Resumo Executivo - Diretriz de Assistência Circulatória Mecânica da Sociedade Brasileira de Cardiologia

Palavras-chave:
Insuficiência Cardíaca/complicações; Insuficiência Cardíaca/terapia; Isquemia Miocárdica; Circulação Assistida/instrumentação; Contraindicações; Medicão de Risco

Avaliação de candidatos a dispositivos de assistência circulatória mecânica

Na insuficiência cardíaca (IC) avançada, os sete perfis clínicos (e seus modificadores) propostos pela INTERMACS (Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support) oferecem uma classificação conveniente e de fácil aplicação clínica do status da doença, do risco pré-operatório do implante do dispositivo de assistência circulatória mecânica (DACM) e do tempo em que a intervenção deve ser indicada (Quadro 1).¹

Quadro 1
Classificação de Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support (INTERMACS)

Perfil	Descrição	Estado hemodinâmico	Tempo para intervenção
1	Choque cardiogênico grave	Hipotensão persistente, apesar do uso de inotrópicos e/ou assistência circulatória mecânica temporária, associada à disfunção orgânica	Horas
2	Declínio progressivo, apesar do uso de inotrópico	Declínio da função renal e hepática, estado nutricional e lactatemia, a despeito do uso de agentes inotrópicos em doses otimizadas	Dias
3	Estável às custas de inotrópico	Estabilidade clínica em vigência de terapia inotrópica mas com histórico de falência do desmame	Semanas a meses
4	Internações frequentes	Sinais de retenção hídrica, sintomas ao repouso e passagens frequentes a unidades de emergência	Semanas a meses
5	Em casa, intolerante aos esforços	Limitação marcante para atividades, porém confortável ao repouso, a despeito de retenção hídrica	Urgência variável, dependente do estado nutricional e do grau de disfunção orgânica
6	Limitação aos esforços	Limitação moderada aos esforços e ausência de sinais de hipervolemia	Urgência variável, dependente do estado nutricional e do grau de disfunção orgânica
7	NYHA III	Estabilidade hemodinâmica e ausência da hipervolemia	Sem indicação

• NYHA: New York Heart Association.

Um dos principais fatores determinantes do sucesso do implante do DACM é a seleção apropriada do paciente. A correta seleção do paciente envolve três fatores principais: (1) identificar pacientes com IC avançada, para o qual o risco do implante do DACM suplanta a mortalidade da doença atual, tornando o procedimento benéfico; (2) garantir que a doença não esteja em estágio tão avançado, situação em que o implante do DACM resulta em morbidade e mortalidade ao paciente devido ao aumento do índice de complicações; (3) assegurar que não existam contraindicações ao implante do DACM.^2,3

Insuficiência renal (IR) perioperatória, IC direita preexistente, disfunção hepática, uso de ventilação mecânica no período pré-operatório, extremos de peso e reoperação estão consistentemente relacionados a piores desfechos clínicos após implante de DACM.^3-5

Os principias escores preditores de risco de implante de DACM estão descritos no quadro 2.

Quadro 2
Escores preditores de risco pós-implante de dispositivo de assistência circulatória mecânica

Escore de risco para terapia de destino6	Escore de risco para terapia de ponte/destino (HMII escore)7	Escore de risco pré-operatório8	Escore de risco pré-operatório9
Risco de óbito hospitalar em 90 dias (fluxo pulsátil)	Risco de óbito em 90 dias (fluxo contínuo)	Risco de óbito após implante (média de 84 dias)	Risco de óbito após implante (média de 100 dias)
Plaquetas < 148.000/µL OR: 7,7	Idade (por 10 anos) OR: 1,32	Débito urinário < 30 mL/hora RR: 3,9	Falência respiratória/sepse OR: 11,2
Albumina < 3.3 mg/dL OR: 5,7	Albumina OR: 0,49	PVC > 16 mmHg RR: 3,1	Insuficiência cardíaca direita OR: 3,2
INR > 1,1 OR: 5,4	Creatinina OR: 2,1	Ventilação mecânica RR: 3	Idade > 65 anos OR: 3,01
Uso de vasodilatador OR: 5,2	INR OR: 3,11	Tempo de protrombina > 16 segundos RR: 2,4	Falência ventricular aguda pós‑cardiotomia OR: 1,8
Pressão média da artéria pulmonar < 25 mmHg OR: 4,1	Volume do centro < 15 implantes OR: 2,24	Reoperação RR: 1,8	Infarto agudo do miocárdio OR: 1,7
TGP > 45 U/mLOR: 2,6		Leucócitos > 15.000 RR: 1,1
Hematócrito < 34% OR: 3,0		Temperatura > 101,5 F RR: 0
BUN > 51 U/dL OR: 2,9
Uso de Inotrópicos intravenosos OR: 2,9

• HMII: HeartmateII; OR: odds ratio; RR: risco relativo; PVC: pressão venosa central; INR: índice internacional normalizado; TGP: transaminase glutâmico pirúvica; BUN: Blood Urea Nitrogen.

Ecocardiograma

A avaliação de um paciente candidato ao DACM deve incluir um Estudo Ecocardiográfico Transtorácico (ETT) completo e complementação com Ecocardiograma Transesofágico (ETE).

Os efeitos de um DACM sobre a função do Ventrículo Direito (VD) dependem do balanço entre o benefício causado pela descompressão das câmaras esquerdas (diminuição da pós-carga ao VD) e a maior carga volumétrica que chega ao Átrio Direito (AD; aumento de pré-carga do VD). A descompressão das câmaras esquerdas também gera mudanças na geometria das câmaras direitas, como o deslocamento dos Septos Interatrial (SIA) e Interventricular (SIV) para a esquerda, e alterações na estrutura do anel tricúspide, podendo piorar o grau de uma Insuficiência Tricúspide (IT) preexistente, gerando mais sobrecarga para o VD.¹⁰

Considerando que o débito cardíaco do VD determina a pré-carga ao Ventrículo Esquerdo (VE), uma redução significativa da função ventricular direita resulta em diminuição do débito pelo DACM. Estima-se que em torno de 30% dos pacientes que recebem um DACM à esquerda evolui com disfunção ventricular direita limitante. Por esses motivos, uma avaliação criteriosa da função do VD é mandatória antes do implante, sendo que, na presença de disfunção moderada a importante, deve-se estar preparado para o implante de suporte biventricular.¹¹

Na avaliação da função do VD pré-implante de DACM, recomenda-se que sejam aferidas as dimensões do VD, e feita a avaliação semiquantitativa da contratilidade longitudinal e radial do VD, a qual deve ser complementada por índices quantitativos, como a Variação Fracional da Área (VFA; valores < 20% estão relacionados a um risco elevado de disfunção do VD após o implante),¹² Deslocamento Sistólico do Plano do Anel Tricúspide (TAPSE) pelo modo M, velocidade sistólica máxima do anel tricúspide lateral estimado pelo Doppler tecidual (s’) e índice de performance do VD.^13,14

Preditores de disfunção de ventrículo direito pré-implante de dispositivo de assistência circulatória mecânica

A disfunção de VD é multifatorial e inclui fatores como aumento da pré-carga, isquemia ventricular e interdependência mecânica da geometria ventricular. Sua ocorrência é um dos problemas mais graves após implante de DACM para VE, ocorrendo em até 30% dos casos e estando relacionada com um aumento de seis vezes da morbidade e da mortalidade (aumento do risco de até 67%).^11,15

Os fatores de risco e os principais escores de risco para disfunção de VD pós-implante de DACM estão descritos nos quadros 3 e 4.

Quadro 3
Fatores de risco para disfunção de ventrículo direito (VD) pós-implante de dispositivo de assistência circulatória mecânica16

Indicação de implante	Terapia de destino
Sexo	Feminino
Suporte pré-implante	Necessidade de vasopressor e uso de balão intra-aórtico
Disfunções orgânicas	Respiratório: suporte ventilatório invasivo
	Hepático: TGO ≥ 80 UI/L, bilirrubina > 2,0 mg/dL
	Renal: creatinina sérica ≥ 2,3 g/dLNecessidade de terapia de substituição renal prévia
	Nutricional: albumina ≤ 3,0 g/dL
	Coagulação: plaquetas < 120.000
	Outros: aumento de BNP, PCR, procalcitonina
Disfunção de VD	Diâmetro diastólico do VD > 35 mm, VFA< 30%, átrio direito > 50 mm
Medidas hemodinâmicas	PVC ≥ 15 mmHg ou PVC/PCP ≥ 0,63, trabalho indexado de VD ≤ 300 mmHg mL/m2; pressões de artéria pulmonar baixas, baixo índice cardíaco ou RVP elevada
Outros	Miocardiopatia não isquêmica, reoperação, IT importante, TEP prévio

• TGO: transaminase glutâmico oxalacética; BNP: peptídeo natriurético cerebral; PCR: proteína C-reativa; FAC: variação fracional de área; PVC: pressão venosa central; PCP: pressão capilar pulmonar; RVP: resistência vascular pulmonar; IT: insuficiência tricúspide; TEP: tromboembolismo pulmonar.

Quadro 4
Principais escores de risco para falência de ventrículo direito (VD) após implante de dispositivo de assistência circulatória mecânica (DACM) para ventrículo esquerdo (VE)

Escore	Variáveis	Predição
University of Michigan, RV Failure Risk Score, Matthews et al.17	Necessidade vasopressor: 4 pontos TGP ≥ 80 IU/L: 2 pontos Bilirrubinas ≥ 2,0 mg/dL: 2,5 pontos Creatinina ≥ 2,3 mg/dL ou hemodiálise: 3 pontos	Probabilidade de falência de VD • ≥ 5,5 pontos: 7,6 • 4,0-5,0 pontos: 2,8 • ≤ 3,0 pontos: 0,49
Kormos et al18	Preditores independentes pré-operatórios para disfunção precoce de VD: PVC/PCP > 0,63 Suporte ventilatório BUN > 39 mg/dL	Sobrevida 365 dias: • Sem disfunção de VD: 78% • Disfunção de VD precoce: 59% (p< 0,001)
University of Pennsylvania, RV Failure Risk Score,Fitzpatrick et al.19	Índice cardíaco ≤ 2,2 L/min/m2: 18 pontos IRVS ≤ 0,25 mmHg-L/m2: 18 pontos Disfunção de VD importante: 17 pontos Creatinina sérica ≥ 1,9 mg/dL: 17 pontos Cirurgia cardíaca prévia: 16 pontos Pressão arterial sistólica ≤ 96 mmHg: 13 pontos	< 30: 96%, assistência esquerda isolada ≥ 65 pontos: 11%, assistência esquerda isolada
Escore CRITT20	PVC > 15 mmHg: 1 ponto Disfunção VD grave: 1 ponto Ventilação mecânica pré-operatória: 1 ponto Insuficiência tricúspide importante: 1 ponto Taquicardia (> 100 bpm) = 1 ponto	1-2 pontos: baixo risco de disfunção de VD 2-3 pontos: moderado risco de disfunção de VD 4-5 pontos: alto risco de disfunção de VD

• TGP: transaminase glutâmico pirúvica; PVC: pressão venosa central; PCP: pressão capilar pulmonar; BUN: Blood Urea Nitrogen; IRVS: índice resistência vascular sistêmica.

O implante de DACM univentricular esquerdo deve ser realizado com cautela em pacientes com dilatação importante do VD, IT moderada a importante, anel da válvula tricúspide > 45 mm e PVC > 15 mmHg. Desse modo, as variáveis hemodinâmicas refletem diretamente o aumento da pré e pós-cargas, e as reduções na contratilidade de VD, enquanto as consequências da disfunção de VD como congestão venosa e hipoperfusão de órgãos são refletidas como alterações significativas das funções hepáticas e renais.^15,21

Os parâmetros hemodinâmicos considerados ótimos em relação à função ventricular direita e que diminuiriam o risco de disfunção de VD pós-implantes seriam: PVC ≤ 8 mmHg; PCP ≤ 18 mmHg; PVC/PCP ≤ 0,66; Resistência Vascular Pulmonar (RVP) < 2 unidades wood e trabalho indexado de VD ≥ 400 mL/m².

Dispositivos temporários

Seleção de estratégia de dispositivos de assistência circulatória mecânica temporários

Os DACM temporários podem ser utilizados no resgate hemodinâmico e para se obter estabilidade clínica, incluindo a possibilidade de recuperação da função cardíaca, bem como a realização do transplante, definindo, assim, três estratégias que podem ser sobrepostas:

1. Ponte para decisão: deve ser considerada em pacientes gravemente enfermos, cuja necessidade de suporte hemodinâmico é imediata, devido ao alto risco de morte por falência cardíaca. Nesse contexto, diferentes cenários podem ocorrer (ausência de recuperação neurológica, disfunção de múltiplos órgãos, estabilização hemodinâmica com necessidade de outros dispositivos, entre outros), não sendo possível estabelecer, no momento do implante, qual a estratégia final de tratamento (por exemplo: pós-parada cardiorrespiratória).²²

2. Ponte para recuperação: situação na qual existe a perspectiva de melhora da função ventricular após insulto agudo, sendo retirado o dispositivo com a melhora da função ventricular, como, por exemplo: disfunção ventricular pós-Infarto Agudo do Miocárdio (IAM), Takotsubo e miocardite.²³

3. Ponte para transplante: situação em que os dispositivos podem oferecer suporte hemodinâmico e estabilidade clínica até a realização do transplante cardíaco, no contexto da gravidade progressiva dos pacientes e pela indisponibilidade de realização do transplante em um curto prazo.

Tipos de dispositivos de assistência circulatória mecânica temporários

As principais características dos DACM temporários disponíveis no Brasil estão no quadro 5.²⁴

Quadro 5
Dispositivos de assistência circulatória mecânica temporários disponíveis no Brasil

Características	BIA	ECMO	TandemHeart™	Impella 2.5® Impella CP® Impella 5.0®	CentriMag®	EXCOR®
Mecanismo	Pneumático	Centrífugo	Centrífugo	Axial	Centrífugo	Pulsátil
Via de acesso	Percutâneo	Percutâneo / direto por toracotomia	Percutâneo	Percutâneo Percutâneo Dissecção	Direto por toracotomia	Direto por toracotomia
Cânula	7-9 F	18-21 F Inflow 15-22 F Outflow	21 F Inflow 15-17 F Outflow	12 F 14 F 21 F	24-34 F	27-48 F Inflow 36-48 F Outflow
Técnica de inserção	Aorta descendente via artéria femoral	Percutâneo: - Inflow: átrio direito via veia femoral ou jugular - Outflow: aorta descendente via artéria femoral Toracotomia: - Inflow: átrio direito - Outflow: artéria pulmonar (ACM-D) ou aorta ascendente (assistência biventricular)	Inflow: átrio esquerdo via veia femoral e punção transfixação do septo interatrial Outflow: artéria femoral	Inserção retrógrada no ventrículo esquerdo via artéria femoral	ACM-E: - Inflow: ventrículo esquerdo (acesso via átrio esquerdo ou ponta do ventrículo esquerdo) - Outflow: aorta ascendente ACM-D: - Inflow: átrio direito - Outflow: artéria pulmonar	ACM-E: - Inflow: ventrículo esquerdo (ponta do ventrículo esquerdo) - Outflow: aorta ascendenteACM-D: - Inflow: átrio direito - Outflow: artéria pulmonar
Suporte hemodinâmico	0,5 L/min	> 4,5 L/min	4 L/min	2,5 L/min 3,7 L/min 5,0 L/min	Até 8-10 L/min	Até 8 L/min

• BIA: balão intra-aórtico; ECMO: oxigenação por membrana extracorpórea; ACM-D: assistência circulatória mecânica direita; ACM-E: assistência circulatória mecânica esquerda.

Indicações e contraindicações

Conceitualmente, os DACM temporários estão indicados preferencialmente em pacientes INTERMACS 1 e 2, mas pacientes em INTERMACS 3, dependentes de altas doses de inotrópicos ou ao alto risco de instabilização podem ser considerados candidatos.

Dentre as contraindicações aos DACM temporários, devemos considerar situações clínicas que limitem a expectativa de vida, individualizando a decisão e, preferencialmente, envolvendo outros profissionais relacionados à comorbidade (por exemplo: oncologista e o prognóstico de uma neoplasia).

Balão intra-aórtico

O mecanismo de ação do balão intra-aórtico (BIA) é a contrapulsação aórtica, o que aumenta a pressão diastólica na raiz da aorta, propiciando aumento da perfusão coronariana, redução da pós-carga e consequente incremento no débito cardíaco na ordem de 15%.

Embora o uso do BIA ainda encontre espaço na prática clínica, principalmente nos pacientes mais jovens com choque cardiogênico menos intenso, a efetividade do método deve ser avaliada a partir da melhora de parâmetros objetivos de microperfusão tecidual. A não melhora dessas variáveis em curto período de tempo (horas) justifica o escalonamento para outros dispositivos mais invasivos.

Recomendações para implante de balão intra-aórtico

Recomendação	Classe	Nível de Evidência
Choque cardiogênico pós-IAM	IIa	B
Complicação mecânica pós-IAM com choque cardiogênico	IIa	C
Angina refratária após tratamento padrão de síndrome coronariana aguda	IIa	C
Choque cardiogênico em miocardiopatia crônica isquêmica ou não isquêmica	IIa	C
Suporte em intervenções de pacientes de alto risco cardíaco	IIb	C

• IAM: infarto agudo do miocárdio

Dispositivos circulatórios percutâneos

Definição e benefícios

Os dispositivos circulatórios percutâneos permitem um suporte ativo e não requerem sincronismo com o ciclo cardíaco. Os principais benefícios são manter a perfusão tecidual; aumentar a perfusão coronariana; e reduzir o consumo miocárdio de oxigênio, das pressões de enchimento e o estresse na parede ventricular, promovendo suporte circulatório no choque cardiogênico.^25,26

Recomendações para implante de dispositivos circulatórios percutâneos

Recomendação	Classe	Nível de Evidência
Choque cardiogênico pós-IAM	IIa	C
Suporte em intervenções de pacientes de alto risco cardíaco	IIb	C

• IAM: infarto agudo do miocárdio

Tipos de dispositivos circulatórios percutâneos

Impella^®

Dispositivo composto por uma bomba de fluxo axial contínuo, que aspira sangue do VE para a aorta (trabalha em série com o VE). Permite fluxos de 2,5 L/min (Impella® 2.5), 4 L/min (Impella® CP) ou 5,0 L/min (Impella® 5.0). No Brasil, atualmente, o modelo disponivel é o Impella® CP.^24,27

TandemHeart™

Sistema composto por cânula transeptal, bomba centrífuga, cânula arterial femoral e console. O dispositivo bombeia sangue do átrio esquerdo por meio de uma cânula inserida via transeptal para o sistema arterial ileofemoral. Tanto o TandemHeart™ como o VE contribuem com o fluxo para a aorta (trabalham em paralelo).^24,27

Oxigenação por membrana extracorpórea

Definição, tipos e benefícios

A Oxigenação por Membrana Extracorpórea (ECMO) é um suporte mecânico invasivo temporário idealizado para fornecer suporte cardiopulmonar parcial ou total para pacientes com choque cardiogênico e/ou insuficiência respiratória aguda. Pode ser de dois tipos: venoarterial e venovenoso.

É uma tecnologia com instalação rápida, aplicável à maioria dos pacientes, e que rapidamente reverte a falência circulatória e/ou anóxia.

Recomendações para implante de ECMO

Recomendação	Classe	Nível de Evidência
Ponte para decisão ou recuperação	I	C
Ponte para Transplante	IIa	C

Bombas circulatórias paracorpóreas

Definição, tipos e benefícios

São dispositivos externos implantados cirurgicamente que promovem suporte hemodinâmico em indivíduos com choque cardiogênico refratário com alto risco de mortalidade.

A CentriMag® é uma bomba centrífuga de fluxo contínuo que utiliza levitação magnética para a rotação. Fornece um fluxo de até 10 L/min com baixa tensão de cisalhamento, minimizando a trombogenicidade e permitindo níveis moderados de anticoagulação e mínima hemólise durante o suporte.²⁴

A Berlin Heart EXCOR® é uma bomba de fluxo pulsátil e que fornece até 8 L/min, com baterias acopladas a um sistema de transporte, o qual permite a deambulação por até 10 horas.

Outras bombas centrífugas convencionais podem ser utilizadas com o mesmo objetivo.

Recomendações para implante de bombas circulatórias paracorpóreas

Recomendação	Classe	Nível de Evidência
Ponte para decisão ou recuperação	IIa	C
Ponte para Transplante	IIa	C

Dispositivos de longa permanência

Tipos de dispositivos de assistência circulatória mecânica de longa permanência

Em relação aos DACM de longa permanência, observou-se, nos últimos anos, uma evolução nos modelos dos equipamentos, baseada em avanços tecnológicos importantes.

Os dispositivos sofreram aprimoramentos, principalmente em seus princípios de propulsão e tipo de fluxo, com redução de suas dimensões, tornando-se mais eficientes e com menores índices de complicações (Figura 1).

Figura 1
Evolução dos dispositivos de assistência circulatória mecânica de longa duração

O quadro 6 descreve os DACM de longa permanência disponíveis no Brasil.

Quadro 6
Dispositivos de assistência circulatória mecânica de longa permanência disponíveis no Brasil.

Nome	Empresa	Tipo de bomba	Tipo de suporte	Presença de rolamento	Aprovação da Anvisa
HeartMate II®	Thoratec	Fluxo axial	Esquerdo	Sim	Sim
INCOR®	Berlin Heart	Fluxo axial	Esquerdo	Não (levitação eletromagnética)	Sim
HeartWare®	HeartWare	Fluxo centrífugo	Esquerdo	Não (levitação hidrodinâmica)	Sim

• Anvisa: Agência Nacional de Vigilância Sanitária; NA: não aplicável.

Indicações e contraindicações

Na indicação de DACM de longa duração, alguns fatores são relevantes na tomada de decisão. No caso de ponte para transplante, a expectativa de tempo de espera em fila deve ser considerada. Em casos de expectativa de espera em fila menor que 30 dias, a indicação de DACM teria baixa relação de custo-benefício. Deve-se também ter em mente que a indicação desses dispositivos em pacientes INTERMACS 2 tem resultados mais desfavoráveis.

Recomendações para DACM de longa permanência como ponte para transplante

Recomendação	Classe	Nível de Evidência
Insuficiência cardíaca sistólica INTERMACS 2 e 3	Classe IIa	C
Insuficiência cardíaca sistólica INTERMACS 4	Classe IIb	C
Insuficiência cardíaca sistólica INTERMACS 1, 5, 6 e 7	Classe III	C

Recomendações para DACM de longa permanência como terapia de destino

Recomendação	Classe	Nível de Evidência
Insuficiência cardíaca sistólica INTERMACS 3	Classe IIa	B
Insuficiência cardíaca sistólica INTERMACS 2		C
Insuficiência cardíaca sistólica INTERMACS 4	Classe IIb	C
Insuficiência cardíaca sistólica INTERMACS 1, 5, 6 e 7	Classe III	C

Recomendações para DACM de longa permanência como ponte para decisão

Indicações	Classe	Nível de Evidência
Insuficiência cardíaca sistólica INTERMACS 2 e 3	Classe IIa	C
Insuficiência cardíaca sistólica INTERMACS 4	Classe IIb	C
Insuficiência cardíaca sistólica INTERMACS 1, 5, 6 e 7	Classe III	C

Os pacientes candidatos a DACM devem ser avaliados quanto a presença de fatores que possam contraindicar ou influenciar na sobrevida após o implante. As principais contraindicações para implante de DACM de longa permanência estão no quadro 7.

Quadro 7
Contraindicações ao implante de dispositivo de assistência circulatória mecânica.

Absolutas	Intolerância ao uso de cumarínicos
	Ausência de cuidadores capacitado
	Distúrbios psiquiátricos graves ou não aderência às recomendações da equipe
	Acidente vascular cerebral com déficit motor significativo ou com alteração da capacidade cognitiva
	Doença neoplásica com prognóstico não favorável
	Malformação vascular intestinal que predispõe a sangramentos
	Doença pulmonar obstrutiva grave
	Disfunção hepática grave
	Infecção ativa
	Alterações hematológicas (plaquetas < 50 000 mm3 e trombofilias)
Relativas	Disfunção ventricular direita moderada a grave
	Insuficiência renal em terapêutica dialítica
	Diabetes de difícil controle
	Acidente vascular cerebral com défice motor parcial
	Desnutrição em grau avançado
	Doença vascular arterial periférica significativa

Seleção da estratégia de DACMs de longa permanência

1. Ponte para decisão: Pode ser considerada em pacientes com condições clínicas proibitivas ao transplante cardíaco, porém, se modificáveis, permitem que o paciente se torne candidato ao transplante (por exemplo: hipertensão pulmonar e neoplasias com potencial de cura).

2. Ponte para transplante: Situação em que o dispositivo pode oferecer suporte hemodinâmico e estabilidade clínica até a realização do transplante cardíaco, no contexto da gravidade progressiva do paciente e da indisponibilidade de realização do transplante em um prazo curto.

3. Terapia de destino: Situação em que o dispositivo pode oferecer suporte hemodinâmico e estabilidade clínica em paciente com insuficiência cardíaca refratária, que apresenta contraindicação para o TC, possibilitando maior sobrevida e melhor qualidade de vida, comparado com o tratamento clínico medicamentoso.

Otimização e manejo do ventrículo direito

A falência do VD ainda é um dos principais fatores que impactam na sobrevida dos pacientes após o implante de DACM.²⁸ Os critérios para esse diagnóstico são: sintomas e sinais de disfunção persistente de VD; PVC > 18 mmHg com índice cardíaco < 2,0 L/min.m² na ausência de arritmias ventriculares ou pneumotórax; necessidade de implantação de DACM à direita ou necessidade de óxido nítrico inalatório ou terapia inotrópica por mais de 1 semana após o implante do dispositivo.²⁹

O implante de DACM gera aumento do débito cardíaco e consequente aumento do retorno venoso para o VD. Para contrapor este aumento de pré-carga, a complacência do VD precisa melhorar com a redução de sua pós-carga (redução das pressões de enchimento do VE e da pressão arterial pulmonar). No entanto, se o VE for esvaziado em demasia, o SIV pode se desviar para a esquerda, prejudicando a contratilidade do VD.²⁹

A otimização da pré- e pós-carga do VD, além de sua contratilidade, é crucial para a prevenção da falência de VD no período perioperatório. Deve-se manter PVC < 16 mmHg e pressão arterial pulmonar sistólica < 65 mmHg. Usar inotrópicos que provoquem vasodilatação pulmonar (milrinona ou dobutamina) e, ao mesmo tempo, mantenham adequada pressão arterial sistêmica (adrenalina) para manter a perfusão coronariana. Deve-se lançar mão de vasodilatadores pulmonares específicos, como óxido nítrico (Figura 2).³⁰

Figura 2
Otimização e manejo do ventrículo direito. MgSO₄: sulfato de magnésio; FC: frequência cardíaca; MP DDD: marca-passo bicameral com estimulação e sensibilidade de átrio e ventrículo direto; ACME: assistência circulatória mecânica esquerda; PVC: pressão venosa central; IC: índice cardíaco; ETT: ecocardiograma transtorácico; ETE: ecocardiograma transesofágico; Desvio E: desvio à esquerda; NO_i: óxido nítrico inalatório; VD: ventrículo direito; RVP: resistência vascular pulmonar; VE: ventrículo esquerdo; RVS: resistência vascular sistêmica; ACMD: assistência circulatória mecânica direita; PAm pressão arterial média.

Complicações após implante de DACM de longa duração

As principais complicações relacionadas a DACM estão no quadro 8.

Quadro 8
Complicações de dispositivos de assistência circulatória mecânica (DACM) de longa duração

Sangramentos	Derrame pericárdico	Insuficiência respiratória
Disfunção de ventrículo direito	Hipertensão	Tromboembolismo arterial não neurológico
Eventos neurológicos	Arritmias	Tromboembolismo venoso
Infecções	Infarto do miocárdio	Deiscência de ferida operatória
Mau funcionamento do DACM	Disfunção hepática	Alteração psiquiátrica/comportamental
Hemólise	Disfunção renal

Proposta de critérios de priorização para transplante cardíaco em pacientes com dispositivos de assistência circulatória mecânica

Com o aumento do número de implantes de DACM em nosso meio, esse documento propõe uma alteração nos critérios de priorização de pacientes em fila de transplante cardíaco. Esse novo critério está descrito no quadro 9.

Quadro 9
Proposta de critérios de priorização para transplante cardíaco

Prioridade	Critério
1	Pacientes em choque cardiogênico em uso de DACM paracorpóreos de curta ou média duração (incluindo balão intra-aórtico) DACM de longa permanência complicada na impossibilidade de troca
2	Choque cardiogênico em uso de inotrópicos ou vasopressores
3	DACM de longa permanência estável não complicada
4	Insuficiência cardíaca avançada ambulatorial

• DACM: dispositivos de assistência circulatória mecânica.

References

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Jul 2018

Histórico

• Recebido
  20 Set 2017
• Revisado
  20 Mar 2018
• Aceito
  13 Jun 2018