A Liberdade dos Clínicos e a Arte do Impossível

Palavras-chave
Hipertensão; Fatores de Risco; Pressão Arterial / controle & prevenção; Cuidados Primários da Saúde

A hipertensão arterial sistêmica - que na linguagem corrente designamos simplesmente por hipertensão - é considerada o principal (e o mais comum) fator de risco de morte e incapacidade nas doenças não transmissíveis.^1,2 A sua prevalência na Europa varia entre 30 e 45%.³ Nos Estados Unidos, dois terços dos adultos com mais de 60 anos são hipertensos.⁴ Na Ásia do sul e na África subsaariana, a hipertensão tem crescido rapidamente.⁵ Recentemente, a prevalência mundial da hipertensão foi estimada em 31%.⁶

Nas últimas três décadas têm surgido muitos fármacos eficazes e seguros para o tratamento dos hipertensos. No entanto, apesar de se saber que a redução da pressão arterial em apenas 10 mmHg nesses doentes pode, ao longo da vida, reduzir o risco de morte cardiovascular e acidente vascular cerebral entre 25 e 40%,⁷ subsiste a controvérsia sobre qual o valor limiar ou valor alvo a conseguir nos adultos hipertensos em geral, e nos idosos em particular. Além disso, muitos doentes apesar de tratados permanecem mal controlados, não se atingindo os valores alvos das Recomendações das ESC/ESH³ ou os sugeridos como resultado do estudo SPRINT.⁸

Estão publicadas muitas "Guidelines"/Recomendações para o diagnóstico e tratamento da hipertensão, quer por sociedades científicas quer por outros organismos públicos, internacionais e nacionais, mas nem nessas há um consenso absoluto. Entre os valores para a pressão arterial sistólica originalmente propostos pelo 5th Joint National Committee (< 140 mmHg)⁹ e os que emergiram com o estudo SPRINT (< 120 mmHg), há uma faixa de indecisão/decisão e, embora se acredite que "menor pressão é melhor" para a generalidade dos doentes, é aos clínicos que compete decidir.

As recomendações em medicina, originalmente guias de prática clínica sugerindo uma abordagem para o tratamento de situações clínicas difíceis, deixavam aos clínicos a liberdade de ajustar a terapêutica de acordo com a especificidade do paciente. Por exemplo, no caso da hipertensão, poderiam decidir-se por uma maior "agressividade" terapêutica em doentes mais jovens, mesmo se assintomáticos, e serem mais conservadores (admitindo valores de pressão arterial sistólica mais altos) em idosos, supostamente - o que ainda é matéria de discussão - mais susceptíveis de terem complicações decorrentes do próprio tratamento.

Essa flexibilidade terapêutica inicial tem-se vindo a esbater, ainda que não de forma explícita. As recomendações, escritas e editadas com base em estudos por vezes diversos do mundo real, passaram a definir o que os clínicos devem fazer em cada circunstância, sob pena de a sua atuação poder ser considerada má prática clínica. Em suma, as "Recomendações" passaram a ser "Diretrizes" e a mudança semântica na Língua Portuguesa diz muito.

Não será pois descabido relembrar que ao médico assistente caberá sempre, consideradas as características do seu doente - risco cardiovascular, bem-estar geral, fragilidades e opções - e ponderados os inconvenientes resultantes de eventuais efeitos adversos do tratamento, tomar as melhores decisões.

É neste panorama que foram criadas as Diretrizes que hoje se publicam, destinadas ao espaço da Cardiologia de Língua Portuguesa e sua Federação. A Federação das Sociedades de Cardiologia de Língua Portuguesa (FSCLP - www.fsclp.org) foi criada em 2014 com o objetivo principal de "promover o desenvolvimento da Cardiologia ao serviço da população dos países e territórios onde a Língua Portuguesa é oficial" - (estatutos, artigo 4º). Precedendo a sua fundação, foram realizadas Jornadas Lusófonas de Cardiologia em Cabo Verde (2009) e em Moçambique (2011). O I Congresso da FSCLP teve lugar em Portugal (2016); o II Congresso vai ocorrer no Brasil, em novembro de 2017.

Nos estatutos já referidos são enunciadas, de forma sucinta, as vias para a concretização do objetivo principal, marcando como prioritários: o estímulo ao estudo e à investigação de problemas científicos das doenças cardiovasculares; a análise dos aspectos sociais das cardiopatias e da prevenção e assistência aos doentes; e a promoção do estreitamento das relações entre os médicos das sociedades e comunidades de língua portuguesa, que se dedicam à cardiologia. Numa palavra, trata-se de desenvolver a lusofonia cardiológica.

Criar para a FSCLP e seu espaço mais umas Diretrizes,¹⁰ que não repitam o que já está escrito, afigurava-se um desafio impossível. E no entanto, estas Diretrizes para "Cuidados Primários em Hipertensão nos países de Língua Portuguesa" surgem vírtuosas. Primeiramente, retratam fielmente a realidade do espaço lusófono, com suas similitudes e diferenças. Em segundo lugar, evitando considerandos excessivos, não têm omissões dos aspectos essenciais de que tratam. Em terceiro lugar - e de forma decisiva - acentuam muito bem a importância da prevenção e do tratamento da hipertensão nos cuidados primários de saúde, afinal o seu objetivo. Por último, têm em conta as características médicas, sociais e econômicas do espaço a que se destinam.

Há ainda um outro mérito muito significativo neste documento: estas Diretrizes,¹⁰ aqui publicadas, constituem o primeiro trabalho científico e pedagógico produzido pela FSCLP e isso deve ser relevado. Com ele, pretende-se cumprir objetivos da FSCLP e no caso vertente, dar um poderoso passo para o início de um "processo continuado, envolvendo fundamentalmente ações de educação, de mudanças de estilo de vida e garantia de acesso aos medicamentos" na área da hipertensão, como é afirmado no próprio documento.

Os autores destas Diretrizes delinearam com Arte o que parecia Impossível.

References

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• ²
  Murray CJ, Vos T, Lozano R, Naghavi M, Flaxman AD, Michaud C, et al. Disability-adjusted life years (DALYs) for 291 diseases in 21 regions, 1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet. 2012;380(9859):2197-223. doi: 10.1016/S0140-6736(12)61689-4.
  » https://doi.org/10.1016/S0140-6736(12)61689-4
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• ⁹
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• ¹⁰
  Oliveira GM, Morais JC, Mendes MF, Soares MB, Moreira Filho O, Malachias MV, et al. 2017: Diretrizes em Hipertensão Arterial para Cuidados Primários nos Países de Língua Portuguesa. Arq Bras Cardiol. 2017;109(5):389-96. doi: http://dx.doi.org/10.5935/abc.20170165
  » http://dx.doi.org/10.5935/abc.20170165

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Nov 2017