Desenlaces clínicos por región geográfica en pacientes con implante de Stent liberador de Zotarolimus

Resúmenes

FUNDAMENTO: Diferenças entre regiões geográficas em relação à características de pacientes e desfechos, particularmente em síndromes coronarianas agudas, tem sido demonstradas em testes clínicos. Os desfechos clínicos após intervenções coronarianas percutâneas com o stent eluidor de Zotarolimus em uma população real foram analisados com o tempo. OBJETIVO: A influência da localização geográfica sobre os desfechos clínicos com o stent eluidor de Zotarolimus foi avaliada em três regiões: Pacífico Asiático, Europa e América Latina. MÉTODOS: Um total de 8.314 pacientes (6.572 da Europa, 1.522 do Pacífico Asiático e 220 da América Latina) foram acompanhados por 1 ano; 2.116 desses (1.613, 316, e 187, respectivamente) foram acompanhados por 2 anos. Características dos pacientes e lesões, terapia antiplaquetária dupla e desfechos clínicos foram comparados entre a América Latina e as outras duas regiões. RESULTADOS: Os pacientes da América Latina apresentavam a maior proporção de fatores de risco e infarto do miocárdio prévio. O uso da terapia antiplaquetária dupla declinou rapidamente na América Latina, de 44,9% em 6 meses para 22,5% em 1 ano e 7,8% em 2 anos (Europa: 87,4%, 61,5%, 19,7%; Pacífico Asiático: 82,4%, 67,0%, 45,7%, respectivamente). Não houve diferenças significantes entre a América Latina e a Europa ou Pacífico Asiático para qualquer desfecho em qualquer ponto do tempo. A incidência de trombose de stent provável e definitiva pelo Academic Research Consortium foi baixa (<1,2%) entre todos os pacientes em 1 ano e 2 anos. CONCLUSÃO: Os desfechos clínicos foram comparáveis entre os pacientes da América Latina e Europa, e América Latina e Pacífico Asiático, a despeito dos subgrupos clínicos menos favoráveis na América Latina, perfil de risco mais elevado e menor uso acentuado de terapia antiplaquetária dupla com o tempo.

Stents farmacológicos; estudos multicêntricos; oclusão de enxerto vascular; reestenose coronariana; angioplastia transluminal percutânea coronariana

BACKGROUND: Differences between geographic regions in patient characteristics and outcomes, particularly for acute coronary syndromes, have been demonstrated in clinical trials. Clinical outcomes after percutaneous coronary interventions with the Zotarolimus-eluting stent in a real-world population were assessed over time. OBJECTIVE: The influence of geographic location on clinical outcomes with the Zotarolimus-eluting stent was assessed in 3 regions: Asia Pacific, Europe, and Latin America. METHODS: A total of 8,314 patients (6,572 Europe, 1,522 Asia Pacific, and 220 Latin America) were followed for 1 year; 2,116 of these (1,613, 316, and 187, respectively) were followed for 2 years. Patient and lesion characteristics, dual antiplatelet therapy, and clinical outcomes were compared between Latin America and the other regions. RESULTS: Patients in Latin America had the highest proportions of risk factors and prior myocardial infarction. Dual antiplatelet therapy usage rapidly declined in Latin America, from 44.9% at 6 months to 22.5% at 1 year and 7.8% at 2 years (Europe: 87.4%, 61.5%, 19.7%; Asia Pacific: 82.4%, 67.0%, 45.7%). There were no significant differences between Latin America and Europe or Asia Pacific for any outcome at either time point. The incidence of Academic Research Consortium definite and probable stent thrombosis was low (<1.2%) among all patients at 1 year and 2 years. CONCLUSION: Clinical outcomes were comparable between patients in Latin America and Europe, and Latin America and Asia Pacific, despite less favorable clinical subsets in Latin America, a higher risk profile, and markedly lower use of dual antiplatelet therapy over time.

Eluting stents; multicenter studies; craft occlusion, vascular; coronary restenosis; angioplasty transluminal percutaneous coronary

ARTÍCULO ORIGINAL

Desenlaces clínicos por región geográfica en pacientes con implante de Stent liberador de Zotarolimus

Chaim Lotan^I; Ian T. Meredith^II; Ajay Jain^III; Fausto Feres^IV; A. Firszt^V; A. Frutos García^VI; Martin T. Rothman^III

^IHeart Institute, Hadassah-Hebrew University Medical Centre, Jerusalem - Israel

^IIMonashHeart Medical Centre, Monash University, Melbourne - Australia

^IIIThe London Chest Hospital, Barts, and The London NHS Trust, Londres - Reino Unido

^IVInstituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo - Brasil

^VInstituto Nacional de Cirugia Cardiaca, Montevideo - Uruguai

^VIHospital de San Juan de Alicante, Alicante - Espanha

Correspondencia

RESUMEN

FUNDAMENTO: Las diferencias entre las regiones geográficas en relación con las características de pacientes y desenlaces, sobre todo en los síndromes coronarios agudos se ha demostrado en ensayos clínicos. Los desenlaces clínicos después de las intervenciones coronarias percutáneas con stent liberador de zotarolimus en una población real se analizaron a través del tiempo.

Objetivos: La influencia de la ubicación geográfica sobre los desenlaces clínicos con el stent liberador de zotarolimus se evaluó en tres regiones: Pacífico Asiático, Europa y América Latina.

MÉTODOS: A total of 8,314 patients (6.572 Europe, 1.522 Asia Pacific, and 220 Latin America) were followed for 1 year; 2.116 of these (1.613, 316, and 187, respectively) were followed for 2 years. Patient and lesion characteristics, dual antiplatelet therapy, and clinical outcomes were compared between Latin America and the other regions.

RESULTADOS: Los pacientes en América Latina tuvieron la mayor proporción de factores de riesgo e infarto de miocardio previo. Hubo un rápido descenso en el uso de la terapia antiplaquetaria en América Latina, el 44,9% en 6 meses para 22,5% en 1 año y 7,8% en 2 años (Europa: un 87,4%, un 61,5%, un 19,7%; Pacífico Asiático: un 82,4%, un 67,0%, un 45,7%, respectivamente). No hubo diferencias significativas entre América Latina y Europa o Pacífico Asiático para cualquier desenlace en cualquier momento. La incidencia de trombosis de stent probable y definitiva por el Academic Research Consortium fue baja (< 1,2%) entre todos los pacientes en 1 año y 2 años.

CONCLUSIONES: Los desenlaces clínicos fueron comparables entre los pacientes de América Latina y Europa, y América Latina y Pacífico Asiático, pese a los subgrupos clínicos menos favorables en América Latina, perfil de riesgo más elevado y menor uso acentuado de terapia antiplaquetaria doble con el tiempo. (Arq Bras Cardiol 2011;96(5):353-362)

Palabras clave:Stents farmacológicos, estudios multicéntricos, oclusión de injerto vascular, reestenosis coronaria, angioplastia transluminal percutánea coronaria.

Sumario

Resultados del Registro E-Five indican que la ubicación geográfica no afecta los desenlaces clínicos en pacientes tratados con stent liberador de zotarolimus. Los pacientes en América Latina tuvieron la mayor proporción de factores de riesgo e infarto de miocardio previo. La utilización de la terapia antiplaquetaria doble ha sufrido un rápido descenso en la América Latina, cuando comparado a Europa y el Pacífico Asiático para cualquier desenlace en cualquier punto del tiempo. La incidencia de trombosis de stent probable y definitiva por el Academic Research Consortium fue baja (< 1,2%) entre todos los pacientes en 1 año y 2 años.

Introducción

Las diferencias internacionales con relación a características de pacientes y desenlace clínico se viene demostrando en pruebas clínicas cardiovasculares, específicamente en la población con síndrome coronario agudo (SCA)^1,2. En estudios trombolíticos, pacientes en los Estados Unidos (EE.UU.) presentaron tendencia a menor tiempo de tratamiento, clase de Killip más baja y mayor proporción de infarto miocárdico (IM) inferior que pacientes no originarios de los EE.UU. En estudios que comparan a pacientes de América del Norte y Europa Oriental, los pacientes norteamericanos presentaban mayor tendencia a ser del sexo masculino y presentar menos comorbilidades, incluido hipertensión, angina, insuficiencia cardiaca y hallazgos electrocardiográficos anormales, cuando comparados a aquellos originarios de Europa Oriental. Diversos estudios sobre el IM con elevación del segmento ST demostraron mayores tasas de mortalidad en otros países que no los EE.UU., cuando comparados a estos, particularmente en América Latina (AL)¹.

Pocos datos están disponibles sobre las diferencias internacionales en el uso de stents farmacológicos. Austin et al³ demostraron una amplia variación en la aplicación de stents farmacológicos en cuatro países diferentes (EE.UU., Canadá, Reino Unido y Bélgica), pero no reportaron diferencias en relación con las características de los pacientes o desenlaces clínicos.

El Registro E-Five, un gran registro prospectivo, no randomizado, multicéntrico e internacional, evaluó la seguridad y la eficacia del stent liberador de Zotarolimus Endeavor (ZES; Medtronic CardioVascular, Santa Rosa, Califórnia, EE.UU.) en pacientes reales con enfermedad arterial coronaria sintomática sometidos a intervención coronaria percutánea (ICP)⁴. El tamaño de esta cohorte global suministra una oportunidad única de explorar la existencia de diferencias geográficas y si dichas diferencias pueden influenciar los desenlaces clínicos en pacientes sometidos a ICP e implantación de stent fuera de los límites de un estudio clínico. Además de esto, esta cohorte permite el análisis de diferentes prácticas, bajo una perspectiva geográfica, con relación al uso de terapia antiplaquetaria doble (DAPT) y si hay cualquier impacto clínico.

Métodos

Diseño y objetivo del estudio

El Registro E-Five es un registro prospectivo, no randomizado, multicéntrico, conducido en 37 países alrededor del mundo. Para este estudio, hemos elegido a tres regiones - Pacífico Asiático (PA), Unión Europea (EU) y América Latina (AL) - con base en la ubicación física. Ningún intento se llevó a cabo para asegurar la igualdad entre el número de pacientes incluidos en cada región o entre países-miembros. Un total de 8.314 pacientes adultos incluidos en el estudio, que contó con la participación de 118 centros, fue seguido por un año. Adicionalmente, un subgrupo de 2.116 pacientes de 26 centros fue seguido por dos años. Estos centros se seleccionaron con base en la inclusión y disposición en continuar el seguimiento. Los desenlaces se evaluaron tras 1 año y otros dos después de años para las respectivas cohortes.

Los análisis se llevaron a cabo para determinar las diferencias en las características demográficas y basales entre pacientes de cada región y la potencial influencia de estas diferencias sobre los desenlaces clínicos, incluidos eventos cardíacos adversos mayores (MACE), muerte cardíaca, IM, revascularización de la lesión tratada (RLT), revascularización del vaso tratado (RVT) y la incidencia de trombosis de probable y definitiva, de acuerdo con la definición del (ARC)⁵.

Población del estudio y protocolo

El Registro E-Five contiene datos de los pacientes adultos sometidos a ICP de un solo vaso o multivaso. Los pacientes elegibles tenían lesiones tratadas apropiadas para la intervención con stent. Los detalles del protocolo de estudio se registraron anteriormente⁴.

Todos los pacientes completaron las visitas de seguimiento al alta hospitalaria, 30 días, 6 meses y 1 año y los centros seleccionados con seguimiento de pacientes por hasta 2 años (Figura 1). Visitas clínicas fueron el modo preferido de seguimiento, aunque se permitieran llamadas telefónicas.

Los países de la región de América Latina son Brasil, Chile, México y Uruguay. La región PA incluyó Australia, China, Hong Kong, India, Corea, Malasia, Nueva Zelanda, Singapur y Tailandia. La región de la UE incluyó a Austria, Bélgica, Bulgaria, República Checa, Egipto, Estonia, Finlandia, Alemania, Grecia, Hungría, Israel, Italia, Letonia, Países Bajos, Noruega, Polonia, Portugal, Rumania, Serbia, Eslovaquia, España, Suiza, Turquía y el Reino Unido.

Este estudio se realizó bajo las normas éticas de la Declaración de Helsinki. Antes de comenzar la investigación en cualquiera de los sitios de estudio, el mismo aprobado por un comité de ética médica para proteger a los seres humanos, según las necesidades regionales. El consentimiento informado se obtuvo de todos los pacientes.

Descripción del dispositivo

El Endeavor ZES (Medtronic) se compone de un stent recubierto de aleación de cobalto con el exterior del polímero, el liberador del medicamento antiproliferativo zotarolimus (10 μg/mm de longitud del stent). La elución de zotarolimus está diseñada para inhibir la proliferación de células musculares lisas; el recubrimiento de polímero fosforilcolina está diseñado para simular los hematíes, de tal modo que imitan la membrana celular natural⁶. Estas características se proyectaron para reducir la respuesta biológica típica al implante de un dispositivo y aumentar la seguridad a largo plazo. El ZES está disponible en diámetros de 2,25 mm a 4,0 mm y longitudes de 8 mm a 30 mm.

Recopilación y gestión de datos

La captura de datos electrónicos a través de formularios basados en la web se completó en todos los sitios de estudio. Para garantizar el control de calidad, el control aleatorio de los sitios de estudio se llevó a cabo en rangos pre-especificados. Aproximadamente el 10% de los datos del estudio fueron revisados para monitorear su cumplimiento y para asegurar informes precisos de los hechos, así como la exactitud de los datos.

Los datos designados para la recogida basal incluyeron criterios de elegibilidad, las características demográficas, los factores de riesgo cardiaco, el estado cardiaca actual, las características de la lesión y los resultados de la angiografía del pre procedimiento. Los investigadores realizaron un examen visual de la lesión para estimar sus características.

Desenlaces clínicos documentados comparados entre las regiones incluyeron MACE, muerte, muerte cardíaca, IM, RLT, RVT, RVT (lesión no tratadas) y falla del vaso tratado (FVT). El uso de la medicación antiplaquetaria se documentó después de 30 días, 6 meses y 1 año para todos los pacientes y después de 2 años para los incluidos en la cohorte de 2 años.

Eventos como MACE y la trombosis del stent fueron revisados por un comité central de eventos clínicos (Cardialysis, Rotterdam, Países Bajos). Eventos de trombosis del stent se evaluaron utilizando las definiciones del Academic Research Consortium. La gestión de datos para este estudio y el monitoreo del estudio realizado por el equipo de Medtronic CardioVascular o la organización de investigación contratada, designada por la Medtronic.

Desenlaces del estudio

El desenlace primario para el Registro E-Five general fue la tasa de MACE, definida como muerte, IM (Onda Q y sin onda Q), cirugía de revascularización de emergencia o RLT (repetición de ICP o cirugía de revascularización de miocardio [CRM]) en un año.

Presentamos los desenlaces clínicos de MACE aquí, muerte por todas las causas, muerte cardíaca, IM, RLT, RVT y FVT después de 1 año y 2 años de seguimiento para cada una de las tres regiones. Las tasas de trombosis del stent probable y definitiva por parte del ARC fueron analizadas para eventos precoces (0 a 30 días), tardíos (31 a 365 días) y muy tardíos (366 a 730 días).

Análisis estadísticos

Las características de los pacientes, las lesiones y los procedimientos se registraron en cada sitio de estudio y se resumen por región para la población general en un año y para la cohorte de seguimiento a largo plazo en dos años. Los porcentajes se describen para las variables categóricas y medias y desviaciones estándar para variables continuas. El tratamiento antiplaquetario se detalló en 30 días, 6 meses y 1 año para todos los pacientes y 2 años para la cohorte menor. Todos los desenlaces clínicos (incluidos MACE, muerte por todas las causas, muerte por complicaciones cardiacas, IM, RLT, RVT, FVT y trombosis de stent probable y definitiva definidas por el ARC) se han compilado por región para todos los pacientes disponibles en los momentos 1 año y 2 años. Aunque la región de América Latina tuvo el menor número de pacientes, que representó una población especial de pacientes con mayor factor de riesgo cardíaco y mayor tasa de IM previos, pero la menor duración de la utilización de uso de DAPT; así que utilizamos esta región como el comparador de referencia para las otras dos regiones.

Las variables basales se compararon como se sigue: una prueba t bilateral se utilizó para calcular los valores de p para las variables continuas y la prueba Exacta de Fisher se utilizó para determinar los valores de p para las variables categóricas. Un valor de p < 0,05 fue considerado como estadísticamente significativo.

Para hacer el ajuste por diferencias en las características basales en las cohortes de 1 año y 2 años, los desenlaces clínicos en 1 año y 2 años se compararon de la siguiente manera: los valores de p estaban basados en la regresión logística ajustada por las puntuaciones de propensión, que se calcularon utilizando las variables basales a continuación: edad, sexo, MI previo, angioplastia coronaria transluminal percutánea previa, CRM previa, diabetes, infarto agudo de miocardio (< 72 horas), hipertensión, hipercolesterolemia, tabaquismo, arteria descendente anterior izquierda (vs arteria descendente anterior no izquierda), clase B2/C (vs clase A/B1), longitud de lesión > 27 mm (si cualquier lesión sea > 27 mm, vs < 27 mm) y diámetro del vaso de referencia > 3.5 mm (si cualquier lesión sea > 3,5 mm, vs < 3,5 mm).

El Registro E-Five es financiado por Medtronic Bakken Research Center, Medtronic CardioVascular, Maastricht, Países Bajos.

Resultados

Datos demográficos de los pacientes y características de las lesiones

Población general - El promedio de edad de todos los pacientes incluidos en el Registro E-Five era de 63,3 años. Pacientes de la EU en la región eran mayores que los pacientes en el área de AL (64,2 vs 61,3 años, p < 0,001) y los pacientes en la región AL eran mayores que los de la no región PA, aunque esta diferencia no fue estadísticamente significativa (61,3 vs 59,9 años) (Tabla 1). La mayoría de los pacientes en todas las regiones era del sexo masculino: EU, el 76,8%; PA el 77,1%; y AL, el 70,0%. Las comorbilidades más frecuentes eran hipercolesterolemia e hipertensión. La prevalencia de hipercolesterolemia era significantemente más alta en la región AL que en la EU (75,0% vs 66.3%, p = 0.007) y PA (75,0% vs 47,6%, p < 0,001). La prevalencia de hipertensión era significantemente mayor en la región AL que en la PA (76,4% vs 63,0%, p < 0,001) o EU (76,4% vs 69,6%, p = 0,036). La tasa de IM previo también era más alta en la región AL que en la EU (47,3% vs 31,8%, p < 0,001) y PA (47,3% vs 31,5%, p < 0,001), así como la tasa de CRM previa (AL vs EU: 10,0% vs 8,3%, p = 0,384; AL vs PA, 10,0% vs 4,0%, p < 0,001). La prevalencia de diabetes mellitus era más consistente entre las regiones, con aproximadamente un tercio de los pacientes afectados: AL, PA 34,5%, 37,4% y los EU, el 31,6% (p = NS para AL vs EU y AL vs PA).

La localización de los vasos tratados presentó variación entre las regiones y está detallada en la Tabla 1. El diámetro del vaso de referencia era similar para pacientes en las regiones AL y PA, pero menor para los pacientes de la región EU. Hubo una tasa significativamente menor de lesiones de clase C (sistema American College of Cardiology/American Heart Association) en la región AL, en comparación con las regiones EU (10,7% vs 24,5%, p <0,001) y PA (10,7% vs 30,2%, p < 0,001).

Cohorte de 2 años - Los datos de base demográfica para este subgrupo de pacientes seguidos durante 2 años era similar a los datos para la población general (Tabla 2). Pacientes de la región AL eran significantemente más jóvenes que los pacientes de la región EU (61,3 vs 63,2 años, p = 0,02), pero significantemente más viejos que los pacientes de la región PA (61,3 vs 56,7 años, p < 0,001). En la cohorte de 2 años, había un número significantemente menor de individuos del sexo masculino en la región AL que en la PA (69,0% vs 83,5%, p < 0,001) y EU (69,0% vs 77,1%, p = 0,018). La región AL también presentaba las mayores tasas de factores de riesgo cardíaco comunes, incluidos hipertensión, hipercolesterolemia, IM previo, CRM previa, angina inestable y diabetes, cuando comparada con las otras dos regiones.

Las características de la lesión en la cohorte de 2 años fueron similares a las observadas en las pacientes de la población general de 1 año. La ubicación del vaso, la longitud de la lesión y la proporción de lesiones B2 y C eran todas significativamente diferentes entre las regiones AL y EU y entre AL y PA (Tabla 2). Los pacientes de la región AL tenían la mayor probabilidad de presentar lesiones clase B2 que pacientes de PA (54,5% vs 27,6%, p < 0,001) y EU (54,5% vs 36,7%, p < 0,001) y significantemente menor probabilidad de presentar lesiones clase C que los pacientes de la región PA (10,3% vs 37,2%, p < 0,001) y EU (10,3% vs 25,9%, p < 0,001). El diámetro del vaso de referencia era similar entre las regiones AL, EU y PA, mientras que la longitud de la lesión era nuevamente más corta en la región AL (16,94 ± 8,46 mm), cuando comparada con las regiones EU (18,85 ± 10,72 mm, p = 0,001) y PA (21,75 ± 11,01 mm, p < 0,001).

Terapia antiplaquetaria

La terapia antiplaquetario posprocedimiento, que se basaba en la práctica clínica estándar, era común en todas las regiones. Aunque la mayoría de los pacientes continuaron recibiendo aspirina durante el período de seguimiento de dos años, las tasas de uso de la terapia antiplaquetaria doble (DAPT) disminuyó significativamente con el tiempo (Tabla 3). En particular, la disminución más grande y más rápido en el uso de DAPT observó en los pacientes de la región de AL a los 6 meses, el 44,9% de los pacientes de la región AL estaban recibiendo DAPT, mientras que el 87,4% de los pacientes en la región EU y el 82,4% dos pacientes en la región PA continuaban a recibir DAPT. Después de un año, sólo el 22,5% de todos los pacientes de AL estaban aún en uso de DAPT, en comparación con el 61,5% de los pacientes en la región de EU y un 67,0% de los pacientes en la región de PA. Entre los pacientes seguidos durante dos años, el uso de DAPT disminuyó para un 7,8% en la región AL, un 19,7% en la EU y un y 45,7% en la PA tras 2 años (Figura 2).

Desenlaces clínicos

Desenlaces generales tras 1 año – No hubo diferencias estadísticamente significativas en la mayoría de los desenlaces clínicos después de un año entre las regiones de AL, EU o PA (Tabla 3). La tasa de 1 año de MACE fue del 4,3% para la región de AL, el 6,2% para PA y 7,9% para EU (p = NS para ambos AL vs EU y AL vs, PA). No hubo eventos de IM en la región AL y tasas de sólo el 1,6% en la región EU y el un 1,9% en la PA (p = NS para AL vs EU y AL vs PA). La muerte cardiaca e IM fueron estadísticamente diferentes para AL, en comparación con PA (0,5% vs 3,5%, p = 0,039), pero no para AL en comparación con EU. Las tasas de trombosis del stent, probable y definitiva, definidas por el ARC precoz (0 a 30 días) y tardía (31 a 365 días) fueron bajas en todas las regiones y, de nuevo, no hubo diferencias significativas entre las regiones de AL, EU y PA. No hubo trombosis del stent probable y definitiva por el ARC tardía en la región AL, en comparación con una tasa de 0,5% en la región EU (p = 0,977) y el 0,2% en la PA en el mismo momento (p = 0,968).

Desenlaces en la cohorte de 2 años – Similar a los resultados de la cohorte general del Registro E-Five, seguida por un año, no hubo diferencias estadísticamente significativas en los desenlaces clínicos en la región en comparación con AL y a la EU o PA tras 2 años de seguimiento (Tabla 4). Las tasas de MACE, después de 2 años fueron del 6,3% en la región AL, el 4,5% y el 9,5% en la presión arterial en los EU. En todos los importantes endpoints cardíacos, los desenlaces y las tasas de prevalencia a los 2 años fueron similares a las observadas en un año. Las tasas de RVT fueron similares en las regiones AL y EU (6,8% vs 6,6%, p = 0,795); sin embargo, la tasa de RVT fueron más bajas en la región PA en la AL, aunque la diferencia no ha alcanzado la significancia estadística (6,8% vs 1,9%, p = 0,052). No hubo trombosis de stent probable y definitiva definidas por el ARC muy tardía (366 a 730 días) en la región AL o PA en la cohorte de 2 años y solamente 2 casos (0,1%) en la región EU.

Discusión

El desenlace primario de MACE a los 12 meses y el desenlace secundario de MACE en la cohorte de 2 años, además de muerte cardiaca, IM, RLT, RVT y trombosis de stent, probable y definitiva en los mismos momentos, fueron similares entre las regiones AL y EU y entre las regiones AL y PA, pese a la considerable variación en los factores de riesgo cardiaco, características de lesión y uso de DAPT. Después de un año, la tasa más baja de MACE se observó en la AL, a pesar de que esta región tuvo la tasa más baja de uso de DAPT en ese momento. En la cohorte de 2 años, la menor tasa de MACE fue observada en la región PA. Los pacientes en la región AL presentaban una mayor incidencia de IM previo, angina inestable y revascularización previa (ICP y CRM) y mayores tasas de hipertensión, hipercolesterolemia y diabetes. Es posible que pacientes con una mayor incidencia de factores de riesgo cardíaco hayan recibido tratamientos secundarios preventivos más rigurosos, aunque estos datos no están disponibles para su análisis.

Dentro del Registro E-Five, los eventos de trombosis de stent fueron otorgados para confirmar los desenlaces por protocolo y establecidos por ARC. Como descrito anteriormente⁴, la ocurrencia de trombosis del stent probable y definitiva establecida por el ARC fueron más comunes precozmente (0 a 30 días) que tardíamente (31 a 365 días). Lo mismo se observó con relación al subgrupo de pacientes seguido durante 2 años para todas las regiones, con muy bajas tasas de trombosis de stent probable y definitiva establecidas por el ARC que se informa. La interrupción temprana de la DAPT puede estar relacionada con un mayor riesgo de trombosis de stent⁷ y la duración ideal de DAPT que es segura y efectiva en la reducción de trombosis tardía del stent sigue siendo una cuestión importante que debe ser respondida^8,9. Pese a las bajas tasas de uso prolongado de aquellas descritas en las otras dos regiones. Los pacientes de la región AL presentaban lesiones más cortas y menos complejas, lo que puede disminuir el riesgo de trombosis de stent⁷. Todavía no está claro como estos múltiples factores (interrupción precoz de la DAPT, lesiones menos complejas y un número más grande de comorbilidades) pueden haber interaccionado e influido el riesgo de trombosis de stent. Este hallazgo necesita ser investigado en futuros estudios.

Curiosamente, en los ensayos clínicos prospectivos en curso se están evaluando la duración ideal de DAPT. Uno de estos estudios es el estudio OPTIMIZE para ZES, que randomizó a 3.120 pacientes para 3 meses versus 12 meses de DAPT y relatará sus desenlaces de 1 año con relación a la muerte, IM, derrame, sangrado mayor y trombosis del stent establecida por ARC⁹.

En contraste con estos hallazgos, otros análisis de la variación internacional han mostrado diferencias en los desenlaces clínicos por regiones geográficas. En el estudio Platelet IIb/IIIa in Unstable Angina: Receptor Suppression Using Integrilin Therapy (PURSUIT), la inclusión en AL era un predictor independiente de mortalidad en 30 días (odds ratio (OR): 2,42 IC95%; 1,60 a 3,67) y 6 meses (OR:. 2,5 IC95%; 1,8-3,4)¹⁰. Este hallazgo se observó aun tras el ajuste para las diferencias en el riesgo basal, sugiriendo que las diferencias en desenlace pueden haber sido causadas por estándares más conservadores de práctica clínica (por ej., menor uso de terapias basadas en evidencia para infarto agudo de miocardio, menor y más tardío uso de procedimientos de revascularización y menor uso de manejo invasivo, tal como angiografía).

Otros estudios de SCA también reportaron una mortalidad significativamente más alta entre pacientes inscritos en los centros de la región AL. En estos estudios, la mortalidad varió de un 10,4% a un 12,4% en la región AL, en comparación con el 5,7% al 7,8% en los EE.UU. y Europa¹. Una de las hipótesis que se tuvo en cuenta es que las bajas tasas de angiografía coronaria y revascularización puedan explicar estas diferencias observadas en el desenlace clínico¹.

Cabe señalar, sin embargo, que Cardoso et al¹¹ evaluaron el uso de stents farmacológicos en Brasil de 2000 a 2005 y observaron un aumento progresivo en el uso (de un 0,14% a un 14%) y, a partir de 2001, un aumento en las tasas de éxito (de un 96,58% a un 99,56%) y una disminución en las tasas de mortalidad hospitalaria (un 1,59% a un 0,21%).

Nuestros hallazgos del Registro E-Five de que la utilización de DAPT fue la más baja en la región AL son consistentes con otros reportes. En el estudio PURSUIT, los pacientes en la región AL presentaban una probabilidad significativamente menor de recibir ticlopidina, heparina, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, betabloqueantes, agentes orales hipolipemiantes y nitratos orales durante su estancia en el hospital. También recibieron menos prescripciones de medicamentos después del alta hospitalaria basada en la evidencia, incluyendo agentes antiplaquetarios, betabloqueantes, agentes hipolipemiantes y nitratos orales¹⁰.

No está claro por qué alguna diferencia en los resultados clínicos se observó en el grupo AL en el Registro E-Five. Es posible que haya menos oportunidades para la variación en la práctica de la ICP e implantación de un stent en comparación con el manejo de SCA, donde se observaron diferencias. Es también admisible que los centros de la región AL en E-Five tuvieran más experiencia clínica que los participantes locales de los estudios de SCA, de forma que las variaciones en la práctica que podrían haber influido en el desenlace fueron mínimas. Por último, los pacientes incluidos en el E-Five pueden haber mostrado un menor riesgo de eventos que los pacientes en los estudios de SCA, lo que reduce la probabilidad de que una diferencia de eventos clínicos puede haber sido observada.

Limitaciones

Cabe señalar que el diseño original o el poder de este estudio no son adecuados para la evaluación de los subgrupos regionales. Las regiones de AL y PA juntas tienen menos pacientes que la región EU y pueden no ser representativas de todos los pacientes que se presentan para la implantación del stent liberador de fármaco en estas regiones. En nuestro análisis, aunque se hicieron ajustes para las diferencias basales en las pruebas de comparación de desenlaces entre las regiones, otros factores relacionados con los pacientes que no fueron considerados pueden haber afectado a los resultados, independientemente de la región geográfica. La cohorte de pacientes de 2 años es un subgrupo de la población general del E-Five; así, comparaciones formales de características basales de los pacientes y las lesiones para los dos grupos no son apropiados, aunque de todos modos importante, para mostrar las similitudes generales de los grupos de pacientes en 1 y 2 años. Por último, teniendo en cuenta que el seguimiento se puede hacer a través de contacto telefónico, una amplia gama de informaciones sobre las terapias médicas e intervenciones específicas para cada región no estaban disponibles.

Conclusión

Resultados regionales del Registro E-Five sugieren que, a pesar de las diferencias en las características de los pacientes y las lesiones y el uso de DAPT entre diferentes zonas geográficas, los desenlaces, incluidas las tasas de MACE, muerte cardiaca, IM y trombosis de stent probable y definitiva establecida por el ARC, son similares. Aunque el uso de DAPT en regiones AL haya sido inferior al 50% de uso en otras áreas, esto no se ha traducido en un incremento de las tasas de MACE o trombosis tardía de stent. Otros desenlaces cardiacos y de las lesiones en 1 año y 2 años fueron comparables entre las regiones de AL y de la EU y PA.

Estos datos sugieren que las diferencias considerables en la complejidad de la lesión y las condiciones comorbilidad en diversas regiones demográficas no se traducen en diferencias en los desenlaces tras la ICP. Puede ser que los riesgos de la interrupción prematura de la DAPT se mitiguen parcialmente a través de la anatomía de las lesiones más sencillas. Estos resultados brindan evidencia de la seguridad y la eficacia del Endeavor ZES en pacientes reales, a pesar de las diferencias potenciales en cuanto a los pacientes, las lesiones y prácticas entre las grandes regiones demográficas.

Potencial Conflicto de Intereses

Chaim Lotam contribuyó como consultor para Angio Score Ltd. e Medtronic CardioVascular. Ian T. Meredith contribuyó como consejero para Boston Scientific y Medtronic CardioVascular. Fausto Feres cobró por las ponencias de la Medtronic CardioVascular, Terumo y Sanofi-Aventis. A. Frutos García recibió una ayuda financiera de Abbott Vascular, Medtronic CardioVascular y Boston Scientific. Martin T. Rothman contribuyó como consultor de la Abbott Vascular, Cordis Corporation, JenaValve Technology GmbH, Lombard Medical Technologies PLC, Medtronic CardioVascular y Volcano Corporation. Recibió una beca para investigación de la Abbott Vascular, Boston Scientific, CardioBridge GmbH, Cordis Corporation y Medtronic CardioVascular y desde que ese artículo se escribió, se convirtió en el Vicepresidente del Medical Affairs, Coronary and Peripheral Division, Medtronic CardioVascular.

Fuentes de Financiación

Medtronic Bakken Research Center, Medtronic CardioVascular, Maastricht y The Netherlands financiaron el presente estudio.

Vinculación Académica

No hay vinculación de este estudio a programas de postgrado.

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Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  01 Abr 2011
• Fecha del número
  Mayo 2011

Histórico

• Recibido
  26 Ago 2010
• Acepto
  04 Oct 2010
• Revisado
  26 Ago 2010