Previsão Prognóstica dos Parâmetros do Teste de Esforço Cardiopulmonar em Pacientes com Insuficiência Cardíaca e Fibrilação Atrial

Gonçalves, António Valentim; Pereira-da-Silva, Tiago; Soares, Rui; Feliciano, Joana; Moreira, Rita Ilhão; Rio, Pedro; Abreu, Ana; Ferreira, Rui Cruz

doi:10.36660/abc.20180193

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Sumário

Artigo Original • Arq. Bras. Cardiol. 114 (2) • Fev 2020 • https://doi.org/10.36660/abc.20180193 copiar

Previsão Prognóstica dos Parâmetros do Teste de Esforço Cardiopulmonar em Pacientes com Insuficiência Cardíaca e Fibrilação Atrial

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Resumo

Fundamento:

A fibrilação atrial (FA) está associada ao aumento da mortalidade em pacientes com insuficiência cardíaca (IC).

Objetivo:

Avaliar se o risco de pacientes com FA pode ser estratificado com precisão em relação aos pontos de corte do teste de esforço cardiopulmonar (TECP) para seleção do transplante cardíaco (TC).

Métodos:

Avaliação prospectiva de 274 pacientes consecutivos com IC com fração de ejeção do ventrículo esquerdo ≤ 40%. O endpoint primário foi um composto de morte cardíaca ou TC urgente no seguimento de 1 ano. O endpoint primário foi analisado através de vários parâmetros do TECP para a maior área sob a curva e para o valor preditivo positivo (VPP) e negativo (VPN) em pacientes com FA e ritmo sinusal (RS) para detectar se os atuais pontos de corte para a seleção de TC podem estratificar com precisão o grupo com FA. Diferenças estatísticas com valor de p < 0,05 foram consideradas significativas.

Resultados:

Havia 51 pacientes no grupo de FA e 223 no grupo RS. O endpoint primário foi maior no grupo FA (17,6% vs. 8,1%, p = 0,038). O valor de corte de pVO₂ para a seleção do TC mostrou um VPP de 100% e um VPN de 95,5% para o endpoint primário no grupo FA, com um VPP de 38,5% e um VPN de 94,3% no grupo RS. O valor de corte da inclinação VE/VCO₂ apresentou valores mais baixos de VPP (33,3%) e valor semelhante de VPN (92,3%) aos resultados de pVO₂ no grupo FA.

Conclusões:

Apesar do fato de a FA apresentar um pior prognóstico para os pacientes com IC, o atual ponto de corte de pVO₂ para a seleção de TC pode estratificar com precisão esse grupo de alto risco.

Palavras-chave:
Fibrilação Atrial/mortalidade; Pico do Fluxo Expiratório; Teste de Esforço; Consumo de Oxigênio; Insuficiência Cardíaca; Prognóstico

	RS - n = 223	FA - n = 51	p para ≠ entre grupos
Dados clínicos - características
Idade	52,61 ± 12,53	57,96 ± 8,61	< 0.001
Sexo feminino (%)	61 (27,4%)	6 (11,8%)	0,019
IMC (kg/m²)	26,80 ± 4,07	27,47 ± 4,78	0,361
Etiologia isquêmica (%)	90 (40,4%)	14 (27,5%)	0,087
iECA/ARA (%)	211 (96,3%)	50 (98,0%)	0,544
BB (%)	179 (80,3%)	40 (78,4%)	0,768
MRA (%)	184 (72,2%)	38 (74,5%)	0,677
Diabetes (%)	43 (21,4%)	10 (22,7%)	0,846
DCI basal (%)	109 (49,8%)	27 (52,9%)	0,493
TRC basa (%)	48 (21,5%)	12 (23,5%)	0,781
HFSS	8,77 ± 0,95	8,22 ± 0,93	< 0,001
Dados laboratoriais
Taxa de filtração glomerular (mL/min)	76,84 ± 30,20	65,03 ± 29,05	0,012
Sódio (mEq/L)	137,8 (135,7-139,3)	136,9 (133,6-139,3)	0,052
NT-proBNP (pg/mL)	2.046,79 ± 2.223,07	3.247,38 ± 4.578,571	0,097
Dados ecocardiográficos
DDVE (mm/m²)	38 (35-43)	38 (35-43)	0,237
FEVE (%)	29 (22-34)	26 (20-30)	0,010
IM III-IV (%)	87 (39,0%)	12 (23,5%)	0,073
Disfunção do VD (%)	29 (13,0%)	22 (40%)	< 0,001
Dados do TECP
FC inicial	82 (72-92)	83 (70-100)	0,232
FC máxima	137 (121-157)	130 (115-179)	0,747
FC máxima prevista (%)	82,77 ± 12,86	86,88 ± 23,37	0,230
Delta FC durante exercício	53 (39-71)	52 (34-64)	0,636
RFC1	17 (12-26)	16 (10-25)	0,624
PAS Inicial	115 (110-125)	1.110 (100-120)	0,026
PAS máxima	155,30 ± 26,83	145,92 ± 28,98	0,028
Duração do TECP (min)	10,83 ± 3,99	8,53 ± 4,30	< 0,001
Pico QR	1,10 ± 0,09	1,11 ± 0,09	0,340
pVO₂ (mL/kg/min)	20,27 ± 5,54	17,81 ± 5,55	0,005
pVO₂ previsto (%)	68,12 ± 17,65	63,12 ± 18,29	0,072
Inclinação VE/VCO₂	30,64 ± 6,78	34,33 ± 8,88	0,006
OUES	1,83 ± 0,58	1,64 ± 0,60	0,035
LA time (minutos)	7,49 ± 3,44	5,49 ± 3,63	< 0,001
pVO₂ (mL/kg/min) no LA	16,35 ± 4,29	14,29 ± 4,32	0,002

Eventos adversos aos 12 meses de seguimento	RS - n (%)	FA - n (%)	p
Endpoint combinado	18 (8.1%)	9 (17,6%)	0,038
Mortalidade total	14 (6,3%)	9 (17,6%)	0,008
Mortalidade cardíaca	12 (5,4%)	6 (11,8%)	0,097
Morte súbita cardíaca	5 (2,2%)	4 (7,8%)	0,043
Morte por piora na IC	7 (3,1%)	2 (3,9%)	0,777
TC urgente	6 (2,7%)	3 (5,9%)	0,249
Suporte circulatório mecânico	0 (0%)	0 (0%)	1,000

Características	Todos				RS				FA
Características	Wald	HR	IC95%	p	Wald	HR	IC95%	p	Wald	HR	IC95%	p
Idade	0,092	0,995	0,965-1,026	0,762	0,768	0,984	0,950-1,020	0,381	0,057	1,010	0,933-1,093	0,811
Sexo	0,524	0,699	0,265-1,845	0,469	1,041	0,525	0,152-1,812	0,308	1,188	2,397	0,498-11,547	0,276
IMC	1,175	0,947	0,859-1,045	0,278	0,183	0,974	0,863-1,099	0,669	1,906	0,887	0,748-1,052	0,167
Betabloqueador	5,139	2,469	1,130-5,393	0,023	4,259	2,713	1,051-6,998	0,039	0,877	1,941	0,484-7,779	0,349
Diabetes	0,130	1,197	0,451-3,174	0,718	0,027	0,910	0,297-2,792	0,869	0,691	2,416	0,302-19,326	0,406
TRC basal	1,614	1,995	0,687-5,790	0,204	1,047	2,160	0,494-9,446	0,306	1,807	2,940	0,610-14,167	0,179
HFSS	34,893	0,233	0,144-0,378	< 0,001	22,674	0,233	0,128-0,424	< 0,001	8,600	0,243	0,095-0,626	0,003
Taxa de filtração glomerular	3,520	0,586	0,971-1,101	0,061	2,578	0,985	0,967-1,003	0,108	0,205	0,994	0,969-1,020	0,650
Sódio	27,303	0,787	0,720-0,861	< 0,001	14,635	0,766	0,668-0,878	< 0,001	7,668	0,839	0,726-0,947	0,006
NT-proBNP	20,456	8,212	2,234-12,367	< 0,001	15,171	6,263	1,894-10,223	< 0,001	3,187	2,335	1,285-4,534	0,004
DDVE⁶6 Carson PE, Johnson GR, Dunkman WB, Fletcher RD, Farrell L, Cohn JN. The influence of atrial fibrillation on prognosis in mild to moderate heart failure. The V-HeFT Studies. The V-HeFT VA Cooperative Studies Group. Circulation. 1993;87(6 Suppl):VI102-10.	5,670	1,072	1,012-1,135	0,017	3,001	1,077	0,990-1,171	0,083	1,443	1,049	0,970-1,135	0,230
FEVE⁷7 Mehra MR, Canter CE, Hannan MM, Semigran MJ, Uber PA, Baran DA, et al. The 2016 International Society for Heart Lung Transplantation listing criteria for heart transplantation: a 10-year update. J Heart Lung Transplant. 2016;35(1):1-23.	18,934	0,887	0,840-0,936	< 0,001	13,810	0,884	0,828-0,943	< 0,001	3,351	0,912	0,826-0,998	0,049
Disfunção do VD⁸8 Butler J, Khadim G, Paul KM, Davis SF, Kronenberg MW, Chomsky DB, et al. Selection of patients for heart transplantation in the current era of heart failure therapy. J Am Coll Cardiol. 2004;43(5):787-93.	21,377	3,758	2,144-6,588	< 0,001	6,160	2,846	1,246-6,499	0,013	8,346	4,267	1,594-11,419	0,004

Características	Todos				RS				FA
Características	Wald	HR	IC95%	p	Wald	HR	IC95%	p	Wald	HR	IC95%	p
FC inicial	0,220	1,006	0,983-1,029	0,639	2,265	1,024	0,993-1,056	0,132	1,414	0,977	0,940-1,015	0,234
FC máxima	6,259	0,982	0,967-0,996	0,012	0,644	0,992	0,974-1,011	0,422	5,706	0,973	0,951-0,955	0,017
FC máxima (%) prevista	8,343	0,962	0,937-0,968	0,004	1,864	0,975	0,941-1,011	0,172	5,590	0,958	0,924-0,993	0,018
Delta FC durante exercício	10,141	0,969	0,951-0,988	0,001	3,324	0,979	0,956-1,002	0,068	6,527	0,960	0,930-0,991	0,011
RFC1	22,484	0,837	0,778-0,901	< 0,001	15,623	0,829	0,755-0,910	< 0,001	5,939	0,869	0,777-0,973	0,015
PAS inicial	13,913	0,946	0,919-0,974	< 0,001	8,317	0,951	0,919-0,984	0,004	4,346	0,939	0,885-0,996	0,037
PAS máxima	21,896	0,959	0,943-0,976	< 0,001	12,029	0,964	0,945-0,984	0,001	7,205	0,954	0,922-0,987	0,007
Duração do TECP (min)	26,781	0,756	0,681-0,841	< 0,001	20,636	0,730	0,637-0,836	< 0,001	4,009	0,838	0,704-0,996	0,048

Análise multivariada de Cox	RS			FA
Análise multivariada de Cox	HR	IC95%	p	HR	IC95%	p
1) pVO₂ vs. inclinação VE/VCO₂
pVO₂	0,910	0,766-1,080	0,280	0,759	0,551-1,045	0,091
Inclinação VE/VCO₂	1,117	1,045-1,194	0,001	1,050	0,937-1,177	0,398
2) pVO₂ (%) previsto vs. inclinação VE/VCO₂
pVO₂ (%)	0,933	0,888-0,981	0,006	0,942	0,879-1,010	0,094
Inclinação VE/VCO₂	1,070	1,005-1,139	0,033	1,078	0,974-1,193	0,145
3) OUES vs. inclinação VE/VCO₂
OUES	1,508	0,388-5,864	0,553	0,624	0,056-6,975	0,701
Inclinação VE/VCO₂	1,170	1,090-1,256	< 0,001	1,123	1,002-1,258	0,046
4) pVO₂ vs. OUES
pVO₂	0,742	0,597-0,922	0,007	0,623	0,482-0,907	0,014
OUES	1,061	0,183-6,153	0,948	2,335	0,156-34,907	0,539

	RS			FA
	HR	IC 95%	p	HR	IC 95%	p
pVO₂ ≤ 12 mL/kg/min	8,673	3,048-24,680	< 0,001	44,220	8,686-225,129	< 0,001
Inclinação VE/VCO₂ > 35	20,858	5,985-72,696	< 0,001	5,613	1,164-27,059	0,032

	FA	RS
pVO₂ ≤ 12 mL/kg/min ou ≤ 14 mL/kg/min sem BB	7/7 - 100%	5/13 - 38,5%
pVO₂ > 12 mL/kg/min ou > 14 mL/kg/min sem BB	42/44 - 95,5%	198/210 - 94,3%
pVO₂ ≤ 12 mL/kg/min apenas em pacientes recebendo BB	5/5 - 100%	6/8 - 75%
pVO₂ > 12 mL/kg/min apenas em pacientes recebendo BB	34/35 - 97,1%	161/169 - 95,3%
Inclinação VE/VCO₂ > 35	7/21 - 33,3%	14/47 - 29,8%
Inclinação VE/VCO₂ ≤ 35	28/30 - 92,3%	173/176 - 98,3%

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