Trombectomia adjunta em intervenção percutânea primária para infarto agudo do miocárdio

Resumos

Primary percutaneous coronary intervention (PCI) has become the favored reperfusion strategy in acute ST-segment elevation myocardial infarction. Lower post-PCI myocardial perfusion grade, no-reflow and even drug-eluting stent thrombosis have been related to the presence of intracoronary thrombus. Adjunctive thrombectomy refers to procedures and devices that remove thrombotic material from the infarctionrelated artery, in theory, before distal embolization can occur. There is substantial variability between randomized controlled trials of thrombectomy in primary PCI with regards to tested devices, procedural characteristics, adjuvant medical regimen and examined outcomes. As a general statement, improvements in myocardial perfusion endpoints do not translate into reductions in clinical outcomes. Yet, an increasing number of trials with a longer follow-up reported benefits arising late after the index myocardial infarction. Simple aspiration catheters may also produce better outcomes than devices that fragment the thrombus before aspirating debris. Clinical or angiographic variables which best predict benefits from the use of thrombectomy remain to be defined. The aim of this review is to provide perspective on the conclusions of available trials and meta-analysis of adjunctive thrombectomy in acute myocardial infarction. Targets for future studies are discussed.

Thrombosis; thrombectomy; angioplasty,balloon,coronary; myocardial infarction

La intervención coronaria percutánea (ICP) primaria se ha convertido en la estrategia favorita para la reperfusión en el infarto agudo del miocardio con la elevación del segmento ST (STEMI). Un grado más bajo de perfusión miocárdica post- ICP, no-reflow e incluso trombosis de stent farmacológico ha sido relacionado con la presencia de trombo intracoronario. La trombectomía adyuvante se refiere a procedimientos y dispositivos que retiran el material trombótico de la arteria asociada al infarto y en teoría, antes que la embolización distal pueda ocurrir. Existe una significativa variación entre los estudios controlados randomizados de trombectomía en ICP primaria, con relación a los dispositivos testados, características de los procedimientos, terapia médica adyuvante y desenlaces analizados. En general, las mejorías en los endpoints de perfusión miocárdica no se traducen en reducciones en los desenlaces clínicos. Pero incluso así, un gran número de estudios con mayor tiempo de seguimiento indicó que se notan beneficios tardíos después del infarto del miocardio inicial. Los catéteres de aspiración simple también pueden producir mejores desenlaces que los dispositivos que fragmentan el trombo antes de aspirar los residuos. Las variables clínicas o angiográficas que mejor pueden predecir los beneficios del uso de la trombectomía, todavía tienen que ser definidas. El objetivo de esta revisión es ofrecer una perspectiva sobre las conclusiones de estudios existentes y de metanálisis de trombectomía adyuvante en infarto agudo del miocardio. También se discuten aquí los objetivos para futuros estudios.

Trombosis; trombectomía; angioplastia coronaria con balón; infarto del miocardio

ATUALIZAÇÃO CLÍNICA

Trombectomia adjunta em intervenção percutânea primária para infarto agudo do miocárdio

François-Pierre Mongeon^I,II; Otávio Rizzi Coelho-Filho^I; Otávio Rizzi Coelho^III; Stéphane Rinfret^IV

^ICardiovascular Division, Brigham and Women's Hospital, Boston MA - USA

^IINoninvasive Cardiology Service, Montreal Heart Institute, Université de Montréal, Montréal QC - Canadá

^IIIFaculdade de Ciências Médicas, Univesidade Estadual de Campinas - UNICAMP, Campinas, SP - Brasil

^IVInstitut Universitaire de Cardiologie et de Pneumologie de Québec (Quebec Heart and Lung Institute), Quebec City - Canadá

^{Correspondência}

RESUMO

A intervenção coronariana percutânea (ICP) primária tem se tornado a estratégia favorita para reperfusão em infarto agudo do miocárdio com elevação do segmento ST (STEMI). Um grau mais baixo de perfusão miocárdica pós-ICP, no-reflow e até trombose de stent farmacológico tem sido relacionados à presença de trombo intracoronário. A trombectomia adjunta refere-se a procedimentos e dispositivos que removem o material trombótico da artéria associada ao infarto, em teoria, antes que a embolização distal possa ocorrer. Há significante variabilidade entre estudos controlados randomizados de trombectomia em ICP primária em relação aos dispositivos testados, características dos procedimentos, terapia médica adjuvante e desfechos analisados. Em geral, melhoras nos endpoints de perfusão miocárdica não são traduzidas em reduções nos desfechos clínicos. Ainda assim, um número crescente de estudos com maior tempo de seguimento relatou benefícios tardios após o infarto do miocárdio inicial. Cateteres de aspiração simples também podem produzir melhores desfechos do que dispositivos que fragmentam o trombo antes de aspirar os resíduos. As variáveis clínicas ou angiográficas que melhor predizem os benefícios do uso da trombectomia ainda precisam ser definidas. O objetivo dessa revisão é dar uma perspectiva sobre as conclusões de estudos disponíveis e meta-análises de trombectomia adjunta em infarto agudo do miocárdio. Também são discutidos os objetivos para futuros estudos.

Palavras-chave: Trombose, trombectomia, angioplastia coronariana com balão, infarto do miocárdio.

Introdução

O objetivo da terapia de reperfusão em infarto agudo do miocárdio (IAM) com elevação do segmento ST é atingir patência da artéria epicárdica associada ao infarto e restaurar a perfusão do tecido miocárdico. Em estudos controlados randomizados (ECR), a intervenção coronariana percutânea (ICP) primária leva à menor mortalidade, menor taxa de reinfarto e acidente vascular cerebral do que a trombólise¹. Quando prontamente disponível, a ICP primária tem se tornado a estratégia de reperfusão favorita no IAM. Entretanto, resultados sub-ótimos na ICP primária, tais como menor grau de perfusão miocárdica TIMI - trombólise no infarto do miocárdio - (GPMT) ou grau de blush miocárdico (GBM), fenômeno de no-reflow e até mesmo trombose de stent farmacológico tem sido relacionados à presença de trombos intracoronarianos. A angiografia, ecocardiografia com contraste miocárdico (ECM) e ressonância magnética cardiovascular (RMC) fornecem evidência que a obstrução microvascular é prevalente após a ICP primária^2-4.

A trombectomia, ou remoção mecânica do trombo da artéria coronária, pode melhorar o prognóstico após o infarto do miocárdio (IM), já que, em teoria, pode evitar a embolização distal do trombo e suas conseqüências fatais. Estudos observacionais tem mostrado desfechos favoráveis com trombectomia adjunta, tais como implante de stent mais curto do que a lesão original com seu trombo⁵. Com o fluxo restaurado após a trombectomia, é frequentemente possível realizar o implante direto de stent, sem dilatação prévia por cateter-balão⁶. Vários ECR de tamanho pequeno a moderado tem sido publicados nos anos recentes. Eles forneceram resultados inconsistentes sobre o impacto da trombectomia adjunta nos endpoints clínicos e substitutos da reperfusão.

Dessa forma, o papel da trombectomia adjunta na ICP primária é controversa⁷. Os cardiologistas intervencionistas têm à sua disposição uma variedade de dispositivos, grandes esperanças de melhorar os resultados da ICP primária, mas também dados conflitantes nos quais basear sua prática. O objetivo dessa revisão é dar uma perspectiva sobre as conclusões dos ECR e meta-análises disponíveis sobre trombectomia adjunta no IAM.

Avaliação da reperfusão miocárdica

A hipótese subjacente para utilizar a trombectomia é que a remoção do trombo pode proteger a microcirculação miocárdica. A obstrução microvascular aparece em estudos de imagem como o miocárdio incapaz de efetuar a captação do contraste⁸. ECR selecionados de trombectomia adjunta tem utilizado ECM^3,9, ou gated SPECT (tomografia computadorizada por emissão de fóton único) com Tc-99m-sestamibi^10-14 e RMC com realce tardio com gadolínio⁴. Ainda assim, a maioria dos ECR tem se baseado em marcadores angiográficos ou eletrocardiográficos substitutos validados ou de perfusão miocárdica¹⁵. De Luca e cols.¹⁵ relataram que GPMT, TIMI corrigido (cTFC) e desvio do segmento ST cumulativo residual mostraram uma relação linear com o pico da creatinoquinase-MB (CK-MB), considerado o padrão-ouro para tamanho do infarto. Pacientes com presença combinada de desvio de segmento ST residual de 0-2 mm, cTFC < 14 e GPMT 3 tinham um infarto muito pequeno e boa fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) pós-alta hospitalar. O GPMT é um preditor independente de mortalidade de 30 dias após o IM. Há uma melhora gradual no desfecho com melhor GPMT e permite melhor estratificação de risco do que a avaliação do fluxo isoladamente¹⁶. Há também um aumento gradual no tamanho do infarto pelo SPECT ou CK-MB com menor GPMT¹⁷. A resolução do segmento ST identifica candidatos para ICP de resgate, é indicativa de perfusão a nível tecidual após a terapia de reperfusão e está disponível à beira do leito¹⁸. A mortalidade pós-IM, insuficiência cardíaca congestiva, tamanho do infarto e FEVE estão relacionados à extensão da resolução do segmento ST^17,19. De maneira geral, há fortes evidências para acreditar-se que, se a trombectomia pode levar a melhoras nesses endpoints substitutos, benefícios clínicos logicamente se seguiriam.

Trombo intracoronariano na ICP

Há grandes evidências de que a presença de trombos leve a resultados sub-ótimos na ICP. O deslocamento do trombo leva à macro ou microembolização. A macroembolização, definida como um defeito de enchimento distal com uma interrupção abrupta em um dos ramos da artéria coronária periférica do vaso relacionado ao infarto, distal ao local da angioplastia, ocorre, de acordo com relatos, em 15,2% das ICP primárias²⁰. Tem sido associada com menor fluxo TIMI 3, menos estenose residual < 50%, GBM mais baixo, menor taxa de resolução de segmento ST, maior tamanho de infarto enzimático, FEVE mais baixa na alta hospitalar, remodelamento ventricular esquerdo e taxa mais alta de mortalidade de longo prazo^3,20.

A microembolização resulta em disfunção microvascular avaliada por ECM na área de risco após a ICP primária. Está associada com dilatação ventricular esquerda aos 6 meses e é um preditor de morte cardíaca, reinfarto e insuficiência cardíaca²¹. Foi observado que uma grande carga trombótica prediz a ocorrência de eventos cardiovasculares adversos após a ICP primária, possivelmente por que o trombo na artéria associada ao infarto evita a completa aposição do stent e promove a trombose do mesmo²². A embolização com subsequente disfunção microvascular está entre os possíveis mecanismos que resultam na ausência de fluxo epicárdico, a despeito da artéria reaberta (fenômeno de no-reflow)⁸.

Yip e cols.²³ identificaram as características do trombo no angiograma pré-revascularização, que predisse de forma independente a ocorrência de no-reflow em uma coorte de pacientes tratados com ICP primária sem inibidores da glicoproteína IIb/IIIa e sem stent em sua primeira experiência²³. Nesse estudo, um comprimento de trombo maior que três vezes o diâmetro do lúmen e trombo flutuante ou acumulado proximal à oclusão da artéria exibia maior risco para fluxo lento ou no-reflow²³.

Trombectomia adjunta

A trombectomia adjunta refere-se aos procedimentos e dispositivos que removem o material trombótico da artéria associada ao infarto, em teoria, antes que a embolização distal possa ocorrer. Essa revisão irá enfocar a trombectomia realizada como o primeiro passo durante a ICP emergente para IM com elevação do segmento ST (STEMI), imediatamente após atravessar a lesão "culpada" (culprit lesion) com um fio-guia. A trombectomia no IAM também foi testada em combinação com dispositivo de proteção distal destinado a capturar os fragmentos do trombo que teriam escapado à aspiração²⁴. O grande ECR EMERALD foi negativo e essa estratégia não foi aceita.

A significante variabilidade entre os dispositivos disponíveis para trombectomia pode dificultar a comparação entre os estudos. Os dispositivos diferem em termos de mecanismo de ação, tamanho de cateter e desempenho na remoção do trombo. A Tabela 1 lista os dispositivos que foram testados em ECR. Bavry e cols.²⁵ propuseram distinguir entre dispositivos que simplesmente aspiram o trombo da artéria (trombectomia por aspiração) e dispositivos que fragmentam o trombo antes da aspiração dos resíduos (trombectomia mecânica). Dispositivos de aspiração simples e menores tem sido testados em amostras maiores de pacientes do que os dispositivos de trombectomia mecânica. O uso disseminado de dispositivos de aspiração tem sido recomendado com base na análise agrupada ATTEMPT^26,27. Em outra meta-análise, não encontramos uma vantagem significante para a trombectomia por aspiração²⁸. O estudo JETSTENT, recentemente publicado e positivo, que testou o dispositivo de trombectomia reolítica AngioJet em quase 500 pacientes, pode reviver o interesse pela trombectomia mecânica¹⁴. Um estudo recente também observou que o desenho de estudo multicêntrico ou centro único tem um impacto significante no desfecho de estudos que avaliam a eficácia de dispositivos adjuntos em IAM²⁹.

A custo-efetividade da trombectomia adjunta tem sido relativamente pouco explorada. Espera-se que os dispositivos mecânicos custem mais caro do que os cateteres de aspiração simples. Idealmente, o custo incremental deveria ser justificado pela melhora nos desfechos. Dados muito limitados sugerem que a trombectomia não custa mais caro do que a terapia-padrão no IAM³⁰. A trombectomia reolítica melhorou os desfechos clínicos e reduziu os custos médicos gerais em comparação à uroquinase em pacientes com trombos extensos em enxertos venosos³¹.

Estudos de trombectomia adjunta em ICP primária

Critérios de inclusão e exclusão

Os critérios típicos de elegibilidade para ECR de trombectomia adjunta foram IAM com elevação do segmento ST (STEMI) encaminhado para ICP primária ou de resgate em até 12 horas após o início dos sintomas. O tempo máximo após o início dos sintomas era de 6 horas em um estudo³², 9 horas em outro⁴, 24 horas em outro estudo³³ e 48 horas em outro estudo¹³. Um trombo visível foi necessário em 6 estudos (Tabelas 2 e 3)^4,14,34-37. Pacientes em choque, que necessitassem de contrapulsação por balão intra-aórtico ou ventilação mecânica foram excluídos de 10 estudos^{4,10,11,13,34,37-41} e pacientes com revascularização do miocárdio prévia foram excluídos de 9 estudos^{4,12,13,33,34,39-42}. Somente dois ECR especificamente excluíram pacientes com uma FEVE < 30%^10,38. Seis estudos relataram cruzamentos do grupo controle para o grupo trombectomia (variando de 3-18 pacientes)^{6,10,11,39,41,43}. Um estudo recrutou apenas pacientes com IM anterior³⁴. Alguns estudos demandavam um diâmetro de referência mínimo da artéria associada ao infarto de pelo menos 2,5 mm^{4,11,14,24,33,35,37,38,41} ou 2 mm¹⁰. Pacientes com estenose de tronco de coronária esquerda foram excluídos de 6 estudos^{4,12,33,35,40,42} e aqueles com artérias excessivamente calcificadas e tortuosas foram excluídos de um estudo³⁸. Em geral, a maioria dos ECR incluíram pacientes com IM com risco baixo a moderado sem comprometimento hemodinâmico ou anatomia coronariana de alto risco.

Estudos controlados randomizados de trombectomia por aspiração

A maioria dos ECR de trombectomia por aspiração observou uma melhora estatisticamente significante em um ou em uma combinação de marcadores substitutos de reperfusão miocárdica (Tabela 2). Esse achado parece consistente com todos os dispositivos disponíveis. Por outro lado, nenhum dos estudos observou que a trombectomia adjunta diminuiu a taxa de eventos cardiovasculares adversos maiores (MACE) em um período de seguimento variando da estada hospitalar à 6 meses após o IM (Tabela 2). Mesmo no maior dos estudos (TAPAS), o qual provavelmente apresenta poder estatístico adequado, não apresentou nenhuma diferença nos desfechos clínicos precoces⁶. A definição de MACE consistentemente incluiu a mortalidade e o reinfarto não-fatal. Todos os ECR selecionados que estenderam o seguimento dos pacientes até 8 a 24 meses após o IM relataram uma menor ocorrência de MACE em pacientes tratados com trombectomia por aspiração^4,33,44,45. O mecanismo para essa melhora tardia nos desfechos clínicos não foi definido. Se acreditarmos que a trombectomia por aspiração favorece o remodelamento ventricular positivo, é plausível que os benefícios se tornem aparentes somente no seguimento tardio ou quando o remodelamento negativo teve tempo de ocorrer em pacientes tratados com ICP isolada.

Dados sobre o tamanho do infarto em pacientes tratados por trombectomia mais de 6 meses após o IM são muito limitados³. Somente 2 ECR foram capazes de demonstrar uma redução no tamanho do infarto com a trombectomia^9,11 (Tabela 4) e, entre eles, um utilizou trombectomia por aspiração. A maioria dos ECR mostrou resultados neutros para esse desfecho, se não observaram que a trombectomia aumentou o tamanho do infarto (Tabela 4). Assim, parece pouco provável que a trombectomia por aspiração melhore os desfechos clínicos ao prevenir a disfunção ventricular ou arritmias que surgem a partir de uma grande área de cicatriz. Pouco pode ser ganho em termos de discernimento ao examinar as causas de MACE em ECR que relatam um benefício. No estudo VAMPIRE³³, a redução nos MACE é amplamente devida à redução na revascularização da lesão-alvo com a trombectomia. Isso apóia a hipótese de que o trombo está associado com piores resultados da ICP ao nível da lesão, como sugerido por Sianos e cols.²². As causas de morte em 9 meses no estudo EXPIRA e em 1 ano no estudo TAPAS não foram relatadas^4,45. As causas das 6 mortes em 2 anos no grupo de ICP isolada no estudo EXPIRA estão divididas igualmente entre fibrilação ventricular (3), insuficiência cardíaca (2) e reinfarto (1)⁴⁴. Em resumo, a trombectomia por aspiração melhora a perfusão miocárdica e os desfechos clínicos tardios, mas esse benefício não pode ser explicado por uma redução no tamanho do infarto.

Estudos controlados randomizados de trombectomia mecânica

As conclusões dos ECR de trombectomia mecânica são similares àquelas sobre trombectomia por aspiração (Tabela 3). O estudo JETSTENT¹⁴ aparece como o único a demonstrar uma redução em MACE em um mês após o IM, que permanece em 6 meses. Esse achado é extraordinário, dado que o estudo AIMI¹⁰, que também utilizou o dispositivo AngioJet, observou uma pior perfusão miocárdica, aumento no tamanho do infarto e mais MACE em pacientes tratados através de trombectomia. Os investigadores do estudo JETSTENT¹⁴ foram cuidadosos em utilizar a técnica anterógrada de passagem única para evitar a difusão dos fragmentos do trombo na artéria. Eles também recrutaram apenas pacientes com carga trombótica substancial após passagem do fio pela artéria associada ao infarto e não excluíram os pacientes de alto risco (4% dos pacientes em choque cardiogênico). O desenho e os resultados do estudo JETSTENT¹⁴ levam à questão se a trombectomia adjunta é melhor utilizada seletivamente em pacientes de mais alto risco com grande carga trombótica. As diferenças em desfechos entre os dispositivos de aspiração e mecânicos podem desaparecer com seleção adequada dos pacientes.

Meta-análises e análises agrupadas

Há uma significante heterogeneidade no desenho entre ECR individuais, que é uma limitação inerente para meta-análises e análises agrupadas. Além dos critérios de inclusão e exclusão e dispositivos testados, várias variáveis de procedimento, tais como pré-dilatação de lesões, são deixadas à critério do operador. Contudo, as meta-análises confirmam que a trombectomia adjunta leva à melhora na perfusão miocárdica (Tabela 5). Na meta-análise de Bavry e cols.²⁵, os autores foram os primeiros a sugerir que os dispositivos de aspiração simples apresentavam uma vantagem na mortalidade sobre os dispositivos mais pesados da trombectomia mecânica, que demonstraram aumentar a mortalidade. Um tendência similar foi observada por Tamhane e cols.⁴⁶. Esse achado foi reforçado pela análise agrupada ATTEMPT²⁶, que observou que o benefício associado com a mortalidade estava limitado à pacientes tratados com dispositivos manuais (de aspiração). Outro achado importante do estudo ATTEMPT²⁶ é que a trombectomia melhora a sobrevivência em pacientes tratados com inibidores da glicoproteína IIb/IIIa, sugerindo que estes podem ser utilizados rotineiramente na ICP primária se a trombectomia adjunta for realizada. A força do estudo ATTEMPT é o uso de dados ao nível do paciente com seguimento estendido até um ano²⁶. Ele é limitado pela ausência de 6 de 17 ECR elegíveis, nos quais os principais investigadores não autorizaram acesso à base de dados²⁶. Mongeon e cols.²⁸ observaram que a trombectomia adjunta pode ser uma das poucas medidas preventivas contra o no-reflow, mas não encontraram resultados substancialmente diferentes com a trombectomia por aspiração, quando comparada com a trombectomia por qualquer dispositivo²⁸. Tamhane e cols.⁴⁶ observaram um aumento no risco de acidente vascular cerebral com a trombectomia. Esse novo achado é exploratório, mas plausível, dada a necessidade de mais manipulações intravasculares para realizar a trombectomia. O acidente vascular cerebral deve ser rotineiramente avaliado em desfechos de futuros ECR ou registros de trombectomia.

Discussão

A melhora nos marcadores substitutos de reperfusão não se traduz em benefícios clínicos

A ausência de melhora nos desfechos clínicos de curto prazo, a despeito das melhoras consistentes em marcadores substitutos de reperfusão miocárdica com a trombectomia tem sido observada na maioria dos ECR (Tabelas 2 e 3). Primeiro, os benefícios clínicos da trombectomia podem aparecer mais tarde após o IM e estudos com períodos de seguimentos mais longos tem consistentemente relatado uma redução de MACE em 6 a 24 meses com a trombectomia (Tabelas 2 e 3). Segundo, a maioria dos ECR tem amostras pequenas, o que torna seu poder estatístico insuficiente para detectar uma diferença em desfecho clínico, especialmente em pacientes com IM com risco baixo a moderado incluídos nos estudos. A incidência combinada de morte, IM ou acidente vascular cerebral em 30 dias estava abaixo de 5% nos grupos de trombectomia ou ICP isolada²⁸. Terceiro, a maioria dos estudos excluiu pacientes em choque cardiogênico ou com doença de tronco de coronária esquerda, que podem se beneficiar dessa técnica. Quarto, é possível que o uso da trombectomia induza uma demora na reperfusão que compense qualquer benefício?

Demora até a reperfusão

Nenhum ECR relatou uma diferença estatisticamente significante na demora até a ICP entre os grupos trombectomia e controle (Tabelas 2 e 3). Diferentes intervalos de tempo são relatados de estudo para estudo. Em média, o início dos sintomas até o tempo de balão é mais curto em pacientes tratados com trombectomia, quando comparados com os pacientes submetidos à ICP isolada, mas essa diferença não é estatisticamente significante²⁸. Os benefícios nos desfechos clínicos com a trombectomia não podem ser explicados pelo menor tempo até o tratamento^4,6,14,33,44.

De forma similar, a demora até a ICP não foi mais longa nos grupos de trombectomia de ECR negativos^10,12. É digno de nota o fato de que os tempos porta-balão no estudo TAPAS eram muito curtos e podem ser difíceis de reproduzir fora de um ambiente de estudo⁶. De maneira geral, os dados atuais não apóiam a idéia de que a trombectomia induz à uma demora clinicamente relevante do tratamento, reconhecendo que a aspiração do trombo com dispositivos mais simples está mais prontamente disponível e é mais fácil de obter do que dispositivos complexos tais como o AngioJet. É possível que a trombectomia tenha uma capacidade distinta de remover trombos que tenham se formado há poucas horas⁴⁰. Em um estudo, o fluxo TIMI e o GBM foram melhores em pacientes tratados com trombectomia, quando comparados àqueles tratados com ICP isolada apenas quando o início dos sintomas até o tempo do laboratório de cateterização havia sido 4 a 8 horas⁴⁰. Nenhuma diferença significante foi encontrada nos marcadores de perfusão em pacientes tratados menos de 4 horas após o início dos sintomas⁴⁰. Dessa forma, a trombectomia adjunta pode ser menos relevante em pacientes apresentando-se logo após o início dos sintomas.

Tamanho do infarto

A maioria dos estudos não encontrou diferenças no tamanho do infarto com a trombectomia (Tabela 4). A embolização pode ocorrer às vezes quando a trombectomia não pode evitá-la: antes da chegada ao laboratório de cateterização, com injeção de contraste ou com fio ou dispositivo atravessando a lesão "culpada" (técnica distal a proximal com ativação do dispositivo após atravessar a lesão)¹⁰. A perfusão microvascular deficiente também pode estar relacionada a outros mecanismos, tais como necrose, edema, injúria de reperfusão e disfunção endotelial⁸.

Dois estudos, um utilizando um dispositivo mecânico¹⁰ e outro um dispositivo de aspiração¹² observaram infartos maiores em pacientes tratados com trombectomia. Os investigadores do estudo JETSTENT recomendaram a técnica anterógrada simples para evitar promover a embolização distal, mas a redução do tamanho do infarto não foi observada nesse estudo¹⁴. Antoniucci e cols.¹¹ observaram uma redução no tamanho do infarto com o AngioJet em um estudo anterior, mas a técnica da trombectomia não foi detalhada. Liistro e cols.⁹ observaram melhor perfusão miocárdica na ECM em pacientes tratados com o cateter de aspiração Export. A aspiração foi iniciada antes de atravessar a lesão e foi mantida até a remoção do cateter⁹. Comparações entre ECR devem levar em consideração que as medidas do tamanho do infarto são sensíveis ao tempo de demora após o IM inicial e que existem diferenças entre técnicas de imagem.

A presença de trombo

É improvável que a trombectomia adjunta seja útil na ausência de trombo intracoronariano e pode até mesmo ser danosa. Um método visual semiquantitativo para a avaliação de trombo intracoronariano tem sido descrito⁴⁷. Devido ao fato de o trombo não ser sempre visível na angiografia, a maioria dos ECR testou uma estratégia de trombectomia sistemática em ICP primária e o trombo na angiografia basal foi um critério de inclusão somente em 6 ECR (Tabelas 2 e 3)^4,14,34-37. Todos eles observaram que a trombectomia melhorou os marcadores substitutos de reperfusão miocárdica e 2 relataram uma diminuição em eventos clínicos^4,14. Uma forma alternativa de considerar a presença de trombo é examinar o material removido pelo dispositivo da trombectomia, o que foi observado em 5 ECR^{6,33,35,39,41}. Todos esses estudos também mostraram resultados positivos para seus respectivos desfechos primários. Resíduos macroscópicos foram removidos em 72,9% a 95% dos pacientes^6,33,39. O valor da presença do trombo pela angiografia para selecionar pacientes que podem se beneficiar da trombectomia adjunta é apoiado por uma análise de subgrupo do estudo REMEDIA, que encontrou maior incidência de GBM > 2 pós-ICP e resolução de segmento ST > 70% em pacientes com escore de trombo TIMI basal 3-4⁴⁷ tratados com trombectomia⁴³. Outra análise de subgrupo, entretanto, mostrou resultados opostos. No estudo TAPAS, não houve diferença significante na razão de risco para GBM 0-1 pós-ICP com trombectomia por aspiração versus ICP isolada, de acordo com o escore de trombo basal⁶. No estudo AIMI, a trombectomia não reduziu o tamanho do infarto no subgrupo de pacientes com trombo visível na linha basal¹⁰. No estudo de Kaltoft e cols.¹², o tamanho do infarto era maior em pacientes com trombo basal, como foi para todo o grupo de trombectomia.

Terapia antiplaquetária

O tratamento atual do STEMI envolve o uso de vários agentes antitrombóticos⁴⁸. Com base na análise agrupada ATTEMPT²⁶, o uso de inibidores da glicoproteína IIb/IIIa está associado com um benefício na sobrevivência de pacientes tratados com trombectomia adjunta e esses inibidores da glicoproteína IIb/IIIa foram usados em mais de 75% dos pacientes incluídos em ECR de trombectomia adjunta²⁸. As diretrizes práticas encorajam bastante o uso de terapia antiplaquetária dupla com aspirina e tienopiridina com heparina ou bivalirudina⁴⁸. O uso de inibidores da glicoproteína IIb/IIIa não é apoiado como terapia de rotina, mas em casos selecionados com grande carga trombótica ou sem carga adequada de tienopiridina⁴⁸. Além disso, uma dose de ataque de 600 mg de clopidogrel é frequentemente utilizada e a terapia antiplaquetária dupla é continuada por 12 meses ou mais após a ICP primária⁴⁸. Prasugrel também pode ser usado como substituto. Considerando que essas recomendações sejam seguidas, alguns pacientes podem ser submetidos à trombectomia com um regime antitrombótico levemente diferente daquele amplamente testado. A dose da carga pré-ICP de clopidogrel foi 300 mg na maioria dos estudos que relatou esse dado^{4,10,12,13,40,42,43} e foi dada por um mês após a ICP quando essa informação estava disponível^{10,11,34,36,43}. ECR selecionados utilizaram doses de ataque de 600 mg^6,9,14 ou continuaram seu uso por 3 a 12 meses^4,12,40,42. Como o regime médico adjunto evolui, os desfechos da trombectomia adjunta irão requerer reavaliação em ECR que refletem de forma mais próxima a prática atual. Desconhece-se se medicamentos antitrombóticos mais potentes dados à época da ICP primária irão melhorar ou compensar os benefícios da trombectomia adjunta. Pelo menos, a administração intracoronariana de abciximab, mesmo em doses mais altas, não apresentou benefícios sobre o regime intravenoso usual em um pequeno estudo⁴⁹.

Os dispositivos de aspiração são melhores do que os dispositivos mecânicos?

A trombectomia por aspiração tem obtido crescente popularidade e aceitação sobre a trombectomia mecânica, com base em meta-análises^25,26, que sugeriram que os dispositivos de aspiração eram mais benéficos como uma classe. O estudo JETSTENT provavelmente irá forçar uma reconsideração do papel da trombectomia mecânica (Tabela 3)¹⁴. Mongeon e cols.²⁸ não observaram resultados substancialmente diferentes na trombectomia com dispositivo de aspiração quando comparados à trombectomia por qualquer tipo de dispositivo²⁸. Vlaar e cols.⁵⁰ compararam os dispositivos de aspiração Diver e Export (Tabela 1) e observaram que um diâmetro de lúmen interno maior não resultou em remoção de partículas trombóticas maiores, nem melhorou os desfechos angiográficos e eletrocardiográficos⁵⁰. O estudo RETAMI observou que o cateter Export removeu mais material trombótico e estava associado com melhor perfusão miocárdica do que o dispositivo Diver⁵¹. Podemos pelo menos dizer que a aspiração do trombo é mais fácil de realizar e geralmente é uma estratégia com menor custo, que não se baseia em um console de alto custo para funcionar. Como resultado, ela tem obtido popularidade em anos recentes.

Recomendações

O fato de a trombectomia adjunta resultar em benefícios nos endpoints da perfusão miocárdica e ser benéfico remover o trombo da artéria associada ao infarto tem levado à sua aceitação entusiástica na ICP primária. Ao revisar os ECR (Tabelas 2 e 3) e resumos de estudos (Tabela 5), pode-se obter argumentos para justificar ou rejeitar o uso dessa técnica. A trombectomia por aspiração tem aparecido como a técnica preferida em estudos recentes (Tabelas 2 e 4).

O que sabemos

Nos estudos mais recentes (Tabelas 2 e 3), a trombectomia adjunta, por aspiração ou mecânica, realizada em pacientes não-selecionados com IAM submetidos à ICP primária não mostrou aumentar os eventos adversos ou custos³⁰. A trombectomia adjunta melhora de forma consistente os marcadores substitutos da reperfusão miocárdica e pode reduzir a ocorrência de MACE tardios. É provavelmente melhor utilizar a trombectomia adjunta em conjunto com inibidores de glicoproteína IIb/IIIa²⁶ e em pacientes com tempo intermediário do início dos sintomas até o laboratório de cateterização⁴⁰.

O que não sabemos

O corpo de evidências favoráveis é muito maior para a trombectomia por aspiração (Tabela 2) do que para a trombectomia mecânica (Tabela 3). Até o estudo JETSTENT¹⁴, a trombectomia por aspiração era a única técnica que havia mostrado redução nos MACE após o IM. A superioridade da trombectomia por aspiração permanece controversa, mas sua simplicidade técnica não pode ser ignorada. Ainda não está claro se há pacientes que, sem dúvida alguma, deveriam ser submetidos à trombectomia. A análise de subgrupos e revisão de critérios de inclusão dos ECR não nos permite utilizar a carga trombótica basal como uma indicação para a trombectomia adjunta. Os benefícios de uma abordagem de rotina com trombectomia, comparados com o uso mais seletivo desses dispositivos também são desconhecidos. Um estudo com poder apropriado para avaliar desfechos clínicos necessitaria de um grande número de pacientes, já que as diferenças nas taxas de eventos clínicos entre a trombectomia e os braços-controle são < 1% em estudos selecionados²⁸. Um grande estudo com a inclusão planejada de 4.000 pacientes e relatos de desfechos em 6 meses está sendo planejado⁵². Além disso, futuros estudos deveriam enfocar pacientes de alto risco, rotineiramente avaliar a presença de trombos e relatar desfechos de longo prazo, já que os benefícios clínicos parecem surgir mais tarde.

Diretrizes práticas

O American College of Cardiology e a American Heart Association 2009 com foco na atualização do tratamento de IAM com elevação do segmento ST dá à trombectomia por aspiração uma recomendação classe IIa. O comitê de diretrizes cuidadosamente observa que "é razoável concluir que a [trombectomia por aspiração] pode ser útil em pacientes [com STEMI] com tempos isquêmicos curtos e grande carga trombótica. Pode não ser útil em pacientes [com STEMI] com tempos isquêmicos longos, ramos laterais com pequenos territórios infartados ou lesões com carga trombótica baixa"⁴⁸. As diretrizes da European Society of Cardiology para o tratamento de STEMI também dão uma recomendação classe IIa para a aspiração manual do trombo para a prevenção de no-reflow, mas uma recomendação classe IIb como procedimento de reperfusão⁵³. Finalmente, deve-se ter em mente que os ECR de trombectomia foram conduzidos em centros de grande volume por operadores experientes. Recomenda-se que operadores tenham proficiência suficiente na manipulação dos dispositivos de trombectomia para utilizá-los em ICP de emergência⁵⁴.

Conclusões

A trombectomia adjunta na ICP primária para infarto agudo do miocárdio com elevação do segmento ST melhora a reperfusão miocárdica. Há evidências que sugerem que essa técnica também pode melhorar os desfechos clínicos tardios. Com base nas diretrizes atuais, cirurgiões experientes deveriam considerar o uso de trombectomia adjunta. A questão referente ao fato se a mesma deve ser utilizada de forma rotineira ou seletivamente em pacientes com maior risco ou maior carga trombótica ainda precisa ser definida.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Fontes de Financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação Acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Artigo recebido em 23/10/10; revisado recebido em 20/12/10; aceito em 20/12/10.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  30 Nov 2011
• Data do Fascículo
  Out 2011

Histórico

• Aceito
  20 Dez 2010
• Revisado
  20 Dez 2010
• Recebido
  23 Out 2010