Aneurisma Verdadeiro Gigante e Calcificado do Ventrículo Esquerdo: como Proceder?

Palavras-chave
Infarto do Miocárdio / complicações; Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica; Insuficiência Cardíaca; Aneurisma Cardíaco; Diagnóstico por Imagem

Introdução

O aneurisma verdadeiro do ventrículo esquerdo (AVE) é uma complicação séria da fase crônica ocorrida após um infarto agudo do miocárdio (IM), mas raramente visto na prática da clínica moderna.¹ Ele pode ser assintomático, contudo, pode ser a causa de insuficiência cardíaca refratária, de arritmias ventriculares permanentes e de embolismo arterial. As indicações para aneurismectomia ventricular calcificada permanecem controversas.^1-4 A seguir, relatamos o caso de um paciente inoperável com AVE verdadeiro, gigante, manejado clinicamente de forma razoável.

Relato de Caso

Este artigo refere-se ao estudo de caso de um paciente do sexo masculino, de 70 anos de idade com histórico de IM anterior prévio, ex-fumante, portador de doença pulmonar obstrutiva crônica, doença renal crônica, insuficiência cardíaca congestiva (ICC), trombo no VE, em tratamento anticoagulante (varfarina) e hospitalizado para estratificação invasiva após episódio de angina instável de alto risco. A angiografia coronária (Figura 1) apresentou doença multiarterial severa: Artéria Coronária Direita (ACD) com lesões múltiplas, com a maior delas em seu segmento proximal; oclusão proximal da Descendente Anterior Esquerda (DAE) e sub-oclusão proximal da Artéria Circunflexa Esquerda (ACxE). A ventriculografia esquerda (vídeos 1 e 2) mostrou - evidências de um aneurisma verdadeiro gigante e calcificado do VE. A artéria coronária ACxE foi considerada o vaso responsável e, então, submetida a uma tentativa sem sucesso de intervenção coronária percutânea, complicada por uma perfuração coronária do tipo II corrigida pela inflação prolongada de balão no local e pela reversão da anti-coagulação. O paciente desenvolveu choque cardiogênico, recebeu suporte circulatório através de bombeamento com balão intra-aórtico e cuidados médicos intensivos com uso de vasopressores (norepinefrina e vasopressina), inotrópicos (dobutamina) e assistência ventilatória invasiva. O ecocardiograma transtorácico (Figura 2, painel esquerdo) apresentou câmeras esquerdas dilatadas (62x50 mm), pobre fração de ejeção do VE pelo método "Simpson" (20%), aneurisma gigante ântero-apical do VE com trombo apical grande (19x36 mm) e acinesia dos segmentos medianos das paredes anterior, septal e inferior do VE. A imagem de ressonância magnética (IRM) evidenciou ausência de viabilidade, realce tardio transmural em todos os segmentos da parede anterior, anteroseptal, inferoseptal média e inferior, todas apicais do VE e uma anteroapical gigante do AVE (65x59x65 mm; volume:117 mL e 61 mL/m² de volume indexado) (Figura 2, painel direito). Após a recuperação do estado crítico, descrito acima, o tratamento médico foi gradualmente otimizado para (ASA 100 mg/d, clopidogrel 75 mg/d, atorvastatina 40 mg/d, succinato de metoprolol 100 mg/d, enalapril 40 mg/d, espironolactona 25 mg/d, furosemida 80 mg/d e varfarina) sem comprometimento de estado funcional, de arritmias ventriculares complexas ou eventos arteriais tromboembólicos, permanecendo o paciente em tratamento com estratégia conservadora, sendo levado em conta o manejo do aneurisma. Após 20 meses de alta hospitalar, sob tratamento médico prescrito para anticoagulação na IC e varfarina oral, não houve readmissões por motivos cardiovasculares, nem documentação de eventos tromboembólicos ou arritmias ventriculares malignas.

Vídeo 1
Ventriculografia esquerda na posição oblíqua anterior direita.

Vídeo 2
Ventriculografia esquerda na posição oblíqua anterior esquerda.

Figura 1
angiografia coronária mostrando doença multiarterial severa, como descrita no texto. As setas brancas indicam o aneurisma gigante e calcificado. OAD: Oblíqua anterior direita; OAE: Oblíqua anterior esquerda

Figura 2
Painel esquerdo: Ecocardiograma transtorácico mostrando câmeras esquerdas com um trombo apical grande (setas vermelhas) e um aneurisma gigante ântero-apical do VE (setas brancas). Painel direito: Achados da IRM do aneurisma reportado (setas brancas com um trombo apical grande (setas vermelhas). VE: ventrículo esquerdo; IRM: imagem de ressonância magnética.

Discussão

O aneurisma verdadeiro usualmente envolve a parede anterior e pode ser assintomático, mas pode ser a causa de insuficiência cardíaca refratária, arritmias ventriculares sustentadas e embolismo arterial. Embora a definição exata do AVE permaneça controversa, ela é usualmente descrita como uma parede bem definida, fina, com cicatrizes ou fibrótica, desprovida de músculo ou contendo músculo necrótico como resultado de IM transmural cicatrizado. O segmento da parede envolvida é acinético ou discinético durante a sístole. Previamente, estimou-se que o AVE se desenvolve em até 30-35% dos pacientes com IM com onda Q. Entretanto, a sua incidência tem diminuído acentuadamente e atualmente o AVE ocorre em torno de 8-15% dos pacientes,³ devido à introdução de maiores avanços no manejo do IM, como agentes trombolíticos, IPC (Intervenção Percutânea Coronariana) e administração de agentes na redução da pós-carga. Como neste nosso caso, muitos dos AVEs estão localizados nas paredes anterior e/ou apical, como resultado de oclusão total da DAE e da ausência de colateralização. Somente 10-15% envolve a parede inferior devido à oclusão da artéria coronária direita. O AVE lateral secundário à oclusão ACxE é extremamente raro.

A ecocardiografia pode usualmente distinguir um pseudoaneurisma (PA) de um AVE verdadeiro pela aparência da conexão entre o aneurisma e a cavidade ventricular. O PA tem colo estreito, tipicamente inferior a 40% do diâmetro máximo do aneurisma que causa uma interrupção abrupta no contorno da parede ventricular e fluxo turbulento pelo Doppler pulsado no colo ou dentro da própria cavidade.^5,6 Em contraste, os AVEs verdadeiros são quase tão largos no colo quanto no ápice.

Os métodos mais confiáveis para diagnosticar um PA são a angiografia coronária e a ventriculografia, quando a presença de um orifício estreito levando a um aneurisma sacular e ausência de artérias coronárias nas áreas adjacentes podem ser evidenciados.

A IRM pode claramente localizar o local do aneurisma. As vantagens adicionais incluem a capacidade de fazer distinção entre pericárdio, trombos e miocárdio, os quais não são facilmente distinguidos pela ventriculografia.⁷ A viabilidade miocárdica pela IRM usa a técnica de imagem contraste melhorado, de realce tardio para delinear de forma acurada o tamanho do infarto e sua extensão. No caso do aneurisma verdadeiro, o tecido que compõe a parede do aneurisma apresentará realce tardio, indicando tecido cicatricial como resultado do miocárdio infartado.⁷

As indicações para aneurismectomia calcificada do ventrículo esquerdo permanecem controversas. Alguns autores defendem que a existência de arritmias ventriculares recorrentes, embolização sistêmica e IC congestiva refratária são razões consideráveis para que a cirurgia seja feita. Estudos prévios relatam que o reparo cirúrgico atinge resultados piores do que o tratamento médico em casos de resposta satisfatória a esta abordagem. A aneurismectomia associada ao enxerto de desvio da artéria coronária (EDAC) é reservada a casos refratários (recomendação Classe IIa de acordo com as diretrizes do American College of Cardiology/American Heart Association) sem impacto na melhora da classe funcional, na redução da mortalidade ou índices de hospitalização em decorrência de doença cardiovascular de acordo com o STICH Trial.^8,9

Durante a hospitalização, o nosso paciente não apresentou comprometimento do seu estado funcional nem quaisquer arritmias complexas ou eventos tromboembólicos arteriais, razão pela qual a estratégia conservadora foi sugerida.

• *
  Os autores Alexandre Hideo Kajita e Marcos Danillo Peixoto Oliveira contribuiram igualmente para a construção deste manuscrito.
• Fontes de Financiamento
  O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
• Vinculação Acadêmica
  Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

References

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Mar 2016

Histórico

• Recebido
  12 Abr 2015
• Revisado
  11 Maio 2015
• Aceito
  11 Maio 2015