A ecocardiografia com contraste no diagnóstico de dilatações vasculares intrapulmonares em candidatos ao transplante hepático

Resumos

OBJECTIVE: To determine the importance of contrast echocardiography in the diagnosis of intrapulmonary vascular dilations (PVD) in patients with severe hepatic diseases, eligible for transplantation. METHODS: Transthoracic ecocardiography (TTE) with second harmonic imaging was performed in 76 patients, among them 32 patients were consecutively undergone to a transesophageal study (ETE). Echocardiographic contrast was obtained from microbubbles derived from the injection of agitated saline solution, in venous peripheral access. Abnormal presence of contrast in the left cardiac chambers was considered positive, with a delay of 4 to 6 cardiac cycles , after initial opacicification of the right cardiac chambers. RESULTS: PVD diagnosis was performed in 53.9% of the patients (41/76). Sensibility, specificity, positive predictive value, negative predictive value, and accuracy of the TTE in relation to the ETE was 75%, 100%, 100%, 80% e 87.5%, respectively. Echocardiography was positive in 37 (55.2%) of 67 nonhypoxemic patients, and in 4 (44.4%) hypoxemic ones. No cardiologic hemodynamic repercussions from intrapulmonar shunt were observed. CONCLUSION: The contrast echocardiography is efficient, easy to be used, and safe in the search for and identification of intrapulmonary vascular alterations in patients eligible for hepatic transplantation

contraste chocardiography; intrapulmonary vascular dilations; hepatic transplantation

ARTIGO ORIGINAL

A ecocardiografia com contraste no diagnóstico de dilatações vasculares intrapulmonares em candidatos ao transplante hepático

Paulo Roberto Pavarino; Hélio Augusto do Reis Corbucci; Carlos Henrique de Marchi; Paula Fernanda da Mata; Moacir Fernandes de Godoy

Hospital de Base e Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto - SP

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: Determinar a importância da ecocardiografia com contraste no diagnóstico de dilatações vasculares intrapulmonares (DVP) em portadores de doenças hepáticas crônicas, candidatos ao transplante.

MÉTODOS: O ecocardiograma transtorácico (ETT) com imagem em segunda harmônica foi realizado em 76 pacientes, dos quais, 32 foram submetidos consecutivamente ao estudo transesofágico (ETE). O contraste ecocardiográfco foi obtido por microbolhas geradas pela injeção de solução salina agitada, em acesso venoso periférico. Considerou-se como positivo quando detectada a presença anormal de contraste em câmaras cardíacas esquerdas, com um atraso de 4 a 6 ciclos cardíacos, após opacificação inicial das câmaras direitas.

RESULTADOS: O diagnóstico de DVP foi realizado em 53,9% dos pacientes (41/76). A sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo, valor preditivo negativo e acurácia do ETT em relação ao ETE foi respectivamente de 75%, 100%, 100%, 80% e 87,5%. O ecocardiograma foi positivo em 37 (55,2%) dos 67 pacientes não hipoxêmicos e em 4 (44,4%) dos 9 hipoxêmicos. Não foi observada qualquer repercussão hemodinâmica cardiológica decorrente do shunt intrapulmonar.

CONCLUSÃO: A ecocardiografia com contraste mostrou-se eficaz, de utilização fácil e segura para o rastreamento e identificação de alterações vasculares intrapulmonares em candidatos ao transplante hepático.

Palavras-chave: ecocardiografia com contraste, dilatações vasculares intrapulmonares, transplante hepático

A associação entre doença hepática e dilatações vasculares pulmonares é enfatizada por diversos autores há vários anos, o que permitiu conhecer aspectos fisiopatológicos da hipoxemia arterial encontrada em alguns pacientes com doença hepática crônica denominada síndrome hepatopulmonar. Esta condição clínica é caracterizada pela tríade de disfunção hepática, dilatação vascular intrapulmonar e hipoxemia^1-11. A vasodilatação capilar pulmonar é complicação extra-hepática de doença hepática grave, provavelmente por mediação vasoativa do óxido nítrico ^2,7,11-13, promovendo a ocorrência de shunt direita-esquerda intrapulmonar, com conseqüente alteração na difusão alveolo-capilar e desequilíbrio ventilação/perfusão pulmonar^1,9,11,14,15. Em estágios avançados da doença hepática, tanto a vasodilatação arterial, como as comunicações arteriovenosas pulmonares verdadeiras podem estar presentes^1,15. Os pacientes podem apresentar gasometria arterial normal ou hipoxemia arterial em 9-29% dos casos, grave e associada à cianose e dispnéia. ^1,3,7,16,17. Condições hemodinâmicas com débito cardíaco elevado, resistências vasculares sistêmica e pulmonar baixas e redução do conteúdo de oxigênio arterial e venoso misto, podem estar presentes^{1,5-7,10-12,18}.

Entre os métodos diagnósticos utilizados para identificação de alterações vasculares intrapulmonares em pacientes com doenças hepáticas crônicas, incluem-se a ecocardiografia com contraste, a cintilografia de perfusão pulmonar com macroagregado de albumina marcado com tecnécio⁹⁹ e a angiografia pulmonar. A ecocardiografia com contraste é considerada padrão-ouro no diagnóstico desta condição, apresentando inúmeras vantagens sobre outros métodos, permitindo, inclusive, detectar shunts intrapulmonares em pacientes com estudo angiográfico e/ou gasometria arterial normal. Estudos recentes destacam a superioridade diagnóstica da ecocardiografia transesofágica com contraste na pesquisa de alterações vasculares pulmonares neste grupo de pacientes^{3,6,12,16-19-26}.

O objetivo deste estudo foi comparar os resultados da ecocardiografia com contraste, nas modalidades transtorácica e transesofágica e determinar sua importância no diagnóstico de dilatações vasculares intrapulmonares em candidatos ao transplante hepático.

Métodos

A ecocardiografia com contraste foi realizada, consecutivamente, em 76 pacientes que apresentavam doenças hepáticas graves e avançadas, incluídos no protocolo de transplante hepático. Foram excluídos os pacientes com diagnóstico de doenças pulmonares crônicas, insuficiência cardíaca e cardiopatias congênitas com comunicações intracardíacas. O estudo foi realizado após esclarecimento individual sobre os objetivos da investigação e consentimento escrito, pós-informado. O protocolo de pesquisa foi avaliado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Instituição.

A idade média dos pacientes foi de 44 ± 14,6 anos, sendo 59 (77,6%) homens e 18 (22,4%) mulheres. Dos 76 pacientes com hepatopatia avançada, 72 apresentavam diagnóstico de cirrose hepática e 4 de fibrose hepática. Entre os pacientes com lesão hepatocelular, 12 apresentavam cirrose alcoólica, 9 hepatite B, 16 hepatite C, 3 hepatite B e C, 15 cirrose mista (hepatite B e/ou C associada ao álcool), 9 cirrose criptogênica, 2 cirrose auto-imune, 3 cirrose biliar (obstrução biliar primária), 1 hemocromatose, 1 esteato-hepatite não alcoólica e 1 doença de Wilson. Dos pacientes com fibrose intra-hepática ou extra-hepática, 1 apresentava esquistossomose, 1 paracoccidiodomicose e 2 doenças veno-oclusivas (1 trombose de veia porta, 1 síndrome de Budd-Chiari).

Foram utilizados equipamentos da marca ATL (Advanced Technology Laboratories Inc.,Bothel, USA) para obtenção de imagens bidimensionais, de acordo com técnicas e cortes previamente estabelecidos, com o paciente em decúbito lateral esquerdo²⁷. A ecocardiografia transtorácica com contraste foi realizada em aparelho HDI 5000 com transdutor phased array eletrônico de banda larga com freqüência de 2 a 4 MHz, utilizando-se a imagem em segunda harmônica em todos os exames, a fim de reduzir artefatos de imagem e aumentar a resolução do contraste. A ecocardiografia transesofágica com contraste foi realizada em aparelho Apogee CX 200, com introdução de sonda esofágica multiplanar de 5,0 MHz a uma profundidade de aproximadamente 30 cm da arcada dentária, após anestesia tópica da faringe. A utilização do corte ecocardiográfico de 4 câmaras permitiu a visibilização simultânea dos átrios e, quando possível, das veias pulmonares superiores esquerda e direita ^28,29.

Foram realizadas medidas do diâmetro do átrio esquerdo, dimensões diastólica e sistólica do ventrículo esquerdo, obtenção da fração de ejeção do ventrículo esquerdo pelo método de cubagem dos diâmetros e estimativa da pressão sistólica do ventrículo direito pela regurgitação tricúspide, utilizando a equação modificada de Bernoulli ^28,30-33.

O estudo ecocardiográfico foi desenvolvido seguindo os métodos publicados por Krowka e cols.¹¹ e Aller e cols³. As microbolhas foram produzidas manualmente, promovendo-se a transferência de 10 mL de solução salina entre 2 seringas conectadas em equipo de três vias, por 10 a 15 vezes, e, a seguir, administrada rapidamente em acesso venoso periférico. O estudo foi considerado positivo, quando detectada a presença anormal de contraste em câmaras cardíacas esquerdas, com um atraso de 4 a 6 ciclos cardíacos, após opacificação inicial das câmaras cardíacas direitas (fig. 1). Em geral foram feitas três injeções para determinar a reprodutibilidade; os resultados foram gravados em fitas de videocassete, e analisados por dois observadores. As injeções subseqüentes foram iniciadas somente após completa remoção das microbolhas das cavidades direita e esquerda. De acordo com a opacificação do átrio esquerdo, realizou-se análise semiquantitativa das microbolhas, seguindo os critérios estabelecidos por Aller e cols³. A comparação simultânea da intensidade máxima das imagens ecocardiográficas produzidas pelas microbolhas entre as cavidades cardíacas direita e esquerdas, permitiu considerar como grau 1, a ausência de microbolhas; grau 2, a passagem de poucas microbolhas isoladas; grau 3, a passagem de numerosas microbolhas isoladas; grau 4, a passagem de numerosas microbolhas resultando em aumento da ecogenicidade; grau 5, a opacificação do átrio esquerdo, mas em grau menor que o átrio direito; grau 6, a opacificação completa do átrio esquerdo similar ao átrio direito. Os graus 1 e 2 foram considerados normais ou ausência de vasodilatações pulmonares; o grau 3 como presença de discretas vasodilatações pulmonares, e finalmente, os graus 4 a 6 como vasodilatações pulmonares significativas ou importantes.

A pressão parcial de oxigênio (PaO₂) foi determinada em amostras de sangue arterial, colhidas da artéria radial, em ar ambiente, o mais próximo possível do dia do estudo ecocardiográfico (1-3 dias). O valor da PaO₂, quando < 70 mmHg, foi considerado indicativo de hipoxemia arterial.

As variáveis quantitativas contínuas foram analisadas com auxílio do teste t de Student, empregando-se a correção de Tukey, caso necessário. A comparação das freqüências foi realizada com auxílio do teste do qui-quadrado ou teste exato de Fisher. Admitiu-se erro alfa de 5%, sendo considerados significantes os valores de P<0,05.

Resultados

Todos os procedimentos diagnósticos foram bem tolerados e o ecocardiograma transesofágico pôde ser realizado sem complicações. A utilização da ecocardiografia com contraste, transtorácica e transesofágica, permitiu demonstrar a presença de dilatações vasculares pulmonares em 53,9% (41/76) dos pacientes. No estudo transtorácico, isoladamente, observou-se uma prevalência de dilatações vasculares intrapulmonares em 48,7% (37/76) dos casos. Dos 32 pacientes submetidos, consecutivamente, ao estudo transesofágico, 16 (50%) apresentaram ecocardiograma com contraste positivo (P = 1,0; teste exato de Fisher). Quatro pacientes com estudo transtorácico, inicialmente inconclusivo, foram submetidos ao ecocardiograma transesofágico e considerados positivos. A síndrome hepatopulmonar esteve presente em apenas 4 (5,3%) pacientes. Seguindo os critérios estabelecidos por Aller e cols.³, 16 (21%) pacientes apresentavam vasodilatações pulmonares discretas; 25 (33%) vasodilatações pulmonares significantes e os 35 (46%) restantes estudo ecocardiográfico normal. O ecocardiograma transtorácico mostrou sensibilidade de 75%, especificidade de 100%, valor preditivo positivo de 100%, valor preditivo negativo de 80% e acurácia de 87,5%, no diagnóstico de dilatações vasculares intrapulmonares, quando comparado ao ecocardiograma transesofágico, considerado padrão ouro.

Analisando-se a etiologia da doença hepática, 28 (46,7%) dos 60 pacientes com cirrose por destruição hepatocelular, 8 (88,9%) de 9 pacientes com cirrose criptogênica, 3 com cirrose biliar e 2 com cirrose por doenças veno-oclusivas apresentaram ecocardiograma positivo. Comparando-se os resultados de pacientes com cirrose criptogênica com dilatações vasculares pulmonares aos pacientes com todas as outras etiologias, pelo teste do c², não foi encontrada diferença estatística significativa entre os grupos (P = 0,059). Entretanto, ao se comparar a cirrose criptogênica isoladamente, com as que cursam com destruição hepatocelular, a diferença foi estatisticamente significativa (P = 0,044).

As variáveis gasométricas e ecodopplercardiográficas estão apresentadas na tabela I. A hipoxemia arterial esteve presente em 9 (15,9%) dos 76 pacientes, sendo que, apenas 4 (44,4%) apresentaram evidências de dilatações vasculares pulmonares. Dos 67 pacientes sem hipoxemia arterial, 37 (55,2%) apresentaram ecocardiograma positivo.

Discussão

As mudanças vasculares pulmonares encontradas em hepatopatas crônicos são vasodilatações disseminadas com diâmetros variando de 15 a 150 mm, mais notável em nível capilar e próximo às áreas de trocas gasosas. O desvio de fluxo sangüíneo pulmonar para os capilares dilatados evita unidades alveolares funcionantes, comprometendo a relação difusão-perfusão pulmonar, com conseqüente queda na saturação arterial de oxigênio^1,5,7,9-11.

As anormalidades vasculares intrapulmonares não são detectadas rotineiramente, por sua apresentação incomum na população geral e por apresentar aspectos inespecíficos em exames de rotina³⁴. Estudos com ecocardiografia de contraste em pacientes com cirrose hepática grave mostram existência de dilatações vasculares intrapulmonares em 13 a 47% dos pacientes, mesmo em estudos angiográficos normais^{1,3,4,7,11,16,17,35,36}. Em nossso estudo, a identificação de dilatações vasculares pulmonares, utilizando-se a ecocardiografia com contraste, foi possível em 41 dos 76 pacientes estudados, ou seja, 53,9% dos casos, resultados semelhantes aos da literatura.

Estudos de Vedrinne e cols.²⁴ e Aller e cols.³ demonstraram a superioridade da ecocardiografia transesofágica com contraste no diagnóstico de dilatações vasculares intrapulmonares em candidatos ao transplante hepático^3,24,25. A ecocardiografia transesofágica, considerada padrão-ouro para o diagnóstico de dilatações vasculares intrapulmonares, em nosso estudo, permitiu demonstrar a presença dessa condição em 50% (16/32) dos casos. Em quatro pacientes, com estudo transtorácico previamente inconclusivo, por janela acústica inadequada, somente foi possível a demonstração de dilatações vasculares intrapulmonares após utilização da ecocardiografia transesofágica. A utilização de imagem em segunda harmônica no ecocardiograma transtorácico, em nosso estudo, contribuiu de forma significativa para obtenção de resultados satisfatórios e semelhantes ao estudo transesofágico. Ao se comparar a proporção de indivíduos com dilatações vasculares pulmonares diagnosticada pelos ecocardiogramas transtorácico e transesofágico, pelo teste de Fisher, não houve diferença estatística entre os achados (P=1), mostrando que a eficácia dos dois métodos diagnósticos é equivalente. A comparação dos resultados da ecocardiografia transtorácica e transesofágica com contraste, realizada consecutivamente em 32 pacientes, demonstrou sensibilidade de 75%, especificidade de 100%, valor preditivo positivo de 100%, valor preditivo negativo de 80% e acurácia de 87,5%, o que valida a ecocardiografia transtorácica com contraste e imagem em segunda harmônica como um teste diagnóstico rápido, seguro, incruento, confiável e barato, no estudo desses pacientes.

A síndrome hepatopulmonar, geralmente relatada em 9 a 29% dos casos de insuficiência hepática^1,3,7,16,17, em nosso estudo, foi encontrada em 5,3% dos casos, ou seja, em apenas 4 pacientes. No presente estudo, o grau de oxigenação arterial não apresentou qualquer correlação estatística com a ocorrência de ecocardiograma positivo. Estes achados são semelhantes aos de Krowka e cols.¹⁸, que também não encontraram correlação entre anormalidades vasculares pulmonares e gases sangüíneos, em pacientes com ecocardiograma positivo (13,2% dos casos) comparado àqueles com estudo normal. Mimidis e cols.⁴ também encontraram gasometria arterial normal em 56 indivíduos cirróticos, sendo que apenas 8 (14,3%) apresentavam ecocardiograma com contraste positivo. Vedrinne e cols.²⁴, entretanto, encontraram hipoxemia em 56% e 33% dos pacientes, com shunts intrapulmonares diagnosticados pela ecocardiografia transesofágica e transtorácica, respectivamente. Quanto aos valores da PaO₂ média encontrados neste estudo, foram semelhantes nos diferentes graus de opacificação de cavidades cardíacas esquerdas (P= 0,859), a despeito dos resultados de Hopkins e cols.³⁶, cujos valores foram significativamente menores em indivíduos com opacificação maior das cavidades esquerdas (P < 0,01). Diante de nossos resultados, é possível afirmar que eventuais anormalidades da oxigenação arterial em pacientes com doença hepática crônica não devem ser consideradas indicadoras de shunts intrapulmonares e, isoladamente, não diagnosticam esta condição.

Frente a uma provável condição circulatória hiperdinâmica existente em indivíduos com shunts vasculares intrapulmonares, que pudesse ocasionar alterações de diâmetro e volume das cavidades esquerdas ou de pressão no leito vascular pulmonar, o presente estudo não encontrou qualquer correlação entre estas variáveis e o diagnóstico de dilatações vasculares intrapulmonares à ecocardiografia com contraste. Quanto aos achados da etiologia da doença hepática, apesar de interessantes, não apresentam suporte fisiopatológico que permita afirmar que distúrbios vasculares pulmonares sejam mais freqüentes em determinados grupos de pacientes com doença hepática crônica.

Em resumo, a ecocardiografia transtorácica com contraste por microbolhas, com utilização de imagem em segunda harmônica, deve ser recomendada na avaliação de rotina e seguimento evolutivo de pacientes com doenças hepáticas graves, candidatos ao transplante hepático, para identificação de dilatações vasculares intrapulmonares ou diagnóstico de síndrome hepatopulmonar. Os casos inconclusivos, com forte suspeita clínica, devem ser submetidos ao estudo transesofágico. O significado clínico destes achados no prognóstico de pacientes com doença hepática terminal aguarda estudos futuros.

Recebido para Publicação em 10/3/03

Aceito em 9/8/03

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  14 Maio 2004
• Data do Fascículo
  Abr 2004

Histórico

• Aceito
  09 Ago 2003
• Recebido
  10 Mar 2003