Idade e distúrbios psicológicos: variáveis associadas à disfunção sexual no período pós-infarto

ARTIGO ORIGINAL

Idade e distúrbios psicológicos. Variáveis associadas à disfunção sexual no período pós-infarto

Age and psychologic disorders. Variables associated to post-infarction sexual dysfunction

Luciano Janussi Vacanti^I; Bruno Caramelli^II

^IInstituto do Coração (InCor-DF) Fundação Zerbini

^IIInstituto do Coração (InCor) da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - São Paulo, SP

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: As informações sobre a disfunção sexual (DS) após o infarto do miocárdio (IM) são esparsas, principalmente em nosso meio e em relação aos seus preditores. Avaliamos pacientes de ambos os sexos, com vida sexual ativa e sem disfunção sexual prévia ao IM, para estudar a incidência de DS após o IM, e identificar as possíveis variáveis associadas às mesmas.

MÉTODOS: Estudamos consecutivamente 43 pacientes, utilizando questionários estruturados para diagnóstico das DS e dos distúrbios psicológicos (DP). Analisamos a influência dos fatores de risco clássicos para aterosclerose, dos DP e do uso de medicamentos na ocorrência de DS até o sexto mês após o IM.

RESULTADOS: Após o IM, 91% dos pacientes reiniciaram a atividade sexual. Vinte e seis pacientes (60%) apresentaram disfunção sexual até o 6º mês da alta hospitalar (9 com ejaculação precoce, 15 com disfunção erétil e 20 com desejo sexual hipoativo). Os pacientes com DP apresentaram disfunção sexual em maior freqüência que aqueles sem DP (100%x47%, p=0,001). O grupo com disfunção sexual era significativamente mais velho que o grupo sem disfunção sexual: 53±8,9 anos versus 47±8,7 anos (p=0,04).

CONCLUSÃO: Os pacientes apresentaram significativa redução da freqüência da atividade sexual e elevada incidência de DS após o infarto agudo do miocárdio. A presença de DP e a idade mais elevada estiveram associadas à maior incidência de DS após o infarto.

Palavras-chave: disfunção sexual, infarto agudo do miocárdio, distúrbios psicológicos, envelhecimento

ABSTRACT

OBJECTIVE: Data on sexual disfunction (SD) after myocardial infarction (MI) are sketchy, especially in our community and in regard to predictors. Both males and females, with active sexual life and no sexual dysfunction prior to MI were evaluated in order to investigate SD incidence after MI, as well as to identify the possible variables associated.

METHODS: Forty-three patients were studied consecutively, through structured questionnaires for SD and psychological disorders (PD) diagnosis. The interference of classic risk factors was analysed for atherosclerosis, for PD and for the use of medications when SD was present up to month 6 after MI.

RESULTS: After MI, 91% of patients resumed sexual activity. Twenty-six patients (60%) reported sexual dysfunction up to month 6 from hospital discharge (9 with precocious ejaculation (PE), 15 with erectile dysfunction (ED), and 20 with hypoactive sexual desire disorder (HSDD). PD patients reported sexual dysfunction at higher frequency as compared to those who did not report PD (100%x47%, p=0.001). The sexual dysfunction group was significantly older than the group not reporting sexual dysfunction: 53±8.9 years of age versus 47±8.7 years of age (p=0.04).

CONCLUSION: Patients reported significant reduction of sexual activity frequency and high incidence of SD after acute myocardial infarction (AMI). PD and older age were shown to be associated to higher incidence of post-infarction SD.

Key words: sexual dysfunction, acute myocardial infarction (AMI), psychological disorders, ageing

O estudo da sexualidade, bem como o diagnóstico e o tratamento de seus transtornos, vem sendo realizado pela Psiquiatria há décadas. Sendo assim, por que nós, cardiologistas, devemos nos importar com este tema? A princípio, porque a atividade sexual é um importante componente da qualidade de vida, está relacionada à longevidade¹ e é uma prática freqüente². Ademais, muitos preditores da disfunção erétil, como: idade, diabetes, hipertensão, dislipidemia, ansiedade e depressão, também são fatores de risco para a doença coronariana^3,4. Conseqüentemente, não é incomum a alta prevalência de disfunção sexual na ocasião do diagnóstico do infarto agudo do miocárdio (IAM)^5,6 e a elevada incidência de distúrbios sexuais após o evento coronariano, a qual varia de 24% a 89% dos casos, dependendo da população estudada^7-17. A despeito disto, os médicos habitualmente não comentam este assunto com seus pacientes^7,18 e, quando o fazem, as informações geralmente são superficiais e restritivas¹⁶. Talvez isto ocorra pelo receio dos riscos da atividade sexual, apesar das informações sobre a sua segurança^19-24, ou pelo tabu que envolve o tema. Ademais, as informações disponíveis na literatura sobre os preditores da disfunção sexual no período pós-infarto são esparsas, especialmente naqueles pacientes sem distúrbios prévios ao evento coronariano. Também não é de nosso conhecimento alguma publicação em nossa população abordando este tema. Portanto, nossos objetivos foram: estudar a incidência de alterações no comportamento sexual após o IAM e identificar as possíveis variáveis associadas à disfunção sexual, em pacientes livres de disfunção previamente ao evento coronariano.

Métodos

Foram incluídos no protocolo do estudo, os pacientes de ambos os sexos, de 18 a 75 anos de idade, internados com critérios definidos para IAM²⁵ sem disfunção sexual prévia, desde que não fossem enquadrados em nenhum dos critérios de exclusões: disfunção sexual prévia, não consentimento do paciente, infarto prévio, insuficiência cardíaca grau funcional III e IV, angina refratária, episódios documentados de taquicardia ventricular sustentada e fármacos com possibilidade de originar disfunção sexual: espironolactona, antidepressivos, neurolépticos, clonidina, alfa metil-dopa, reserpina, digital, diuréticos tiazídicos e hidralazina.

O paciente recebia informações padronizadas sobre o reinício da atividade sexual, antes da alta hospitalar²⁶, era informado sobre a pesquisa e assinava o termo de consentimento, se concordasse. Ele retornava no sexto mês após o IAM, quando respondia a dois questionários. O questionário sobre o comportamento sexual era realizado com total privacidade e individualmente, sempre após um primeiro contato e com o mesmo médico, com o intuito de reduzir o constrangimento e inibição relacionados ao assunto^27,28. O Self Report Questionary (SRQ) (tab. I) elaborado pela Organização Mundial de Saúde para avaliação de saúde mental na comunidade, foi validado em diversos países, inclusive em nossa população, por Mari e cols., como seleção para doenças como ansiedade e depressão, com bons índices de sensibilidade e especificidade^29,30. Composto por vinte quesitos com duas possibilidades de respostas: sim ou não. As respostas afirmativas tinham pontuação 1, individualmente, com um escore total possível de 20 pontos. A pontuação maior ou igual a sete indicava a presença de distúrbios psicológicos, como ansiedade e/ou depressão. Utilizamos para o estabelecimento do diagnóstico de disfunções sexuais, a quarta edição do Manual de Diagnóstico e Estatística dos Distúrbios Mentais, elaborado pela Associação Psiquiátrica Americana³¹, conforme as respostas obtidas no questionário do comportamento sexual.

A análise estatística foi realizada através do teste de Wilcoxon para avaliar a freqüência da atividade sexual antes e após o IAM³². Esta análise foi feita inicialmente para toda a amostra, a fim de verificarmos se houve redução da freqüência de intercurso sexual. O teste de Mann-Whitney foi empregado com a finalidade de estudar a freqüência da atividade sexual do grupo com e sem disfunção, antes e após o IAM e, para as variáveis avaliadas³². Por sua vez, o teste do qui-quadrado para estudar a diferença da freqüência das variáveis categóricas entre os grupos com e sem disfunção sexual. Quando foram observadas as restrições de COCHRAN, o teste aplicado foi o exato de Fisher³². Em todos os testes, foi fixado em 0.05 ou 5% (a <0,05) o nível de rejeição da hipótese de nulidade, assinalando-se com um asterisco os valores significantes.

Resultados

Avaliamos 116 casos de IAM, 81 do sexo masculino (69,8%). Destes, um total de setenta e três pacientes (62,9%) evoluíram com intercorrências ou outras razões que impediram sua inclusão no estudo (tab. II). Foram inicialmente incluídos 43 pacientes no protocolo, 6 (14%) do sexo feminino e 37(86%) do sexo masculino. Os pacientes reiniciaram sua vida sexual 20,5±15 dias após o evento e quatro deles (9,3%) não retomaram a atividade sexual ao final de seis meses. Os pacientes apresentaram uma redução de oito para cinco intercursos sexuais ao mês, após o IAM (p<0,001).

Vinte e seis pacientes (60,5%) apresentaram disfunção sexual até o 6º mês da alta hospitalar. Dos 37 pacientes do sexo masculino, 23 (62,2%) apresentaram os seguintes diagnósticos: 17 (45,9%) - desejo sexual hipoativo, 15 (40,5%) - disfunção erétil e 9 (24,3%) - ejaculação precoce, sendo que em 14 pacientes obtivemos mais de um diagnóstico. Das 6 mulheres incluídas no protocolo, 3 (50%) apresentaram disfunção sexual. Três com distúrbio do desejo sexual hipoativo e destas, duas tiveram distúrbio de excitação sexual e anorgasmia.

Os grupos com e sem disfunção eram semelhantes em relação à freqüência e à qualidade da atividade sexual antes do infarto e também quanto às variáveis clínicas estudadas (tab. III). Não observamos diferença, estatisticamente significativa, quanto à presença do medo de complicações cardiovasculares durante o coito, prevalência dos fatores de risco para aterosclerose e quanto ao tratamento empregado entre os grupos com e sem disfunção sexual (tab. IV).

Todos os onze pacientes (100%) com escore de SRQ maior ou igual a sete, indicando a presença de distúrbios psicológicos, apresentaram disfunção sexual ao final do estudo. Entre os 32 pacientes com índices menores que sete, quinze (46,9%) também apresentavam distúrbio sexual. Portanto, os pacientes com escore maior ou igual sete apresentaram mais disfunção sexual que aqueles indivíduos com pontuação inferior a sete (p=0,001).

O grupo com disfunção sexual era significativamente mais velho que o grupo sem disfunção sexual: 53±8,9 anos versus 47±8,7 anos (p=0,04).

Discussão

Há mais de 40 anos a literatura tem demonstrado o impacto negativo do IAM na atividade sexual³³. Até aonde conhecemos, este é o primeiro estudo que demonstra este impacto desfavorável do IAM na função sexual de pacientes brasileiros. Embora tenham reiniciado a vida sexual no primeiro mês após o evento, houve uma redução de 40% da freqüência de intercursos sexuais, quando comparada ao período pré-infarto e observamos que 9% dos pacientes não reassumiram a atividade sexual. A literatura descreve que o reinício da atividade sexual ocorre, em média, entre 36 a 90 dias, após a alta hospitalar^7,9, 5% a 35% dos pacientes não a reassumem^34-36, 35% a 70% reduzem significativamente a freqüência do coito, e entre 25 a 39% relatam redução da satisfação com a atividade sexual^10,37-38. No entanto, ainda não estão bem definidas na literatura as variáveis associadas à disfunção sexual pós-infarto, em pacientes sem disfunção prévia. No presente estudo, pudemos identificar a idade e os distúrbios psicológicos (ansiedade e/ou depressão) como variáveis associadas à disfunção sexual após o IAM.

Hellerstain e Friedman também demonstraram que a atividade sexual diminui com a idade e ainda mais após o IAM¹². De forma semelhante aos homens, nas mulheres o desejo sexual também diminui com a idade³⁹. Papadoupolos e cols. relataram que a idade da paciente, bem como a freqüência de atividade sexual prévia ao IAM pareciam estar relacionados ao reinício da mesma⁷. Drory e cols. observaram que a idade estava inversamente relacionada à freqüência e à satisfação da atividade sexual, com maior relevância que qualquer variável médica ou psicológica estudada³⁴. Considerando estes aspectos, talvez a idade seja um facilitador e precipitador das desordens sexuais, pela forma de valorizar a atividade sexual, por sua interação com outros fatores, como comorbidades e aspectos psicológicos, e pela própria redução da erotização com a idade⁴⁰.

A ansiedade pode reduzir o foco erótico e, conseqüentemente, diminuir o estímulo psicogênico. Dessa forma, interferindo no ciclo sexual normal, prejudicando a ereção masculina e a lubrificação feminina. Além disso, através de sinais cerebrais, pode também inibir a ativação parassimpática ou exacerbar a resposta simpática, influenciando no ciclo normal de ambos os sexos⁴¹. O medo de complicações cardíacas, tanto do paciente quanto de sua companheira, causam ansiedade, raiva e até mesmo regressão^42,43. Tais sentimentos não são apenas freqüentes, mas podem prolongar-se até que uma intervenção apropriada seja realizada. Mayou e cols. observaram que mais de 70% dos pacientes tinham sintomas de tensão e ansiedade nas fases precoces e que podiam perdurar por até um ano após o IAM⁴⁴. O medo do fracasso no sexo relaciona-se diretamente com a ansiedade. Do ponto de vista da psicodinâmica, isto se explica pelo medo repetido de rejeição - que se renova a cada enfrentamento sexual. Desviando a atenção do prazer erótico, o indivíduo impede-se de desfrutar do ato sexual, tornando-se expectador de seu desempenho e sem entrega⁴⁰. O medo das conseqüências cardiológicas de ser sexualmente ativo, bem como a ansiedade a respeito de sua capacidade de continuar sexualmente atraente e funcional podem levar a uma "performance" ansiosa, que é uma das causas primárias de dificuldades sexuais em ambos os sexos⁴⁵. Um importante fator psicológico adicional é a ocorrência freqüente de depressão, a qual, mesmo na ausência de cardiopatia, é uma importante causa de disfunção sexual⁴⁶. Indivíduos com depressão apresentam hiperatividade do sistema nervoso autônomo e diminuição do estímulo psicogênico, o que resulta na diminuição do desejo. Todos os pacientes que obtiveram escore igual ou superior a sete no SRQ, o que era indicativo de ansiedade e/ou depressão, apresentaram disfunção sexual.

Os clássicos fatores de risco para aterosclerose coronariana estão relacionados a maior prevalência de disfunção erétil³. Entretanto, tais variáveis não se correlacionaram com maior incidência de disfunção sexual no nosso estudo. Possivelmente, porque os pacientes com estes fatores, que já apresentavam disfunção sexual, foram inicialmente excluídos do protocolo. Além disso, seis meses é um período muito curto para que as lesões vasculares e neurogênicas responsáveis pela disfunção erétil possam se manifestar clinicamente.

Não observamos diferença estatisticamente significativa quanto ao emprego de fármacos, inclusive os beta-bloqueadores, entre os pacientes com e sem disfunção sexual. A despeito da controvérsia do assunto, principalmente devido a conceitos prévios e experiências pessoais, nossos achados estão respaldados por um grande estudo duplo-cego, randomizado e controlado por placebo, que demonstrou que o beta-bloqueador apresenta a mesma incidência de disfunção erétil que o placebo, após quatro anos de acompanhamento⁴⁸. Recentemente, demonstrou-se que a incidência de disfunção erétil, em pacientes coronarianos em uso de atenolol, aumenta conforme o nível de conhecimento do tratamento e da possibilidade de efeitos colaterais. Neste estudo randomizado, a incidência de disfunção erétil foi de 3% entre aqueles que desconheciam o nome do fármaco, 16% entre os que sabiam estar sob uso de atenolol e 31% do entre os pacientes que também foram informados sobre a possibilidade de efeito colateral (disfunção erétil) (p<0,001)⁴⁹. Posteriormente, a melhora da disfunção erétil neste grupo foi semelhante naqueles tratados randomicamente com sildenafil ou placebo. Desta forma, excluindo a associação com o uso do beta-bloqueador e denotando um provável componente psicológico da disfunção erétil.

Tivemos uma pequena casuística no sexo feminino, provavelmente por representarem a minoria na amostra (30%) e pelo maior número de exclusões: pela idade maior que 75 anos (37,9%), por estarem sexualmente inativas (41,4%) e pelo óbito mais freqüente (13,8%). Ou seja, somente 17% da amostra feminina pôde ser incluída no protocolo. De forma semelhante, a literatura revela que a doença coronariana geralmente atinge a mulher numa faixa etária maior que o homem, resultando numa doença de maior morbi-mortalidade⁵⁰. Elas são a minoria nos estudos envolvendo pacientes com infarto, correspondendo a um terço da amostra⁵¹, 79% estão sexualmente inativas³⁷ e 50% das mulheres apresentam transtorno da excitação sexual feminina, já antes do IAM⁵².

Os pacientes apresentaram significativa redução da freqüência da atividade sexual e elevada incidência de disfunção sexual após o IAM. A presença de distúrbios psicológicos e a idade mais elevada estiveram associadas à maior incidência de disfunção sexual após o infarto.

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Enviado em 10/12/2003

Aceito em 21/01/2005

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  29 Set 2005
• Data do Fascículo
  Ago 2005

Histórico

• Aceito
  21 Jan 2005
• Recebido
  10 Dez 2003