Roteiro para resolução de valvopatia (Resolva)

PONTO DE VISTA

Roteiro para resolução de valvopatia (Resolva)

Max Grinberg; Flavio Tarasoutchi; Roney Orismar Sampaio

Instituto do Coração - InCor, São Paulo, SP - Brasil

^{Correspondência}

Palavras-chave: Febre reumática, doenças das valvas cardíacas/terapia/diagnóstico/prevenção e controle.

Somos cardiologistas no Brasil da febre reumática prevalente como etiopatogenia da doença valvar^1,2, realidade diferente de países que lideram publicações científicas internacionais. É instigante!

Cuidamos de valvopatias e combinamos por rotina: 1) acurácia do exame clínico e complementar; 2) efetividade do método terapêutico; 3) segurança para o paciente; 4) impacto de custos; e 5) rigor com preceitos da ética. É o quinteto clássico!

Acompanhamos a história natural da doença por longo período de tempo após o diagnóstico da valvopatia, pois nossa conduta costuma ser expectante enquanto o paciente mantiver-se oligossintomático, mesmo quando a valvopatia for importante. É da prática!

Empenhamo-nos pela correção hemodinâmica da valvopatia grave quando surge a expressão clínica de desconfortos limitantes à boa qualidade de vida do portador de valvopatia^3-6. É o estado da arte!

Declaramo-nos não aderentes a certas recomendações de intervenção "antecipada aos sintomas" e "preventiva de complicações tardias"^7-9, embora não sejamos inflexíveis. É do médico!

Desenvolvemos assistência/pesquisa/ensino sobre tratamento, conscientes de que a maioria das propostas de resolução em valvopatia formuladas na literatura, incluindo diretrizes, é fundamentada em opinião de especialista - e não em conclusão de estudo randomizado. É fato!

Utilizamos técnicas terapêuticas que foram avalisadas pelo tempo de uso e interessamo-nos por inovações, especialmente as que revelam alto caráter progressista, como é o implante percutâneo que recém favorece o idoso com prognóstico clínico sombrio e escore de risco cirúrgico "proibitivo". Tecnologia e bioética!

E porque nos comprometemos com a harmonia entre a pluralidade da expressão clínica da valvopatia - e comorbidades - nos vários órgãos-alvo e a singularidade do paciente em atendimento, introduzimos a dimensão da bioética ao quinteto citado^10,11. É da atitude humana!

Enfim, após firmarmos os componentes valvar, extravalvar e não cardiológico da valvopatia grave, conduzimo-nos para a terapêutica com três fundamentos: 1) indissociabilidade entre tecnociência (saber e instrumental da Medicina) e atitude (interação a circunstâncias); 2) força das evidências da ciência; e 3) vigor da relação médico-paciente.

Eles dão amparo aos 04 movimentos seguintes: 1) partimos da seleção do benefício conceitual dado pelo conhecimento científico; 2) passamos pela análise de segurança para o paciente; 3) respeitamos a sua liberdade de consentimento, e assim completamos uma primeira fase, tendo a indicação terapêutica individualizada. A partir daí, ultimamos a estratégia de resolução numa segunda fase de juízo crítico: 4) transpassamos a proposição assim constituída pela mentalização de dois crivos éticos sobre o que poderá vir a ser a apreciação externa de zelo (evitar negligência) e de prudência (evitar imprudência) (Figura 1).

Denominamos a estratégia de Roteiro para Resolução de Valvopatia (RESOLVA) e os elementos essenciais da composição estão relacionados no Quadro 1.

Benefício

Conhecemos a dimensão do efeito e a estimativa de precisão do benefício e do não benefício de antibioticoprofilaxia, drogas cardioativas, fármacos não cardiológicos, indicamos reparo hemodinâmico por acesso cirúrgico convencional ou inovador (via apical, por exemplo) e estamos nos familiarizando com o implante de bioprótese via transcutânea (aórtica e mitral). É dimensão da Medicina!

Utilizamos as matrizes disponíveis moldando convergências e divergências às orientações coletivizadas, pois, as recomendações pré-moldadas, como constantes em diretrizes, servem para interação com a maioria - e não para a totalidade - das expressões do portador de valvopatia grave⁵. É a dimensão da relação médico-paciente!

Hierarquizamos a classe funcional III/IV e a disfunção ventricular esquerda como os fatores determinantes de intervenção sobre a(s) valva(s) culpada(s). É a rotina beneficente!

Postamo-nos vigilantes do segmento da literatura que traz proposição de antecipação da correção hemodinâmica de lesão valvar importante, ou seja, a de interromper a história natural em momento ainda com boa qualidade de vida e função ventricular esquerda normal^8,9. É a tensão pró-beneficência!

Por isso, fazemos reanálises costumeiras sobre antigas e recentes evidências que dão sustentação à nossa preferência por conduta clínica na classe funcional II, usando como eixo crítico condutor a noção de que ela é fase de transição para a classe funcional III. A finalidade é manter sob prova científica o nosso entendimento habitual que o benefício presumível de: 1) reversão da remodelação adaptativa; 2) evitar que sobrevenha fibrilação atrial (e anticoagulação), hipertensão arterial pulmonar e tricuspidização, durante a classe funcional II; não deve falar mais alto do que: 1) as realidades da boa qualidade de vida; 2) as possibilidades de morbimortalidade das técnicas de correção hemodinâmica da valvopatia grave.

É da significância ética da beira do leito, observamos verdades clínicas, mas, não necessariamente as vemos como certezas para o prognóstico!

Em suma, definimos a utilidade terapêutica para o momento da história natural da valvopatia (CONDUTA RECOMENDÁVEL) e a empregamos como um ponto de partida do raciocínio clínico de elaboração da estratégia individualizada.3

Segurança

Porque há reais benefícios terapêuticos para o portador de valvopatia, julgamos que Segurança, na aplicação dos mesmos, é semântica mais apropriada do que Não Maleficência (a denominação do princípio da Bioética), visto que sempre haverá adversidades admissíveis ao usufruto dos mesmos, que devem ser previstas e evitadas, na medida do possível¹².

Temos utilizado a concepção de Segurança para o portador de valvopatia como o segundo passo do desenvolvimento do raciocínio clínico. O benefício presumido é filtrado pelo olhar da morbidade relacionada, tanto a intrínseca ao método quanto a decorrente das circunstâncias de aplicação, e estabelece-se a CONDUTA APLICÁVEL.

Estamos conscientes de que as deficiências históricas da segurança da técnica operatória, por mais que tenham acontecido progressos, favorecem a nossa atitude de priorização da qualidade de vida atual, o que está intimamente ligada à eficiência dos mecanismos adaptativos à valvopatia, na definição da melhor oportunidade da resolução da disfunção valvar. Em certo sentido, a eficiência clínica do "tratamento natural" (hipertrofia concêntrica ou excêntrica) aumenta a preocupação com a segurança da intervenção terapêutica.

Outras linhas de pensamento, contudo, propõem privilegiar a qualidade de vida futura sobre a boa qualidade atual, pela confiança no bom êxito da correção hemodinâmica em classe funcional II, entendendo que a consolidação da recomendação dos métodos terapêuticos aconteceu simultaneamente à elevação do grau de segurança^13,14.

Reconhecemos que há uma zona cinzenta na classe funcional II próxima à manifestação da classe funcional III, onde o juízo crítico sobre realidades do caso (evolução de variáveis, como grau de dilatação ventricular e calcificação, bem como o desejo do paciente em resolver imediatamente, por exemplo) sustentaria a pertinência de uma "antecipação terapêutica". Essa situação, onde a objetividade da propedêutica física e complementar superaria a subjetividade da anamnese, demonstra como devemos entender obrigatório, em qualquer circunstância, o profundo esclarecimento da conduta ao portador de valvopatia e a sua opinião - direito à participação na tomada de decisão, de acordo com o princípio da autonomia.

Autonomia

No exercício profissional, precisamos respeitar o que a modernidade dos códigos e leis aplicáveis à Saúde sinaliza: a sociedade contemporânea deseja a participação do cidadão nas decisões sobre a própria saúde¹⁵. Em decorrência, aplicamos o princípio da autonomia ao portador de valvopatia.

Sobre a plataforma diagnóstica da doença valvar, informamos o paciente com indicação de intervenção terapêutica sobre benefícios e filtragens pela segurança para si, esclarecemos a relação risco-benefício resultante e incentivamos o diálogo sobre consentimento (ou não) com o portador de valvopatia grave.

Salvo no iminente risco de morte (conforme explícito no Código de Ética Médica), desejamos que a CONDUTA APLICÁVEL seja apreciada com autenticidade (juízo segundo os próprios valores), livre ação (chance de busca por opiniões outras) e deliberação (escolha após conhecimento das opções de utilidade) por parte do portador de valvopatia grave, assim resultando - ou não - uma CONDUTA CONSENTIDA, com ou sem ajustes em relação à CONDUTA APLICÁVEL. Observamos que há heterogeneidade de efetiva inclusão do portador de valvopatia na resolução, dependente de aspectos emocional, social e cultural.

Em resumo, apoiamo-nos no princípio da autonomia para modular as melhores evidências científicas de tratamento com particularidades pessoais do portador de valvopatia grave e estabelecemos a CONDUTA CONSENTIDA.

A experiência tem nos ensinado que vale realizar uma dupla avaliação revisora final pelo Zelo e pela Prudência, os dois preceitos da Ética mais julgados nos Conselhos de Medicina, para que a resolução seja amplamente assegurada como CONDUTA LEGÍTIMA. O que acontece é que, apenas após certas denúncias de insatisfação de resultados, tomamos consciência da utilidade da conferência ética final.

Zelo

Destacamos o exame sequencial de conformidade de conduta zelosa como imprescindível garantia de afastamento de pronunciamentos de negligência, especialmente quando há exigências clínicas de adequação de recomendação classe I/IIa ao caso. Na ultimação da estratégia RESOLVA, a reafirmação ética de Zelo faz repassar a proposição terapêutica por um crivo tripartite.

Reconfirmamos, inicialmente, o potencial do Benefício consentido e o que pode representar eventual componente não consentido. Num segundo passo, revemos o quanto o que ficou consentido representa em grau admissível de Segurança para o portador de valvopatia. Em outras palavras, fazemos valer a autonomia do médico sobre se devemos aplicar a CONDUTA CONSENTIDA, ou nos recusar a aplicá-la. A terceira etapa da análise do Zelo faz-nos reexaminar se houve de fato a participação ativa e consciente do portador de valvopatia no processo decisório.

Em suma, aprendemos que conferir segundo o Zelo, ao final da sequência da resolução, ajuda-nos a: 1) conduzirmo-nos sob aceitável justificação - e documentação - por eventuais atalhos ao habitual, em respeito a peculiaridades (clínicas e/ou autonômicas) do portador de valvopatia grave; ou a 2) conscientizarmo-nos de que determinada vontade do portador de valvopatia grave nos faz sentir negligentes e decididos a recusar dar prosseguimento à assistência.

Prudência

À semelhança do Zelo, utilizamos o crivo da Prudência para arrematar a resolução para o portador de valvopatia grave, a fim de reafirmar salvaguarda contra a infração ética da imprudência.

Enquanto o uso do fundamento do Zelo contribui para nos precavermos de um omissivo "não praticar antiético", a Prudência nos ajuda a aprofundar a reflexão sobre o caráter ético do comissivo "praticar de modo oportuno".

É particularmente no contexto da dimensão de efeito classe IIb, onde há a necessidade de se assegurar da pertinência da recomendação, pois as estimativas de certeza níveis B e C (não há recomendação IIbA em diretriz de valvopatia) subentendem conflitos de evidências científicas e de opinião de especialistas. A própria semântica sugerida nas diretrizes⁵ para a aplicação de recomendação classe IIb- pode ser considerada razoável, obscura e não bem estabelecida-alerta para eventual aplicação quando a CONDUTA CONSENTIDA encaixa-se na classe IIb.

Por em prática o RESOLVA contribui para maximizar o rigor crítico sobre a relação risco-benefício na especificação da conduta terapêutica de interesse para o portador de valvopatia grave.

Caso clínico

Homem de 54 anos de idade apresenta insuficiência mitral importante associada a imagens ecocardiográficas sugestivas de degeneração mixomatosa e prolapso do folheto posterior da valva mitral. Ele não manifesta nem sintomas da cardiopatia, nem distúrbios do ritmo cardíaco, nem sinais de disfunção ventricular esquerda e de hipertensão arterial pulmonar, é fumante, tem grau moderado de enfisema pulmonar e refere nefrectomia direita causada por traumatismo.

O paciente deseja se submeter à correção da valvopatia mitral de imediato, "enquanto os pulmões estão bem". Ele revela que o seu pai foi "operado tarde do coração" quando já tinha vários sintomas de algumas doenças e faleceu dois dias após a operação.

Benefício - A avaliação clínico-ecocardiográfica estimou em 92% a probabilidade de sucesso de tratamento cirúrgico conservador da valva mitral. De acordo com a Diretriz 2006 ACC/AHA, haveria recomendação classe IIa com nível de evidência B para o tratamento cirúrgico, considerada a expertise da equipe. Por outro lado, a rotina do serviço que atende ao paciente é aguardar a manifestação de sintomas da valvopatia para a indicação cirúrgica.

Segurança - Uma discussão entre os membros da equipe apontou contrapontos: 1) risco operatório baixo; 2) risco de intercorrências habituais perioperatórias, com ênfase no potencial de complicações pulmonares e renais pelo enfisema pulmonar e pela nefrectomia; 3) impossibilidade de garantir a efetiva realização de uma corretiva conservação da valva mitral, apesar da expertise existente.

Autonomia do paciente - Os aspectos do risco-benefício foram informados ao paciente e uma equipe multiprofissional entendeu que ele ficou bem esclarecido sobre o aspecto imediato (risco > benefício para a qualidade de vida) e tardio (impossibilidade de precisar se haveria maior risco cirúrgico e/ou mudanças na probabilidade de conservação valvar, quando da manifestação de sintomas). Apesar disso, o paciente manteve a disposição de uma operação imediata.

Autonomia da equipe - Não houve unanimidade em relação ao atendimento da solicitação "antecipatória" do paciente.

Autonomia da instituição - O diretor do serviço manifestou-se pelo privilégio da rotina institucional de aguardar os sintomas, justificando forte conotação de justiça social vista a continuada e enorme demanda de situações clínicas avançadas exigentes de tratamento cirúrgico em curto prazo.

Negligência - A não aplicação de benefício recomendação classe I exige justificação clínica e/ou ética aprofundada para não caracterizar indícios de negligência (omissão de tratamento necessário e imprescindível) por parte da equipe. Já a orientação classe IIa - conceitualmente aplicável ao caso - transita num nível diferente de apreciação ética pois é menos afirmativa ("pode ser útil" substitui "é útil").

Imprudência - Um eventual atendimento à solicitação do paciente não caracterizaria imprudência. Há embasamento científico para o benefício na circunstância do caso e não há risco proibitivo, o que descaracterizaria insensatez e intempestividade.

Resolução - De acordo com as reflexões guiadas pelos quesitos sequenciais do RESOLVA, o paciente foi informado e registrado em seu prontuário que a equipe resolveu manter a conduta clínica e seguimento periódico para observação da evolução clínico-laboratorial, tendo sido enfatizado que qualquer modificação do quadro clínico fosse imediatamente comunicada à equipe e que aquela determinaria a reanálise de resolução. Outrossim, a equipe comunicou ao paciente que ele tinha o direito de procurar por uma segunda opinião e eventualmente encontrar um outro serviço que aceitasse a sua posição "antecipatória" uma vez que não houve unanimidade no quesito "Autonomia da Equipe".

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Fontes de Financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação Acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Artigo recebido em 02/12/10, revisado recebido em 14/01/11, aceito em 17/01/11.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  30 Nov 2011
• Data do Fascículo
  Out 2011