa reprodutibilidade traz uma importante contribuição na evolução do conhecimento da fisiopatologia da doença e na avaliação de potenciais estratégias de tratamento.

Papel da ecocardiografia

O diagnóstico ecodopplercardiográfico das anormalidades do VE é um importante passo para a caracterização de indivíduos com maior risco cardiovascular, estimando a prevalência da doença cardíaca primária em uma população para estudar seus fatores predisponentes, o impacto prognóstico e o efeito de intervenções terapêuticas¹⁵. O ecodopplercardiograma é um exame complementar, não invasivo, amplamente utilizado na avaliação da estrutura e função cardíacas, unindo várias técnicas de ultrassom em um só exame. Tradicionalmente, o modo M e o bidimensional permitem avaliar a massa e os volumes ventriculares, obtendo-se excelente acurácia para o diagnóstico da hipertrofia, definição do seu padrão geométrico (concêntrica ou excêntrica) e estimativa da função sistólica (de forma qualitativa ou quantitativa).

Além disso, as técnicas derivadas do Doppler podem gerar informações indiretas a respeito do relaxamento ventricular e de sua dinâmica de enchimento, que constituem a fisiologia da diástole. Em um estudo canadense que acompanhou 432 pacientes iniciando hemodiálise, somente 16% tinham ecodopplercardiograma normal¹⁶. O achado das alterações ecocardiográficas - como hipertrofia, dilatação e disfunção sistólica -, triplica o risco de insuficiência cardíaca, independente de idade, diabetes e insuficiência coronariana¹⁶.

Hipertrofia ventricular esquerda

A hipertrofia ventricular esquerda (HVE) é altamente prevalente na DRC e associa-se a um prognóstico francamente desfavorável. Mais de dois terços dos pacientes em diálise com HVE morrem de insuficiência cardíaca congestiva ou morte súbita¹⁷, razão pela qual é um dos principais alvos de intervenção terapêutica, em conjunto com a doença arterial coronariana. A incidência de HVE aumenta com o progressivo declínio da função renal, havendo correlação linear inversa entre a massa ventricular esquerda e a taxa de filtração glomerular¹⁸. Assim, a prevalência de HVE oscila de 16% a 31% em indivíduos com DRC e filtração glomerular > 30 ml/min; de 38% a 45% naqueles com função renal mais comprometida^18,19; de 60% a 75% naqueles iniciando terapia de substituição renal; atingindo 70% a 90% em pacientes sob tratamento dialítico regular^14,20,21.

A massa do VE é proporcional ao tamanho corporal e, tradicionalmente, a indexação pela superfície corpórea foi utilizada para essa correção nos estudos clássicos. Diferentes valores de partição foram empregados em diversos estudos prospectivos para a definição da presença de HVE. Como exemplos, Silberberg e cols.²² usaram como valor de referência 125 g/m², enquanto Parfrey e cols.¹⁶ usaram os valores empregados no estudo de Framingham (132 g/m² para homens e 100 g/m² para mulheres). Apesar dessa variação, todos tiveram resultados semelhantes, demonstrando o claro efeito da massa ventricular aumentada no prognóstico adverso^16,22,23. Todavia, o indivíduo em hemodiálise está sujeito a grandes variações do peso corporal, seja pelas alterações da volemia seja pelo comprometimento do estado nutricional, o que pode levar a erros de avaliação baseados na indexação pela superfície corpórea.

Assim, a indexação pela altura elevada à potência de 2,7, proposta por de Simone e cols.²⁴, parece ser a mais acurada para a estimativa da massa do VE nesse grupo de pacientes. Aplicando esse conceito em pacientes de hemodiálise, demonstrou-se que o método baseado na altura tem valor ligeiramente superior para a predição da mortalidade geral e cardiovascular do que aquele baseado na superfície corpórea²⁵. É importante reconhecer que parte das alterações na geometria do VE em pacientes urêmicos pode estar relacionada ao momento em que se faz o ecocardiograma. Logo após a sessão de diálise, é comum haver a redução do diâmetro diastólico do VE e o aumento da espessura da parede como conseqüências da depleção de volume pela ultrafiltração.

Da mesma forma, o exame realizado logo antes de se iniciar a sessão pode diagnosticar dilatação do VE com hipertrofia excêntrica, a qual será "convertida" em concêntrica ao final da sessão. Tais flutuações podem levar a erros de avaliação, que podem ser minimizados realizando-se o exame em um dia interdialítico (terça ou quinta-feira), com horário entre as 12 e as 18 horas preferencialmente¹⁶.

Apesar da HVE diagnosticada por ecocardiograma ser um preditor independente de mortalidade universalmente reconhecido, é importante ressaltar que esse ônus é alcançado após um período de pelo menos dois anos sob terapia dialítica¹⁴. A estratificação adicional pode ser obtida por meio da categorização do padrão geométrico da hipertrofia miocárdica, ou seja, se concêntrica ou excêntrica²³. Um estudo prospectivo multicêntrico de 432 pacientes iniciando hemodiálise mostrou um tempo mediano de sobrevida de 48 meses para portadores de HVE concêntrica e de 56 meses para a excêntrica^14,23.

A monitorização da massa por meio de ecocardiograma seriado é uma ferramenta clínica adicional de grande importância para a avaliação do prognóstico e do sucesso de intervenções visando à regressão da HVE²⁶. Evidências indicam que a progressão da HVE em indivíduos com DRC é preditiva de eventos cardiovasculares, independentemente dos valores basais da massa ventricular esquerda²⁷. Por outro lado, a regressão da hipertrofia miocárdica pode ser obtida com tratamento farmacológico vigoroso, em especial com inibidores da enzima conversora da angiotensina-II, resultando em uma redução do número de eventos cardiovasculares e em uma maior sobrevida²¹. Outras estratégias de regressão da HVE na DRC terminal, como o tratamento com eritropoietina, controle restrito da volemia por ultrafiltração agressiva e transplante renal, podem também ter seus efeitos monitorados pela ecocardiografia.

Disfunção sistólica do ventrículo esquerdo

Em estudos utilizando diferentes metodologias, a prevalência da disfunção sistólica do VE variou de 15% a 18% em pacientes de hemodiálise (iniciando o tratamento²⁸ ou em terapia crônica regular²⁹, respectivamente), chegando até 28% em indivíduos avaliados no momento do transplante renal²⁰. A disfunção sistólica do VE é um poderoso indicador de prognóstico desfavorável para indivíduos em programa de hemodiálise²³, assim como após o transplante renal²⁰. Os mecanismos responsáveis são multifatoriais, incluindo insuficiência coronariana, anemia, hiperparatireoidismo, toxinas urêmicas, má nutrição e sobrecarga hemodinâmica prolongada³⁰. A análise da função sistólica do VE pelo ecocardiograma é realizada usualmente por métodos que avaliam a fase de ejeção, especialmente o encurtamento porcentual e a fração de ejeção. Essas técnicas, baseadas em medidas feitas no endocárdio, podem superestimar a contratilidade em pacientes com HVE.

Alternativamente, um método baseado na medida da fração de encurtamento da parede miocárdica (midwall fractional shortening), proposto como medida da função sistólica independente da geometria do VE³¹, pode ser empregado nesse contexto, diagnosticando um menor desempenho sistólico em indivíduos com fração de ejeção normal. A despeito de tais ponderações, a disfunção sistólica do VE, diagnosticada por qualquer um dos métodos supracitados, associou-se de modo independente com eventos cardiovasculares fatais e não fatais, não se demonstrando diferença no poder preditivo entre eles³².

É interessante salientar que, embora o efeito adverso da disfunção sistólica seja independente da massa ventricular esquerda, essas alterações interagem na predição de desfechos cardiovasculares, atingindo-se risco máximo nos pacientes com associação de ambas³².

Disfunção diastólica do ventrículo esquerdo

A disfunção diastólica caracteriza-se por alterações do relaxamento e complacência ventricular, frequentemente cursando com aumento compensatório das pressões de enchimento em fases mais avançadas. Do ponto de vista hemodinâmico, a elevação da pressão diastólica intraventricular esquerda é o fenômeno responsável pela manifestação da insuficiência cardíaca, qualquer que seja a causa subjacente³³.

Estudos de necropsia e uremia experimental apontaram a presença de fibrose intermiocardiocítica difusa específica no coração de indivíduos urêmicos, não observada em hipertensos não nefropatas, o que poderia implicar em instabilidade elétrica (predispondo à morte súbita) e alteração das propriedades diastólicas do miocárdio (predispondo à elevação das pressões de enchimento)^10,34.

Entre os mecanismos fisiopatológicos relacionados à fibrose miocárdica proeminente, postula-se a ativação de fatores humorais associados à hipertrofia - elevados níveis de angiotensina II, hormônio paratireoidiano, endotelina, aldosterona e catecolaminas plasmáticas - e à presença de isquemia miocárdica subjacente^13,34. O aumento da rigidez e a diminuição do relaxamento (secundários à fibrose) levam à exacerbação dos efeitos das variações volêmicas sobre o enchimento do VE.

Assim, mesmo em pacientes com fração de ejeção normal, um pequeno aumento no volume ventricular esquerdo pode gerar congestão pulmonar, enquanto a depleção volêmica pode induzir a diminuição no enchimento da câmara, ocasionando hipotensão arterial e instabilidade hemodinâmica². Configura-se, então, a importância de se estimar adequadamente não somente a função sistólica do VE, mas também a função diastólica, cujas alterações podem desencadear episódios de edema agudo de pulmão e hipotensão intradialítica^2,35.

Estudos com casuísticas reduzidas reportaram uma prevalência de disfunção diastólica do VE em pacientes urêmicos variando de 50% a 65%, incluindo populações pré-diálise, em diálise e pós-transplante¹⁷. Embora as alterações do enchimento ventricular esquerdo sejam frequentemente detectadas nos pacientes em hemodiálise, a prevalência da disfunção diastólica e seu significado prognóstico não são totalmente conhecidos nesse grupo^13,36. As limitações da utilização de parâmetros ecodopplercardiográficos derivados do fluxo transvalvar mitral em estudos prévios^14,37 devem-se ao fato de que estes índices são altamente dependentes das condições de pré-carga^38-40. Tal abordagem pode produzir resultados falso-negativos em pacientes hemodialíticos, diagnosticando como normais portadores de pseudonormalização do fluxo mitral (altas pressões de enchimento mascarando a alteração de relaxamento do ventrículo esquerdo).

Nesse contexto, os novos índices ecodopplercardiográficos empregados na avaliação da função cardíaca representam um avanço importante no diagnóstico. Nos últimos anos, o Doppler tecidual (DT) do anel mitral foi introduzido no cenário clínico como um importante método de avaliação da função diastólica segmentar e global do VE. A velocidade diastólica precoce do anel mitral (E') correlaciona-se bem com índices de relaxamento aferidos por investigação invasiva^41,42. Alguns pesquisadores demonstraram que as velocidades diastólicas derivadas do Doppler tecidual do anel mitral (E' e A') são "relativamente" independentes da pré-carga, não tendo variação significativa após uma sessão de hemodiálise, desde que respeitados certos limites "fisiológicos" de redução volêmica, ou seja, incapazes de desencadear alterações da frequência cardíaca e pressão arterial^39,43. Por causa disso, E´ parece ser particularmente útil em pacientes de hemodiálise, identificando a alteração do relaxamento independente das pressões de enchimento do VE e, consequentemente, diferenciando a pseudonormalização do verdadeiro padrão normal de função diastólica³⁹.

Um recente estudo australiano acompanhou 129 pacientes com DRC terminal (sem evidência de isquemia do VE no ecocardiograma de estresse) por mais de dois anos, evidenciando que a velocidade diastólica tecidual adicionou um valor prognóstico independente dos parâmetros clínicos⁴⁴. A razão entre a velocidade diastólica precoce do fluxo mitral (E) e E' (conhecida como relação E/E') foi o melhor preditor não invasivo de elevação das pressões de enchimento na comparação entre múltiplos índices ecodopplercardiográficos e a pressão diastólica final (medida por cateter de hemodinâmica), seja usando E' septal⁴⁵ seja usando a média de E' septal e lateral⁴⁶. Dessa forma, a relação E/E' é um índice especialmente interessante para o diagnóstico da disfunção diastólica avançada. A possibilidade de indicar a elevação da pressão intraventricular por meio desse método permitiu, em paralelo, a demonstração de seu importante valor prognóstico em dois estudos recentes abordando pacientes com DRC terminal.

Um estudo com 125 candidatos ao transplante renal demonstrou que a relação E/E' > 15 foi preditor independente do aumento da pressão diastólica do VE (acima de 15 mmHg) e associou-se a uma maior mortalidade geral nesse grupo⁴⁷. Outro estudo, abordando 220 indivíduos com DRC terminal acompanhados por quatro anos, concluiu que a relação E/E' > 15 foi preditor independente de mortalidade geral e cardiovascular, adicionando informação prognóstica acima e além dos dados clínicos, bioquímicos, massa ventricular e função sistólica⁴⁸.

Dilatação do átrio esquerdo

Fortes evidências apontam a dilatação do átrio esquerdo (AE) como um robusto preditor de desfechos cardiovasculares na população geral e em diversos cenários clínicos⁴⁹. Diretrizes recentes recomendam que a adequada quantificação do tamanho do AE seja obtida pela estimativa do volume da câmara no modo bidimensional e não pela tradicional medida do diâmetro anteroposterior do modo M^50,51. Além de ser superior na predição de eventos cardiovasculares - incluindo fibrilação atrial, acidente vascular cerebral, insuficiência cardíaca, infarto do miocárdio e morte cardíaca⁵² -, o volume do AE está relacionado à gravidade e duração da disfunção diastólica do VE⁵³. Diferentemente dos índices derivados do Doppler convencional (fluxo mitral) ou tecidual (anel mitral), os quais nos fornecem informação momentânea e transitória a respeito do enchimento ventricular esquerdo, o volume do AE funciona como um marcador crônico da função diastólica, refletindo a média "histórica" das pressões de enchimento aumentadas⁵³.

Um estudo recente com pacientes de hemodiálise em ritmo sinusal e sem valvopatia mitral demonstrou que o volume do AE indexado para superfície corpórea >/ 35/ ml/m² foi o parâmetro mais acurado para detecção da pseudonormalização do fluxo mitral, em comparação com diversos índices previamente testados⁵⁴. Ampliando o valor clínico do volume do AE, duas publicações recentes encontraram, utilizando métodos de indexação diferentes (superfície corpórea²⁹ ou altura elevada à potência 2,7⁵⁵), que o índice foi preditor independente da mortalidade em pacientes recebendo terapia renal substitutiva. O achado do volume do AE indexado > 32 ml/m² forneceu informação complementar aos dados clínicos e ecocardiográficos tradicionais, incluindo fração de ejeção, relação E/E' e massa ventricular esquerda²⁹.

Embora novos estudos observacionais e de intervenção sejam necessários para a validação desses achados e definição do melhor método de indexação em nefropatas, é recomendável que a aferição do volume de AE seja incorporada à avaliação ecocardiográfica de rotina desses pacientes, uma vez que o consenso da Sociedade Americana de Ecocardiografia já a preconiza na população geral⁵¹. Como a função diastólica do VE parece estar cronicamente comprometida na maioria dos pacientes de hemodiálise, mesmo naqueles que se apresentam assintomáticos¹³, o volume do AE pode oferecer a oportunidade de vislumbrar os indivíduos sob maior risco de manifestar insuficiência cardíaca, arritmias atriais e má evolução clínica.

Calcificações valvares

A calcificação das valvas cardíacas é frequente em pacientes cronicamente tratados com diálise. Alguns dados sugerem que a calcificação valvar não seja somente conseqüência do envelhecimento natural e de distúrbios do metabolismo de cálcio-fósforo, mas também decorra de inflamação, semelhante à vista na aterosclerose⁵⁶. Além de poder repercutir clinicamente determinando refluxo e/ou estenose valvar, sua importância reside na associação que se tem relatado entre a calcificação valvar e um maior risco de mortalidade e eventos cardiovasculares no paciente urêmico.

Um estudo realizado em 192 pacientes de diálise peritoneal encontrou calcificação em pelo menos uma valva, mitral ou aórtica, em 32% da população⁵⁷. Após acompanhamento médio de 18 meses, a mortalidade cardiovascular foi de 22% contra 3% em indivíduos com e sem calcificação valvar, respectivamente. Tal associação foi independente das variáveis clínicas e demográficas usuais, proteína C-reativa e doença vascular aterosclerótica concomitante⁵⁷.

Outro interessante estudo propôs um escore de predição do prognóstico após transplante renal baseado no ecocardiograma. Após acompanhamento de 203 pacientes transplantados (idade média de 47 ± 12 anos, 93 % deles em diálise), os preditores independentes de mortalidade foram: idade > 50 anos; dimensão sistólica do VE > 35 mm; espessura de parede > 14 mm; e presença de calcificação do anel mitral⁵⁸. Pacientes com idade > 50 anos e dois dos outros três preditores tiveram mortalidade de 82%⁵⁸, em cinco anos. Em contraste com esses achados, um estudo feito com 202 de pacientes de hemodiálise (com prevalência de 23% de calcificação valvar) não demonstrou valor prognóstico independente após ajuste para fatores de risco e massa ventricular esquerda⁵⁹.

Doença pericárdica

A pericardite aguda pode ocorrer em aproximadamente 20% dos pacientes urêmicos, antes do início da diálise ou na vigência de diálise crônica⁶⁰. Uremia e/ou diálise ineficiente são as causas mais frequentes. Indivíduos sob hemodiálise de manutenção, com derrame pericárdico importante, usualmente não respondem satisfatoriamente à intensificação da diálise e podem ser encaminhados para drenagem pericárdica eletiva precoce no intuito de evitar complicações hemodinâmicas⁶¹. Já a pericardite constritiva ocorre menos frequentemente em pacientes de hemodiálise.

Ecocardiografia sob estresse

A utilização da ecocardiografia sob estresse farmacológico nos portadores de DRC terminal é uma estratégia bastante atraente, uma vez que possibilita a pesquisa de isquemia miocárdica sem exigir do paciente a capacidade de exercitar-se e fornece adicionalmente a estimativa da função sistólica basal do VE. Além disso, a presença e extensão da isquemia durante o exame têm valor prognóstico independente para mortalidade geral nesse grupo de indivíduos⁶². Um maior volume de evidências foram geradas com o uso da dobutamina como agente estressor. O conjunto das informações disponíveis não aponta diferenças significativas de acurácia e valor preditivo negativo em comparação à medicina nuclear, quando se pesquisa doença coronariana obstrutiva em candidatos ao transplante renal (incluindo aqueles em diálise)^63,64.

Alternativamente, dois pequenos estudos sugeriram a utilidade do ecocardiograma sob estresse com dipiridamol no diagnóstico da isquemia⁶⁵ e na predição do prognóstico⁶⁶. Embora pacientes com DRC e ecocardiograma sob estresse normal tenham melhor prognóstico que aqueles com estudo anormal, a taxa de mortalidade permanece substancial no primeiro grupo⁶², se compararmos com o excelente prognóstico conferido pelo teste normal na população geral, o que pode ser explicado pelo perfil de alto risco peculiar ao indivíduo nefropata.

Além disso, um estudo nacional apontou que o exame possui uma limitada sensibilidade na vigência de doença uniarterial coronariana e obstruções entre 50% e 70% da luz do vaso⁶⁷. Assim, a abordagem individualizada deve ser ponderada em indivíduos com maior risco, pois a cinecoronariografia pode ser ainda de fundamental importância na detecção de doença arterial coronariana clinicamente relevante⁶⁴.

Conclusão

O corpo de evidências indica o extraordinário papel da ecodopplercardiografia na melhoria da qualidade da avaliação clínica global do paciente com DRC em diálise. A literatura e a prática clínica atuais têm realçado a utilidade do método no diagnóstico da disfunção cardíaca subclínica, no refinamento do diagnóstico clínico de insuficiência cardíaca, na predição do risco cardiovascular e no direcionamento e acompanhamento das estratégias de tratamento. Os desfechos ecodopplercardiográficos têm sido comprovados como marcadores substitutos úteis para estudos de prognóstico e intervenção. Diretrizes norte-americanas recomendam o ecodopplercardiograma para todos os pacientes de diálise, um a três meses após o início da terapia renal substitutiva e em intervalos de três anos subseqüentemente, a despeito dos sintomas⁶⁸. Nossa opinião também é de que todo paciente iniciando a terapia dialítica deva ser submetido ao ecocardiograma.

Entretanto, intervalos menores entre os exames podem ser de valor clínico em condutas individualizadas. Está comprovado que o acompanhamento com ecocardiogramas seriados adiciona valor prognóstico além do exame basal, possibilitando a monitorização da regressão ou não das alterações do VE²⁶. Futuramente, novos métodos ecodopplercardiográficos com a propriedade de investigar doença miocárdica subclínica - como strain, strain rate e caracterização ultrassônica tecidual -, poderão beneficiar ainda mais esse grupo de pacientes sob excessivo risco cardiovascular.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Fontes de Financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação Acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Artigo recebido em 26/07/08, revisado recebido em 12/09/08; aceito em 13/10/08.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  22 Set 2010
• Data do Fascículo
  Jan 2010

Histórico

• Recebido
  26 Jul 2008
• Aceito
  13 Out 2008
• Revisado
  12 Set 2008