Reestenose tardia associada à fratura de stent Cypher

Resumos

Drug-eluting stents represent a significant evolution in the therapy of coronary artery disease. Recently, restenosis and thrombosis related to drug-eluting stent fractures have been described. This work reports a case of fracture of a drug-eluting stent 18 months after implantation, associated with restenosis.

Drug-eluting stents; Sirolimus-eluting stents; Restenosis; Stent fracture

Los stents farmacológicos representan un importante avance en la terapéutica de la enfermedad aterosclerótica coronaria. Recientemente se ha descrito la fractura de stents farmacológicos, asociada a la reestenosis y trombosis. Relataremos aquí un caso de fractura de un stent farmacológico 18 meses después de su implante, asociada con reestenosis.

Stents farmacológicos; Stents eluidores de sirolimus; Reestenosis; Fractura de stent

RELATO DE CASO

Reestenose tardia associada à fratura de stent Cypher

Michel Pereira Cadore^II; Henrique Pereira Abelin^I; Romualdo Bolzani dos Santos^I; Paulo Ricardo Avancini Caramori^II

^IInstituto Cardiovascular Santa Maria, RS, Porto Alegre, RS - Brasil

^IIHospital São Lucas da PUCRS, Porto Alegre, RS - Brasil

^{Correspondência}

RESUMO

Os stents farmacológicos representam um importante avanço na terapêutica da doença aterosclerótica coronariana. Recentemente tem sido descrita a fratura de stents farmacológicos, associada à reestenose e trombose. Relataremos aqui um caso de fratura de um stent farmacológico 18 meses após o seu implante, associada com reestenose.

Palavras-chave: Stents farmacológicos; Stents eluidores de sirolimus; Reestenose; Fratura de stent.

Introdução

A despeito do grande poder de inibir a hiperplasia da íntima, a reestenose e a trombose dos stents farmacológicos (SF) ainda são problemas clínicos relevantes. Não só se tem descrito a ocorrência de fratura de stents, como se sugere que ela possa precipitar reestenose e trombose. Estudos recentes mostram uma incidência de fratura de SF que varia de 0,84% a 7,7%^1-5. Em pacientes que apresentam fratura do stent, a taxa de eventos clinicamente importantes pode chegar a 70%². Relataremos um caso de reestenose de stent convencional tratada com implante de stent farmacológico, que evoluiu com o desenvolvimento de reestenose tardia associada à fratura do stent.

Relato do caso

Paciente masculino de 53 anos, hipertenso, dislipidêmico, submetido em 1988 a revascularização cirúrgica do miocárdio com implante de enxerto de artéria mamária esquerda para artéria descendente anterior e enxerto de artéria mamária direita para artéria circunflexa, apresentou-se com angina progressiva (classe III) em agosto de 2003. Estava em uso das seguintes medicações: AAS 100mg/dia, Atorvastatina 20mg/dia, Atenolol 100 mg/dia, Enalapril 40 mg/dia e Anlodipina 10 mg/dia. Foi submetido à cinecoronariografia, que evidenciou enxertos pérvios de artéria mamária, estenose severa proximal e tortuosidade significativa no segmento proximal e médio da artéria coronária direita (CD). Optou-se pelo implante de stent Bx-Sonic (Cordis, Jonhson e Jonhson) 3,0x23mm, liberado a 16 atm, com bom resultado angiográfico, mas com retificação da tortuosidade proximal do vaso (Fig 1).

Após 6 meses assintomático, o paciente voltou a apresentar angina (classe II). Nova cinecoronariografia evidenciou reestenose intra-stent, associada à recorrência da tortuosidade original do vaso, sugestivo de fratura do stent. Optou-se pelo implante de stent Cypher (Cordis, Jonhson e Jonhson) 3,0x33mm, liberado a 16 atm, com bom resultado angiográfico, porém com significativa retificação do segmento proximal da CD e formação de kinking distal ao stent (Fig 1).

Após 18 meses (agosto 2005), retornaram os sintomas anginosos. Nova cinecoronariografia mostrou dois pontos de reestenose focal intra-stent, observando-se retorno da conformação do trajeto original da CD e aspecto que sugeria fratura do stent em dois pontos, associadas à reestenose. Dois stents Taxus (Boston Scientific) 3,0x12mm foram implantados nos pontos de reestenose, liberados a 18 atm, com sucesso angiográfico. A tortuosidade proximal da CD foi preservada (Fig 2). Orientou-se a manutenção de clopidogrel por 12 meses após o procedimento. O paciente encontra-se em acompanhamento clínico regular, sem sintomas anginosos e com provas funcionais negativas para isquemia miocárdica até sua última avaliação (Março 2009).

Discussão

A fratura de stents coronarianos tem sido recentemente descrita. Já foram relatadas fraturas nas três principais coronárias, em qualquer segmento dos vasos e com tempo variável de apresentação: desde fraturas agudas até fraturas detectadas dois anos após o implante do stent^6-8.

Para haver inibição da hiperplasia intimal pela droga, é necessário que o SF esteja em adequada aposição à parede do vaso. Na porção fraturada, a distribuição da droga tende a ser não uniforme, o que pode resultar em áreas de excessiva hiperplasia neointimal, com predomínio de reestenose focal no local da fratura. Além disso, a porção fraturada pode causar estimulação mecânica da parede do vaso, resultando em inflamação, hiperplasia intimal e exposição de componentes subendoteliais capazes de levar a um maior risco de reestenose e trombose.

O mecanismo da fratura não está bem definido, mas parece estar associado à expansão excessiva do stent e à fadiga mecânica. A expansão excessiva de um stent pode ocasionar estiramento, deformação e enfraquecimento da estrutura, o que favorece a ocorrência de fratura. A fadiga mecânica pode ocorrer em áreas de extrema tortuosidade após o implante do stent, devido a fatores como: estiramento, compressão, torção, kinking, alongamento e força de cisalhamento da estrutura do stent durante o ciclo cardíaco.

Fraturas de stent na CD e em enxertos de veia safena têm sido relatadas⁹. A fratura pode ser induzida pelo movimento mais dinâmico da CD durante o ciclo cardíaco. Nosso caso demonstra a CD tortuosa antes do implante do stent, a retificação do vaso após o implante do stent, o kinking distal ao stent e a grande mobilidade do vaso durante a sístole e a diástole cardíacas.

A sobreposição de stents é outro fator que leva à diminuição da flexibilidade do vaso, predispondo a deformação e fratura dos stents⁹.

Os stents convencionais são mais suscetíveis a reestenose do tipo difusa, tornando mais difícil a detecção de fraturas. No nosso caso, após o implante do primeiro stent, houve retificação do segmento proximal da CD. A cinecoronariografia posterior demonstrou reestenose e retorno da tortuosidade original do vaso, o que sugere fratura, mas o padrão de reestenose difusa dificulta a visibilização dessa possível fratura.

A maioria dos casos relatados de fratura relaciona-se a stents eluidores de sirolimus Cypher. O stent Cypher tem um desenho em célula fechada, ao contrário dos stents eluídores de paclitaxel Taxus. Além disso, o stent Cypher parece ter menor conformabilidade. Quando implantado em vasos tortuosos, pode ocasionar retificação excessiva da coronária, gerando pontos de tensão no stent.

O ultrassom intracoronariano e a fluoroscopia têm sido utilizados com eficácia para diagnosticar a fratura. Em uma minoria de pacientes, a fratura é completa e mostra-se evidente através da cinecoronariografia.

Não há consenso quanto à melhor terapia para a reestenose associada à fratura de SF. Implantar outro stent é um procedimento controverso, pois há a possibilidade da recorrência da fratura. Em nosso caso, na segunda reestenose, optamos por implantar um stent com conformabilidade e droga diferentes, embora não existam evidências consistentes que ofereçam suporte a tal conduta. A duração da terapia antiagregante plaquetária também é controversa em virtude do potencial risco de trombose associada à superposição de múltiplos stents e drogas com diferentes mecanismos de ação. No presente caso, foi indicado o uso de terapia antiplaquetária dupla por 12 meses. Atualmente, o paciente mantém acompanhamento clínico, sem evidência de complicações.

Nosso caso demonstra que a fratura de stent pode determinar desfechos relevantes, com reestenoses sequenciais e necessidade de repetidas intervenções. Os principais fatores que predispõem a fratura de SF são o implante em vasos tortuosos, o uso de stents sobrepostos e a expansão excessiva do stent. A menor conformabilidade de um tipo particular de stent parece determinar uma maior chance de fratura. É difícil determinar a verdadeira incidência da fratura de stents coronarianos, mas é provável que sua ocorrência aumente a chance de reestenose e trombose, acompanhadas por eventos clínicos frequentemente relevantes.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Fontes de Financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação Acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Artigo recebido em 27/07/08; revisado recebido em 27/11/08; aceito em 02/02/09.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  06 Jan 2010
• Data do Fascículo
  Nov 2009

Histórico

• Aceito
  02 Fev 2009
• Revisado
  27 Nov 2008
• Recebido
  27 Jul 2008