Resumo
A doença valvar cardíaca é um problema de saúde crescente no mundo. Os pacientes com valvopatia podem apresentar diversas emergências cardiovasculares. O manejo desses pacientes é um desafio no departamento de emergência, principalmente quando a condição cardíaca prévia é desconhecida. Atualmente, recomendações específicas para o manejo inicial são limitadas. A presente revisão integrativa propõe uma abordagem baseada em evidência, de três etapas, desde a suspeita de valvopatia à beira do leito até o tratamento inicial das emergências. A primeira etapa é a suspeita de uma condição valvar subjacente com base nos sinais e sintomas. A segunda etapa consiste na tentativa de confirmação diagnóstica e avaliação da gravidade da valvopatia com exames complementares. Finalmente, a terceira etapa aborda as opções diagnósticas e terapêuticas para insuficiência cardíaca, fibrilação atrial, trombose valvar, febre reumática aguda, e endocardite infecciosa. Além disso, apresentamos imagens de exames complementares e tabelas para apoio aos médicos.
Doença valvar cardíaca; valvas cardíacas; prótese de valvar cardíaca; medicina de emergência
Abstract
Valvular heart disease (VHD) is an increasing health problem worldwide. Patients with VHD may experience several cardiovascular-related emergencies. The management of these patients is a challenge in the emergency department, especially when the previous heart condition is unknown. Specific recommendations for the initial management are currently poor. This integrative review proposes an evidence-based three-step approach from bedside VHD suspicion to the initial treatment of the emergencies. The first step is the suspicion of underlying valvular condition based on signs and symptoms. The second step comprises the attempt to confirm the diagnosis and assessment of VHD severity with complementary tests. Finally, the third step addresses the diagnosis and treatment options for heart failure, atrial fibrillation, valvular thrombosis, acute rheumatic fever, and infective endocarditis. In addition, several images of complementary tests and summary tables are provided for physician support.
Valvular heart disease; heart valves; heart valve prosthesis; emergency medicine
Introdução
A doença valvar cardíaca afeta 2,5% da população no mundo, com um aumento acentuado após a idade de 65 anos. 11. Iung B, Vahanian A. Epidemiology of Acquired Valvular Heart Disease. Can J Cardiol. 2014;30(9):962-70. doi: 10.1016/j.cjca.2014.03.022.
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O curso natural da valvopatia geralmente culmina em insuficiência cardíaca (IC). 11. Iung B, Vahanian A. Epidemiology of Acquired Valvular Heart Disease. Can J Cardiol. 2014;30(9):962-70. doi: 10.1016/j.cjca.2014.03.022.
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2. Tarasoutchi F, Montera MW, Ramos AIO, Sampaio RO, Rosa VEE, Accorsi TAD, et al. Update of the Brazilian Guidelines for Valvular Heart Disease - 2020. Arq Bras Cardiol. 2020;115(4):720-775. doi: 10.36660/abc.20201047.
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3. Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, Milojevic M, Baldus S, Bauersachs J, et al. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the Management of Valvular Heart Disease. Eur Heart J. 2022;43(7):561-632. doi: 10.1093/eurheartj/ehab395.
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- 44. Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP 3rd, Gentile F, et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients with Valvular Heart Disease: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2021;143(5):e35-e71. doi: 10.1161/CIR.0000000000000932.
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Embora a cirurgia cardíaca seja ainda o principal tratamento definitivo, avanços nas intervenções por cateter aumentaram as opções terapêuticas. 55. Kawsara A, Sulaiman S, Linderbaum J, Coffey SR, Alqahtani F, Nkomo VT, et al. Temporal Trends in Resource Use, Cost, and Outcomes of Transcatheter Aortic Valve Replacement in the United States. Mayo Clin Proc. 2020;95(12):2665-73. doi: 10.1016/j.mayocp.2020.05.043.
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As diretrizes de valvopatias, apesar de recentemente atualizadas, são direcionadas aos pacientes crônicos, 22. Tarasoutchi F, Montera MW, Ramos AIO, Sampaio RO, Rosa VEE, Accorsi TAD, et al. Update of the Brazilian Guidelines for Valvular Heart Disease - 2020. Arq Bras Cardiol. 2020;115(4):720-775. doi: 10.36660/abc.20201047.
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3. Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, Milojevic M, Baldus S, Bauersachs J, et al. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the Management of Valvular Heart Disease. Eur Heart J. 2022;43(7):561-632. doi: 10.1093/eurheartj/ehab395.
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- 44. Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP 3rd, Gentile F, et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients with Valvular Heart Disease: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2021;143(5):e35-e71. doi: 10.1161/CIR.0000000000000932.
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com carência de recomendações específicas para apresentações agudas.
Os pacientes com valvopatia podem apresentar diversas emergências cardiovasculares, tais como IC aguda, arritmias, eventos trombóticos, endocardite infecciosa (EI) e febre reumática (FR) aguda. Quando a existência de doença valvar prévia é desconhecida, identificar a condição subjacente é ainda mais desafiador, principalmente por médicos não cardiologistas. 66. Alley WD, Simon AM. Chapter 54: Valvular emergencies. In: Tintinalli J, Ma OM, Yealy D, Meckler G, J Stapczynski, Cline D, editors. Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 8th ed. New York: McGraw Hill; 2015. São necessários medicamentos e intervenções específicos, de acordo com cada valvopatia. 22. Tarasoutchi F, Montera MW, Ramos AIO, Sampaio RO, Rosa VEE, Accorsi TAD, et al. Update of the Brazilian Guidelines for Valvular Heart Disease - 2020. Arq Bras Cardiol. 2020;115(4):720-775. doi: 10.36660/abc.20201047.
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3. Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, Milojevic M, Baldus S, Bauersachs J, et al. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the Management of Valvular Heart Disease. Eur Heart J. 2022;43(7):561-632. doi: 10.1093/eurheartj/ehab395.
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- 44. Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP 3rd, Gentile F, et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients with Valvular Heart Disease: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2021;143(5):e35-e71. doi: 10.1161/CIR.0000000000000932.
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O objetivo desta revisão é realizar uma abordagem baseada em evidência, passo a passo, desde suspeita de valvopatia no Departamento de Emergência (DE) até o tratamento das emergências mais prevalentes.
Abordagem em três etapas
Três etapas são recomendas desde a suspeita da valvopatia até o manejo das emergências cardiovasculares. A primeira etapa é reconhecer a possibilidade de valvopatia no DE e a etapa seguinte consiste em uma avaliação mais detalhada com exames complementares. Embora a ecocardiografia seja o principal exame diagnóstico de imagem, é provável que ela não esteja prontamente disponível. Por isso, seria essencial a identificação de sinais de valvopatia por métodos mais disponíveis no DE, como eletrocardiograma (ECG), radiografia do tórax e ultrassom point-of-care (POCUS). Sinais de alerta detectados nesses testes à beira do leito devem agilizar o diagnóstico ecocardiográfico e a avaliação de gravidade. Finalmente, a terceira etapa consiste em diagnosticar e implementar tratamentos iniciais específicos das principais emergências relacionadas à doença valvar cardíaca ( Figura Central ).
: Emergências Relacionadas à Doença Valvular Cardíaca: Uma Revisão Abrangente da Abordagem Inicial no Departamento de Emergência
Primeira etapa: suspeita clínica de valvopatia no DE
A suspeita de doença valvar no DE origina-se da história clínica, mas a identificação de alterações no exame físico, principalmente a presença de sopro cardíaco, é o indicador mais importante. 66. Alley WD, Simon AM. Chapter 54: Valvular emergencies. In: Tintinalli J, Ma OM, Yealy D, Meckler G, J Stapczynski, Cline D, editors. Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 8th ed. New York: McGraw Hill; 2015. , 77. Desjardins VA, Enriquez-Sarano M, Tajik AJ, Bailey KR, Seward JB. Intensity of Murmurs Correlates with Severity of Valvular Regurgitation. Am J Med. 1996;100(2):149-56. doi: 10.1016/s0002-9343(97)89452-1.
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Os sintomas cardiovasculares aparecem em estágios anatomicamente avançados da valvopatia como parte da história natural da doença valvar nativa ou de prótese valvar (Figura Suplementar 1). Com menor frequência, os sintomas podem ainda ocorrer como um início agudo de doença valvar. Os principais sinais e sintomas relacionados à valvopatia estão resumidos na Tabela 1 . 22. Tarasoutchi F, Montera MW, Ramos AIO, Sampaio RO, Rosa VEE, Accorsi TAD, et al. Update of the Brazilian Guidelines for Valvular Heart Disease - 2020. Arq Bras Cardiol. 2020;115(4):720-775. doi: 10.36660/abc.20201047.
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3. Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, Milojevic M, Baldus S, Bauersachs J, et al. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the Management of Valvular Heart Disease. Eur Heart J. 2022;43(7):561-632. doi: 10.1093/eurheartj/ehab395.
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- 44. Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP 3rd, Gentile F, et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients with Valvular Heart Disease: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2021;143(5):e35-e71. doi: 10.1161/CIR.0000000000000932.
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, 66. Alley WD, Simon AM. Chapter 54: Valvular emergencies. In: Tintinalli J, Ma OM, Yealy D, Meckler G, J Stapczynski, Cline D, editors. Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 8th ed. New York: McGraw Hill; 2015. , 77. Desjardins VA, Enriquez-Sarano M, Tajik AJ, Bailey KR, Seward JB. Intensity of Murmurs Correlates with Severity of Valvular Regurgitation. Am J Med. 1996;100(2):149-56. doi: 10.1016/s0002-9343(97)89452-1.
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O ambiente de emergência limita a realização adequada de anamnese e exame físico, devido à ausência de privacidade, excesso de pessoas e barulho, e tempo limitado dedicado a cada paciente. 88. Driscoll P, Thomas M, Touquet R. Risk Management in Accident and emerGency Medicine. In: Vincent CA, editor. Clinical Risk Management. Enhancing Patient Safety. London: BMJ Publications; 2001. Além disso, sopro valvar, como regurgitação aórtica ou mitral aguda são geralmente pouco ou nada audíveis devido à pouca variabilidade de pressão entre as câmaras cardíacas. A transmissão dos sopros também pode ser afetada por estresse respiratório. 99. Bursi F, Enriquez-Sarano M, Nkomo VT, Jacobsen SJ, Weston SA, Meverden RA, et al. Heart Failure and Death after Myocardial Infarction in the Community: The Emerging Role of Mitral Regurgitation. Circulation. 2005;111(3):295-301. doi: 10.1161/01.CIR.0000151097.30779.04.
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Assim, os médicos emergencistas devem sempre estar atentos à possibilidade de doença valvar nas emergências cardiovasculares.
Segunda etapa: exames complementares na suspeita de doença valvar
As emergências relacionadas à valvopatia são principalmente constituídas de disfunção valvar grave, uma condição associada a múltiplas alterações anatômicas do coração. A avaliação à beira do leito do ECG, da radiografia do tórax, do POCUS e, em alguns casos, da tomografia do tórax, pode prever o diagnóstico de valvopatia. 22. Tarasoutchi F, Montera MW, Ramos AIO, Sampaio RO, Rosa VEE, Accorsi TAD, et al. Update of the Brazilian Guidelines for Valvular Heart Disease - 2020. Arq Bras Cardiol. 2020;115(4):720-775. doi: 10.36660/abc.20201047.
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3. Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, Milojevic M, Baldus S, Bauersachs J, et al. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the Management of Valvular Heart Disease. Eur Heart J. 2022;43(7):561-632. doi: 10.1093/eurheartj/ehab395.
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- 44. Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP 3rd, Gentile F, et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients with Valvular Heart Disease: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2021;143(5):e35-e71. doi: 10.1161/CIR.0000000000000932.
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Os exames padrões para as valvopatias agudas e crônicas mais prevalentes estão descritos abaixo. Os principais achados ecocardiográficos foram resumidos de modo que os médicos emergencistas possam consulta-los usando o POCUS e dar atenção extra a esses dados à avaliação do laudo ecocardiográfico.
Doença valvar crônica importante
Estenose aórtica crônica importante
A estenose aórtica (EA) importante induz hipertrofia concêntrica do ventrículo esquerdo (VE) que pode ser detectada no ECG, na radiografia do tórax, e no POCUS. 22. Tarasoutchi F, Montera MW, Ramos AIO, Sampaio RO, Rosa VEE, Accorsi TAD, et al. Update of the Brazilian Guidelines for Valvular Heart Disease - 2020. Arq Bras Cardiol. 2020;115(4):720-775. doi: 10.36660/abc.20201047.
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, 1010. Gottlieb M, Long B, Koyfman A. Evaluation and Management of Aortic Stenosis for the Emergency Clinician: An Evidence-Based Review of the Literature. J Emerg Med. 2018;55(1):34-41. doi: 10.1016/j.jemermed.2018.01.026.
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O POCUS também pode revelar valva aórtica calcificada com mobilidade reduzida. 1010. Gottlieb M, Long B, Koyfman A. Evaluation and Management of Aortic Stenosis for the Emergency Clinician: An Evidence-Based Review of the Literature. J Emerg Med. 2018;55(1):34-41. doi: 10.1016/j.jemermed.2018.01.026.
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A detecção tomográfica e a quantificação de calcificação aórtica é um marcador valioso de EA importante. 1111. Santis A, Tarasoutchi F, Araujo JAB Filho, Vieira MC, Nomura CH, Katz M, et al. Topographic Pattern of Valve Calcification: A New Determinant of Disease Severity in Aortic Valve Stenosis. JACC Cardiovasc Imaging. 2018;11(7):1032-5. doi: 10.1016/j.jcmg.2017.10.006.
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O fator mais importante no ecocardiograma é a redução da área valvar aórtica ( Figura 1 ). 22. Tarasoutchi F, Montera MW, Ramos AIO, Sampaio RO, Rosa VEE, Accorsi TAD, et al. Update of the Brazilian Guidelines for Valvular Heart Disease - 2020. Arq Bras Cardiol. 2020;115(4):720-775. doi: 10.36660/abc.20201047.
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, 1212. Galderisi M, Cosyns B, Edvardsen T, Cardim N, Delgado V, Di Salvo G, et al. Standardization of Adult Transthoracic Echocardiography Reporting in Agreement with Recent Chamber Quantification, Diastolic Function, and Heart Valve Disease Recommendations: An Expert Consensus Document of the European Association of Cardiovascular Imaging. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2017;18(12):1301-10. doi: 10.1093/ehjci/jex244.
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– Achados de imagens de doença valvular cardíaca. FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; IVS: índice de volume sistólico; IM: insuficiência mitral.
Insuficiência aórtica crônica importante
O remodelamento excêntrico do VE é a principal característica da insuficiência aórtica (IA), facilmente detectada por exames realizados à beira do leito. 1313. Flint N, Wunderlich NC, Shmueli H, Ben-Zekry S, Siegel RJ, Beigel R. Aortic Regurgitation. Curr Cardiol Rep. 2019;21(7):65. doi: 10.1007/s11886-019-1144-6.
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Os critérios ecocardiográficos baseiam-se em medidas quantitativas do jato regurgitante ( Figura 1 ). 22. Tarasoutchi F, Montera MW, Ramos AIO, Sampaio RO, Rosa VEE, Accorsi TAD, et al. Update of the Brazilian Guidelines for Valvular Heart Disease - 2020. Arq Bras Cardiol. 2020;115(4):720-775. doi: 10.36660/abc.20201047.
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, 1212. Galderisi M, Cosyns B, Edvardsen T, Cardim N, Delgado V, Di Salvo G, et al. Standardization of Adult Transthoracic Echocardiography Reporting in Agreement with Recent Chamber Quantification, Diastolic Function, and Heart Valve Disease Recommendations: An Expert Consensus Document of the European Association of Cardiovascular Imaging. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2017;18(12):1301-10. doi: 10.1093/ehjci/jex244.
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Estenose mitral crônica importante
A estenose mitral (EM) é uma causa de IC sem sobrecarga do VE. Imagens da EM importante podem mostrar sobrecarga atrial esquerda, hipertensão pulmonar, e remodelamento secundário das câmaras direitas. 1414. Patil NP, Katti K. Chronic Mitral Stenosis. Circulation. 2011;123(24):2897. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.111.030353.
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Os critérios ecocardiográficos são baseados na redução da área valvar e padrão de calcificação ( Figura 1 ). 22. Tarasoutchi F, Montera MW, Ramos AIO, Sampaio RO, Rosa VEE, Accorsi TAD, et al. Update of the Brazilian Guidelines for Valvular Heart Disease - 2020. Arq Bras Cardiol. 2020;115(4):720-775. doi: 10.36660/abc.20201047.
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, 1212. Galderisi M, Cosyns B, Edvardsen T, Cardim N, Delgado V, Di Salvo G, et al. Standardization of Adult Transthoracic Echocardiography Reporting in Agreement with Recent Chamber Quantification, Diastolic Function, and Heart Valve Disease Recommendations: An Expert Consensus Document of the European Association of Cardiovascular Imaging. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2017;18(12):1301-10. doi: 10.1093/ehjci/jex244.
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Insuficiência mitral crônica importante
A insuficiência mitral (IM) é uma das valvopatias mais prevalentes. A IM grave geralmente apresenta sobrecarga atrial esquerda e um remodelamento excêntrico moderado do VE. 1515. Enriquez-Sarano M, Akins CW, Vahanian A. Mitral Regurgitation. Lancet. 2009;373(9672):1382-94. doi: 10.1016/S0140-6736(09)60692-9.
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Os critérios ecocardiográficos baseiam-se nas medidas quantitativas do jato regurgitante ( Figura 1 ). 22. Tarasoutchi F, Montera MW, Ramos AIO, Sampaio RO, Rosa VEE, Accorsi TAD, et al. Update of the Brazilian Guidelines for Valvular Heart Disease - 2020. Arq Bras Cardiol. 2020;115(4):720-775. doi: 10.36660/abc.20201047.
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, 1212. Galderisi M, Cosyns B, Edvardsen T, Cardim N, Delgado V, Di Salvo G, et al. Standardization of Adult Transthoracic Echocardiography Reporting in Agreement with Recent Chamber Quantification, Diastolic Function, and Heart Valve Disease Recommendations: An Expert Consensus Document of the European Association of Cardiovascular Imaging. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2017;18(12):1301-10. doi: 10.1093/ehjci/jex244.
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Além de avaliar a gravidade, para um tratamento em longo prazo, é importante diferenciar a IM primária da IM secundária.
Doença valvar aguda importante
Quase todas as doenças valvares agudas são IM ou IA. 99. Bursi F, Enriquez-Sarano M, Nkomo VT, Jacobsen SJ, Weston SA, Meverden RA, et al. Heart Failure and Death after Myocardial Infarction in the Community: The Emerging Role of Mitral Regurgitation. Circulation. 2005;111(3):295-301. doi: 10.1161/01.CIR.0000151097.30779.04.
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, 1313. Flint N, Wunderlich NC, Shmueli H, Ben-Zekry S, Siegel RJ, Beigel R. Aortic Regurgitation. Curr Cardiol Rep. 2019;21(7):65. doi: 10.1007/s11886-019-1144-6.
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, 1515. Enriquez-Sarano M, Akins CW, Vahanian A. Mitral Regurgitation. Lancet. 2009;373(9672):1382-94. doi: 10.1016/S0140-6736(09)60692-9.
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As principais causas são EI, FR, lesão relacionada a procedimentos (valvoplastia percutânea com balão ou cateterismo cardíaco), ruptura espontânea da prótese, e contusão. 1616. Watanabe N. Acute Mitral Regurgitation. Heart. 2019;105(9):671-77. doi: 10.1136/heartjnl-2018-313373.
https://doi.org/10.1136/heartjnl-2018-31...
, 1717. Hamirani YS, Dietl CA, Voyles W, Peralta M, Begay D, Raizada V. Acute Aortic Regurgitation. Circulation. 2012;126(9):1121-6. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.112.113993.
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A IA também pode ocorrer em dissecção aórtica tipo A e IM na síndrome coronariana aguda (tracionamento ou “tethering” dos folhetos), ruptura de corda tendínea, e cardiomiopatia aguda (como síndrome de takotsubo, miocardiopatia periparto e miocardiopatia viral). 1717. Hamirani YS, Dietl CA, Voyles W, Peralta M, Begay D, Raizada V. Acute Aortic Regurgitation. Circulation. 2012;126(9):1121-6. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.112.113993.
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Não há achados típicos de valvopatia aguda no ECG. Geralmente observa-se congestão pulmonar na radiografia de tórax e no POCUS. Embora um edema pulmonar assimétrico no logo superior do pulmão direito possa ser causado por IM aguda, mesmo esse padrão de congestão não é suficiente para definir a valvopatia. 1616. Watanabe N. Acute Mitral Regurgitation. Heart. 2019;105(9):671-77. doi: 10.1136/heartjnl-2018-313373.
https://doi.org/10.1136/heartjnl-2018-31...
Assim, o ecocardiograma, é a estratégia mais precisa para diagnosticar uma valvopatia aguda. 1616. Watanabe N. Acute Mitral Regurgitation. Heart. 2019;105(9):671-77. doi: 10.1136/heartjnl-2018-313373.
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17. Hamirani YS, Dietl CA, Voyles W, Peralta M, Begay D, Raizada V. Acute Aortic Regurgitation. Circulation. 2012;126(9):1121-6. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.112.113993.
https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.1...
- 1818. Dangas GD, Weitz JI, Giustino G, Makkar R, Mehran R. Prosthetic Heart Valve Thrombosis. J Am Coll Cardiol. 2016;68(24):2670-89. doi: 10.1016/j.jacc.2016.09.958.
https://doi.org/10.1016/j.jacc.2016.09.9...
Avaliação complementar
O peptídeo natriurético cerebral (BNP) é um biomarcador prognóstico preciso em pacientes com doenças cardíacas como a IC. Contudo, os níveis plasmáticos de BNP estão geralmente dentro da faixa de normalidade em pacientes com IC de causa valvar apesar do remodelamento cardíaco. 1919. Sharma V, Stewart RA, Lee M, Gabriel R, van Pelt N, Newby DE, et al. Plasma Brain Natriuretic Peptide Concentrations in Patients with Valvular Heart Disease. Open Heart. 2016;3(1):e000184. doi: 10.1136/openhrt-2014-000184.
https://doi.org/10.1136/openhrt-2014-000...
Níveis mais altos de BNP em pacientes com estenose aórtica, regurgitação aórtica e IM estão associados com aumento no átrio esquerdo, na pressão pulmonar, redução na capacidade do exercício, e pior prognóstico. 44. Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP 3rd, Gentile F, et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients with Valvular Heart Disease: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2021;143(5):e35-e71. doi: 10.1161/CIR.0000000000000932.
https://doi.org/10.1161/CIR.000000000000...
, 1919. Sharma V, Stewart RA, Lee M, Gabriel R, van Pelt N, Newby DE, et al. Plasma Brain Natriuretic Peptide Concentrations in Patients with Valvular Heart Disease. Open Heart. 2016;3(1):e000184. doi: 10.1136/openhrt-2014-000184.
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Consequentemente, embora as concentrações de BNP não sejam confiáveis na identificação de valvopatia importante, seus níveis plasmáticos elevados podem sugerir piores desempenho físico e desfechos.
Pacientes com valvopatia apresentam fração de ejeção do VE (FEVE) reduzida em condições crônicas avançadas, principalmente na insuficiência aórtica e mitral. O POCUS é usado para avaliar a função sistólica do VE. A impressão subjetiva de uma contração deficiente do VE (Figura Suplementar 2) tem uma correlação significativa com a FEVE na ecocardiografia. No DE de um centro brasileiro de cardiologia, 27,5% dos pacientes com IC secundária à valvopatia apresentaram IM, 23% apresentaram EA 13% IA e 11% EM. 2020. Moraes RC, Katz M, Tarasoutchi F. Clinical and Epidemiological Profile of Patients with Valvular Heart Disease Admitted to the Emergency Department. Einstein. 2014;12(2):154-8. doi: 10.1590/s1679-45082014ao3025.
https://doi.org/10.1590/s1679-45082014ao...
A ausculta pulmonar pode ser normal em pacientes com valvopatia, mesmo com congestão pulmonar importante. Neste cenário, o POCUS pulmonar tem uma alta razão de verossimilhança positiva no diagnóstico de IC quando pelo menos três linhas B são identificadas em um plano longitudinal entre duas costelas em duas ou mais regiões bilateralmente (Figura Suplementar 3). 2121. Koratala A, Kazory A. Point of Care Ultrasonography for Objective Assessment of Heart Failure: Integration of Cardiac, Vascular, and Extravascular Determinants of Volume Status. Cardiorenal Med. 2021;11(1):5-17. doi: 10.1159/000510732.
https://doi.org/10.1159/000510732....
Terceira etapa: diagnóstico e tratamento de emergências relacionadas à valvopatia
O tratamento de pacientes com emergências relacionadas às valvopatias têm diversas particularidades. A principal abordagem para o diagnóstico e tratamento de IC, fibrilação atrial (FA), trombose valvar, FR, e EI será discutida a seguir.
Para essa etapa, o médico emergencista precisa assegurar-se de que tanto o paciente como outros médicos especialistas participem do processo de tomada de decisão. Uma discussão multidisciplinar deveria ser encorajada em todos os centros, principalmente para decisões terapêuticas críticas. Cardiologistas clínicos e intervencionistas, ecocardiografistas, cirurgiões cardíacos, infectologistas, anestesiologistas, e radiologistas geralmente fazem parte da “equipe do coração” ( Heart Team ). Outros profissionais podem ser necessários em casos mais complexos. 22. Tarasoutchi F, Montera MW, Ramos AIO, Sampaio RO, Rosa VEE, Accorsi TAD, et al. Update of the Brazilian Guidelines for Valvular Heart Disease - 2020. Arq Bras Cardiol. 2020;115(4):720-775. doi: 10.36660/abc.20201047.
https://doi.org/10.36660/abc.20201047....
3. Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, Milojevic M, Baldus S, Bauersachs J, et al. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the Management of Valvular Heart Disease. Eur Heart J. 2022;43(7):561-632. doi: 10.1093/eurheartj/ehab395.
https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab39...
- 44. Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP 3rd, Gentile F, et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients with Valvular Heart Disease: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2021;143(5):e35-e71. doi: 10.1161/CIR.0000000000000932.
https://doi.org/10.1161/CIR.000000000000...
Insuficiência cardíaca
A IC progressiva em pacientes com valvopatia crônica é a principal causa de atendimento de emergência. 2222. Vahanian A, Ducrocq G. Emergencies in Valve Disease. Curr Opin Crit Care. 2008;14(5):555-60. doi: 10.1097/MCC.0b013e32830d34d5.
https://doi.org/10.1097/MCC.0b013e32830d...
Os principais achados na IC por valvopatia são os mesmos que na IC por outras causas: dispneia, ortopneia, taquicardia, impulso apical anormal, pressão arterial sistólica baixa, distensão da veia jugular, e edema. Em caso de início repentino ou rápida progressão do edema pulmonar e instabilidade hemodinâmica, a valvopatia aguda é mais comum. 1616. Watanabe N. Acute Mitral Regurgitation. Heart. 2019;105(9):671-77. doi: 10.1136/heartjnl-2018-313373.
https://doi.org/10.1136/heartjnl-2018-31...
, 1717. Hamirani YS, Dietl CA, Voyles W, Peralta M, Begay D, Raizada V. Acute Aortic Regurgitation. Circulation. 2012;126(9):1121-6. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.112.113993.
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Mesmo em pacientes sem hipotensão, o choque cardiogênico deve ser considerado naqueles que apresentem fadiga, fraqueza, tontura, diminuição da consciência, síncope, aumento na frequência cardíaca ou na taxa respiratória, livedo, e história de redução na diurese. 2323. van Diepen S, Katz JN, Albert NM, Henry TD, Jacobs AK, Kapur NK, et al. Contemporary Management of Cardiogenic Shock: A Scientific Statement from the American Heart Association. Circulation. 2017;136(16):e232-e268. doi: 10.1161/CIR.0000000000000525.
https://doi.org/10.1161/CIR.000000000000...
24. Akodad M, Schurtz G, Adda J, Leclercq F, Roubille F. Management of Valvulopathies with Acute Severe Heart Failure and Cardiogenic Shock. Arch Cardiovasc Dis. 2019;112(12):773-80. doi: 10.1016/j.acvd.2019.06.009.
https://doi.org/10.1016/j.acvd.2019.06.0...
- 2525. Chen RS, Bivens MJ, Grossman SA. Diagnosis and Management of Valvular Heart Disease in Emergency Medicine. Emerg Med Clin North Am. 2011;29(4):801-10. doi: 10.1016/j.emc.2011.08.001.
https://doi.org/10.1016/j.emc.2011.08.00...
A doença valvar cardíaca tem diferentes mecanismos hemodinâmicos. Assim, o manejo é individualizado com base na fisiopatologia de cada doença. 22. Tarasoutchi F, Montera MW, Ramos AIO, Sampaio RO, Rosa VEE, Accorsi TAD, et al. Update of the Brazilian Guidelines for Valvular Heart Disease - 2020. Arq Bras Cardiol. 2020;115(4):720-775. doi: 10.36660/abc.20201047.
https://doi.org/10.36660/abc.20201047....
O trabalho do VE pode ser representado por uma curva de pressão e volume (PV) (Figura Suplementar 4). 2626. Ahmed I, Hajouli S. Left Heart Cardiac Catheterization. Treasure Island: StatPearls Publishing; 2022. O VE normal apresenta ciclos de baixa pressão e complacência adequada. 2727. Nagueh SF. Non-Invasive Assessment of Left Ventricular Filling Pressure. Eur J Heart Fail. 2018;20(1):38-48. doi: 10.1002/ejhf.971.
https://doi.org/10.1002/ejhf.971....
Uma vez que o débito cardíaco depende da pré-carga, da pós-carga, e do inotropismo, mudanças nesses parâmetros afetam a curva PV. Tanto a valvopatia aguda como a valvopatia crônica modificam a curva PV. Por exemplo, 1) devido ao desvio para a direita da curva de volume no VE na EM, medidas para aumentar o inotropismo tem pouco benefício na presença de baixo débito; 2) na EA, existe elevada pressão do VE; portanto, uma redução substancial no volume do VE com terapia diurética pode induzir um baixo débito; 3) a vasodilatação em lesões regurgitantes é essencial para reduzir a pressão do enchimento ventricular e aliviar a congestão. 2828. Thys DM, Kaplan JA. Cardiovascular Physiology: An Overview. J Cardiothorac Anesth. 1989;3(6 Suppl 2):2-9. doi: 10.1016/0888-6296(89)90053-7.
https://doi.org/10.1016/0888-6296(89)900...
O objetivo do tratamento medicamentoso é reajustar esses parâmetros até o tratamento invasivo definitivo. Assim, medicamentos e tratamentos específicos são necessários para cada valvulopatia, geralmente diferente dos aplicados em outras causas de IC.
Na EA importante, devido à presença de um débito cardíaco fixo, a principal terapia é o uso de diuréticos. Devem-se evitar betabloqueadores e vasodilatação devido à possibilidade de diminuição do débito cardíaco. O manejo do choque cardiogênico inclui algumas precauções: evitar a taquicardia causada por drogas vasoativas, evitar fluidoterapia já que a maioria dos pacientes são hipervolêmicos, e considerar o uso de balão intra-aórtico, oxigenação por membrana extracorpórea, e valvuloplastia aórtica percutânea por balão como estratégias temporárias para o controle hemodinâmico como ponte para uma intervenção definita. 22. Tarasoutchi F, Montera MW, Ramos AIO, Sampaio RO, Rosa VEE, Accorsi TAD, et al. Update of the Brazilian Guidelines for Valvular Heart Disease - 2020. Arq Bras Cardiol. 2020;115(4):720-775. doi: 10.36660/abc.20201047.
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, 2424. Akodad M, Schurtz G, Adda J, Leclercq F, Roubille F. Management of Valvulopathies with Acute Severe Heart Failure and Cardiogenic Shock. Arch Cardiovasc Dis. 2019;112(12):773-80. doi: 10.1016/j.acvd.2019.06.009.
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, 2525. Chen RS, Bivens MJ, Grossman SA. Diagnosis and Management of Valvular Heart Disease in Emergency Medicine. Emerg Med Clin North Am. 2011;29(4):801-10. doi: 10.1016/j.emc.2011.08.001.
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, 2929. Gottlieb M, Long B, Koyfman A. Evaluation and Management of Aortic Stenosis for the Emergency Clinician: An Evidence-Based Review of the Literature. J Emerg Med. 2018;55(1):34-41. doi: 10.1016/j.jemermed.2018.01.026.
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https://doi.org/10.1016/S0140-6736(09)60...
A IM e IA beneficiam-se de vasodilatação e diuréticos, geralmente com boa resposta clínica. 22. Tarasoutchi F, Montera MW, Ramos AIO, Sampaio RO, Rosa VEE, Accorsi TAD, et al. Update of the Brazilian Guidelines for Valvular Heart Disease - 2020. Arq Bras Cardiol. 2020;115(4):720-775. doi: 10.36660/abc.20201047.
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, 3131. Miller RR, Vismara LA, DeMaria AN, Salel AF, Mason DT. Afterload Reduction Therapy with Nitroprusside in Severe Aortic Regurgitation: Improved Cardiac Performance and Reduced Regurgitant Volume. Am J Cardiol. 1976;38(5):564-7. doi: 10.1016/s0002-9149(76)80003-3.
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32. Harshaw CW, Grossman W, Munro AB, McLaurin LP. Reduced Systemic Vascular Resistance as Therapy for Severe Mitral Regurgitation of Valvular Origin. Ann Intern Med. 1975;83(3):312-6. doi: 10.7326/0003-4819-83-3-312.
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- 3333. Mokadam NA, Stout KK, Verrier ED. Management of Acute Regurgitation in Left-Sided Cardiac Valves. Tex Heart Inst J. 2011;38(1):9-19. Betabloqueadores e bloqueadores de canais de cálcio não fazem parte da terapia padrão e são usados na tentativa de se controlar a frequência cardíaca em pacientes com FA de alta resposta ventricular. 22. Tarasoutchi F, Montera MW, Ramos AIO, Sampaio RO, Rosa VEE, Accorsi TAD, et al. Update of the Brazilian Guidelines for Valvular Heart Disease - 2020. Arq Bras Cardiol. 2020;115(4):720-775. doi: 10.36660/abc.20201047.
https://doi.org/10.36660/abc.20201047....
O balão intra-aórtico é contraindicado na regurgitação aórtica, uma vez que ele acentua a disfunção valvar e diminui o débito cardíaco. Há evidência de que o dispositivo possa ser benéfico na EM, por exemplo, como suporte temporário para pacientes com ruptura papilar após infarto do miocárdio até a cirurgia. 2323. van Diepen S, Katz JN, Albert NM, Henry TD, Jacobs AK, Kapur NK, et al. Contemporary Management of Cardiogenic Shock: A Scientific Statement from the American Heart Association. Circulation. 2017;136(16):e232-e268. doi: 10.1161/CIR.0000000000000525.
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, 3434. Kettner J, Sramko M, Holek M, Pirk J, Kautzner J. Utility of Intra-Aortic Balloon Pump Support for Ventricular Septal Rupture and Acute Mitral Regurgitation Complicating Acute Myocardial Infarction. Am J Cardiol. 2013;112(11):1709-13. doi: 10.1016/j.amjcard.2013.07.035.
https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2013.0...
A EM é a única valvopatia em que betabloqueadores e bloqueadores de canal de cálcio fazem parte da terapia principal. 22. Tarasoutchi F, Montera MW, Ramos AIO, Sampaio RO, Rosa VEE, Accorsi TAD, et al. Update of the Brazilian Guidelines for Valvular Heart Disease - 2020. Arq Bras Cardiol. 2020;115(4):720-775. doi: 10.36660/abc.20201047.
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, 3535. Al-Taweel A, Almahmoud MF, Khairandish Y, Ahmad M. Degenerative Mitral Valve Stenosis: Diagnosis and Management. Echocardiography. 2019;36(10):1901-9. doi: 10.1111/echo.14495.
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36. Wunderlich NC, Dalvi B, Ho SY, Küx H, Siegel RJ. Rheumatic Mitral Valve Stenosis: Diagnosis and Treatment Options. Curr Cardiol Rep. 2019;21(3):14. doi: 10.1007/s11886-019-1099-7.
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- 3737. Siva A, Shah AM. Moderate Mitral Stenosis in Pregnancy: The Haemodynamic Impact of Diuresis. Heart. 2005;91(1):e3. doi: 10.1136/hrt.2004.053017.
https://doi.org/10.1136/hrt.2004.053017....
A ivabradina pode ser usada em ritmo sinusal como uma alternativa para pacientes intolerantes a betabloqueadores ou combinada a eles se a frequência cardíaca se mantiver acima de 60 bpm. 3636. Wunderlich NC, Dalvi B, Ho SY, Küx H, Siegel RJ. Rheumatic Mitral Valve Stenosis: Diagnosis and Treatment Options. Curr Cardiol Rep. 2019;21(3):14. doi: 10.1007/s11886-019-1099-7.
https://doi.org/10.1007/s11886-019-1099-...
A digoxina é a opção para pacientes com FA, e os diuréticos podem ser úteis no manejo da congestão. 22. Tarasoutchi F, Montera MW, Ramos AIO, Sampaio RO, Rosa VEE, Accorsi TAD, et al. Update of the Brazilian Guidelines for Valvular Heart Disease - 2020. Arq Bras Cardiol. 2020;115(4):720-775. doi: 10.36660/abc.20201047.
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, 3535. Al-Taweel A, Almahmoud MF, Khairandish Y, Ahmad M. Degenerative Mitral Valve Stenosis: Diagnosis and Management. Echocardiography. 2019;36(10):1901-9. doi: 10.1111/echo.14495.
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37. Siva A, Shah AM. Moderate Mitral Stenosis in Pregnancy: The Haemodynamic Impact of Diuresis. Heart. 2005;91(1):e3. doi: 10.1136/hrt.2004.053017.
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- 3838. Ramos JDA, Cunanan EL, Abrahan LL 4th, Tiongson MDA, Punzalan FER. Ivabradine versus Beta-Blockers in Mitral Stenosis in Sinus Rhythm: An Updated Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Cardiol Res. 2018;9(4):224-30. doi: 10.14740/cr737w.
https://doi.org/10.14740/cr737w....
No edema agudo dos pulmões, a terapia de primeira linha inclui controle da frequência cardíaca e diuréticos. Nesse caso, se o paciente apresenta disfunção ventricular direita confirmada ou presumida (sinais e sintomas de IC direita), deve-se preferir o uso de digitálico em relação aos betabloqueadores para a manutenção da contratilidade do miocárdio, e ventilação invasiva ou não invasiva deve ser evitada, uma vez que uma pressão torácica aumentada resulta em diminuição da pré-carga ventricular direita. 3636. Wunderlich NC, Dalvi B, Ho SY, Küx H, Siegel RJ. Rheumatic Mitral Valve Stenosis: Diagnosis and Treatment Options. Curr Cardiol Rep. 2019;21(3):14. doi: 10.1007/s11886-019-1099-7.
https://doi.org/10.1007/s11886-019-1099-...
Durante a gravidez, o aumento fisiológico no volume sanguíneo e na frequência cardíaca impõe um maior risco de descompensação, mesmo em mulheres previamente assintomáticas. Para essa população, as principais opções farmacológicas são o propranolol ou o metoprolol, e a digoxina. A valvuloplastia mitral percutânea por balão pode ser realizada em mulheres grávidas e em pacientes refratários à terapia medicamentosa quando a anatomia for favorável. 2424. Akodad M, Schurtz G, Adda J, Leclercq F, Roubille F. Management of Valvulopathies with Acute Severe Heart Failure and Cardiogenic Shock. Arch Cardiovasc Dis. 2019;112(12):773-80. doi: 10.1016/j.acvd.2019.06.009.
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, 3939. Hameed AB, Mehra A, Rahimtoola SH. The Role of Catheter Balloon Commissurotomy for Severe Mitral Stenosis in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2009;114(6):1336-40. doi: 10.1097/AOG.0b013e3181bea92d.
https://doi.org/10.1097/AOG.0b013e3181be...
Indicações detalhadas para a hidratação, vasopressores, balão intra-aórtico, outras estratégias intervencionistas de suporte, ventilação não invasiva, manejo avançado das vias aéreas, diuréticos, e otimização da curva VP do VE estão detalhadas na Tabela 222. Tarasoutchi F, Montera MW, Ramos AIO, Sampaio RO, Rosa VEE, Accorsi TAD, et al. Update of the Brazilian Guidelines for Valvular Heart Disease - 2020. Arq Bras Cardiol. 2020;115(4):720-775. doi: 10.36660/abc.20201047.
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3. Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, Milojevic M, Baldus S, Bauersachs J, et al. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the Management of Valvular Heart Disease. Eur Heart J. 2022;43(7):561-632. doi: 10.1093/eurheartj/ehab395.
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- 44. Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP 3rd, Gentile F, et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients with Valvular Heart Disease: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2021;143(5):e35-e71. doi: 10.1161/CIR.0000000000000932.
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24. Akodad M, Schurtz G, Adda J, Leclercq F, Roubille F. Management of Valvulopathies with Acute Severe Heart Failure and Cardiogenic Shock. Arch Cardiovasc Dis. 2019;112(12):773-80. doi: 10.1016/j.acvd.2019.06.009.
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- 2525. Chen RS, Bivens MJ, Grossman SA. Diagnosis and Management of Valvular Heart Disease in Emergency Medicine. Emerg Med Clin North Am. 2011;29(4):801-10. doi: 10.1016/j.emc.2011.08.001.
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49. García-González MJ, Jorge-Pérez P, Jiménez-Sosa A, Acea AB, Almeida JBL, Ferrer Hita JJ. Levosimendan Improves Hemodynamic Status in Critically Ill Patients with Severe Aortic Stenosis and Left Ventricular Dysfunction: An Interventional Study. Cardiovasc Ther. 2015;33(4):193-9. doi: 10.1111/1755-5922.12132.
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50. Jentzer JC, Ternus B, Eleid M, Rihal C. Structural Heart Disease Emergencies. J Intensive Care Med. 2021;36(9):975-88. doi: 10.1177/0885066620918776.
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- 5151. Huang H, Kovach CP, Bell S, Reisman M, Aldea G, McCabe JM, et al. Outcomes of Emergency Transcatheter Aortic Valve Replacement. J Interv Cardiol. 2019;2019:7598581. doi: 10.1155/2019/7598581.
https://doi.org/10.1155/2019/7598581....
As doses de medicamentos mais frequentemente empregadas são descritas na Tabela Suplementar 1. 22. Tarasoutchi F, Montera MW, Ramos AIO, Sampaio RO, Rosa VEE, Accorsi TAD, et al. Update of the Brazilian Guidelines for Valvular Heart Disease - 2020. Arq Bras Cardiol. 2020;115(4):720-775. doi: 10.36660/abc.20201047.
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3. Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, Milojevic M, Baldus S, Bauersachs J, et al. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the Management of Valvular Heart Disease. Eur Heart J. 2022;43(7):561-632. doi: 10.1093/eurheartj/ehab395.
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- 44. Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP 3rd, Gentile F, et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients with Valvular Heart Disease: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2021;143(5):e35-e71. doi: 10.1161/CIR.0000000000000932.
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, 2323. van Diepen S, Katz JN, Albert NM, Henry TD, Jacobs AK, Kapur NK, et al. Contemporary Management of Cardiogenic Shock: A Scientific Statement from the American Heart Association. Circulation. 2017;136(16):e232-e268. doi: 10.1161/CIR.0000000000000525.
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24. Akodad M, Schurtz G, Adda J, Leclercq F, Roubille F. Management of Valvulopathies with Acute Severe Heart Failure and Cardiogenic Shock. Arch Cardiovasc Dis. 2019;112(12):773-80. doi: 10.1016/j.acvd.2019.06.009.
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, 2929. Gottlieb M, Long B, Koyfman A. Evaluation and Management of Aortic Stenosis for the Emergency Clinician: An Evidence-Based Review of the Literature. J Emerg Med. 2018;55(1):34-41. doi: 10.1016/j.jemermed.2018.01.026.
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, 3131. Miller RR, Vismara LA, DeMaria AN, Salel AF, Mason DT. Afterload Reduction Therapy with Nitroprusside in Severe Aortic Regurgitation: Improved Cardiac Performance and Reduced Regurgitant Volume. Am J Cardiol. 1976;38(5):564-7. doi: 10.1016/s0002-9149(76)80003-3.
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32. Harshaw CW, Grossman W, Munro AB, McLaurin LP. Reduced Systemic Vascular Resistance as Therapy for Severe Mitral Regurgitation of Valvular Origin. Ann Intern Med. 1975;83(3):312-6. doi: 10.7326/0003-4819-83-3-312.
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- 3333. Mokadam NA, Stout KK, Verrier ED. Management of Acute Regurgitation in Left-Sided Cardiac Valves. Tex Heart Inst J. 2011;38(1):9-19. , 3535. Al-Taweel A, Almahmoud MF, Khairandish Y, Ahmad M. Degenerative Mitral Valve Stenosis: Diagnosis and Management. Echocardiography. 2019;36(10):1901-9. doi: 10.1111/echo.14495.
https://doi.org/10.1111/echo.14495....
36. Wunderlich NC, Dalvi B, Ho SY, Küx H, Siegel RJ. Rheumatic Mitral Valve Stenosis: Diagnosis and Treatment Options. Curr Cardiol Rep. 2019;21(3):14. doi: 10.1007/s11886-019-1099-7.
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- 3737. Siva A, Shah AM. Moderate Mitral Stenosis in Pregnancy: The Haemodynamic Impact of Diuresis. Heart. 2005;91(1):e3. doi: 10.1136/hrt.2004.053017.
https://doi.org/10.1136/hrt.2004.053017....
, 4747. Khot UN, Novaro GM, Popović ZB, Mills RM, Thomas JD, Tuzcu EM, et al. Nitroprusside in Critically Ill Patients with Left Ventricular Dysfunction and Aortic Stenosis. N Engl J Med. 2003;348(18):1756-63. doi: 10.1056/NEJMoa022021.
https://doi.org/10.1056/NEJMoa022021....
48. Popovic ZB, Khot UN, Novaro GM, Casas F, Greenberg NL, Garcia MJ, et al. Effects of Sodium Nitroprusside in Aortic Stenosis Associated with Severe Heart Failure: Pressure-Volume Loop Analysis Using a Numerical Model. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2005;288(1):H416-23. doi: 10.1152/ajpheart.00615.2004.
https://doi.org/10.1152/ajpheart.00615.2...
49. García-González MJ, Jorge-Pérez P, Jiménez-Sosa A, Acea AB, Almeida JBL, Ferrer Hita JJ. Levosimendan Improves Hemodynamic Status in Critically Ill Patients with Severe Aortic Stenosis and Left Ventricular Dysfunction: An Interventional Study. Cardiovasc Ther. 2015;33(4):193-9. doi: 10.1111/1755-5922.12132.
https://doi.org/10.1111/1755-5922.12132....
- 5050. Jentzer JC, Ternus B, Eleid M, Rihal C. Structural Heart Disease Emergencies. J Intensive Care Med. 2021;36(9):975-88. doi: 10.1177/0885066620918776.
https://doi.org/10.1177/0885066620918776...
Cardiologistas clínicos e intervencionistas devem fazer parte da equipe para se discutir a melhor prática nesses casos. Na ausência de controle de sintomas com tratamento medicamentosos em centros não especializados, os pacientes devem ser imediatamente encaminhados para um centro de cardiologia para tratamentos especializados, como balão intra-aórtico, valvulopastia com balão e cirurgia cardíaca.
Fibrilação atrial
A valvopatia pode se apresentar com arritmias, principalmente FA. A possibilidade de valvopatia deve ser considerada em cada cenário de FA no DE, especialmente em pacientes com instabilidade hemodinâmia. 5252. Vora A. Management of Atrial Fibrillation in Rheumatic Valvular Heart Disease. Curr Opin Cardiol. 2006;21(1):47-50. doi: 10.1097/01.hco.0000198985.78508.55.
https://doi.org/10.1097/01.hco.000019898...
Mais de 30% dos pacientes com FA apresentam valvopatia. 5353. Darby AE, Dimarco JP. Management of Atrial Fibrillation in Patients with Structural Heart Disease. Circulation. 2012;125(7):945-57. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.111.019935.
https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.1...
A cardioversão da FA no DE é realizada exclusivamente se a instabilidade do paciente for causada por arritmia. Na maioria dos casos, a abordagem mais segura é o controle da frequência cardíaca e o início da anticoagulação se indicada. A fim de se prevenir previnir a embolização induzida por cardioversão, o procedimento é recomendado após exclusão de trombo atrial por ecocardiograma transesofágico ou após três semanas de anticoagulação adequada. 5454. Hindricks G, Potpara T, Dagres N, Arbelo E, Bax JJ, Blomström-Lundqvist C, et al. Corrigendum to: 2020 ESC Guidelines for the Diagnosis and Management of atrIal Fibrillation Developed in Collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the Special Contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Eur Heart J. 2021;42(40):4194. doi: 10.1093/eurheartj/ehab648.
https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab64...
Em longo prazo, existe um benefício em se manter o ritmo sinusal sempre que possível. O tamanho atrial não é utilizado para contraindicar a cardioversão; contudo, quanto mais significativo o remodelamento, menor a chance de reversão da FA e manutenção do ritmo sinusal. Outros fatores de risco de recorrência na FA incluem idade, disfunção renal, e outros fatores de risco cardiovasculares. 44. Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP 3rd, Gentile F, et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients with Valvular Heart Disease: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2021;143(5):e35-e71. doi: 10.1161/CIR.0000000000000932.
https://doi.org/10.1161/CIR.000000000000...
, 5454. Hindricks G, Potpara T, Dagres N, Arbelo E, Bax JJ, Blomström-Lundqvist C, et al. Corrigendum to: 2020 ESC Guidelines for the Diagnosis and Management of atrIal Fibrillation Developed in Collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the Special Contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Eur Heart J. 2021;42(40):4194. doi: 10.1093/eurheartj/ehab648.
https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab64...
O acidente vascular cerebral é o evento mais temido em pacientes com FA. 5454. Hindricks G, Potpara T, Dagres N, Arbelo E, Bax JJ, Blomström-Lundqvist C, et al. Corrigendum to: 2020 ESC Guidelines for the Diagnosis and Management of atrIal Fibrillation Developed in Collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the Special Contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Eur Heart J. 2021;42(40):4194. doi: 10.1093/eurheartj/ehab648.
https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab64...
, 5555. Bisson A, Bodin A, Clementy N, Bernard A, Babuty D, Lip GYH, et al. Stroke, Thromboembolism and Bleeding in Patients with Atrial Fibrillation According to the EHRA Valvular Heart Disease Classification. Int J Cardiol. 2018;260:93-98. doi: 10.1016/j.ijcard.2018.03.017.
https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2018.03...
A valvopatia é responsável por cerca de um terço dos casos de acidente vascular cerebral isquêmico entre 15 e 45 anos de idade. 5656. Ghandehari K, Moud ZI. Incidence and Etiology of Ischemic Stroke in Persian Young Adults. Acta Neurol Scand. 2006;113(2):121-4. doi: 10.1111/j.1600-0404.2005.00515.x.
https://doi.org/10.1111/j.1600-0404.2005...
Por isso, recomenda-se a avaliação dos riscos potenciais e os benefícios da anticoagulação para pacientes com valvopatia e FA. Os antagonistas da vitamina K são a escolha para prótese mecânica (o estudo RE-ALIGN foi interrompido prematuramente por eventos no grupo com que recebeu dabigatrana) 5757. Eikelboom JW, Connolly SJ, Brueckmann M, Granger CB, Kappetein AP, Mack MJ, et al. Dabigatran versus Warfarin in Patients with Mechanical Heart Valves. N Engl J Med. 2013;369(13):1206-14. doi: 10.1056/NEJMoa1300615.
https://doi.org/10.1056/NEJMoa1300615....
e EM (estudo INVICTUS). 5858. Connolly SJ, Karthikeyan G, Ntsekhe M, Haileamlak A, El Sayed A, El Ghamrawy A, et al. Rivaroxaban in Rheumatic Heart Disease-Associated Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2022;387(11):978-88. doi: 10.1056/NEJMoa2209051.
https://doi.org/10.1056/NEJMoa2209051....
Os anticoagulantes orais não antagonistas de vitamina K são recomendados em outras valvopatias, inclusive em pacientes com próteses biológicas (estudo RIVER). 22. Tarasoutchi F, Montera MW, Ramos AIO, Sampaio RO, Rosa VEE, Accorsi TAD, et al. Update of the Brazilian Guidelines for Valvular Heart Disease - 2020. Arq Bras Cardiol. 2020;115(4):720-775. doi: 10.36660/abc.20201047.
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3. Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, Milojevic M, Baldus S, Bauersachs J, et al. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the Management of Valvular Heart Disease. Eur Heart J. 2022;43(7):561-632. doi: 10.1093/eurheartj/ehab395.
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- 44. Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP 3rd, Gentile F, et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients with Valvular Heart Disease: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2021;143(5):e35-e71. doi: 10.1161/CIR.0000000000000932.
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, 5959. Guimarães HP, Lopes RD, Barros e Silva PGM, Liporace IL, Sampaio RO, Tarasoutchi F, Hoffmann-Filho CR, et al. Rivaroxaban in Patients with Atrial Fibrillation and a Bioprosthetic Mitral Valve. N Engl J Med. 2020;383(22):2117-26. doi: 10.1056/NEJMoa2029603.
https://doi.org/10.1056/NEJMoa2029603....
O estudo PROACT Xa comparando o uso de apixabana com varfarina para prótese mecânica aórtica On-X foi interrompido por maior incidência de eventos no grupo apixabana. 6060. Jawitz OK, Wang TY, Lopes RD, Chavez A, Boyer B, Kim H, et al. Rationale and Design of PROACT Xa: A Randomized, Multicenter, Open-Label, Clinical Trial to Evaluate the Efficacy and Safety of Apixaban versus Warfarin in Patients with a Mechanical On-X Aortic Heart Valve. Am Heart J. 2020;227:91-99. doi: 10.1016/j.ahj.2020.06.014.
https://doi.org/10.1016/j.ahj.2020.06.01...
Após FA, o controle inicial da anticoagulação por ser conduzida em seguimento ambulatorial, mesmo para pacientes em uso de antagonistas da vitamina K. Para pacientes com risco trombótico aumentado e baixo risco de sangramento, o uso de enoxaparina pode ser considerado em pacientes em uso de antagonistas da vitamina K até se atingir o objetivo terapêutico. Essa terapia transitória não se aplica para pacientes em uso de anticoagulantes diretos. 6161. Steffel J, Collins R, Antz M, Cornu P, Desteghe L, Haeusler KG, et al. 2021 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the Use of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients with Atrial Fibrillation. Europace. 2021;23(10):1612-76. doi: 10.1093/europace/euab065.
https://doi.org/10.1093/europace/euab065...
Trombose valvar
A trombose de prótese é caracterizada pela formação de um trombo nas estruturas da prótese, com subsequente disfunção da valva, com ou sem tromboembolismo. 6262. Roudaut R, Serri K, Lafitte S. Thrombosis of Prosthetic Heart Valves: Diagnosis and Therapeutic Considerations. Heart. 2007;93(1):137-42. doi: 10.1136/hrt.2005.071183.
https://doi.org/10.1136/hrt.2005.071183....
Ocorre mais comumente em próteses mecânicas, variando entre 0,1% e 5,7%, principalmente no período perioperatório precoce, na posição mitral e anticoagulação subterapêutica. 6363. Lin SS, Tiong IY, Asher CR, Murphy MT, Thomas JD, Griffin BP. Prediction of Thrombus-Related Mechanical Prosthetic Valve Dysfunction Using Transesophageal Echocardiography. Am J Cardiol. 2000;86(10):1097-101. doi: 10.1016/s0002-9149(00)01166-8.
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A trombose de prótese pode manifestar-se de diferentes maneiras, dependendo da gravidade da disfunção da válvula, e do tamanho e mobilidade do trombo. Os pacientes podem ser assintomáticos com trombo detectado incidentalmente e, em outros casos, o trombo pode causar embolia, hipotensão, síncope, dispneia, congestão pulmonar e morte súbita. 6464. Chakravarty T, Søndergaard L, Friedman J, De Backer O, Berman D, Kofoed KF, et al. Subclinical Leaflet Thrombosis in Surgical and Transcatheter Bioprosthetic Aortic Valves: An Observational Study. Lancet. 2017;389(10087):2383-92. doi: 10.1016/S0140-6736(17)30757-2.
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, 6565. Burke AP, Farb A, Sessums L, Virmani R. Causes of Sudden Cardiac Death in Patients with Replacement Valves: An Autopsy Study. J Heart Valve Dis. 1994;3(1):10-6. O diagnóstico é classicamente confirmado por ecocardiograma transesofágico, mas a avaliação por tomografia computadorizada multidetectores e radioscopia pode ser útil.
A trombose de prótese não obstrutiva em pacientes estáveis é tratada por meio da otimização da anticoagulação oral. A fibrinólise ou a cirurgia é recomendada para pacientes com trombo remanescente após anticoagulação ótima ou com trombo ≥ 10mm e/ou >0,8cm 2 associada com êmbolos. Pacientes hemodinamicamente instáveis devem ser prontamente submetidos à substituição de valva. Para pacientes com risco elevado ou proibitivo, a fibrinólise é a principal opção. A fibrinólise é realizada com alteplase 90 mg em 90 minutos ou com estreptoquinase 1,500.000 UI em 60 minutos. Complicações potenciais desse tratamento são sangramento, embolia, e recorrência de trombose. 22. Tarasoutchi F, Montera MW, Ramos AIO, Sampaio RO, Rosa VEE, Accorsi TAD, et al. Update of the Brazilian Guidelines for Valvular Heart Disease - 2020. Arq Bras Cardiol. 2020;115(4):720-775. doi: 10.36660/abc.20201047.
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Febre reumática
A FR é uma resposta autoimune à infecção da faringe por Streptococcus do grupo A, que ocorre de duas a quatro semanas após a exposição. Indivíduos geneticamente susceptíveis correspondem a 0,1-5% da população. 6767. Ralph AP, Noonan S, Wade V, Currie BJ. The 2020 Australian Guideline for Prevention, Diagnosis and Management of Acute Rheumatic Fever and Rheumatic Heart Disease. Med J Aust. 2021;214(5):220-7. doi: 10.5694/mja2.50851.
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O primeiro episódio geralmente manifesta-se em crianças em idade escolar em regiões de baixa renda. 6767. Ralph AP, Noonan S, Wade V, Currie BJ. The 2020 Australian Guideline for Prevention, Diagnosis and Management of Acute Rheumatic Fever and Rheumatic Heart Disease. Med J Aust. 2021;214(5):220-7. doi: 10.5694/mja2.50851.
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68. Barbosa PJB, Müller RE, Latado AL, Achutti AC, Ramos AIO, Weksler C, et al. Brazilian Guidelines for the Diagnosis, Treatment and Prevention of Rheumatic Fever. Arq Bras Cardiol. 2009;93(3 Suppl 4):3-18.
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Fatores ambientais relacionados a níveis elevados de infecção por Streptococcus são alta concentração de pessoas no domicílio, saneamento precário, e menor uso de antibióticos para tratar faringite. 7171. Jaine R, Baker M, Venugopal K. Acute Rheumatic Fever Associated with Household Crowding in a Developed Country. Pediatr Infect Dis J. 2011;30(4):315-9. doi: 10.1097/INF.0b013e3181fbd85b.
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A apresentação clínica está resumida na Tabela 3 . 6767. Ralph AP, Noonan S, Wade V, Currie BJ. The 2020 Australian Guideline for Prevention, Diagnosis and Management of Acute Rheumatic Fever and Rheumatic Heart Disease. Med J Aust. 2021;214(5):220-7. doi: 10.5694/mja2.50851.
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, 6868. Barbosa PJB, Müller RE, Latado AL, Achutti AC, Ramos AIO, Weksler C, et al. Brazilian Guidelines for the Diagnosis, Treatment and Prevention of Rheumatic Fever. Arq Bras Cardiol. 2009;93(3 Suppl 4):3-18. Não existe nenhum exame laboratorial diagnóstico para FR; o diagnóstico deve preencher os critérios de Jones ( Tabela 4 ). 6767. Ralph AP, Noonan S, Wade V, Currie BJ. The 2020 Australian Guideline for Prevention, Diagnosis and Management of Acute Rheumatic Fever and Rheumatic Heart Disease. Med J Aust. 2021;214(5):220-7. doi: 10.5694/mja2.50851.
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O tratamento de FR aguda tem três pilares além daqueles mencionados para valvopatia: a erradicação da infecção por Streptococcus, administração de medicamentos de acordo com as manifestações e profilaxia ( Tabela 5 ). 6767. Ralph AP, Noonan S, Wade V, Currie BJ. The 2020 Australian Guideline for Prevention, Diagnosis and Management of Acute Rheumatic Fever and Rheumatic Heart Disease. Med J Aust. 2021;214(5):220-7. doi: 10.5694/mja2.50851.
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, 6868. Barbosa PJB, Müller RE, Latado AL, Achutti AC, Ramos AIO, Weksler C, et al. Brazilian Guidelines for the Diagnosis, Treatment and Prevention of Rheumatic Fever. Arq Bras Cardiol. 2009;93(3 Suppl 4):3-18. , 7373. Russell EA, Walsh WF, Costello B, McLellan AJA, Brown A, Reid CM, et al. Medical Management of Rheumatic Heart Disease: A Systematic Review of the Evidence. Cardiol Rev. 2018;26(4):187-195. doi: 10.1097/CRD.0000000000000185.
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Endocardite infecciosa
A EI é uma infecção da valva cardíaca nativa ou prostética, endocárdio ou do dispositivo cardíaco implantado. Apesar dos avanços das estratégias diagnósticas e terapêuticas, a mortalidade em um ano continua em 30%. 7474. Li JS, Sexton DJ, Mick N, Nettles R, Fowler VG Jr, Ryan T, et al. Proposed Modifications to the Duke Criteria for the Diagnosis of Infective Endocarditis. Clin Infect Dis. 2000;30(4):633-8. doi: 10.1086/313753.
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O diagnóstico deve ser considerado em pacientes sem uma presença clara de infecção com foco nas avaliações clínicas, bem como na presença de sopro cardíaco ou condição cardíaca predisponente combinada a uma das seguintes condições: febre, suspeita de embolia sistêmica, e IC aguda/subaguda. Outros sinais e sintomas como artralgia, mialgia, anorexia, perda de peso, sudorese noturna, calafrios, cefaleia, dor abdominal, dor nas costas, dispneia, e hematúria também podem estar presentes. As principais condições cardíacas predisponentes são valvopatia pré-existente, história de EI e uso de drogas intravenosas. Algumas manifestações clínicas podem aumentar a suspeita de EI, como manchas de Roth – hemorragia retiniana com centro esbranquiçado, nódulos de Osler – nódulos dolorosos na ponta dos dedos das mãos e dos pés, lesões de Janeway – lesões eritematosas ou hemorrágicas maculares ou nodulares não dolorosas nas palmas das mãos ou plantas dos pés, hemorragia Splinter – hemorragia não dolorosa no terço distal da unha e petéquia na pele e membranas mucosas. 7575. Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, Bongiorni MG, Casalta JP, Del Zotti F, et al. 2015 ESC Guidelines for the Management of Infective Endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by: European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), the European Association of Nuclear Medicine (EANM). Eur Heart J. 2015;36(44):3075-128. doi: 10.1093/eurheartj/ehv319.
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76. Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, Fowler VG Jr, Tleyjeh IM, Rybak MJ, et al. Infective Endocarditis in Adults: Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of Complications: A Scientific Statement for Healthcare Professionals from the American Heart Association. Circulation. 2015;132(15):1435-86. doi: 10.1161/CIR.0000000000000296.
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- 7878. Wang A, Gaca JG, Chu VH. Management Considerations in Infective Endocarditis: A Review. JAMA. 2018;320(1):72-83. doi: 10.1001/jama.2018.7596.
https://doi.org/10.1001/jama.2018.7596....
A EI tem apresentação clínica variada. Os critérios anatomopatológicos são obtidos em somente 20-40% dos casos. Os critérios de Duke são um conjunto de critérios diagnósticos para EI, mas suas principais limitações são o fato de não serem imediatos, e a acurácia na admissão variar entre 52% e 70% (Tabela Suplementar 2). 7575. Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, Bongiorni MG, Casalta JP, Del Zotti F, et al. 2015 ESC Guidelines for the Management of Infective Endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by: European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), the European Association of Nuclear Medicine (EANM). Eur Heart J. 2015;36(44):3075-128. doi: 10.1093/eurheartj/ehv319.
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76. Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, Fowler VG Jr, Tleyjeh IM, Rybak MJ, et al. Infective Endocarditis in Adults: Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of Complications: A Scientific Statement for Healthcare Professionals from the American Heart Association. Circulation. 2015;132(15):1435-86. doi: 10.1161/CIR.0000000000000296.
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77. Cahill TJ, Prendergast BD. Infective Endocarditis. Lancet. 2016;387(10021):882-93. doi: 10.1016/S0140-6736(15)00067-7.
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- 7878. Wang A, Gaca JG, Chu VH. Management Considerations in Infective Endocarditis: A Review. JAMA. 2018;320(1):72-83. doi: 10.1001/jama.2018.7596.
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Os dois pilares do tratamento da EI são antibióticos ( Tabela 6 ) e cirurgia (Tabela Suplementar 3). 7575. Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, Bongiorni MG, Casalta JP, Del Zotti F, et al. 2015 ESC Guidelines for the Management of Infective Endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by: European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), the European Association of Nuclear Medicine (EANM). Eur Heart J. 2015;36(44):3075-128. doi: 10.1093/eurheartj/ehv319.
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76. Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, Fowler VG Jr, Tleyjeh IM, Rybak MJ, et al. Infective Endocarditis in Adults: Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of Complications: A Scientific Statement for Healthcare Professionals from the American Heart Association. Circulation. 2015;132(15):1435-86. doi: 10.1161/CIR.0000000000000296.
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77. Cahill TJ, Prendergast BD. Infective Endocarditis. Lancet. 2016;387(10021):882-93. doi: 10.1016/S0140-6736(15)00067-7.
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78. Wang A, Gaca JG, Chu VH. Management Considerations in Infective Endocarditis: A Review. JAMA. 2018;320(1):72-83. doi: 10.1001/jama.2018.7596.
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79. Long B, Koyfman A. Infectious Endocarditis: An Update for Emergency Clinicians. Am J Emerg Med. 2018;36(9):1686-92. doi: 10.1016/j.ajem.2018.06.074.
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No DE, os antibióticos são fornecidos empiricamente com base no tipo de valvopatia e na EI. 7575. Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, Bongiorni MG, Casalta JP, Del Zotti F, et al. 2015 ESC Guidelines for the Management of Infective Endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by: European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), the European Association of Nuclear Medicine (EANM). Eur Heart J. 2015;36(44):3075-128. doi: 10.1093/eurheartj/ehv319.
https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehv319...
, 7676. Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, Fowler VG Jr, Tleyjeh IM, Rybak MJ, et al. Infective Endocarditis in Adults: Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of Complications: A Scientific Statement for Healthcare Professionals from the American Heart Association. Circulation. 2015;132(15):1435-86. doi: 10.1161/CIR.0000000000000296.
https://doi.org/10.1161/CIR.000000000000...
Os objetivos primários da cirurgia incluem exploração, desbridamento e reconstrução ou substituição da valva/prótese. 7979. Long B, Koyfman A. Infectious Endocarditis: An Update for Emergency Clinicians. Am J Emerg Med. 2018;36(9):1686-92. doi: 10.1016/j.ajem.2018.06.074.
https://doi.org/10.1016/j.ajem.2018.06.0...
Em geral, a realização da cirurgia somente após o término da terapia com antibióticos está associada com uma frequência mais alta do desfecho combinado de morte, eventos embólicos e recorrência de EI nos primeiros anos após a primeira infecção. Portanto, o tratamento cirúrgico deve ser considerado desde o início do tratamento e avaliado constantemente. 7575. Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, Bongiorni MG, Casalta JP, Del Zotti F, et al. 2015 ESC Guidelines for the Management of Infective Endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by: European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), the European Association of Nuclear Medicine (EANM). Eur Heart J. 2015;36(44):3075-128. doi: 10.1093/eurheartj/ehv319.
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78. Wang A, Gaca JG, Chu VH. Management Considerations in Infective Endocarditis: A Review. JAMA. 2018;320(1):72-83. doi: 10.1001/jama.2018.7596.
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79. Long B, Koyfman A. Infectious Endocarditis: An Update for Emergency Clinicians. Am J Emerg Med. 2018;36(9):1686-92. doi: 10.1016/j.ajem.2018.06.074.
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- 8080. Kang DH, Lee S, Kim YJ, Kim SH, Kim DH, Yun SC, et al. Long-Term Results of Early Surgery versus Conventional Treatment for Infective Endocarditis Trial. Korean Circ J. 2016;46(6):846-50. doi: 10.4070/kcj.2016.46.6.846.
https://doi.org/10.4070/kcj.2016.46.6.84...
Diferentes profissionais devem estar envolvidos no tratamento do paciente. Além do emergencista, enfermeiros, infectologistas, cardiologistas e cirurgiões cardíacos, a equipe de endocardite pode também necessitar de um neurocirurgião ou cirurgião vascular (aneurisma micótico, embolização séptica), cirurgião geral ou gastrointestinal (abscesso de órgãos intra-abdnominais), ortopedista (discite), nefrologista (toxicidade do antibiótico), entre outros.
Conclusão
Apesar da alta complexidade e heterogeneidade das emergências relacionadas às valvopatias, a abordagem em três etapas pode ajudar no raciocínio clínico. As etapas têm o objetivo de destacar os sinais e sintomas mais comuns da valvopatia, guiar a solicitação e a avaliação emergencial de exames complementares e discutir o diagnóstico e o tratamento das principais emergências cardiovasculares.
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Vinculação acadêmicaNão há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
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Aprovação ética e consentimento informadoEste artigo não contém estudos com humanos ou animais realizados por nenhum dos autores.
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Fontes de financiamento: O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
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Datas de Publicação
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Publicação nesta coleção
19 Jun 2023 -
Data do Fascículo
2023
Histórico
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Recebido
11 Fev 2022 -
Revisado
02 Fev 2023 -
Aceito
05 Abr 2023