Evaluación angiográfica del volumen de placa y eventos cardiovasculares tras implantación de stents coronarios

Abreu-Silva, Erlon Oliveira de; Quadros, Alexandre Schaan de; Zanettini, Marco Tulio; Gottschall, Carlos Antonio

doi:10.1590/S0066-782X2010005000150

Resúmenes

FUNDAMENTO: El volumen de placa (VP) está relacionado a eventos cardiovasculares mayores (ECVM) tras implantación de stentscoronarios. OBJETIVOS: Evaluar la asociación entre el VP antes del procedimiento evaluado por angiografía y desenlaces clínicos. MÉTODOS: Se trata de estudio de cohorte prospectivo que incluye a pacientes sometidos a implantación de stentscoronarios en un centro de referencia. El VP antes de la implantación del stent se evaluó por la fórmula descrita por Giugliano (Am J Cardiol 2005; 95:173): VP = Π X (longitud de la lesión) X [(diámetro del vaso/2)² - (diámetro luminal mínimo/2)²]. Los ECVM fueron registrados en el seguimiento clínico de un año y análisis de regresión lineal múltiple se llevó a cabo para identificar los predictores de eventos. RESULTADOS: La muestra estudiada consistió en 824 pacientes, con edad promedio de 60 ± 11 años, con el 70% del género masculino. El diabetes melito estaba presente en el 21,0% y el compromiso triarterial en el 12%. El diámetro medio de referencia fue de 3,3 ± 3,2 mm, la media del longitud de la lesión fue de 10,2 ± 4,7 mm y la media de la estenosis residual fue del 1% ± 12%. Los pacientes con ECVM presentaron VP mayor que aquellos sin eventos (92,84 ± 42,85 vs 85 ± 46,85; p = 0,03). Otras variables asociadas con ECVM en el análisis univariado fueron el compromiso triarterial, el IAM, el diámetro del vaso y longitud de la lesión tratada. El VP mantuvo la asociación significativa con ECVM tras ajuste para las variables descritas y diabetes melito. CONCLUSIÓN: El volumen de la placa del ateroma antes de la implantación del stent fue mayor en los pacientes que presentaron ECVM en el seguimiento clínico en un año, independientemente de otros predictores de eventos.

Angioplastia transluminal percutánea coronaria; enfermedad de la arteria coronaria; stents; angiografía coronaria

FUNDAMENTO: O volume de placa (VP) está relacionado a eventos cardiovasculares maiores (ECVM) após o implante de stents coronarianos. OBJETIVO: Avaliar a associação entre o VP antes do procedimento avaliado por angiografia e desfechos clínicos. MÉTODOS: Trata-se de estudo de coorte prospectivo incluindo pacientes submetidos a implante de stents coronarianos em um centro de referência. O VP antes do implante do stent foi avaliado pela fórmula descrita por Giugliano (Am J Cardiol 2005; 95:173): VP = À X (comprimento da lesão) X [(diâmetro do vaso/2)² - (diâmetro luminal mínimo/2)²]. Os ECVM foram registrados no seguimento clínico de um ano e análise de regressão linear múltipla foi realizada para identificar os preditores de eventos. RESULTADOS: A amostra estudada consistiu em 824 pacientes, com idade média de 60 ± 11 anos, sendo 70,0% do gênero masculino. O diabete melito estava presente em 21,0% e o comprometimento triarterial em 12,0%. O diâmetro médio de referência foi de 3,3 ± 3,2 mm, a média do comprimento da lesão foi de 10,2 ± 4,7 mm e a média da estenose residual foi de 1,0% ± 12,0%. Os pacientes com ECVM apresentaram VP maior do que aqueles sem eventos (92,84 ± 42,85 vs 85 ± 46,85; p = 0,03). Outras variáveis associadas com ECVM na análise univariada foram comprometimento triarterial, IAM, diâmetro do vaso e comprimento da lesão tratada. O VP manteve a associação significativa com ECVM após ajuste para as variáveis descritas e diabete melito. CONCLUSÃO: O volume da placa do ateroma antes do implante do stent foi maior nos pacientes que apresentaram ECVM no seguimento clínico em um ano, independentemente de outros preditores de eventos.

Angioplastia transluminal percutânea coronariana; doença da artéria coronariana; stents; angiografia coronariana

BACKGROUND: Plaque volume (PV) is related to major cardiovascular events (MACE) after coronary stent implantation. OBJECTIVE: To evaluate the association between PV before the procedure evaluated by angiography and clinical outcomes. METHODS: This is a prospective cohort study of patients undergoing coronary stent implantation in a referral center. PV before the stent implantation was evaluated by the formula described by Giugliano (Am J Cardiol 2005, 95:173): VP = À X (lesion length) X [(vessel diameter/2)² - (minimum luminal diameter/2)²]. The MACE were registered at clinical follow-up of one year and multiple linear regression analysis was performed to identify predictors of events. RESULTS: The sample consisted of 824 patients, mean age 60 ± 11 years, 70.0% were male. Diabetes mellitus was present in 21.0% and triple vessel involvement in 12.0%. Average reference diameter was 3.3 ± 3.2 mm, average lesion length was 10.2 ± 4.7 mm and mean residual stenosis was 1.0% ± 12.0%. Patients with MACE had higher PV than those without events (92.84 ± 42.85 vs 85 ± 46.85, p = 0.03). Other variables associated with MACE in the univariate analysis were triple vessel involvement, myocardial infarction, vessel diameter and length of the lesion treated. PV maintained a significant association with MACE after adjusting for the variables described and diabetes mellitus. CONCLUSION: The volume of atheromatous plaque before stenting was higher in patients with MACE on clinical follow-up in one year, regardless of other predictors of events.

Angioplasty, transluminal, percutaneous coronary; coronary artery disease; stents; coronary angiography

ARTÍCULO ORIGINAL

Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/ Fundação Universitária de Cardiologia, Porto Alegre, RS -Brasil

Correspondencia

RESUMEN

FUNDAMENTO: El volumen de placa (VP) está relacionado a eventos cardiovasculares mayores (ECVM) tras implantación de stentscoronarios.

OBJETIVOS: Evaluar la asociación entre el VP antes del procedimiento evaluado por angiografía y desenlaces clínicos.

MÉTODOS: Se trata de estudio de cohorte prospectivo que incluye a pacientes sometidos a implantación de stentscoronarios en un centro de referencia. El VP antes de la implantación del stent se evaluó por la fórmula descrita por Giugliano (Am J Cardiol 2005; 95:173): VP = Π X (longitud de la lesión) X [(diámetro del vaso/2)² - (diámetro luminal mínimo/2)²]. Los ECVM fueron registrados en el seguimiento clínico de un año y análisis de regresión lineal múltiple se llevó a cabo para identificar los predictores de eventos.

RESULTADOS: La muestra estudiada consistió en 824 pacientes, con edad promedio de 60 ± 11 años, con el 70% del género masculino. El diabetes melito estaba presente en el 21,0% y el compromiso triarterial en el 12%. El diámetro medio de referencia fue de 3,3 ± 3,2 mm, la media del longitud de la lesión fue de 10,2 ± 4,7 mm y la media de la estenosis residual fue del 1% ± 12%. Los pacientes con ECVM presentaron VP mayor que aquellos sin eventos (92,84 ± 42,85 vs 85 ± 46,85; p = 0,03). Otras variables asociadas con ECVM en el análisis univariado fueron el compromiso triarterial, el IAM, el diámetro del vaso y longitud de la lesión tratada. El VP mantuvo la asociación significativa con ECVM tras ajuste para las variables descritas y diabetes melito.

CONCLUSIÓN: El volumen de la placa del ateroma antes de la implantación del stent fue mayor en los pacientes que presentaron ECVM en el seguimiento clínico en un año, independientemente de otros predictores de eventos

Palabras clave: Angioplastia transluminal percutánea coronaria / pronóstico, enfermedad de la arteria coronaria, stents, angiografía coronaria.

Introducción

Las intervenciones coronarias percutáneas (ICP) son el principal método de revascularización miocárdica en la práctica clínica actual¹. Con el objetivo de estimar el riesgo y la evolución clínica de estos pacientes, varios modelos de predicción de riesgo y éxito terapéutico se vienen probando^2-6. Sin embargo, la evaluación pronóstica de dichos pacientes es limitada por la baja exactitud predictiva de los modelos y scores de riesgo disponibles actualmente^3-6. Dicho hecho sugiere la necesidad de identificación de nuevas características clínicas y angiográficas, asociadas a eventos cardiovasculares mayores (ECVM), en el seguimiento clínico de largo plazo en pacientes sometidos a ICP.

Se vienen realizando estudios que evalúan la cantidad, área, consistencia y el volumen de la placa aterosclerótica coronaria, tanto por cineangiocoronariografía como por ultrasonido intravascular (IVUS)^7-13 y revelan que el monto de la placa, tanto pre como pos ICP, puede desempeñar valor pronóstico en la evolución de la enfermedad y en los desenlaces^14-18. Aunque la evaluación de la placa aterosclerótica por IVUS es uno de los métodos con mayor sensibilidad para su evaluación, esta tecnología tiene costo elevado, no está disponible en diversos centros y no puede utilizarse en lesiones subtotales sin predilatación con balón^19-21.

La evaluación del volumen de la placa por una estimación con base en la angiografía se describió recientemente²². Sin embargo, la influencia del volumen de la placa aterosclerótica evaluada por angiografía en la evolución clínica de pacientes sometidos a implantación de stents coronarios no se estudió y es objetivo del presente estudio.

Métodos

Pacientes

Estudio de cohorte prospectivo, en el que pacientes sometidos a ICP con stents coronarios, entre abr/1997-dic/2001 en nuestra institución, se tuvieron en consideración para la inclusión. Se excluyeron a los pacientes con shock cardiogénico, implantación de balón intraaórtico o a aquellos con estenosis residual > 30,0%, después de la implantación del stent. Las características clínicas, angiográficas, datos referentes a los procedimientos y complicaciones intrahospitalarios se registraron prospectivamente en banco de datos Access.

El estudio fue aprobado por el consejo de Ética institucional y los participantes firmaron el término de consentimiento.

Características clínicas

La hipertensión arterial sistémica se consideró como presente cuando el paciente refería historia previa o estaba en uso de fármacos antihipertensivos. La diabetes melito y la dislipidemia fueron definidos como historia previa o uso de hipoglucemiantes orales o insulina, o estatina, respectivamente. Historia familiar se definió por la ocurrencia de IAM o muerte súbita paterna (< 45 años) o materna (< 55 años). Angina estable se definió como la estabilidad del estándar de desencadenamiento del dolor en los últimos de los meses antes del procedimiento. Angina inestable fue definida como el empeoramiento de la intensidad y/o frecuencia del estándar de angina en los últimos dos meses antes del procedimiento, con o sin dolor torácico en reposo. Infarto agudo de miocardio (IAM) como indicación para la implantación de stent se definió como dolor torácico e supradesnivelamiento del segmento ST que necesitaron revascularización inmediata de la arteria relacionada al infarto.

Procedimiento de implantación de stent coronario

Los pacientes estaban recibiendo aspirina y tienopiridínicos por ocasión de la ICP. Se administrados bolus intravenosos de heparina no fraccionada para alcanzar un TCA > 300 segundos, y nitroglicerina intracoronaria se administró previamente a la angiografía. Los procedimientos de implantación de stents se llevaron a cabo conforme descrito en la literatura²³, siendo que stents convencionales se implantaron en todos los casos.

Éxito clínico de los procedimientos se definió como flujo coronario TIMI 3 y estenosis residual < 30,0% tras implantación del stent, sin ocurrencia de muerte, infarto agudo de miocardio o cirugía de revascularización miocárdica de emergencia. Infarto agudo de miocardio se definió como elevación de la creatinaquinasa fracción MB (CK-MB) > 3 veces y límite superior de la normalidad o el desarrollo de nuevas ondas Q patológicas en el electrocardiograma.

Análisis angiográfica

Todos los análisis angiográficas se ejecutaron con angiografía cuantitativa (Siemens Axiom Artis, Munique, Alemania). El diámetro del vaso-blanco de definió como el diámetro medio de los segmentos proximal y distal a la lesión. La severidad de la estenosis se medió en dos proyecciones ortogonales. Lesiones más largas se consideraron como una única lesión solamente cuando un segmento normal < 10 mm de longitud se encontraba entre ellas. Las estenosis se clasificaron de acuerdo con criterios establecidos por el American College of Cardiology (ACC)²⁴, y lesiones complejas se definieron como aquellas del tipo B2/C.

El volumen de la placa aterosclerótica se calculó por la fórmula propuesta por Giugliano et al²²: VP = Π X (longitud de la lesión) X [(DRV/2)² - (DLM/2)²]. Se tomó en consideración Π = 3,14; DRV = diámetro de referencia del vaso en mm; DLM = diámetro luminal mínimo en mm.

Seguimiento y desenlaces clínicos

Los pacientes fueron seguidos durante un año por evaluación clínica en consultorio, contacto con el médico responsable o entrevista por teléfono. El control angiográfico se llevó a cabo en la sospecha de isquemia miocárdica recurrente.

El desenlace primario del estudio fue una combinación de ECAM incluyendo muerte relacionada a causas cardíacas, infarto agudo de miocardio (IAM), cirugía de revascularización del miocardio (CRM) y revascularización percutánea del vaso-blanco (RVA) hasta un año tras el procedimiento inicial de implantación del stent.

Análisis estadístico

Las variables categóricas se expresaron en percentiles y las variables continuas conforme su media ± desviación-estándar (DE). Las diferencias entre los dos grupos estudiados se evaluaron por el chi-cuadrado (variables categóricas) y por la prueba t (variables continuas). La sobrevida libre de ECAM durante o período de seguimiento un año se analizó y la diferencia entre las curvas de sobrevida se evaluó mediante el método de log-rank.

Análisis multivariado por regresión lineal múltiple se llevó a cabo para identificar los predictores de ECAM en un año. Las variables incluidas en el modelo se asociaron con ECAM en el análisis univariado (volumen de la placa, extensión de la lesión, diámetro de referencia, IAM y compromiso triarterial) o con significancia biológica demostrada en estudios previos (diabetes melito, extensión de la lesión, diámetro de referencia, IAM y compromiso triarterial).

Para todas las pruebas realizadas, se consideraron como estadísticamente significativas las asociaciones con p < 0,05.

Resultados

En este estudio, 824 pacientes sometidos a implantación de 891 stents completaron los criterios de inclusión y tuvieron el seguimiento de un año pos ICP.

Las características clínicas están detalladas en la Tabla 1, observándose que los individuos eran predominantemente varones de media edad y que presentaban cuadro de angina inestable. La presentación clínica de IAM fue más frecuente en el grupo de pacientes que presentó ECAM, sin significancia estadística en la comparación entre las otras variables analizadas.

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La evaluación angiográfica demostró que el diámetro promedio del vaso estudiado fue de 3,3 ± 0,32 mm, la extensión media de la lesión que sufrió intervención era de 10,2 ± 4,7 mm, y el porcentual de la estenosis residual pos stent fue de 1 ± 12,0% (Tabla 2). Los pacientes que presentaron ECAM se hallaron más frecuentemente con compromiso triarterial, vasos más finos y lesiones más largas.

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El volumen de la placa aterosclerótica antes del procedimiento fue significativamente mayor en los individuos que, un año después de la intervención percutánea, presentaron el desenlace compuesto de ECAM en comparación a aquellos sin eventos (93 ± 43 mm³ x 85 ± 46 mm³; p = 0,03). Dicho resultado se produjo independientemente de las demás variables analizadas en el modelo de análisis multivariado (diámetro de referencia, extensión de la lesión, compromiso triarterial, diabetes melito e IAM) (Tabla 3 y Figura 1).

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Discusión

Nuestros resultados demuestran que los individuos que presentaron eventos cardiovasculares mayores (MACE), en el período de un año tras implantación de stent, tenían volumen de placa antes del procedimiento significativamente mayor que aquellos individuos que no presentaron eventos en el mismo período. Ese resultado se mantuve independientemente de otros predictores de eventos tras la realización de ICP, conforme demostrado por el análisis multivariado realizado.

El ultrasonido intracoronariano es un método más exacto del que la angiografía para evaluación del volumen de placa aterosclerótica^13,19, pero no está disponible en todos los centros y agrega costos a los procedimientos. Además de ello, en estenosis subtotales no es posible la introducción del catéter de ultrasonido sin previa dilatación con balón, lo que inviabiliza la evaluación exacta de las estenosis más severas. Para probar la hipótesis de la asociación entre el volumen de la placa pre-procedimiento y eventos en el seguimiento, la exclusión de las estenosis más severas representaría un sesgo significativo, ya que estos serian los casos en los que una mayor incidencia de eventos se esperaría.

La evaluación de la placa aterosclerótica por angiografía utilizada en el presente estudio fue descrita por Giuliano et al²² y no presenta las limitaciones mencionadas anteriormente. La fórmula matemática propuesta estima el volumen de la placa con base en el diámetro de referencia, diámetro luminal mínimo y extensión de la lesión. En nuestro estudio, el volumen de placa evaluado por la angiografía presentó valor predictivo independiente para eventos cardiovasculares, siendo que el riesgo ajustado por análisis multivariado fue de 1,04 (IC = 1,02 - 1,07).

Aunque un riesgo adicional de un 4% se considera como limítrofe, es importante tener en cuenta que la variable "volumen de la placa" se expresó en milímetros cúbicos, variando entre 93 ± 43 mm³ y 85 ± 46 mm³ en cada grupo. Por tanto, el aumento del 4% de riesgo se refiere a cada milímetro cúbico de placa, que es muy inferior a la desviación estándar de cada grupo. Si dicha hubiera sido utilizada conforme incrementos de 10 mm³, por ejemplo, hubiéramos tenido un aumento de un 40% en el riesgo.

En esta tendencia, Prati et al¹⁸ describieron la relación directa y significativa entre el monto de la placa -evaluado por angiografía- y el volumen de la misma evaluada por IVUS con la intensidad de proliferación neointimal. Hallazgos semejantes, correlacionando el porcentual de área de la placa residual y reestenosis, se describieron en los estudios OARS²⁵, ABACAS²⁶ y GUIDE II²⁷. Berry et al¹³, comparando hallazgos angiográficos y ultrasonográficos de 525 individuos, mostraron correlación significativa en la mensuración del volumen de la placa por los dos métodos. En el mismo trabajo, se demostró que los individuos con evolución angiográfica de la enfermedad tenían mayores mediciones volumétricas de placa por IVUS.

En nuestro estudio, no se exploraron los mecanismos responsables de la asociación entre el volumen de la placa aterosclerótica pre procedimiento y la incidencia de eventos clínicos. Una posible explicación podría estar relacionada a un mayor contenido de ateroma y células inflamatorias en las arterias con ateromas más voluminosos. La reestenosis y la necesidad de nuevas revascularizaciones del vaso blanco son los principales eventos tras las ICP, y la asociación entre la proliferación neointimal y los fenómenos inflamatorios es bien conocida^28,29.

Las implicaciones clínicas de la asociación entre el volumen de placa pre-procedimiento y el riesgo de eventos cardiovasculares en pacientes sometidos a ICPs con stents se refieren a la estratificación de riesgo a largo plazo en esta escena clínica, conforme abordado por innúmeros estudios previos^2-6,27,30-33. En la mayoría de los estudios, los predictores establecidos de nuevos eventos fueron diabetes melito, diámetro de referencia del vaso tratado y extensión de la lesión.

Nuestro grupo desarrolló y validó un score de puntos para evaluación de eventos, en el que fue posible identificar subgrupos de alto y bajo riesgo para nuevas revascularizaciones del vaso-blanco⁶. La evaluación angiográfica del volumen de placa podría ser una nueva variable a incluirse en algoritmos de estratificación de riesgo, teniendo en cuenta que la exactitud diagnóstica de dichos modelos es relativamente limitada.

Otro aspecto importante es si el volumen de placa también seria predictivo de eventos en pacientes sometidos a implantación de stents farmacológicos, que han sido usados con frecuencia cada vez mayor en los últimos años. La capacidad de esos nuevos dispositivos en disminuir la hiperplasia íntima, que se produce tras el daño vascular impuesto por el stent o balón, proporcionó una disminución significativa de las tasas de reestenosis y de revascularizaciones del vaso-blanco^{34, 35}, siendo que los predictores de eventos en pacientes tratados con stents farmacológicos son semejantes a aquellos que recibieron stents convencionales^36-38. Sin embargo, para demostrar un valor predictivo adicional del volumen de placa a los predictores ya conocidos en pacientes tratados con stents farmacológicos, se haría necesario un número de pacientes mucho más grande que aquello del presente estudio, ya que la incidencia de eventos con los stents farmacológicos es muy menor.

En conclusión, demostramos que el volumen de la placa aterosclerótica evaluado antes de implantación de stent por un método angiográfico se asoció con eventos cardiovasculares a largo plazo. Dichos resultados se podrán utilizar para evaluaciones subsiguientes, objetivando investigar si el volumen de placa puede aumentar la exactitud diagnóstica de algoritmos de estratificación de riesgo ya establecidos, y se esta asociación también se produce en pacientes tratados con stents farmacológicos.

Limitaciones inherentes al delineamiento del estudio se deben tener en cuenta e incluyen falta de randomización, cegamiento y seguimiento a largo plazo. Ensayos clínicos randomizados comparando esta técnica de evaluación de la placa aterosclerótica coronaria a las convencionales actualmente disponibles se convirtieron en esenciales para la consolidación y validación de este método diagnóstico y pronóstico de la enfermedad arterial coronaria.

Potencial Conflicto de Intereses

Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.

Fuentes de Financiación

El presente estudio no tuve fuentes de financiación externas.

Vinculación Académica

No hay vinculación de este estudio a programas de postgrado.

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**Evaluación angiográfica del volumen de placa y eventos cardiovasculares tras implantación de stents coronarios**

Erlon Oliveira de Abreu-Silva; Alexandre Schaan de Quadros; Marco Tulio Zanettini; Carlos Antonio Gottschall

Fechas de Publicación

Publicación en esta colección
12 Nov 2010
Fecha del número
Dic 2010

Histórico

Revisado
23 Jun 2010
Recibido
13 Oct 2009
Acepto
06 Jul 2010

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