III Diretrizes para uso da Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial
I Diretriz para uso da Monitorização Residencial da Pressão Arterial
7 a 9 de Setembro de 2000
Ilha de Comandatuba
Sociedade Brasileira de Hipertensão
Departamento de Hipertensão da Sociedade Brasileira de Cardiologia
Departamento de Hipertensão da Sociedade Brasileira de Nefrologia
Participantes
Andréa A. Brandão (RJ)
Angela Maria Geraldo Pierin (SP)
Celso Amodeo (SP)
Dante Marcelo Artigas Giorgi (SP)
Décio Mion Jr. (SP)
Fernando Nobre (SP)
Guido Rosito (RS)
Hilton Chaves Jr. (PE)
Istênio Fernandes Pascoal (DF)
João Cezar Mendes Moreira (SP)
José Luis Santello (SP)
José Márcio Ribeiro (MG)
Lilian Soares da Costa Mesquita (RJ)
Luis Aparecido Bortolotto (SP)
Marco Antonio Mota Gomes (AL)
Osvaldo Kohlmann Jr. (SP)
Nota: Texto mantido para publicação conforme original recebido pela Revista.
Paulo César Veiga Jardim (GO)
Raimundo Nascimento (MG)
Vera Koch (SP)
Wille Oigman (RJ)
Comissão de Redação
Dante Marcelo Artigas Giorgi
Décio Mion Jr.
Fernando Nobre
José Márcio Ribeiro
GRUPO VERMELHO
GRUPO AZUL
Secretário: Celso Amodeo
Componentes: Osvaldo Kohlmann, Lilian S. C. Mesquita, José Luis Santello, João Cezar Mendes Moreira
Secretário: Andréa Brandão
Componentes: Wille Oigman, Raimundo Nascimento, Paulo César Jardim
Temática
Comportamento fisiológico da pressão em 24h
Indicações, limitações e vantagens da monitorização ambulatorial da pressão arterial
Técnicas e métodos para obtenção da pressão arterial em 24h
Equipamentos: tipos, critérios de validação e equipamentos validados
Protocolos para realização do exame
Orientações indispensáveis ao paciente para realização da monitorização ambulatorial da pressão arterial
Cuidados na instalação do equipamento e cuidados para sua manutenção
Temática
Avaliação dos dados obtidos com a monitorização ambulatorial da pressão arterial
Critérios de validade do exame
Definição, análise, critérios para interpretação de: pressões sistólicas, pressões diastólicas, cargas pressóricas, picos tensionais e episódios de hipotensão, variações da pressão entre vigília e sono, variabilidade
Produção de relatórios
GRUPO VERDE
GRUPO AMARELO
Secretário: Istênio Fernandes Pascoal
Componentes: Vera Koch, Guido Rosito, Hilton Chaves
Secretário: Angela Maria G. Pierin
Componentes: Luis Bortolotto, Marco Antonio Mota Gomes
Temática
Reprodutibilidade do método
Valores de normalidade e considerações, incluindo as limitações e populações especiais, como crianças e grávidas, dos dados obtidos com o exame
Conceito de efeito e hipertensão do avental branco
Significado clínico e prognóstico da hipertensão do avental branco
Importância do efeito do avental branco nos pacientes sob tratamento anti-hipertensivo
Papel da monitorização ambulatorial da pressão arterial na avaliação prognóstica dos pacientes hipertensos
Temática
Importância da monitorização residencial da pressão arterial
Indicações, vantagens e limitações da monitorização residencial da pressão arterial
Equipamentos
Protocolos
Valor da monitorização residencial da pressão arterial para: diagnóstico de hipertensão arterial, avaliação da terapêutica, prognóstico do hipertenso
Critérios da normalidade
Interpretação dos dados obtidos com a monitorização residencial da pressão arterial e produção de relatórios
III Diretrizes para Uso da Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial monitorização ambulatorial da pressão arterial
Comportamento fisiológico da pressão arterial nas 24h
A pressão arterial varia devido à interação de fatores neuro-humorais, comportamentais e ambientais. A tabela I relaciona alguns desses principais fatores 1. Observa-se uma variação contínua da pressão arterial de momento a momento, de acordo com as atividades do indivíduo, sendo que em pacientes hipertensos essa variabilidade da pressão arterial apresenta uma amplitude maior que nos indivíduos normais 1. Durante o período de vigília, esses valores são maiores do que aqueles obtidos durante o sono. Em função dessas variações novos métodos surgiram para melhor avaliação do comportamento da pressão arterial em períodos predeterminados. Dentre eles destacam-se: medidas repetidas casuais da pressão arterial, monitorização ambulatorial e/ou residencial da pressão arterial.
Indicações e limitações da monitorização ambulatorial da pressão arterial
A monitorização ambulatorial da pressão arterial permite que seja realizado um grande número de medidas usualmente em 24h possibilitando o conhecimento do perfil de variações da pressão arterial na vigília e no sono. Entretanto, deve ser salientado que atualmente não existem evidências comprovadas de melhor avaliação de desfechos primários com a monitorização ambulatorial da pressão arterial do que com as medidas casuais da pressão arterial. A monitorização ambulatorial da pressão arterial é útil na avaliação de algumas situações clínicas, como expressa a tabela II. Por outro lado, algumas condições eventualmente presentes podem limitar a utilização da monitorização ambulatorial da pressão arterial. As principais limitações ao seu uso estão na tabela III.
Técnicas e métodos para obtenção da pressão arterial nas 24h
Existem métodos diretos e indiretos de medida da pressão arterial. A monitorização ambulatorial da pressão arterial se baseia na medida indireta e intermitente da pressão arterial. As medidas indiretas podem ser obtidas pelo método auscultatório ou oscilométrico.
O método auscultatório baseia-se na detecção do primeiro e do último ruído de Korotkoff, enquanto o método oscilométrico, através da identificação do ponto de oscilação máxima, determina a pressão arterial média e as pressões sistólicas e diastólicas por meio de algoritmo específico 2. O mais utilizado atualmente é o método oscilométrico.
Equipamentos
Para a utilização dos aparelhos de monitorização ambulatorial da pressão arterial disponíveis no mercado devem ser levados em consideração, no momento da compra, os aspectos citados na tabela IV.
Protocolo para realização do exame 3
Para realização da monitorização ambulatorial da pressão arterial são necessárias as orientações e cuidados explicitados na tabela V.
Explicações adequadas do procedimento
O paciente que será submetido ao exame deverá receber orientações mínimas indispensáveis no sentido de obtenção de procedimento de boa qualidade. Essas orientações básicas estão listadas na tabela VI.
Cuidados para manutenção e calibração dos aparelhos
Deve-se exigir de cada fabricante as recomendações específicas de manutenção e calibração necessárias a cada monitor.
Esforços serão desenvolvidos pelas Sociedades Brasileiras de Cardiologia, Hipertensão e Nefrologia em busca de ações junto aos organismos oficiais controladores de qualidade e calibração de equipamentos, como o INMETRO, para a criação de recomendações nesse sentido.
Reprodutibilidade do método
Para a população de indivíduos normotensos e hipertensos, independentemente do sexo ou da idade, a monitorização ambulatorial da pressão arterial é um exame que apresenta boa reprodutibilidade. Os valores da pressão arterial sistólica, diastólica e média, bem como a freqüência cardíaca obtida em 24h, vigília e sono, apresentam resultados semelhantes em exames consecutivos realizados em curto intervalo de tempo 4,5.
A maioria dos pacientes apresenta diminuição da pressão arterial durante o sono. A variação da pressão arterial entre os períodos de sono e vigília também apresenta boa reprodutibilidade quando considerada como variável contínua 4. Entretanto, a variação da pressão arterial entre os períodos de vigília e sono tem sido considerada em duas categorias distintas. Quando ocorre queda da pressão arterial igual ou superior a 10% em relação à pressão de vigília, define-se o indivíduo como com queda da pressão arterial durante o sono ou, em inglês, como dipper. Quando a queda é inferior a 10%, é caracterizado como sem queda da pressão arterial durante o sono ou, em inglês, como non-dipper. A reprodutibilidade do caráter dipper e non-dipper tem sido questionada na literatura devido à chance de 30% a 50% dos indivíduos mudarem de categoria em exames subseqüentes 6. Essa aparente controvérsia se deve às limitações advindas da utilização de pontos de cortes arbitrários, nesta condição 10%, para representar variáveis contínuas. Assim sendo, o fenômeno da variação da pressão arterial entre a vigília e o sono deve ser considerado em seu valor absoluto (em mmHg) e percentual.
Valores de normalidade para as pressões obtidas com a monitorização ambulatorial da pressão arterial
À semelhança da medida casual da pressão arterial, os critérios de normalidade dos valores de pressão na monitorização ambulatorial da pressão arterial são arbitrários. A tabela VII expressa os valores considerados normais, intermediários e anormais para a monitorização ambulatorial da pressão arterial. Para a população adulta, as medidas normais e anormais disponíveis e recomendadas representam apenas um guia para a interpretação do exame. Níveis mais baixos de pressão podem ter relevância clínica em pacientes com múltiplos fatores de risco 7. É importante salientar que não existem estudos longitudinais com o uso da monitorização ambulatorial da pressão arterial na população brasileira.
As médias sistólicas e diastólicas na vigília apresentam geralmente valores mais elevados quando comparados aos obtidos por medida casual, enquanto as médias pressóricas sistólicas e diastólicas durante o sono mostram valores inferiores àqueles obtidos casualmente.
Crianças
Dados de monitorização ambulatorial da pressão arterial em crianças têm demonstrado boa correlação com idade cronológica, altura, peso e freqüência cardíaca, além de boa reprodutibilidade 8.
Belsha e cols. 9 compararam, através da monitorização ambulatorial da pressão arterial, o perfil de pressão arterial de vigília e sono de crianças e adolescentes normotensos e hipertensos, demonstrando que os pacientes hipertensos apresentam médias pressóricas mais elevadas, com perfil pressórico de 24h semelhante aos seus pares normotensos. Não existem critérios estabelecidos de normalidade para as variáveis obtidas. Para cálculo das cargas pressóricas de vigília utilizam-se como limite superior de normalidade o percentil 95 para sexo e idade da curva de referência da pressão arterial casual, e valores 10% menores para as pressões de sono.
Contudo, a avaliação pela monitorização ambulatorial da pressão arterial de crianças e adolescentes com doenças de base com risco associado de desenvolvimento de hipertensão arterial tem sido descrita como promissora em pacientes com diabete melito tipo 110, doença policística autossômica dominante 11, na insuficiência renal crônica dialítica 12,13 e em pacientes transplantados renais 14. Nessas situações clínicas a monitorização ambulatorial da pressão arterial tem se mostrado mais útil para o diagnóstico e manejo da hipertensão arterial do que a pressão arterial de consultório, por fornecer dados sobre alterações do perfil pressórico durante o sono, reclassificar pacientes quanto ao diagnóstico de hipertensão arterial obtido pela medida em consultório e apresentar maior correlação com o desenvolvimento de lesões de órgãos-alvo.
Grávidas
A maioria dos estudos de parâmetros circadianos da pressão arterial durante a gravidez demonstra a preservação do padrão vigília-sono e a variabilidade global semelhante àquela observada em mulheres não-grávidas 15,16. Igualmente, observa-se diminuição linear da pressão arterial sistólica, diastólica e média até a 22ª semana de gestação, seguida por aumento progressivo até o dia do parto 17-19.
Variações da pressão arterial na pré-eclâmpsia têm sido reconhecidas há muito tempo. Entretanto, a atenuação ou inversão do padrão vigília-sono, inicialmente descrita, apresenta baixa sensibilidade. Isto é, muitos casos de pré-eclâmpsia, definidos sob critério clínico 20 ou histológico renal 21, não apresentam as alterações mencionadas relativas ao ritmo circadiano.
A possibilidade de antecipar o desenvolvimento de pré-eclâmpsia representaria o maior benefício que a monitorização ambulatorial da pressão arterial poderia trazer à propedêutica na mulher gestante. Níveis de pressão arterial média superiores a 95mmHg e de pressão arterial diastólica superiores a 80mmHg no primeiro trimestre e acima de 90mmHg e 75mmHg respectivamente no segundo trimestre, embora dentro da faixa normal, foram inicialmente identificados como preditivos do desenvolvimento de pré-eclâmpsia 22, porém esses dados não foram convincentemente confirmados, em boa medida devido à ampla sobreposição de valores de pressão entre as pacientes que efetivamente desenvolvem pré-eclâmpsia e as que não desenvolvem 23.
Fenômeno do avental branco
Os níveis da pressão arterial medidos em consultório podem ser maiores, semelhantes ou menores do que os obtidos em vigília pela monitorização ambulatorial da pressão arterial. Essas diferenças eventuais possibilitam a classificação dos pacientes em duas diferentes categorias: hipertensão do avental branco 24 ou normotensão do avental branco 25 (fig. 1).
Registra-se igualmente o efeito do avental branco 24. Conforme definições e valores expressos na tabela VIII, define-se cada situação específica.
Há evidências de que a hipertensão do avental branco possa não ser tão benigna como se pensava, ocorrendo maior possibilidade de acometimento de órgãos-alvo que em populações normotensas, porém em menor escala do que em hipertensos 26. Por outro lado, alguns autores demonstram semelhante possibilidade de eventos cardiovasculares para este grupo de indivíduos quando comparados com uma população de normotensos 27.
Não há características clínicas específicas que auxiliem neste diagnóstico, embora sua prevalência aumente com a idade, notadamente no sexo feminino. Não existem evidências de benefícios de intervenções medicamentosas neste grupo de pacientes; entretanto, o paciente deve ser considerado no contexto de seu risco cardiovascular global, permanecendo em seguimento clínico.
Significado clínico e prognóstico da normotensão do avental branco
Recentemente, destacou-se um grupo de pacientes cuja pressão arterial é elevada pela monitorização ambulatorial da pressão arterial, mas apresenta valores normais na medida casual.
Estudos restritos têm sugerido que esses pacientes têm maior prevalência de lesões de órgãos-alvo do que indivíduos normotensos nos dois métodos de medida da pressão arterial 25,29.
Papel da monitorização ambulatorial da pressão arterial na avaliação prognóstica em pacientes hipertensos
Por serem mais reprodutíveis e melhor estimar a variável pressão arterial, os valores de pressão arterial obtidos pela monitorização ambulatorial da pressão arterial se correlacionam mais fortemente com lesões de órgãos-alvo e morbidade e mortalidade do que as medidas casuais da pressão arterial.
Os valores médios de pressão arterial sistólica e diastólica de 24h, de vigília e de sono apresentam correlação positiva com índice de massa de ventrículo esquerdo, lesões isquêmicas encefálicas e microalbuminúria. Em idosos, avaliados no Estudo Syst-Eur, a variável que apresentou melhor correlação com eventos cardiovasculares maiores, como acidente vascular encefálico, infarto agudo do miocárdio e óbito foi a pressão arterial sistólica do sono, seguida da pressão arterial sistólica de 24h e da pressão arterial sistólica de vigília. O estudo de Ohasama 28 encontrou achados semelhantes.
A intensidade da queda da pressão arterial no sono mostra correlação inversa com a massa de ventrículo esquerdo e microalbuminúria. Em relação a lesões isquêmicas encefálicas, os indivíduos com atenuação da queda no sono (<10%) ou com queda noturna exagerada (>20%) apresentam maior número de áreas isquêmicas à ressonância nuclear magnética cerebral.
A variabilidade da pressão arterial estimada pelo desvio padrão (coeficiente de variação percentual) de medidas contínuas da pressão arterial batimento a batimento apresenta correlação positiva com lesões de órgãos-alvo. Entretanto, por possível limitação da monitorização ambulatorial da pressão arterial, essa associação não foi demonstrada com o desvio padrão (coeficiente de variação percentual) obtido pela monitorização ambulatorial da pressão arterial de 24h.
Avaliação dos dados obtidos com a monitorização ambulatorial da pressão arterial
Para a análise dos dados obtidos com a monitorização ambulatorial da pressão arterial há necessidade inicial de se avaliar a qualidade do exame. Os dados obtidos e avaliáveis são: médias pressóricas; diferenças de pressão vigíliasono; correlações entre pressões e atividades, sintomas e medicamentos; presença de picos tensionais e episódios de hipotensão. Outros parâmetros são obtidos, mas, ou não existem critérios definitivos para a sua interpretação, como pressão arterial média, pressão de pulso e variabilidade, ou são mal estimados pelos equipamentos disponíveis, tais como freqüência cardíaca e, finalmente, aqueles que têm importância clínica limitada, como, por exemplo, a carga pressórica (tab. IX).
Validade do procedimento
Thijs e cols. 30 analisaram a validade do exame baseado no número mínimo de medidas necessárias em 24h e concluíram que esse número mínimo deveria ser de, pelo menos, uma medida a cada 30 minutos. Considerando-se uma perda média de 20%, recomenda-se a realização das medidas, no mínimo, a cada 20 minutos durante a vigília e a cada 30 minutos no período de sono. A exigência mínima é de pelo menos 14 medidas na vigília e 7 durante o sono. Em determinadas situações, tal como perda de medidas em horários não-relevantes, a juízo clínico, um número de medidas abaixo do preconizado pode ser aceitável.
Médias de pressão arterial
Dentre os parâmetros obtidos pela monitorização ambulatorial da pressão arterial, as médias de pressão arterial são os melhores dados a serem analisados, por apresentarem maiores índices de correlação com diagnóstico, lesão em órgãos-alvo e prognóstico cardiovascular, tendo sido o único parâmetro relacionado à mortalidade, de acordo com o estudo de Ohkubo e cols. 28. A análise dos períodos de 24h, vigília e sono é considerada essencial para avaliação das médias de pressão. Períodos específicos, tais como as primeiras horas após o despertar ou na sesta, não têm ainda sua importância clínica bem estabelecida. Recomenda-se que esse parâmetro seja interpretado de acordo com os valores expressos na tabela VII, destacando-se a normalidade ou não dos valores obtidos. Deve-se alertar para a presença de médias consideradas intermediárias. Tanto as médias sistólicas quanto diastólicas, isoladas ou simultaneamente, têm valor clínico.
Diferenças de pressão vigília-sono
É fundamental para a definição dos períodos de vigília e de sono a anotação precisa dos horários em que o indivíduo submetido ao exame dormiu e acordou. Esses dados devem estar claramente anotados no diário de atividades.
A referência, pelo paciente, de sono intensamente perturbado na vigência do exame deve ser considerada no momento da interpretação das variações das pressões vigília-sono.
Usualmente encontra-se queda da pressão sistólica e diastólica durante o sono quando comparado ao período de vigília. Foi observado em hipertensos que queda inferior a 10% relacionava-se a pior prognóstico cardiovascular 31. Em indivíduos normotensos, a ausência de queda da pressão arterial durante o sono não tem significado clínico confirmado. Shimada e cols. 32 demonstraram, em idosos hipertensos com descenso superior a 20%, que houve aumento de risco cardiovascular, especialmente para a ocorrência de acidente vascular encefálico.
Vale lembrar que a inversão do comportamento fisiológico da pressão vigília-sono ou ausência de queda podem estar relacionadas a determinadas situações, tais como distúrbio do sono provocado pelo exame, controle inadequado da pressão em pacientes tratados, em algumas situações, de hipertensão secundária, apnéia do sono, disautonomia e uso de algumas drogas, como a ciclosporina.
Correlações de pressões com atividades, sintomas e medicamentos
Para a devida análise desses itens, é essencial o preenchimento detalhado do diário de atividades, sendo de grande importância a anotação dos horários em que o paciente dormiu e acordou, usou medicamentos ou bebidas alcoólicas, café e tabaco.
A presença de sintomas, horário de trabalho ou atividade física também precisam ser detalhadamente descritos 33.
Picos hipertensivos e episódios de hipotensão
Elevações significativas da pressão arterial de forma progressiva, em pelo menos duas medidas, atingindo um pico claramente acima das variações anterior e posterior configuram pico hipertensivo. Vale a pena ressaltar que valores elevados e isolados, na maioria das vezes, representam artefatos, portanto, sem significado.
Episódios sintomáticos de diminuição da pressão arterial podem ser importantes, especialmente nas seguintes situações: ação medicamentosa, síncope, lipotímia pós-prandial em idosos, hipotensão postural, disautonomia e diabete melito, entre outros. Medidas isoladas e assintomáticas de diminuição acentuada da pressão arterial também podem ser decorrentes de artefatos técnicos.
Pressão arterial média, pressão de pulso e variabilidade
A pressão arterial média é obtida pelo exame, com aplicabilidade restrita à pesquisa clínica.
A despeito da grande importância clínica que se tem dado à pressão de pulso, com base nas medidas casuais, com fortes evidências de implicações prognósticas, não há até o momento critérios para a interpretação desse parâmetro pela monitorização ambulatorial da pressão arterial.
Sabe-se que a variabilidade da pressão arterial tem grande correlação prognóstica com eventos cardiovasculares e desenvolvimento de lesão em órgãos-alvo. Entretanto, a avaliação apropriada da variabilidade é somente possível através de registro contínuo da pressão arterial (batimento a batimento), o que não é obtido pelo método usual de registro da pressão arterial em 24h. O desvio padrão das médias de pressão arterial obtido pela monitorização ambulatorial da pressão arterial vem sendo inadequadamente utilizado como indicativo da variabilidade da pressão arterial. Entretanto, até o momento não há critérios de normalidade para sua interpretação.
Freqüência cardíaca
Apesar de registrarem a freqüência cardíaca, os equipamentos utilizados para a monitorização ambulatorial da pressão arterial não são apropriados para a obtenção desse parâmetro, não devendo, portanto, ser considerado, exceto nos equipamentos capazes de registrar simultaneamente o eletrocardiograma em 24h.
Cargas pressóricas
Embora tenha definição proposta desde 1988 34 - percentagens de medidas acima dos valores de referência -, este critério suporta várias críticas.
Dentre elas, uma das mais consistentes está relacionada ao fato de que o mesmo valor de cargas pressóricas pode significar diferentes comportamentos estimados pelas médias de pressão.
Mesmo havendo documentação sobre a relação direta entre valores de cargas, especialmente acima de 50%, e lesões em órgãos-alvo, há a tendência, nas mais recentes diretrizes para utilização da monitorização ambulatorial da pressão arterial, de não se considerarem na interpretação clínica os valores de cargas pressóricas 36-38.
Assim, pode-se julgar igualmente inapropriada a consideração dessa variável na interpretação rotineira do exame.
Produção de relatórios
O relatório da monitorização ambulatorial da pressão arterial deve conter obrigatoriamente os itens apontados na tabela X 39.
Não se deve estabelecer, em conformidade com as informações hoje disponíveis, diagnóstico de hipertensão utilizando-se a monitorização ambulatorial da pressão arterial, pois este é um diagnóstico clínico. Quando indicada para fins de avaliação do comportamento da pressão em 24h, deve-se apenas considerar nas conclusões: comportamento normal, intermediário ou anormal da pressão em 24h. Para fins de avaliação da eficácia terapêutica deve-se concluir pelo seguinte: as medicações referidas como utilizadas parecem (ou não) estar exercendo adequado controle da pressão arterial nas 24h.
Datas de Publicação
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Publicação nesta coleção
28 Nov 2001 -
Data do Fascículo
Out 2001
