Crise de feocromocitoma simulando um infarto agudo do miocárdio em paciente com artérias coronárias normais

Resumos

We report a case of pheochromocytoma-induced segmental myocardial dysfunction and electrocardiographic abnormalities mimicking an acute anterior myocardial infarction, probably due to coronary spasm. Coronary angiography showed normal coronaries, and the electrocardiographic and echocardiographic changes resolved completely after therapy with an alpha-adrenergic blocker and tumor removal. Our case illustrates the importance of maintaining a high index of suspicion in patients presenting with an unexpected myocardial event and a hypertensive crisis.

RELATO DE CASO

Crise de feocromocitoma simulando um infarto agudo do miocárdio em paciente com artérias coronárias normais

Eduardo S. Darzé; Roberto L. Von Sohsten

Serviço de Cardiologia/Ecocardiografia - Hospital Aliança - Salvador, BA e Cardiology Division - John F. Kennedy Medical Center Atlantis, FL - USA - Salvador, BA e Atlantis, FL

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RESUMO

Relatamos o caso de um paciente com alterações eletrocardiográficas e disfunção miocárdica segmentar induzidas por feocromocitoma, simulando infarto agudo do miocárdio. A angiografia coronariana foi normal e houve normalização completa do eletrocardiograma e ecocardiograma, após terapia com um bloqueador alfa-adrenérgico e ressecção do tumor. Espasmo coronariano foi o provável mecanismo envolvido na produção dessas alterações, ilustrando a importância de manter um alto grau de suspeição clínica em pacientes com evento miocárdico inesperado em meio a uma crise hipertensiva.

Feocromocitomas são tumores que secretam catecolaminas e têm origem no tecido cromafin do sistema nervoso simpático. As manifestações clínicas desse tumor, comumente, incluem episódios de palpitação, sudorese, cefaléia e hipertensão paroxística.

Além dos sintomas clássicos, os feocromocitomas têm sido raramente associados à ocorrência de infarto agudo do miocárdio e outras complicações cardiovasculares¹. Relatamos caso de um paciente com feocromocitoma adrenal e artérias coronárias normais, cujos achados eletrocardiográficos e ecocardiográficos eram compatíveis com infarto agudo de parede anterior e lateral, e que apresentou reversão completa dessas anormalidades após terapia com bloqueador alfa-adrenérgico.

Relato do Caso

Mulher de 46 anos de idade foi hospitalizada com náusea, vômitos e sudorese por 2 dias. Ao exame físico sua pressão arterial inicial era de 230/130 mmHg, frequência cardíaca de 132 bpm. O resto do exame segmentar era normal. O eletrocardiograma (fig. 1) mostrava elevação do segmento ST e inversão profunda e simétrica da onda T de V2 a V6. A onda T também estava invertida nas derivações I, aVL, II e aVF e o intervalo QT bastante prolongado, com ondas Q nas derivações II, III e aVF.

Encaminhada ao laboratório de cateterismo, a angiografia coronariana não mostrou doença coronariana significativa. A ventriculografia contrastada (fig. 2) revelou hipocinesia severa das paredes anterolateral e apical. Durante o procedimento a paciente necessitou de ventilação mecânica e sua pressão arterial tornou-se muito lábil, atingindo níveis elevados de 320/240 mmHg, e baixos de 70/30 mmHg. Feita a suspeita de feocromocitoma instalou-se terapia com um bloqueador alfa-adrenégico, obtendo-se controle progressivo da pressão arterial. Os níveis de ácido vanilmandélico, metanefrinas, adrenalina e noradrenalina em urina de 24h foram, respectivamente, 313 mg (normal: 2-10), 76 (normal: 0,3-0,9), 12339 ng (normal: 0-16) e 28316 ng (normal: 11-86). Outros exames laboratoriais incluíram: uréia 26 mg/dl, creatinina 2,0 mg/dl e um valor máximo de CPK de 951 IU/L com uma fração MB normal. A tomografia computadorizada de abdomen revelou massa na glândula adrenal esquerda. Com o retorno da pressão arterial a níveis normais, a paciente foi extubada e a função renal normalizada. Ecocardiogramas seriados foram realizados no 1° e 10° dias de hospitalização. O primeiro confirmou os achados da ventriculografia de hipocinesia anterior e apical, enquanto que o seguinte mostrou resolução completa das alterações segmentares. Após 10 dias de tratamento, a paciente foi submetida a uma laparotomia quando um feocromocitoma medindo 11,2 x 11,8 x 7,2 cm foi removido sem complicações. Um eletrocardiograma obtido aproximadamente 3 meses após o evento agudo mostrou resolução completa das anormalidades prévias (fig. 3).

Antes da alta hospitalar, a paciente reconheceu que os sintomas que precipitaram sua hospitalização, vinham acontecendo de forma intermitente desde que fora diagnosticada com hipertensão arterial há 5 anos. Até 1 ano após alta hospitalar, a paciente encontrava-se muito bem, com a pressão arterial controlada e sem recorrência dos sintomas.

Discussão

Os feocromocitomas podem induzir alterações miocárdicas sob a forma de hipertrofia ventricular, devido à hipertensão crônica², miocardiopatia dilatada como resultado de exposição prolongada e persistente a níveis altos de catecolaminas³, ou, raramente, simular infarto agudo do miocárdio^4-9.

Relatamos um caso raro da associação entre feocromocitoma e disfunção ventricular reversível em paciente com artérias coronárias normais. Somente alguns casos foram relatados na literatura de crise de feocromocitoma, causando ou simulando infarto agudo do miocárdio. A apresentação clínica desses casos varia significativamente, desde um infarto silencioso, um dos primeiros relatos da literatura⁴, até choque cardiogênico franco⁵. Alterações eletrocardiográficas acentuadas, sugerindo isquêmia miocárdica, estão comumente presentes em pacientes com feocromocitomas, e incluem prolongamento do intervalo QT, inversão profunda e simétrica da onda T e alterações do segmento ST¹⁰. Apesar desses achados serem muito sugestivos de isquêmia miocárdica, alguns autores descreveram alterações similares em pacientes com hemorragia subaracnóide ou em uso de certas drogas¹⁰. Nenhuma dessas situações parece provável em nosso caso. O padrão de disfunção ventricular observado em pacientes com feocromocitoma não tem sido bem caracterizado. No entanto, há relatos de disfunção global⁷ e também segmentar⁶. Apesar de comumente associadas, as alterações isquêmicas no eletrocardiograma, não são necessariamente acompanhadas de alterações de contratilidade⁸. Ademais, a exemplo do nosso caso, os marcadores de necrose miocárdica podem não estar elevados, não obstante a presença de alterações isquêmicas ao eletrocardiograma e disfunção ventricular⁷. A elevação significativa dos níveis totais de CPK encontrada no caso presente, é provavelmente de origem muscular esquelética, uma vez que a fração MB permaneceu normal em todas as medidas.

A fisiopatologia da disfunção ventricular em pacientes com feocromocitoma está associada a efeito tóxico direto das catecolaminas³, ou a stunning miocárdico causado por espasmo das artérias coronárias⁹. A disfunção ventricular, assim como as anormalidades no eletrocardiograma, são comumente reversíveis após terapia com bloqueadores alfa-adrenérgicos e ressecção do tumor^5,7. Apesar dos betabloqueadores serem recomendados no tratamento do infarto agudo do miocárdio, eles podem exacerbar o espasmo coronariano nos casos de feocromocitomas, devido à estimulação alfa-adrenérgica sem oposição, e, portanto, são contra-indicados nessa situação.

Nosso caso ilustra apresentação incomum de uma crise de feocromocitoma com alterações eletrocardiográficas e ecocardiográficas, simulando infarto agudo do miocárdio. A ausência de elevação dos marcadores de necrose miocárdica associada à reversão completa da disfunção ventricular sugerem que stunning devido ao espasmo coronariano foi o mecanismo subjacente a todas as alterações. Nosso relato também reforça a importância de manter um alto grau de suspeição clínica em pacientes que se apresentam com infarto do miocárdio inesperado, associado a uma crise hipertensiva. Nesses casos, uma anamnese cuidadosa é fundamental para o diagnóstico, já que em nosso caso e, também, em outros pacientes relatados na literatura, sintomas bem sugestivos de feocromocitoma estão comumente presentes por alguns anos antes do evento agudo¹. Este tipo de paciente deve ser investigado para presença de feocromocitoma, uma vez que o tratamento precoce previne morbidade e mortalidade.

Recebido para publicação em 24/2/03

Aceito em 26/5/03

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  16 Mar 2004
• Data do Fascículo
  Fev 2004

Histórico

• Aceito
  26 Maio 2003
• Recebido
  24 Fev 2003