Rigidez Atrial Esquerda, Marcador de Cardiomiopatia Atrial e Fibrilação Atrial - Associações e Preditores de Sucesso do Procedimento após Ablação por Cateter

Palavras-chave
Fibrilação Atrial; Ablação por Cateter; Função do Átrio Esquerdo; Remodelamento Atrial; Recorrência; Resultado do Tratamento

Nos últimos anos, a ablação por cateter (AC) da fibrilação atrial (FA) se estabeleceu como uma estratégia bem reconhecida no tratamento de pacientes com FA, sendo uma opção importante para o controle do ritmo. Embora a AC seja mais eficaz que a terapia farmacológica com antiarrítmicos, as recidivas de FA são comuns no seguimento.¹

A recidiva tardia, durante os primeiros 9 meses após o período de "blanking", ocorre em 25% a 40% dos casos e está predominantemente relacionada à recuperação da condução elétrica entre as veias pulmonares (VPs) e o átrio esquerdo (AE), independentemente do tipo de FA. A incidência de recidiva muito tardia (após mais de 12 meses pós-ablação) tem se mostrado maior do que esperado anteriormente, com uma taxa de recidiva anual estimada em 7,6%.² Bunch e colaboradores,³ relataram taxas de recidiva de FA variando de 52% (≤ 50 anos + FA paroxística) a 75% (> 80 anos + FA paroxística).³ Em uma série composta por 509 pacientes consecutivos submetidos à ablação paroxística de FA relatados por Teunissen e colaboradores, a taxa de sucesso livre de antiarrítmicos foi de 41,3% após o primeiro procedimento.⁴ O mecanismo predominante de recidiva muito tardia inclui, além da reconexão de VP, a formação de focos deflagradores extra VP e a evolução e a maturação do substrato, sendo que os preditores parecem ser a forma não-paroxística da FA de base, doença cardíaca orgânica, idade avançada e obesidade.

A FA está frequentemente associada ao remodelamento atrial e causa fibrose/cicatrização e dilatação do AE. A progressão do substrato é uma resposta multifatorial e tempo-dependente dos miócitos cardíacos aos "estressores" variados, incluindo estressores elétricos, mecânicos e metabólicos. Alguns componentes das alterações do AE são reversíveis (adaptativos), enquanto outros são permanentes (mal adaptativos). A maioria dos fatores de risco afeta a FA causando remodelação estrutural. A progressão do dano atrial ocorre principalmente em consequência à cardiopatia subjacente. Estudos recentes sugerem que a recidiva da FA pode ser evitada por meio do manejo eficaz de fatores de risco, como apneia do sono, obesidade, hipertensão arterial, hiperglicemia e dislipidemia, presumivelmente pela redução de danos adicionais e/ou reversão de alterações existentes. Por outro lado, a própria FA pode causar progressão do substrato. Além do remodelamento dos canais iônicos que acelera a repolarização e altera as propriedades de condução, a rápida ativação dos cardiomiócitos atriais causa alterações profibróticas na função dos fibroblastos e promove fibrose atrial.

O aumento da cicatriz no AE está associado ao aumento da rigidez atrial esquerda, o que reflete uma deterioração da função de reservatório. Portanto, a rigidez do AE pode estar associada a alterações histológicas do AE e predizer a manutenção do ritmo sinusal após o tratamento em pacientes com FA.⁵ A intervenção no tempo oportuno em pacientes com essas alterações pode interromper e talvez reverter o remodelamento do AE, com a consequente redução do tamanho do AE e melhora da função.

A formação de tecido cicatricial após AC também pode prejudicar as propriedades diastólicas do AE, principalmente após múltiplos procedimentos de ablação, piorando a função diastólica ou a complacência do AE. A síndrome do AE rígido tem sido reconhecida como hipertensão pulmonar e dispneia que se desenvolvem após a AC, uma possível complicação do procedimento com baixa prevalência.^6,7

Assim, a avaliação do AE como biomarcador cardiovascular, principalmente na FA, tem ganhado importância.^8,9 O remodelamento do AE é avaliada na prática clínica por meio de diversas modalidades de imagem não invasivas, mas ainda não foi incorporada à tomada de decisão clínica. Nesta edição, Correia et al.,¹⁰ investigaram, por meio de uma revisão sistemática e metanálise, se a rigidez do AE poderia ser um preditor de recorrência de FA após a AC e discutir seu uso clínico.¹⁰ Apenas 4 estudos observacionais prospectivos foram incluídos na revisão sistemática e 3 deles na metanálise, com diferentes métodos, sendo que quase todos usaram a pressão do AE medida invasivamente durante a AC para estimar a rigidez do AE. Os autores concluíram que a rigidez do AE foi forte preditor independente de recorrência de FA após AC (HR = 3,55, IC 95%, 1,75-4,73, p = 0,0002), tendo concluído que a avaliação não invasiva da rigidez do AE antes da AC pode ser usada como um possível fator de rastreamento para selecionar ou acompanhar de perto os pacientes com maiores riscos de recorrência de FA e desenvolvimento da síndrome do AE rígido. O pequeno número de estudos, com heterogeneidade e curto período médio de seguimento em três estudos, foram as limitações nesta metanálise.

Esses achados aumentam nosso conhecimento ao esclarecer a associação entre o remodelamento atrial e os desfechos após a ablação de FA. A recomendação atual das diretrizes é realizar a AC como tratamento de segunda linha após falha ou intolerância a pelo menos um medicamento antiarrítmico. Como tratamento de primeira linha, as indicação são mais fracas e limitadas apenas aos pacientes com FA paroxística. Essas recomendações geralmente levam aos médicos a indicarem a ablação após um longo período de tratamento clínico da FA. O desenvolvimento de ferramentas e métodos para determinar marcadores de cardiomiopatia atrial pode evitar a perda do momento ideal para a AC, com o processo diagnóstico e o tratamento individualizado orientado pelo substrato. Certamente, mais estudos serão necessários para fundamentar a identificação por exames complementares não invasivos de pacientes para os quais a AC deve ser considerada precocemente antes do estabelecimento do remodelamento funcional significativo do AE com fibrose associada.

• Minieditorial referente ao artigo: Rigidez do Átrio Esquerdo: Preditor de Recorrência de Fibrilação Atrial após Ablação por Cateter de Radiofrequência - Revisão Sistemática e Metanálise

References

• ¹
  Ha AC, Wijeysundera HC, Birnie DH, Verma A. Real-world outcomes, complications, and cost of catheter-based ablation for atrial fibrillation: an update. Curr Opin Cardiol. 2017;32(1):47-52.
• ²
  Calkins H, Hindricks G, Cappato R, Kim YH, Saad EB, Aguinaga, et al. 2017 HRS/EHRA/ECA S/APHRS/SOLAECE expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation. Europace. 2018;20(1):e1-e160.
• ³
  Bunch TJ, May HT, Bair TL, Jacobs V, Crandall BG, Cutler M, et al. The impact of age on 5-year outcomes after atrial fibrillation catheter ablation. J Cardiovasc Electrophysiol. 2016 Feb;27:141-6.
• ⁴
  Teunissen C, Kassenberg W, van der Heijden JF, Hassink RJ, Vincent JHM, Nidces PA. Five-year efficacy of pulmonary vein antrum isolation as a primary ablation strategy for atrial fibrillation: a single-centre cohort study. Europace. 2016;18(9):1335-42.
• ⁵
  Thomas L, Abhayaratna WP. Left atrial reverse remodeling. mechanisms, evaluation, and clinical significance. JACC Cardiovascular Imaging. 2017;10(1):65-77.
• ⁶
  Leite-Moreira AF, Oliveira SM, Marino P. Left atrial stiffness and its implications for cardiac function. Future Cardiol. 2007; 3(2):175-183
• ⁷
  Gibson DN, Di Biase L, Mohanti P, Patel JD, Bai R, Sanchez J, et al. Stiff left atrial syndrome after catheter ablation for atrial fibrillation: clinical characterization, prevalence, and predictors. Heart Rhythm. 2011;8(9):1364-71
• ⁸
  Njoku A, Kannabhiran M, Arora R, Reddy P, Gopinathannair R, Lakkireddy D, et al. Left atrial volume predicts atrial fibrillation recurrence after radiofrequency ablation: a meta-analysis. Europace. 2018;20(1):33-42.
• ⁹
  Ma XX, Boldt LH, Zhang YL, Zhu MR, Hu B, Parwani A, et al. Clinical relevance of left atrial strain to predict recurrence of atrial fibrillation after catheter ablation: a meta-analysis. Echocardiography. 2016;33(5):724-33.
• ¹⁰
  Correia ETO, Barbetta LMS, Silva OMP, Mesquita ET. Left atrial stiffness: a predictor of atrial fibrillation recurrence after radiofrequency catheter ablation - a systematic review and meta-analysis. Arq Bras Cardiol. 2019; 112(5):501-508

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  06 Jun 2019
• Data do Fascículo
  Maio 2019