A densidade de saberes disciplinares motivada pela história natural de valvopatias

PONTO DE VISTA

A densidade de saberes disciplinares motivada pela história natural de valvopatias

Max Grinberg; Tarso Augusto Duenhas Accorsi

Instituto do Coração - InCor, São Paulo, SP - Brasil

^{Correspondência}

Palavras-chave: Doença das valvas cardíacas/história, serviços de saúde/tendências, cardiologia/educação.

Cuidados terciários geram especialistas. Especialistas nutrem-se de cuidados terciários. O "multiconsultismo" não deve fragmentar a figura do médico na condução do caso.

Morgenstern L. Will, The real doctor please standup?

Três em cada 04 recomendações para cuidar de portadores de valvopatia sustentam-se em nível C de evidência¹. É realidade que destaca o valor da experiência de fato vivenciada à beira do leito na composição da experiência coletivizada na literatura.

Passar pelas situações clínicas do "seu paciente", sendo o "cardiologista dele", apoiado por conhecimento próprio e de colegas (presentes ou com presença por publicação), versados em saberes disciplinares, aprofundados em detalhamentos, multiplica-se em segurança para a relação médico-paciente. O papel central educativo da beira do leito é o feedback assistencial que possibilita reconhecer o que é essencial numa mescla de saberes para se construir uma firme identidade profissional (crer e poder) resolutiva para as necessidades do paciente com deficiências em valva cardíaca².

A Cardiologia do Brasil harmoniza-se, com ajustes, à memória universal sobre doença valvar. Em relação aos países que lideram a globalização de diretrizes, o estetoscópio brasileiro capta um maior número de repetições de ruídos cardíacos e diversidades de valvopatia. Os vários serviços brasileiros funcionam como reservatórios de uma infinita potencialidade de casos clínicos e centros de referência (alta vivência) em doença valvar que dão suporte pedagógico de excelência³.

Perspectivas de atualização da diretriz brasileira⁴esbarram, especificamente, em óbices financeiros e, no geral, numa corrente minimização de adoção que acontece com diretrizes nacionais, frente à alta credibilidade das sociedades americanas e europeias de cardiologia.

A frequência da etiopatogenia reumática - que traz peculiaridades ao atendimento de brasileiros - deve manter-se nos próximos anos⁵. O aumento da expectativa de vida no Brasil projeta aumento da lesão valvar dos idosos. Da adição, no curto prazo, advém a perspectiva de crescimento do número de portadores de valvopatia incluído numa população de quase 200 milhões de habitantes e distribuído, com heterogeneidade socioeconômica, pela imensidão dos 8 milhões e 500 mil km² de abrangência do Sistema Único de Saúde⁶.

Essa renovada continuidade de expressão qualitativa e quantitativa das doenças das valvas do coração é razão suficiente para sobressair um decorrente planejamento na formação do jovem cardiologista brasileiro⁷. Os programas de pós-graduação precisam estar estruturados para o desenvolvimento de expertise de clínica valvar que sustente boas práticas a uma longa continuidade etária, que vai desde crianças e adolescentes até nonagenários.

A excelência das estratégias úteis e eficazes para o portador de doença valvar constrói-se pela agregação de múltiplos saberes disciplinares. Há o essencial da formação profissional, onde o paciente com valvopatia é quem se apresenta com a mais pedagógica propedêutica física do coração. Há as complexidades que exigem ampla abertura das fronteiras da fragmentação disciplinar - associada à hiperespecialização -, criadas pela avalanche da massa de inovações científicas e tecnológicas. Métodos e normas utilizados na especificidade de cada disciplina precisam "dialogar" à beira do leito do portador de doença valvar, e da intertextualidade resultar a aplicação da melhor equação entre beneficência clínica e segurança para o paciente. O cardiologista em formação tem que obter a capacitação para, uma vez instado a interagir na história natural das valvopatias, desempenhar-se como moderador da interlocução das disciplinas, quer para a aplicação direta, quer para a habilitação à análise crítica à atuação de outros, de modo individual ou em equipe.

A intimidade do endocárdio com o sangue circulante é o fundamento das mútuas influências hemodinâmicas e estruturais observadas à beira do leito do portador de valvopatia. Por um lado, a lesão morfológica valvar causa inatas adaptações por hipertrofia concêntrica ou excêntrica do miocárdio, por outro, o impacto da modificação estrutural sobre a física da circulação do sangue provoca trombos, ou, ainda, bactérias invadem o sangue e acrescentam danos ao endocárdio⁸.

A composição de disciplinas exigidas é numerosa. Por exemplo, a condução de uma decisão terapêutica sobre uma valvopatia que causa insuficiência cardíaca grave associada à ocorrência recente de acidente vascular cerebral em paciente sob anticoagulação envolve forte pluralidade composta por cardiologia, cirurgia cardíaca, anestesiologia, neurologia, hematologia e imagenologia.

Destacamos 10 componentes disciplinares:

1. Hematologia - A prevenção de tromboembolismo é o racional para o interesse do cardiologista em adquirir familiaridade com anticoagulação. A grandeza em clínica de valvopatia, formada especialmente pela ocorrência de fibrilação atrial e/ou presença de prótese metálica, expressa-se pela prescrição de varfarina em cerca de 50% das receitas emitidas no ambulatório da Unidade Clínica de Valvopatias do InCor, representando consumo de 400 mil comprimidos de 5 mg/ano e realização de 250 mil análises de INR. O cardiologista precisa estar capacitado a: a) iniciar, orientar sobre interações medicamentosas e alimentares e dar sequência a ajustes para o controle dos níveis de anticoagulação; b) conduzir ponte varfarina-heparina-varfarina periprocedimento; c) reconhecer precocemente e manejar complicações da anticoagulação, tendo em vista que 7,6 a cada 100 pacientes/ano apresentam sangramentos quando anticoagulados, sendo 14% grandes sangramentos e, em até 0,04% destes pacientes, o sangramento é fatal⁹.

2. Cirurgia cardíaca - O mau prognóstico da história natural de valvopatias desencadeou o nascimento e o desenvolvimento da cirurgia cardíaca. O cardiologista tem que adquirir expertise na indicação do melhor momento para fazer cessar o curso da remodelação cardíaca adaptativa às anormalidades hemodinâmicas e proporcionar uma história pós-operatória beneficente para a qualidade de vida do paciente e/ou da função miocárdica. Como não existe iatrogenia-zero, o cardiologista precisa conhecer a face etiopatogênica do tratamento cirúrgico, manifesta em complicações imediatas e mediatas de naturezas essencialmente hemodinâmicas e infecciosas. A mortalidade da cirurgia cardíaca valvar varia de 1,7 até 10,1% na literatura, podendo ser maior em presença de maior número de comorbidades¹⁰.

3. Pediatria - A atividade reumática é manifestação do jovem que nasce com predisposição genética para uma reação imunitária autoagressiva ao Streptococcus pyogenes. As peculiaridades do manejo clínico de crianças/adolescentes, incluindo diagnóstico diferencial de cardite e/ou artrite, doses de fármacos, como penicilina e corticosteróides, e interação com o responsável legal devem ser conhecidas pelo cardiologista instado a acompanhar o portador de valvopatia reumática na infância/juventude¹¹.

4. Infectologia - O portador de valvopatia está sob risco permanente de sofrer uma infecção no local da alteração morfológica valvar. A formação do cardiologista necessita prover competência para se envolver no diagnóstico diferencial da manifestação de febre em presença de valvopatia, para suspeitar de agentes infecciosos que provocam hemocultura negativa, e podem ser reconhecidos por sorologia, e para se conduzir perante variadas respostas clínicas do paciente à antibioticoterapia¹².

5. Neurologia - O encéfalo pode ser órgão de choque irmanado ao coração durante atividade reumática, sendo a coreia de Sydenham (Thomas Sydenham -1624-1689) um dos 05 critérios maiores de Jones (Thomas Duckett Jones-1899-1954). A embolia cerebral, consequente ao comprometimento do endocárdio valvar ou parietal, sanguínea ou por vegetação, constitui intercorrência de valvopatia ou de endocardite infecciosa que costuma agravar expressivamente o quadro clínico e trazer sequelas e agravamentos de prognóstico¹.

6. Odontologia - A gengiva e o alvéolo dentário são portas de entrada tradicionais para a etiologia pelo grupo viridans da endocardite estreptococócica¹³. Cabe ao cardiologista contribuir para conscientizar o portador de valvopatia sobre a conveniência da prevenção primária e secundária da saúde bucal. Pela frequência com que ocorre a concomitância de anticoagulação e de exodontia/endodontia no portador de valvopatia, a formação do cardiologista deve incluir o conhecimento da combinação de técnicas que permitam conciliar a necessidade de intervenção dental com a qualidade da prevenção de tromboembolismo¹⁴.

7. Imagenologia - Alteração morfológica de valvas, aposição de trombo e vegetação, medidas da remodelação e função cardíacas são complementos úteis para a tomada de decisão em clínica de valvopatia. Faz parte da formação do cardiologista adquirir vivência na análise crítica da imagem frente aos dados clínicos, de modo a atribuir hierarquia de valor clínico e capacitar-se para resolver situações de dissociação entre clínica e imagem. A ecocardiografia, ao permitir a visão anatômica e a análise funcional, tem sido um apoio valioso - pedagógico e clínico - para a consolidação de um raciocínio clínico baseado no maior número de evidências recolhidas do próprio paciente.

8. Obstetrícia - A idade fértil é motivo de atenção peculiar pelo cardiologista que cuida de portadora de valvopatia. Planejamento familiar e cuidados durante o ciclo gravídico-puerpural requerem análises de prognóstico e decisões terapêuticas de risco materno-fetal^1,10.

9. Gastroenterologia - Proteção gástrica por meio de omeprazol faz parte de 42% das receitas emitidas no ambulatório de Cardiopatias Valvares do InCor. Ademais, a identificação de Streptococcus bovis traz alta probabilidade da presença de um tumor intestinal (benigno ou maligno) assintomático¹².

10. Multiprofissional - O cardiologista precisa ter noção sobre o valor adjuvante de saberes da Enfermagem, Psicologia, Fisioterapia, Nutrição e Serviço Social para a efetividade da condução do caso de doença valvar. A beira do leito é o local onde a reunião do conhecimento multiprofissional provoca o eficiente impacto pedagógico da interação entre a ciência e o caráter humano da sua aplicação na formação do cardiologista^15-17.

O paciente com doença valvar reúne um conjunto de necessidades e influências clínicas sobre a qualidade de vida ao longo de crônica história natural e alta chance de vivência de história pós-operatória. Nesse contexto interdisciplinar, a formação do cardiologista não pode dispensar contatos com o racional histórico que levou à constituição de funções especiais de orientação e fiscalização de fundamentos éticos do exercício da Medicina, desempenhadas por comitês de profissionais no ambiente hospitalar. Destacam-se a Comissão de Controle de Infecção Hospitalar, a Comissão de Farmacologia, a Comissão de Análise de Prontuários, a Comissão de Análise de Óbitos, a Comissão de Ética Médica e a Comissão de Bioética.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Fontes de Financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação Acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Artigo recebido em 13/08/10; revisado recebido em 29/09/10; aceito em 18/10/10.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  03 Out 2011
• Data do Fascículo
  Jun 2011