Análise da Razão Neutrófilo-Linfócito como Marcador de Aterosclerose da Aorta Abdominal

Palavras-chave
Aterosclerose; Biomarcadores; Linfócitos; Neutrófilos; Fatores de Risco; Aorta

Caro Editor,

Lemos com grande interesse o artigo: Razão Neutrófilo-Linfócito e Aterosclerose da Aorta Abdominal entre Indivíduos Assintomáticos que avaliou se a razão neutrófilo-linfócito (RNL) poderia estar associada a aterosclerose da aorta abdominal (AtAA). Foi demonstrada uma associação positiva entre o aumento da RNL e AtAA ao comparar portadores com não portadores da doença. Entretanto, ao se ajustar a análise estatística para idade e fatores de risco, essa associação não permaneceu verdadeira.¹

Está melhor estabelecido na literatura que a RNL está associada a fase aguda da aterosclerose coronariana. Além disso, é sabido que o aumento do número de neutrófilos presentes na parede da aorta é significativamente maior nas placas instáveis, rotas e/ou recentes quando comparado aos ateromas estáveis fibróticos. Estes últimos apresentam redução não somente do número de neutrófilos, como também de células dendríticas e natural killer (NK).²

A adoção da ultrassonografia convencional apresenta sensibilidade de 62% para detecção de oclusões arteriais com volume inferior a 8mm⁴ e apenas 25% de sensibilidade para placas carotídeas instáveis.³,⁴ Tal técnica pode ter influenciado o resultado do estudo, haja vista que placas recentes em crescimento e placas instáveis não calcificadas podem não ter sido identificadas. Uma possível solução teria sido adotar outro método de triagem. A elastografia em tempo real apresenta uma sensibilidade de 50% para a detecção das mesmas placas instáveis, ou a associação de ambos os métodos – o que teria aumentado a sensibilidade para 62,5%.⁴ A adoção de um método mais sensível de triagem poderia não apenas identificar um número maior de pacientes com processo aterosclerótico em curso, como também detectaria ateromas recentes e/ou instáveis em maior número, o que alteraria de forma significativa a estatística final.

A aterosclerose pode acometer diferentes territórios vasculares com prevalências distintas. Mesmo os fatores confundidores bem destacados, deve-se notar a alta prevalência dessa doença em outras artérias, além da aorta, em indivíduos mais velhos. Pode-se questionar a possibilidade dos pacientes de idade avançada do grupo controle, aos quais a estatística foi ajustada para idade, apresentarem processo aterosclerótico para além da aorta abdominal. Este fator de confusão poderia ser evitado com a investigação da presença de aterosclerose em outras artérias, entrando como critério de exclusão, ou que a RNL fosse abordada como um possível preditor de aterosclerose sistêmica e não apenas da aorta abdominal.

Por fim, a proporção de sexo masculino nos quintis de RNL na tabela 1 é epidemiologicamente semelhante assim como entre aqueles com/sem aterosclerose na tabela 2. Como a amostra não foi selecionada aleatoriamente, isso pode retratar apenas um maior acesso ao exame preventivo pelo sexo masculino. O que ocorre também com a variável tabagismo atual. Soma-se a isso estatísticas analíticas ausentes da modelagem multivariada como indicadores de qualidade dos modelos ajustados que impedem uma interpretação crítica do leitor quanto a validade associativa informada. Estimativa de risco dos ajustes também melhoraria a interpretação dos modelos. Além disso, em estudos com dados de desfecho (aterosclerose) e independentes (RNL) coletados ao mesmo tempo (desenho transversal), o uso de regressões logísticas superdimensiona os estimadores intervalares como o IC95%, podendo ter ocorrido nos modelos 1 e 2. A melhor indicação nestas análises são as regressões de Poisson ou Cox adaptada.⁵

Referências

• ¹
  Marin BS, Ceseria F, Laurinavicius AG, Santos RD, Bittencourt MS. Razão Neutrófilo-Linfócito e Aterosclerose da Aorta Abdominal entre Indivíduos Assintomáticos. Arq Bras Cardiol.2022;118(4):729-34.doi: https://doi.org/10.36660/abc.20201163
  » https://doi.org/10.36660/abc.20201163
• ²
  Van Dijk R A, Rijs K, Wezel A, Hamming J, Kolodgie FD, Virmani R, et al. Systematic Evaluation of the Cellular Innate Immune Response During the Process of Human Atherosclerosis. J Am Heart Assoc.2016;5(6):e002860. 5(6):e002860. https://doi.org/10.1161/JAHA.115.002860
  » https://doi.org/10.1161/JAHA.115.002860
• ³
  Cismaru G, Serban T, Tirpe A. Ultrasound Methods in the Evaluation of Atherosclerosis: From Pathophysiology to Clinic. Biomedicines. 2021;9(4):418. doi: 10.3390/biomedicines9040418.
  » https://doi.org/10.3390/biomedicines9040418
• ⁴
  Liu F, Yong Q, Zhang Q, Liu P, Yang Y. Real-Time Tissue Elastography for the Detection of Vulnerable Carotid Plaques in Patients Undergoing Endarterectomy: A Pilot Study. Ultrasound Med Biol. 2015;41(3):705–12. doi: 10.1016/j.ultrasmedbio.2014.10.007.
  » https://doi.org/10.1016/j.ultrasmedbio.2014.10.007
• ⁵
  Coutinho LMS, Scazufca M,Menezes PR. Métodos para estimar razão de prevalência em estudos de corte transversal. Rev Saúde Pública.2008;42(6):992-8. PMID: 19009156.

Carta-resposta

Gostaríamos de agradecer pelos comentários a respeito do nosso artigo. Como deixamos claro em nosso artigo, o objetivo foi investigar a associação da razão neutrófilo-linfócito com aterosclerose de aorta abdominal em pacientes assintomáticos.¹ Apesar de a relação ter sido mais comumente descrita em quadros de instabilidade de placa, publicações prévias reportam seu aumento em associação com doença coronariana estável.

Como apontado, também reconhecemos que a ultrassonografia abdominal tem limitações na avaliação da aterosclerose de aorta. No entanto, devido à rotina de investigação de rastreamento de pacientes assintomáticos, particularmente em grandes bancos de dados como o de nosso recente estudo, este é o único método que pode ser utilizado em larga escala com baixo custo e risco para os pacientes.

Quanto à modelagem proposta na carta, discordamos do ponto de vista dos autores da carta. Modelos de Cox são modelos de sobrevida e somente podem ser utilizados com variáveis com tempo até o desfecho. No caso de coletas simultâneas, não há tempo até o evento e a modelagem recomendada para desfechos binários é a realizada com regressão logística. A referência citada discute sobre estimativa de prevalência, o que não foi realizado em nosso estudo.

A despeito das adequadas críticas propostas, acreditamos que nosso estudo fornece informações inovadoras que contribuem para o conhecimento científico na área.

Referências

• ¹
  Marin BS, Ceseria F, Laurinavicius AG, Santos RD, Bittencourt MS. Razão Neutrófilo-Linfócito e Aterosclerose da Aorta Abdominal entre Indivíduos Assintomáticos. Arq Bras Cardiol.2022;118(4):729-34. doi: https://doi.org/10.36660/abc.20201163
  » https://doi.org/10.36660/abc.20201163

Reply

We would like to express our gratitude for the comments regarding our article. As stated in our article, the objective was to investigate the association of the neutrophil-to-lymphocyte ratio with abdominal aortic atherosclerosis in asymptomatic patients. ¹ Although this association has been more frequently described in cases of plaque instability, previous publications have reported its increase in association with stable coronary disease.

As indicated, we also recognize that abdominal ultrasound has limitations in the assessment of aortic atherosclerosis. However, due to the investigation routine for screening asymptomatic patients, especially in large databases such as that of our recent study, this was the only method that could be used on a large scale with low cost and low risk to patients.

With respect to the model proposed in the letter, we disagree with the point of view of the authors of the letter. Cox models are survival models, and they can only be used with time-to-outcome variables. In the case of simultaneous collection, there is no time to event, and the model recommended for binary outcomes is the one with logistic regression. The cited reference discusses the prevalence estimate, which was not performed in our study.

Notwithstanding the relevant points of criticism raised, we believe that our study provides innovative information that contributes to scientific knowledge in the area.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  25 Nov 2022
• Data do Fascículo
  Nov 2022

Histórico

• Recebido
  25 Fev 2022
• Revisado
  17 Mar 2022
• Aceito
  17 Mar 2022