Fitosteróis no Tratamento da Hipercolesterolemia e Prevenção de Doenças Cardiovasculares

Resumo

Os fitosteróis são compostos bioativos encontrados em alimentos de origem vegetal e que podem ser divididos em esteróis vegetais e estanóis vegetais. Estudos clínicos indicam de forma consistente que a ingestão de fitosteróis (2 g/dia) está associada a uma redução significativa (8-10%) de níveis de colesterol da lipoproteína de baixa densidade (LDL-C). Desta forma, diversas diretrizes recomendam a ingestão de 2 g/dia de esteróis e/ou estanóis vegetais com o objetivo de reduzir os níveis de LDL-C. Como uma dieta ocidental típica contém apenas cerca de 300 mg/dia de fitosteróis, normalmente são utilizados alimentos enriquecidos com fitosteróis para alcançar a ingestão recomendada. Apesar dos fitosteróis reduzirem os níveis de LDL-C, não há evidências de que reduzam o risco de doenças cardiovasculares. Pelo contrário, alguns estudos sugerem que a elevação na concentração sérica de fitosteróis possa estar associada com aumento no risco de aterosclerose. Esta revisão tem como objetivo abordar as evidências disponíveis na literatura sobre a relação entre fitosteróis e risco de doenças cardiovasculares.

Palavras-chave
Doenças Cardiovasculares; Fitosteróis; Colesterol; Aterosclerose; LDL-Colesterol

Abstract

Phytosterols are bioactive compounds found in foods of plant origin, which can be divided into plant sterols and plant stanols. Clinical studies consistently indicate that the intake of phytosterols (2 g/day) is associated with a significant reduction (8-10%) in levels of low-density lipoprotein cholesterol (LDL-cholesterol). Thus, several guidelines recommend the intake of 2 g/day of plant sterols and/or stanols in order to reduce LDL-cholesterol levels. As the typical western diet contains only about 300 mg/day of phytosterols, foods enriched with phytosterols are usually used to achieve the recommended intake. Although phytosterols decrease LDL-cholesterol levels, there is no evidence that they reduce the risk of cardiovascular diseases; on the contrary, some studies suggest an increased risk of atherosclerosis with increasing serum levels of phytosterols. This review aims to address the evidence available in the literature on the relationship between phytosterols and risk of cardiovascular disease.

Keywords
Cardiovascular Diseases; Phytosterols; Atherosclerosis; Cholesterol, LDL

Introdução

As doenças cardiovasculares (DCV) permanecem como a principal causa de mortalidade em todo o mundo, sendo responsáveis por cerca de 30% de todas as mortes.¹ Durante as últimas duas décadas, as mortes por DCV apresentaram uma redução nos países desenvolvidos, mas aumentaram de forma acentuada nos países de baixa e média renda.^1,2

A aterosclerose é o principal processo patológico que leva ao desenvolvimento das DCV, incluindo o infarto agudo do miocárdio (IAM), a insuficiência cardíaca e o acidente vascular encefálico (AVE).³ A identificação precoce dos fatores de risco para DCV é fundamental para a prevenção do aparecimento e/ou progressão da aterosclerose. Dentre os principais fatores de risco para a aterosclerose, destacam-se o tabagismo, a hipertensão arterial, o diabetes mellitus, a idade avançada, a história familiar de DCV e a dislipidemia.^4,5

No desenvolvimento das DCV, já está comprovado o papel fundamental da dislipidemia, especialmente da hipercolesterolemia.⁴ Através de uma ampla faixa de concentração plasmática de colesterol, existe uma forte correlação linear positiva entre risco de DCV e níveis de colesterol total, assim como níveis de colesterol da lipoproteína de baixa densidade (LDL-C). Além disto, já foi demonstrado que a redução dos níveis de LDL-C reduz o risco de DCV.^4,6,7

Existem evidências de que níveis séricos elevados de LDL-C podem causar DCV aterosclerótica independentemente de outros fatores de risco.⁸ A dislipidemia pode ser considerada um fator de risco primário para a DCV aterosclerótica, podendo ser um pré-requisito para a aterosclerose, ocorrendo antes da participação de outros fatores de risco.⁵ O aumento na concentração sérica de LDL-C parece ser necessário para a aterogênese. A LDL representa mais de 75% das lipoproteínas aterogênicas; as demais são os remanescentes enriquecidos em colesterol das lipoproteínas ricas em triglicerídeos (quilomícrons e lipoproteína de muito baixa densidade; VLDL). Ao penetrar na parede arterial, a LDL inicia e promove a aterosclerose.⁸

De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), 39% dos adultos (> 25 anos) em todo o mundo têm concentrações elevadas de colesterol total (> 190 mg/dL). A prevalência é mais alta na Europa (54%), seguida das Américas (48%).⁹

O tratamento da hipercolesterolemia deve incluir medidas não farmacológicas, que estão recomendadas para todos os pacientes, assim como o uso da terapia farmacológica que pode ser indicada em situações específicas.¹⁰ As drogas disponíveis atualmente para o tratamento da hipercolesterolemia incluem as estatinas (inibidores da hidroximetilglutaril coenzima A [HMG-CoA] redutase), a ezetimiba (inibidor seletivo da absorção do colesterol) e as resinas ou sequestradores dos ácidos biliares. As estatinas devem ser utilizadas como primeira escolha, por apresentarem potente efeito na redução do LDL-C (25-55%) e por serem as drogas mais validadas por estudos na redução de eventos cardiovasculares. A ezetimiba apresenta um efeito moderado na redução do LDL-C (15-25%). As resinas podem ser associadas às estatinas quando a meta de LDL-C não é alcançada apesar do uso de estatinas, levando a uma redução de 5 a 30% nos níveis de LDL-C.^4,8,10

O tratamento não medicamentoso da dislipidemia deve englobar modificações de hábitos alimentares e atividade física, além da perda ponderal, quando indicada.¹⁰ Na abordagem nutricional, deve-se limitar a ingestão de ácidos graxos saturados e trans assim como de colesterol, além aumentar a ingestão de fibras solúveis. O consumo de fitosteróis também está indicado no tratamento da hipercolesterolemia, segundo várias diretrizes e consensos de diferentes sociedades em todo o mundo.^4,5,8,10-12 Existem evidências consistentes de que a ingestão de fitosteróis (2 g/dia) está associada a uma redução significativa do LDL-C (8-10%).¹¹ Entretanto, não existem dados indicando que o consumo de fitosteróis possa reduzir o risco de DCV. Pelo contrário, alguns estudos sugerem que a elevação concomitante na concentração plasmática de fitosteróis pode aumentar o risco de desenvolvimento de aterosclerose.^13,14

Esta revisão tem como objetivo abordar as evidências disponíveis na literatura sobre a relação entre fitosteróis e risco de DCV.

Fitosteróis

Definição, classificação e fontes alimentares

O termo "fitosteróis" é utilizado para descrever os esteróis vegetais e seus derivados saturados, os estanóis vegetais.^15,16 Os fitosteróis são compostos bioativos encontrados naturalmente em alimentos de origem vegetal e apresentam estrutura química similar à do colesterol,¹⁷ que é encontrado apenas em alimentos de origem animal. Mais de 250 fitosteróis já foram identificados.¹⁵ Os esteróis vegetais mais comuns na dieta são o beta-sitosterol, o campesterol e o estigmasterol. Já em relação aos estanóis vegetais, o beta-sitostanol e o campestanol são os dois tipos mais comuns.¹⁸

As fontes alimentares de fitosteróis incluem os óleos vegetais, especialmente de milho (909 mg/100 mL), girassol (411 mg/100 mL), soja (320 mg/100 mL) e oliva (300 mg/100 mL); as frutas oleaginosas como amêndoas (183 mg/100 g); cereais como gérmen de trigo (344 mg/100 g) e farelo de trigo (200 mg/100 g); além de frutas e hortaliças, como maracujá (44 mg/100 g), laranja (24 mg/100 g) e couve-flor (40 mg/100 g).¹⁸ Uma dieta ocidental típica contém cerca de 300 mg de esteróis e 30 mg de estanóis vegetais,¹⁷ enquanto dietas vegetarianas podem alcançar um teor mais elevado (300-500 mg/dia).¹⁸ Esta quantidade de fitosteróis presente em uma dieta habitual é considerada pequena para se alcançar a ingestão diária recomendada de fitosteróis capaz de apresentar efeitos terapêuticos na redução do LDL-C (~2 g/dia), sendo em geral necessário o consumo de alimentos enriquecidos com fitosteróis ou, então, o uso de suplementos de fitosteróis.^16,18 No Brasil, estão disponíveis alguns alimentos industrializados enriquecidos com fitosteróis, incluindo margarina, iogurte e leite.

Mecanismo de ação sobre o colesterol

O principal mecanismo pelo qual os fitosteróis diminuem os níveis de LDL-C é através da redução (30-50%) na absorção intestinal de colesterol.^15,16 Essa redução pode ser mediada por alguns mecanismos, dentre os quais se destaca a competição com o colesterol pela solubilização nas micelas mistas na luz intestinal, diminuindo a quantidade de colesterol disponível para absorção.^15,19 Outros mecanismos propostos incluem: (1) modificação na expressão dos genes que codificam as proteínas transportadoras de esteróis, como a proteína Niemann-Pick C1-like 1 (NPC1-L1), reduzindo o transporte de colesterol para o enterócito ou transportadores cassete de ligação a ATP (ABCG5 e ABCG8), promovendo o efluxo de colesterol dos enterócitos para o lúmen intestinal; (2) redução na taxa de esterificação do colesterol no enterócito; e (3) aumento na remoção de colesterol do organismo através da excreção transintestinal de colesterol (TICE).¹⁷ Em resposta à redução na absorção de colesterol dietético, a síntese hepática de colesterol parece aumentar, porém o aumento na liberação hepática de colesterol não é suficiente para compensar a menor absorção de colesterol dietético.¹⁶

A absorção intestinal dos esteróis (< 2%) e estanóis vegetais (< 0,2%) é bem menor do que a do colesterol (~50%).¹⁷ Como resultado da baixa absorção e eficiente excreção biliar após captação hepática, os níveis circulantes de fitosteróis são muito baixos, variando de 0,3 a 1,0 mg/dL para os esteróis e de 0,002 a 0,012 mg/dL para os estanóis vegetais. A distribuição dos fitosteróis através das principais classes de lipoproteínas é similar à do colesterol, portanto, circulam principalmente nas partículas de LDL (65 - 70%).¹¹

Efeito hipocolesterolemiante dos fitosteróis

Desde a década de 1950, inúmeros estudos indicam de forma consistente que os alimentos enriquecidos com fitosteróis reduzem as concentrações de LDL-C.^20-24 A Tabela 1 mostra alguns ensaios clínicos randomizados e placebo-controlados publicados desde 2010 que avaliaram os efeitos de alimentos enriquecidos com fitosteróis sobre a colesterolemia. Nessa tabela, pode-se observar que a dose utilizada é em torno de 2 - 4 g/dia e a redução no LDL-C é de ~10%. Por exemplo, o estudo de Párraga-Martínez et al.,²⁵ avaliou a ingestão de 2 g/dia de estanóis vegetais durante 12 meses e observou redução de 11% nos níveis de LDL-C. Já o estudo de Vásquez-Trespalacios & Romero-Palacio²⁶ avaliou a ingestão de 4 g/dia de estanóis vegetais e observou após 4 semanas diminuição de 10,3% nos níveis LDL-C. Dentre os estudos listados na Tabela 1, o estudo que utilizou a maior dose de fitosteróis (8,8 g/dia de estanóis vegetais) foi o realizado por Gylling et al.,²⁷ que observou redução de 17,1% nos níveis de LDL-C.

Tabela 1
Ensaios clínicos randomizados avaliando os efeitos da suplementação de fitosteróis sobre a colesterolemia

Autores (ano)	n	Tipo de fitosterol (alimento/suplemento)	Dose de fitosterol (g/dia)	Duração	↓ LDL-C (%)	Valor de p (versus grupo controle)
Estudos com alimentos enriquecidos com fitosteróis
Gylling et al. (2010)27	49 indivíduos com hipercolesterolemia leve a moderada	Estanóis (spread e bebida)	8,8	10 semanas	17,1	0,01
Gylling et al.(2013)39	92 indivíduos assintomáticos (sem uso de drogas hipolipemiantes)	Estanóis (spread)	3	6 meses	10,2	0,001
Buyuktuncer et al. (2013)40	70 indivíduos com hipercolesterolemia leve a moderada	Estanóis (iogurte)	1,9	4 semanas	6,3	0,005
Vásquez-Trespalacios & Romero-Palacio (2014)26	40 indivíduos com hipercolesterolemia moderada	Estanóis (iogurte)	4	4 semanas	10,3	< 0,01
Ras et al. (2015)41	240 indivíduos com hipercolesterolemia	Esteróis (spread)	3	12 semanas	6,7	< 0,05
Párraga-Martinez et al. (2015)25	182 adultos com hipercolesterolemia	Estanóis (iogurte)	2	12 meses	11	0,01
Estudos com cápsulas ou comprimidos
Maki et al. (2012)32	32 indivíduos com hipercolesterolemia primária	Esteróis/Estanóis (comprimido)	1,8	6 semanas	4,9	< 0,05
Maki et al. (2013)29	28 indivíduos com hipercolesterolemia primária	Esteróis/Estanóis (cápsula softgel)	1,8	6 semanas	9,2	< 0,001
Ottestad et al. (2013)30	41 indivíduos com colesterol total de 180 – 300 mg/dL	Esteróis/Estanóis (cápsula softgel)	2	4 semanas	2,7	0,32
McKenney et al. (2014)31	30 adultos com hipercolesterolemia familiar	Esteróis/Estanóis (cápsula softgel)	1,8	6 semanas	4,3	< 0,01

• LDL-C: colesterol da lipoproteína de baixa densidade.

Metanálises recentes confirmam o efeito hipocolesterolemiante dos fitosteróis, além de compararem efeitos dos esteróis com os dos estanóis e avaliarem a relação dose-resposta.^21-24 A relação dose-resposta apresentou discreta variação entre as metanálises, e ainda não há um consenso. Uma metanálise conduzida por Ras et al.,²⁴ incluiu 124 estudos com dose média de fitosteróis de 2,1 g/dia (variação de 0,2 a 9,0 g/dia). A ingestão de 0,6 - 3,3 g/dia esteve associada com uma redução gradual na concentração do LDL-C de 6 - 12%. Os esteróis e estanóis vegetais apresentaram efeitos comparáveis. Os estudos com doses excedendo 4 g/dia não foram agrupados, pois eram poucos e apresentavam doses muito variadas. Os autores concluíram que o efeito redutor do LDL-C tanto dos esteróis quanto dos estanóis vegetais aumentam até uma ingestão de cerca de 3 g/dia, com um efeito médio de 12%.²⁴ Uma metanálise realizada por Talati et al.,²² comparou os efeitos dos esteróis e estanóis vegetais sobre o LDL-C e também não observou diferenças significativas.

Os dados indicando o efeito hipocolesterolemiante dos alimentos enriquecidos com fitosteróis são provenientes de estudos de intervenção com boa qualidade metodológica realizados com um número relativamente grande de participantes e, de uma forma geral, os resultados são consistentes.²⁸ De acordo com as principais sociedades científicas internacionais, o uso regular de 2 g/dia de fitosteróis sob supervisão pode ser recomendado para redução de 10% no nível de LDL-C.^4,5,8,10-12

Saindo um pouco do cenário dos alimentos enriquecidos, alguns estudos recentes avaliaram os efeitos dos fitosteróis em comprimidos ou cápsulas,^29-32 com objetivo de avaliar se esta forma de suplementação (considerada mais prática por muitos autores) também seria efetiva na redução do colesterol. O estudo de Maki et al.,²⁹ utilizou cápsulas de softgel, fornecendo 1,8 g/dia de esteróis/estanóis esterificados em conjunto com modificações no estilo de vida recomendadas pelo National Cholesterol Education Program (NCEP) durante 6 semanas e observou redução de 9,2% nos níveis do LDL-C. Uma redução significativa do LDL-C também foi observada nos estudos conduzidos por Maki et al.,³² e McKenney et al.,³¹ Entretanto, o estudo conduzido por Ottestad et al.,³⁰ não observou redução significativa nos níveis de LDL-C. Uma metanálise recente³³ incluindo oito estudos publicados de 1992 a 2013 com duração de 4-6 semanas e doses de fitosteróis entre 1 a 3 g/dia em comprimidos ou cápsulas observou uma redução significativa do LDL-C (em média 12 mg/dL), que foi semelhante à observada com alimentos enriquecidos com fitosteróis. Portanto, apesar de ainda não haver um consenso, a maioria dos estudos indica que o uso de fitosteróis em comprimidos ou cápsulas pode ser efetivo na redução dos níveis de LDL-C.

Existem evidências de que o consumo de fitosteróis em associação com terapia medicamentosa hipolipemiante é capaz de promover redução adicional do colesterol sérico. Tais benefícios já foram observados em associação com estatinas^34-36 e também com ezetimiba.^37,38 A metanálise elaborada por Han et al.,³⁶ incluiu 15 ensaios clínicos randomizados que avaliaram os efeito de dietas enriquecidas com fitosteróis em pacientes em uso de estatinas. Os fitosteróis em combinação com as estatinas, em comparação com estatinas isoladamente, produziram redução significativa no LDL-C de 12 mg/dL.

Fitosteróis e doença cardiovascular

A relação direta entre ingestão de alimentos enriquecidos com fitosteróis e o risco de DCV ainda não foi investigada em ensaios clínicos randomizados. Já foi estimado que seria necessário o acompanhamento de pelo menos 33.000 indivíduos durante cerca de 10 anos para se avaliar de forma adequada os efeitos dos fitosteróis sobre desfechos duros (hard endpoints), tornando tais estudos pouco viáveis.⁴²

Por inferência com base na eficácia cardioprotetora de outras intervenções hipocolesterolemiantes, alguns autores consideram que os fitosteróis podem reduzir o risco cardiovascular; porém, esta afirmação não deve ser realizada até que estudos comprovando tal fato estejam disponíveis.⁴³

- Níveis séricos de fitosteróis

A especulação em relação a um potencial efeito deletério dos fitosteróis foi, em grande parte, motivada pelo fato da fitosterolemia (também conhecida como sitosterolemia), uma doença autossômica recessiva rara, ser caracterizada por um aumento de 50 vezes na concentração circulante de esteróis vegetais e estar associada com aterosclerose precoce. Entretanto, o consumo de alimentos enriquecidos com fitosteróis está associado com aumento muito menor (em torno de 2 vezes) nos esteróis vegetais circulantes.⁴⁴

Vários estudos já avaliaram a associação entre concentração plasmática de fitosteróis e DCV, porém os resultados são discordantes. Alguns estudos encontraram associação positiva entre os níveis séricos de fitosteróis (ou na relação fitosteróis/colesterol) e risco de DCV;^13,14 enquanto outros não observaram associação ou até mesmo encontraram associação inversa.^45-47 Genser et al.,⁴⁸ publicaram uma revisão sistemática e metanálise baseada em 17 estudos envolvendo 11.182 indivíduos e não observaram evidência de associação entre concentração sérica de fitosteróis e desenvolvimento de DCV. Os autores desta metanálise atribuíram a grande divergência nos resultados dos estudos aos diferentes desenhos de estudos e ajustes para potenciais variáveis de confundimento. Eles sugerem que vieses podem ocorrer se os investigadores não realizam ajustes adequados, principalmente para os níveis séricos das lipoproteínas, em especial para o LDL-C.⁴⁸ Outra possibilidade é o fato dos fitosteróis circulantes por si só não aumentarem o risco de DCV, mas sim serem apenas marcadores da absorção de colesterol.⁴⁹

- Marcadores intermediários de risco cardiovascular

Devido à ausência de estudos avaliando desfechos cardiovasculares, a investigação de marcadores intermediários de risco para DCV representa uma forma aceitável e viável para se avaliar a relação entre fitosteróis e risco cardiovascular. Atualmente, estão disponíveis estudos avaliando disfunção endotelial, rigidez arterial, diâmetro dos vasos da retina e inflamação de baixo grau.^39,41,50-54

No estudo realizado por Gylling et al.,³⁹ o consumo de estanóis (3 g/dia) durante 6 meses apresentou efeitos benéficos sobre a rigidez arterial, especialmente em homens. Além disso, a função endotelial, avaliada por tonometria arterial periférica, melhorou com a redução do LDL-C e do colesterol não da lipoproteína de alta densidade (não-HDL). No estudo conduzido por Heggen et al.,⁵² foram testados os efeitos de duas margarinas ricas em esteróis vegetais (2 g/dia) provenientes de dois óleos vegetais distintos durante 4 semanas. Os autores observaram redução significativa da E-selectina e do inibidor do ativador do plasminogênio 1 (PAI-1) total com a ingestão de apenas uma das margarinas. Neste estudo não foi observada redução significativa da molécula de adesão celular vascular 1 (VCAM-1) e do fator de necrose tumoral a (TNF-α) com nenhuma das margarinas e também não foi observada associação entre redução do LDL-C e modificações na E-selectina e no PAI-1 total.⁵²

Por outro lado, a suplementação com 3 g/dia de esteróis vegetais durante 12 semanas em 240 indivíduos com hipercolesterolemia não resultou em efeitos benéficos sobre a rigidez arterial e função endotelial.^41,54 Neste estudo, a função endotelial foi avaliada por dilatação fluxo-mediada⁴¹ e biomarcadores circulantes: molécula de adesão intercelular 1 (ICAM-1), VCAM-1 e E-selectina.⁵⁴

Em dois ensaios clínicos cruzados realizados com crianças com hipercolesterolemia familiar, o consumo de fitosteróis durante 4 semanas não melhorou a função endotelial avaliada por dilatação fluxo-mediada, apesar de ter induzido redução significativa do LDL-C.^50,51

No ensaio clínico randomizado realizado por Kelly et al.,⁵³ foram avaliados os efeitos do consumo a longo prazo (85 semanas) de esteróis e estanóis vegetais sobre o diâmetro dos vasos da retina (microcirculação). Foram incluídos no estudo três grupos de pacientes que consumiram margarina enriquecida com esteróis vegetais (2,5 g/dia), margarina enriquecida com estanóis vegetais (2,5 g/dia) e margarina sem fitosteróis. Não foram observadas modificações significativas no diâmetro venular nos três grupos, porém as modificações na concentração sérica de campesterol (um tipo de esterol vegetal) se associaram positivamente com as modificações no diâmetro venular, independentemente do nível de LDL-C (r = 0,39, p = 0,03).

Em relação à inflamação, não foi observada redução significativa em nenhum dos marcadores avaliados no estudo conduzido por Ras et al.,⁵⁴: proteína C reativa (PCR), amiloide sérico A, interleucina (IL)-6, IL-8, TNF-α e ICAM-1. Em uma revisão sistemática e metanálise publicada recentemente, Rocha et al.,⁵⁵ avaliaram o efeito do consumo de fitosteróis sobre marcadores inflamatórios, em especial a PCR. Foram incluídos 20 ensaios clínicos randomizados (n = 1.308) envolvendo alimentos enriquecidos com fitosteróis como tratamento ativo. A redução na concentração de PCR com o consumo de fitosteróis foi de 0,10 mg/dL, não tendo alcançado significância estatística.⁵⁵

Os resultados desses estudos que avaliaram os efeitos dos fitosteróis sobre marcadores intermediários de risco cardiovascular não observaram efeitos benéficos consistentes. Sendo assim, atualmente não existem evidências de que o uso de fitosteróis possa reduzir o risco de DCV através da atuação sobre esses marcadores.

- Ingestão de fitosteróis oxidados

Publicações recentes têm alertado para outro potencial efeito deletério dos fitosteróis: a ingestão de fitosteróis oxidados. Os esteróis vegetais (mas não os estanóis, pois são saturados), podem sofrer oxidação formando fitosteróis oxidados e, em analogia ao observado com o colesterol oxidado, acredita-se que essas substâncias podem ser aterogênicas.⁵⁶ Entretanto, nos estudos com humanos ainda não existe consenso se a ingestão de alimentos enriquecidos com esteróis é capaz de elevar a concentração sérica de fitosteróis oxidados. Por exemplo, no ensaio clínico randomizado e cruzado realizado por Baumgartner et al.,⁵⁷ 43 indivíduos saudáveis consumiram durante 4 semanas margarina enriquecida com esteróis (3 g/dia), margarina enriquecida com estanóis (3 g/dia) e uma margarina controle. O consumo da margarina enriquecida com esteróis não aumentou a concentração sérica de fitosteróis oxidados.⁵⁷ Outro estudo realizado pelo mesmo grupo⁵⁸ investigou os efeitos da ingestão de esteróis sobre a concentração de fitosteróis oxidados durante o período pós-prandial. Neste estudo, os indivíduos consumiram uma bebida contendo nenhuma quantidade ou 3 g de esteróis ou de estanóis vegetais. Amostras de sangue foram coletadas até 8 h e após 4 h, os indivíduos receberam uma segunda bebida (sem esteróis ou estanóis). A concentração de fitosteróis oxidados aumentou de forma significativa após o consumo da refeição com esteróis em comparação à refeição com estanóis e a controle. Esse aumento foi observado apenas após o consumo da segunda bebida e os autores concluíram que ainda não se sabe se o aumento dos fitosteróis oxidados no período pós-prandial seria devido à absorção ou formação endógena. Portanto, até o presente momento, ainda não existe um consenso sobre o papel dos fitosteróis oxidados no desenvolvimento de DCV.

Fitosteróis e vitaminas lipossolúveis

Considerando-se que os fitosteróis reduzem a absorção intestinal de colesterol, é razoável se imaginar que essas substâncias também possam reduzir a absorção de vitaminas e antioxidantes lipossolúveis. Os níveis séricos das vitaminas A, D e K1 em geral não são afetados pelo consumo de fitosteróis.⁵⁹ Entretanto, alguns estudos sugerem que os fitosteróis possam promover uma redução modesta na concentração plasmática de carotenoides (principalmente o β-caroteno, α-caroteno e licopeno)^27,60 e tocoferóis,⁶¹ porém outros estudos não observaram tal fato.^62,63 Uma metanálise publicada recentemente avaliou os efeitos do consumo de fitosteróis nas concentrações plasmáticas de vitaminas lipossolúveis e carotenoides. Foram incluídos 41 ensaios clínicos randomizados (n = 3.306) com ingestão média de 2,5 g/dia de fitosteróis. Nas análises ajustadas para o colesterol total, a redução na concentração dos carotenoides hidrocarbonados (β-caroteno, α-caroteno e licopeno) e de alguns carotenoides oxigenados (zeaxantina e criptoxantina) foi significativa. Entretanto, não foi observada redução significativa na concentração do tocoferol, vitamina D, ou retinol. Um achado muito importante desta metanálise é que a concentração dessas substâncias permaneceu dentro da faixa da normalidade, não havendo indicação de que as reduções observadas possam ter implicações negativas sobre a saúde.⁶⁴ Noakes et al.,⁶⁵ demonstraram que é possível evitar reduções nas concentrações plasmáticas de carotenoides durante o consumo de fitosteróis através do aumento no consumo diário de frutas e hortaliças ricas em carotenoides.

O consumo de fitosteróis é seguro?

Ainda não estão disponíveis estudos com acompanhamento a longo prazo que possam garantir a segurança do consumo regular de produtos enriquecidos com fitosteróis, conforme salientado em publicações recentes da European Society of Cardiology / European Atherosclerosis Society¹² e da American Heart Association / American College of Cardiology.⁶⁶ Entretanto, com base na ausência de efeitos adversos em estudos de curta duração e estudos experimentais, diversos autores consideram que o consumo de fitosteróis seja seguro, podendo ser indicado para redução do colesterol inclusive em associação com terapia farmacológica.^{11,59,63,67,68} Além disto, diferentes sociedades científicas recomendam sua utilização no tratamento da hipercolesterolemia.^{4,5,8,10-12,28} É importante ressaltar que a suplementação de fitosteróis é contraindicada para os raros pacientes que apresentam fitosterolemia (ou sitosterolemia).^16,67

A adição de fitosteróis como ingrediente redutor do colesterol a alimentos industrializados já foi aprovada por várias agências reguladoras em todo o mundo incluindo a Health Canada, U.S. Food and Drug Administration (FDA), European Food and Safety Authority (EFSA), Food Standards Australia New Zealand (FSANZ)¹⁶ e Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) no Brasil.⁶⁹

Segundo a ANVISA, os alimentos enriquecidos com fitosteróis podem conter a seguinte alegação no rótulo: "Os fitosteróis auxiliam na redução da absorção de colesterol. Seu consumo deve estar associado a uma alimentação equilibrada e hábitos de vida saudáveis". A ANVISA determina que para conter tal alegação, a porção do produto pronto para consumo deve fornecer no mínimo 0,8 g de fitosteróis livres. Além disto, no rótulo desses produtos deve constar frases como: "O produto não é adequado para crianças abaixo de 5 anos, gestantes e lactantes".⁶⁹

Considerações finais

O consenso sobre fitosteróis da European Atherosclerosis Society publicado recentemente concluiu que com base no efeito redutor do LDL-C e na ausência de sinais adversos, o consumo de alimentos enriquecidos com fitosteróis pode ser considerado: (1) em indivíduos com hipercolesterolemia apresentando risco cardiovascular intermediário ou baixo que não possuem indicação de farmacoterapia, (2) como adjuvante da terapia farmacológica em pacientes com risco cardiovascular elevado e muito elevado que não conseguem alcançar os objetivos de LDL-C com estatinas ou são intolerantes às estatinas e (3) em adultos e crianças (> 6 anos) com hipercolesterolemia familiar juntamente com modificações no estilo de vida e terapia medicamentosa.¹¹

A grande maioria das diretrizes e consensos para tratamento da dislipidemia e/ou prevenção de DCV recomenda a ingestão de fitosteróis na quantidade de aproximadamente 2 g/dia com o objetivo de reduzir o LDL-C em cerca de 10% em associação com modificações no estilo de vida.^{4,5,8,10-12,28}

Atualmente, o conhecimento sobre a relação entre consumo de fitosteróis e risco de DCV é incompleto. As evidências disponíveis não confirmam se os fitosteróis conferem proteção cardiovascular e também não comprovam efeitos deletérios. Há necessidade de novos estudos, principalmente com a suplementação de fitosteróis a longo prazo.

• Fontes de financiamento
  O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
• Vinculação acadêmica
  Este artigo é parte do trabalho de conclusão de Residência em Nutrição Clínica de Carlos Eduardo Cabral pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro.

References

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Nov 2017

Histórico

• Recebido
  06 Abr 2017
• Revisado
  22 Jun 2017
• Aceito
  05 Jul 2017