Correlação entre a Apneia Obstrutiva do Sono e a Função Diastólica do Ventrículo Esquerdo avaliada pelo Ecocardiograma

Palavras-chave
Doenças Cardiovasculares; Apneia Obstrutiva do Sono; Hipertrofia Ventricular Esquerda; Indicadores de Morbimortalidade; Insuficiência Cardíaca; Ecocardiografia/métodos; Polissonografia/métodos; Fatores de Risco

A apneia obstrutiva do sono (AOS) é uma doença caracterizada por obstrução recorrente das vias aéreas superiores durante o sono, decorrente do colapso repetitivo destas vias, resultando em hipóxia e fragmentação do sono.¹ É um transtorno bastante frequente, sendo mais comum em homens, mas também pode afetar mulheres e crianças.¹ Sua prevalência tem sido estimada em aproximadamente 14% entre os homens e 5% entre as mulheres, definindo-se AOS nestes levantamentos como a presença de um índice de apneia-hipopneia maior que cinco eventos por hora de sono, associadas a 4% de desaturação de oxigênio.²

AOS é associada com um aumento significativo da atividade simpática durante o sono, influenciando a frequência cardíaca e a pressão arterial. O aumento da atividade simpática é induzido por uma série de mecanismos, incluindo estimulação quimiorreflexa pela hipóxia e hipercapnia, barorreflexos, disfunção endotelial, alterações do retorno venoso e do débito cardíaco.³

O padrão anormal da respiração durante o sono, associado a repetidos despertares, resulta em efeitos hemodinâmicos, autonômicos, inflamatórios e metabólicos que podem contribuir na patogênese de uma série de doenças cardiovasculares: hipertensão arterial sistêmica, doença coronariana, arritmias cardíacas (fibrilação atrial ou morte súbita por arritmia), insuficiência cardíaca, hipertrofia do ventrículo esquerdo (VE), acidente vascular cerebral e hipertensão pulmonar.⁴

AOS deveria ser suspeitada sempre que um paciente se apresente com sonolência diária excessiva, ronco e asfixia durante o sono, particularmente na presença de fatores de risco como a obesidade, sexo masculino e idade avançada. Todavia, a AOS não é um diagnóstico clínico e testes objetivos devem ser feitos para o diagnóstico.⁵

Nesta edição dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia, Leite et al.,⁶ apresentam a correlação entre o risco de AOS e parâmetros ecocardiográficos relacionados com disfunção diastólica do VE. Foram incluídos 354 indivíduos que responderam ao Questionário de Berlim (QB), ferramenta empregada para estimar o risco de AOS, sendo 63% classificados como tendo alto risco para este transtorno.

A maioria dos estudiosos das doenças do sono não recomenda o uso rotineiro de ferramentas de avaliação como questionários ou algoritmos para selecionar os pacientes sob maior risco de AOS, desde que estes instrumentos não têm demonstrado serem superiores à história e ao exame físico na avaliação clínica destes pacientes.⁷

A diretriz clínica da American Academy of SleeP Medicine publicada em 2017, tem recomendação forte para que questionários e algoritmos de predição clínica não sejam usados para diagnóstico de AOS na ausência de polissonografia.⁷ Estas ferramentas são consideradas de baixa acurácia diagnóstica. Em relação ao QB, empregado no trabalho em análise,⁶ a literatura revela um grande número de resultados falso-negativos, assim limitando sua utilidade como um instrumento para diagnosticar AOS. Revisão de 19 trabalhos que analisaram o desempenho do QB em comparação com os dados da polissonografia, demonstraram uma sensibilidade global de 0,76 (95% IC: 0,72 a 0,80) enquanto a especificidade global foi 0,45 (95% IC: 0,34 a 0,56). Este resultado revela um número muito alto de falso-negativos (209 entre 1.000 pacientes), com acurácia diagnóstica comprometida.

Assim, esta é uma limitação da investigação em análise, visto que não se estuda uma população de pacientes com AOS, mas indivíduos com risco elevado de virem a apresentar AOS, utilizando-se uma ferramenta diagnóstica considerada de baixa acurácia diagnóstica.

Entende-se que em ambiente sem especialistas dos distúrbios do sono, os instrumentos de avaliação, como questionários e algoritmos de predição clínica, possam ser úteis por promoverem a uniformização da avaliação do sono, e, quando necessário, ampliar o seu uso contando com outros profissionais da equipe de saúde na sua aplicação. Deve-se ter na mente, todavia, que a aplicação destes testes não substitui uma boa avaliação clínica, com anamnese e exame físico, e, muito menos, a polissonografia, que continua sendo o padrão ouro para o diagnóstico da AOS.⁷

No estudo de Leite et al.,⁶ buscou-se avaliar o comportamento de parâmetros ecocardiográficos na AOS. Restrições são feitas à caracterização da população estudada (pacientes com risco de AOS através do QB), mas os resultados obtidos foram compatíveis com os achados da literatura. Aumento do volume atrial esquerdo e o comportamento de índices do fluxo mitral caracterizam a disfunção diastólica do VE.⁶

O aumento atrial esquerdo na AOS ficou caracterizado em estudo recente de Cetin et al.,⁸ que analisou 55 pacientes com diagnóstico de AOS pela polissonografia. Foram estudados o volume atrial esquerdo e parâmetros da deformação atrial esquerda através da ecocardiografia com speckle tracking (strain e strain rate). Foi estudada também a capacidade de exercício por teste ergométrico. Concluiu-se que a disfunção diastólica do VE é mais prevalente nos pacientes com AOS grave e associa-se com desempenho reduzido no esforço. O remodelamento atrial esquerdo contribuiu na previsão da capacidade de exercício neste subgrupo de pacientes.⁸

Metanálise de 17 estudos sobre o remodelamento e disfunção do VE na AOS,⁹ concluiu que esta síndrome leva à dilatação atrial esquerda, hipertrofia, dilatação, aumento da massa e redução da função sistólica no VE.⁹ O tratamento da AOS pode ser benéfico na preservação da estrutura e função do VE.⁹

Interessante revisão desenvolvida na Romênia por Sascau et al.,¹⁰ demonstra que formas moderadas e severas da AOS são associadas com aumento dos volumes atriais, alteração da função diastólica do VE e depois a função sistólica do VE. A avaliação da fração de ejeção do ventrículo direito pode também estar comprometida, sendo melhor avaliada pelo ecocardiograma tridimensional. Também a contribuição da ecocardiografia bidimensional com speckle tracking tem sido bastante efetiva, distinguindo entre movimentos ativos e passivos das paredes. Os valores anormais de strain, um marcador subclínico de disfunção miocárdica, podem ser detectados mesmo em pacientes com fração de ejeção e volumes normais. O strain longitudinal do VE é mais afetado pela presença da AOS.¹⁰

Em conclusão, o trabalho de Leite et al.,⁶ destaca a contribuição do ecocardiograma na avaliação da AOS, transtorno frequente e com diferentes facetas de interação fisiopatológica com as doenças cardiovasculares. O desenvolvimento tecnológico da ecocardiografia, particularmente com as técnicas tridimensional e do speckle tracking, indicam continuada contribuição ao estudo da AOS.

• Minieditorial referente ao artigo: Correlação entre Risco de Apneia Obstrutiva do Sono e Parâmetros do Ecocardiograma

References

• ¹
  Young T, Palta M, Dempsey J, Skatrud J, Weber S, Badr S. The occurrence of sleep-disordered breathing among middle-aged adults. N Engl J Med. 1993; 328(17):1230-5.
• ²
  Peppard PE, Young T, Barnet JH, Palta M, Hagen EW, Hla KM. Increased prevalence of sleep-disordered breathing in adults. Am J Epidemiol. 2013; 177(9):1006-14.
• ³
  Friedman O, Logan AG. The price of obstructive sleeP anea-hypopnea: hypertension and other ill effects. Am J Hypertens. 2009;22(5):479-83.
• ⁴
  Bradley TD, Floras JS. Obstructive sleeP apnoea and its cardiovascular consequences. Lancet. 2009;373(9657):83-9.
• ⁵
  Myers KA, Mrkobrada M, Simel DL. Does this patient have obstructive sleeP apnea? The Rational Clinical Examination systematic review. JAMA. 2013;310(7):731-41.
• ⁶
  Leite AR, Martinez DM, Garcia-Rosa ML, Macedo EA, Lagoeiro AJ, Martins WA et al. Correlação entre Risco de Apneia Obstrutiva do Sono e Parâmetros do Ecocardiograma. Arq Bras Cardiol. 2019; 113(6):1084-1089.
• ⁷
  Kapur VK, Auckley DH, Chowdhuri S, Kuhlmann DC, Mehra R, Ramar K et al. Clinical practice guideline for diagnostic testing for adult obstructive sleeP apnea: an American Academy of SleeP Medicine clinical practice guideline. J Clin SleeP Med. 2017;13(3):479-504.
• ⁸
  Cetin S, Vural M, Akdemir R, Firat H. Left atrial remodelling may predict exercise capacity in obstructive sleeP apnea patients. Acta Cardiol. 2018;73(5): 471-8.
• ⁹
  Yu L, LI H, Liu X, Fan J, Zhu Q, LI J, et al. Left ventricular remodeling and dysfunction in obstructive sleeP apnea: systematic review and meta-analysis. Herz.2019. 2019 SeP 25 [Epub ahead of print].
• ¹⁰
  Sascau R, Zota IM, Statescu C, Boisteanu D, Roca M, Mastaleru A et al. Review of Echocardiographic Findings in Patients with Obstructive Sleep Apnea. Can Respir J. 2018 Nov 18; 1206217

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  2 Dez 2019
• Data do Fascículo
  Dez 2019