Avaliação eletrofisiológica cardíaca em pacientes com sarcoidose

Resumos

BACKGROUND: Sarcoidosis is a multisystem granulomatous disease of unknown origin that can cause sudden death. OBJECTIVE: Electrophysiological evaluation of patients with suspected sarcoidosis with cardiac involvement. METHODS: We studied 22 patients with mean age of 55.32 ± 13.13 years, diagnosed with sarcoidosis and suspected cardiac involvement. These patients underwent clinical evaluation, laboratory tests, electrocardiogram, echocardiogram, 24-hour Holter, technetium or gallium scintigraphy and electrophysiological study. In selected cases, we performed positron emission tomography or magnetic resonance imaging. Patients were followed up in the outpatient care service with quarterly visits. RESULTS: Cardiac involvement was confirmed in four (18.2%) patients. Ventricular extrasystoles with density > 100/24h were documented in 24-Holter monitoring in 12 (54.5%) patients. Electrophysiological studies revealed an increased HV interval in seven patients (31.8%) and increased Wenckebach point in four (18.2%) patients. There was induction of atrial fibrillation in seven patients (31.8%) and sustained ventricular tachycardia in one patient (4.5%). Four patients with confirmed cardiac sarcoidosis had documented ventricular extrasystoles with density > 100/24h. Out of these, two had prolonged HV interval and atrial fibrillation was induced in two of them. Sustained ventricular tachycardia was not induced in any of these patients. After mean follow-up period of 20.9 ± 15.7 months, one patient with cardiac sarcoidosis had sudden death. CONCLUSION: Patients with sarcoidosis and suspected cardiac involvement have a high prevalence of ventricular extrasystoles (VEs) and conduction system disorders.

Sarcoidosis; heart conduction system; heart failure; arrhythmias, cardiac

FUNDAMENTOS: Sarcoidosis es una enfermedad granulomatosa multisistémica de origen desconocido que puede causar la muerte súbita. OBJETIVOS:Evaluación electrofisiológica de los pacientes con sarcoidosis con sospecha de afectación cardíaca. MÉTODOS:Se estudiaron a 22 pacientes con una media de edad de 55,32 ± 13,13 años, con diagnóstico de sarcoidosis y sospecha de afectación cardíaca.Se sometieron a evaluación clínica, exámenes de laboratorio, electrocardiograma, ecocardiograma, Holter de 24 h, centellografía con galio o tecnecio y estudio electrofisiológico. En los casos seleccionados se realizó tomografía por emisión de positrones o la resonancia magnética.Los pacientes fueron seguidos en ambulatorio, en consultas trimestrales. RESULTADOS:La afectación cardíaca se comprobó en cuatro (18,2%) pacientes.Extrasístoles ventriculares con densidad > 100/24 h se documentaron en el Holter de 24 h en 12 (54,5 %) pacientes.Los estudios electrofisiológicos revelaron un aumento del intervalo HV en siete (31,8%) y punto de Wenckebach aumentado en cuatro (18,2%) pacientes. No hubo inducción de fibrilación auricular en siete (31,8%) y de taquicardia ventricular sostenida en uno (4,5%). En los cuatro pacientes con sarcoidosis cardiaca confirmada, extrasístoles ventriculares (EVs), con densidad > 100/24 h se documentaron en todos, dos presentaban prolongación del intervalo HV y fibrilación auricular se indujo en dos. La taquicardia ventricular sostenida no fue inducida en cualquiera de estos pacientes. Después de un periodo medio de seguimiento de 20,9 ± 15,7 meses, un paciente con sarcoidosis cardíaca tuvo muerte súbita. CONCLUSIÓN: Los pacientes con sarcoidosis y sospecha de afectación cardíaca tienen una alta prevalencia de EVs y trastornos del sistema de conducción.

Sarcoidosis; sistema de conducción cardíaca; insuficiencia cardíaca; arritmias cardíacas

Avaliação eletrofisiológica cardíaca em pacientes com sarcoidose

Jefferson Curimbaba; Silvia Carla Souza Rodrigues; José Marcos Moreira; Lenine Ângelo Alves Silva; Carlos Alberto de Castro Pereira; João Pimenta

Hospital do Servidor Público Estadual, São Paulo, SP - Brasil

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RESUMO

FUNDAMENTO: Sarcoidose é uma doença granulomatosa multissistêmica de origem desconhecida que pode causar morte súbita.

OBJETIVO: Avaliação eletrofisiológica de pacientes com sarcoidose com suspeita de comprometimento cardíaco.

MÉTODOS: Foram estudados 22 pacientes com média de idade de 55,32 ±13,13 anos, com diagnóstico de sarcoidose e suspeita de comprometimento cardíaco. Foram submetidos à avaliação clínica, exames laboratoriais, eletrocardiograma, ecocardiograma, Holter de 24h, cintilografia com gálio ou tecnécio e estudo eletrofisiológico. Em casos selecionados foi realizada tomografia por emissão de pósitrons ou ressonância magnética. Os pacientes foram seguidos ambulatoriamente com consultas trimestrais.

RESULTADOS: Comprometimento cardíaco foi comprovado em quatro (18,2%) pacientes. Extrassístoles ventriculares com densidade > 100/24h foram documentadas no Holter de 24h em 12 (54,5 %) pacientes. O estudo eletrofisiológico revelou aumento do intervalo HV em sete (31,8%) e ponto de Wenckebach aumentado em quatro (18,2%) pacientes. Houve indução de fibrilação atrial em sete (31,8%) e de taquicardia ventricular sustentada em um (4,5%). Nos quatro pacientes com sarcoidose cardíaca confirmada, extrassístoles ventriculares, com densidade > 100/24h foram documentadas em todos, dois apresentavam intervalo HV prolongado e fibrilação atrial foi induzida em dois. Taquicardia ventricular sustentada não foi induzida em nenhum desses pacientes. Após período médio de acompanhamento de 20,9 ± 15,7 meses, um paciente com sarcoidose cardíaca apresentou morte súbita.

CONCLUSÃO: Pacientes com sarcoidose e suspeita de envolvimento cardíaco apresentam alta prevalência de EVs e distúrbios do sistema de condução.

Palavras-chave: Sarcoidose, sistema de condução cardíaca/anormalidades , insuficiência cardíaca, arritmias cardíacas.

Introdução

Sarcoidose é uma doença granulomatosa multissistêmica de origem desconhecida¹, frequentemente observada em indivíduos entre a 2ª e 5ª décadas de vida. A sua etiologia continua não totalmente esclarecida; causas infecciosas, ambientais, ocupacionais e genéticas podem estar implicadas, mas não totalmente comprovadas². Quase todos os sistemas do organismo humano podem ser afetados, sendo os mais comuns o respiratório (pulmão 90%) e linfático, manifestando-se com a clássica presença de granulomas não caseosos³.

O envolvimento cardíaco ocorre em 20 a 50% dos pacientes que podem apresentar prognóstico e evolução adversa^4-7. Todas as estruturas cardíacas podem ser envolvidas, porém o miocárdio é o local mais comum⁸. As três principais sequelas cardíacas são anormalidades do sistema de condução, arritmias e insuficiência cardíaca (IC). A manifestação cardíaca é pleomórfica variando desde o paciente totalmente assintomático até com palpitações, dor precordial, sintomas de IC, síncope e morte súbita (MS)^9,10.

A MS é a mais temida manifestação cardíaca da sarcoidose, sendo geralmente imprevisível, podendo ocorrer como primeira manifestação da doença ou em qualquer momento, sendo mais comum nas fases mais avançadas quando há maior dano cardíaco. Apresenta incidência muito variável, chegando a até 67% dos casos⁸, podendo ser ocasionada por bloqueio AV total e arritmias ventriculares^11,12. Dessa forma, a estratificação de risco torna-se importante quando se estabelece o diagnóstico de comprometimento cardíaco. Assim, esse estudo foi desenvolvido para avaliar o sistema de condução atrioventricular (AV) e intraventricular (IV) e a indução de arritmias atriais e ventriculares de pacientes com diagnóstico clínico e laboratorial recente de sarcoidose com suspeita de comprometimento cardíaco.

Casuística e metodologia

Delineamento do estudo

Prospectivo, aberto, iniciado em abril de 2005 e encerrado em abril de 2009, aprovado pela Comissão de Ética em Pesquisa da Instituição.

População

Foram estudados, de forma não consecutiva, 22 pacientes (7 homens) de qualquer raça, de ambos os sexos, com idade entre 31 e 84 (55,32 ± 13,13) anos com diagnóstico recente de sarcoidose definido por exame histopatológico. Foram avaliados pacientes com suspeita de envolvimento cardíaco, selecionados por sintomas e alterações de exames cardiológicos iniciais, ainda sem tratamento específico padrão, não estando em uso de qualquer fármaco que pudesse alterar as condições eletrofisiológicas do sistema de condução do coração. Após elegibilidade para admissão no estudo, os pacientes foram informados e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Métodos

Todos os pacientes foram submetidos a avaliação clínica, avaliação laboratorial de rotina, eletrocardiograma (ECG) e Holter de 24h com. O envolvimento cardíaco foi documentado pela radiografia de tórax, ecocardiograma bidimensional (ECO) e um dos seguintes métodos de imagem: cintilografia com gálio ou tecnécio, tomografia por emissão de pósitrons e ressonância magnética. Após concordância em participar do estudo, foram submetidos ao estudo eletrofisiológico (EEF) por técnicas já descritas¹³. O seguimento clínico foi realizado com consultas ambulatoriais trimestrais, ou conforme necessidade.

Foram analisados dados demográficos, clínicos e estágio pulmonar da sarcoidose (classificação radiológica de Scadding)¹⁴. No ECG obtido pelo polígrafo TEB de 12 derivações simultâneas e contínuas foram avaliados o ritmo fundamental, o ÂQRS, presença de ondas Q anormais, alterações de segmento ST, presença de bloqueios AV e IV, bloqueios divisionais, intervalo QT corrigido (QT_C) pela fórmula de Bazett e dispersão de intervalo QT. O intervalo QT foi medido pelo método manual na velocidade de 100 mm/s. O ritmo basal, presença de bloqueios AV, IV, pausas, arritmias atriais, como extrassístoles supraventriculares e taquicardias, arritmias ventriculares tipo extrassístoles ventriculares (EV) com densidades de <100/dia e >100/dia¹⁵ e taquicardia ventricular não sustentada (TVNS), variabilidade da frequência cardíaca (VFC) no domínio do tempo e frequência foram analisados pelo Holter de 24h. O aparelho utilizado foi da marca DMI Cardios Systemas. Todos os exames foram analisados por um mesmo profissional.

Os intervalos AH, H, HV e V foram avaliados em condições basais durante o EEF. O tempo de recuperação do nó sinusal (TRNS), o TRNS corrigido sob três ciclos de frequências de estimulação (600, 500 e 400 ms), o ponto de Wenckebach (PW) e o período refratário efetivo do nó AV (PRNAV) foram avaliados sob estimulação atrial programada. A condução ventrículo-atrial, o período refratário efetivo e a indução de taquiarritmias foram analisados pela estimulação ventricular programada do ápice e da via de saída do VD com até três extraestímulos acoplados a cada ciclo de frequência de 600, 500 e 400 ms. As medidas dos parâmetros eletrofisiológicos foram realizadas na velocidade de registro de 200 mm/s para maior precisão.

A análise estatística foi realizada pelo software SPSS for Windows versão 13.0. Para a análise dos dados qualitativos foram feitas as distribuições de frequência na forma de média ± desvio-padrão.

Resultados

As características da população e as alterações nos principais exames (ECG, ECO e Holter) estão apresentadas na Tabela 1. Nenhum paciente apresentava qualquer manifestação de taquicardia paroxística, pré-síncope ou síncope antes do estudo. Todos apresentavam sarcoidose pulmonar nos estágios da classificação radiológica de Scadding 0, 1, 2, 3 e 4 (4,5%, 18,2%, 31,8%, 36,4% e 9,1%, respectivamente). O diagnóstico de sarcoidose cardíaca foi confirmado em 4 (18,2%) por cintilografia com gálio (Ga-67), tomografia por emissão de pósitron (PET) ou ressonância nuclear magnética (RNM). A presença de granuloma não caseoso típico da sarcoidose em biópsia de gânglio linfático e captação anômala no PET em coração e outros órgãos num paciente com diagnóstico confirmado SC são ilustrados na Figura 1.

No Holter as principais alterações foram a presença de EV e predomínio do tono simpático na VFC. Todos os quatro pacientes com sarcoidose cardíaca apresentaram EV com densidade > 100/24h. Houve predomínio do tono simpático em 3 (75%) pacientes.

As alterações mais relevantes observadas no EEF foram anormalidades função do nó AV e no intervalo HV, PW, PRNAV e indução de fibrilação atrial em número considerável de pacientes. As principais alterações encontradas estão representadas na Tabela 2.

Taquicardia ventricular sustentada monomórfica (TVSM), instável, foi induzida em um único paciente sem diagnóstico confirmado de envolvimento cardíaco. Dentre os quatro pacientes com diagnóstico de sarcoidose cardíaca, a de número #, com 60 anos de idade portadora de HAS e DM, tinha cansaço e palpitações. Seu ECG mostrava bloqueio completo do ramo esquerdo, Holter com 1.707 EV em 24h e fração de ejeção de 65%, com disfunção distólica de VE. Outro paciente (número #), com 46 anos de idade, masculino, também apresentava cansaço e palpitações, tinha ECG com ÂQRS para esquerda, ecocardiograma com FE 69% e Holter com 17.781 EV/24h. O terceiro paciente (numero #), também masculino, de 54 anos, apresentava sintomas de cansaço físico, ECG normal e ecocardiograma com FE 62%, com hipertrofia ventricular esquerda e disfunção diastólica e Holter com 27.572 EV/24h e períodos de TVNS. E por fim, o quarto paciente (numero #), 80 anos, portadora de HAS, apresentava sintomas de cansaço, ECG com bloqueio divisional anterossuperior, ecocardiograma com FE de 69% com hipertrofia ventricular esquerda e disfunção diastólica e Holter com 1010 EV/24h e TVNS. Durante seguimento médio de 20,9 ± 15,7 meses um paciente (número #) (4,5%) portador de SC apresentou MS. Esse paciente havia apresentado manifestação de insuficiência cardíaca, controlada com medicação habitual. Quatro pacientes (três com SC) foram submetidos a novo EEF por apresentarem piora dos sintomas de palpitação e aumento da densidade de EV ao Holter. Os EEFs não apresentaram alterações significativas quando comparados aos anteriores e o tratamento não modificado.

Discussão

O presente estudo tem a originalidade em dar ênfase à investigação eletrofisiológica de pacientes com diagnóstico de sarcoidose e suspeita de comprometimento cardíaco, ainda não recebendo tratamento padrão. Observou-se uma elevada incidência de alterações nas propriedades eletrofisiológicas (68,2% dos pacientes), como comprometimento da função do nó AV, aumento do intervalo HV e instabilidade elétrica atrial à estimulação cardíaca, independente da confirmação do envolvimento cardíaco pela sarcoidose. Considerando-se que o diagnóstico de envolvimento cardíaco é muito difícil pela limitada sensibilidade e especificidade dos exames diagnósticos, habitualmente reveste-se de um diagnóstico de exclusão, notadamente pela ausência de um marcador biológico específico. A biópsia endomiocárdica, considerada "padrão-ouro", também apresenta baixa sensibilidade por ser uma doença granulomatosa que acomete predominantemente a região basal e ponta do ventrículo esquerdo.

A estratificação de risco para MS é uma questão importante em pacientes com sarcoidose, dado o seu caráter catastrófico e imprevisível. Há uma infinidade de métodos como Holter 24h, variabilidade da frequência cardíaca, ECG de alta resolução, dispersão de QT, microalternância de onda T, EEF, que tentam predizer a ocorrência de MS, entretanto, o valor desses métodos ainda é muito questionado em pacientes com sarcoidose. A presença EV no Holter com densidade > 100/dia (12.017,7 ± 10.540,56) ocorreu nos 4 pacientes com envolvimento cardíaco documentado, em concordância com as observações de Suzuki e cols. ¹⁵. Esse autor em estudo envolvendo 38 pacientes sugeriu que a presença de EV com densidade > 100/dia seria um fator preditor de envolvimento cardíaco pela sarcoidose com uma sensibilidade de 67% e especificidade de 80%.

O papel do EEF na avaliação de pacientes com sarcoidose, apesar de ainda não bem definida, estaria na avaliação do sistema de condução, dada a alta prevalência de infiltração granulomatosa nesse tecido, com taxas de MS por bloqueio AV total de até 40%⁸. Em nossa casuística alterações no sistema de condução foram encontradas em dois (50%) dos quatro pacientes com envolvimento cardíaco. Por outro lado, alterações eletrofisiológicas foram também encontradas em uma porcentagem significativa de pacientes sem envolvimento cardíaco, que pode corroborar o conceito de que possa haver fibrose miocárdica latente antes do diagnóstico de sarcoidose cardíaca^16-18.

A indução de TV monomórfica tem sido valorizada como um preditor de risco de MS em pacientes com cardiopatia isquêmica, mas seu valor é discutível em pacientes com cardiopatias não isquêmicas. Yasaki e cols. ¹⁹, observaram que a classe funcional de NYHA, o diâmetro diastólico do VE e a presença de TVS foram importantes fatores independentes de mortalidade em pacientes com sarcoidose cardíaca. Em nossa população, apenas um paciente sem o diagnóstico definitivo de envolvimento cardíaco teve TVS induzida. Apresentava boa função ventricular (ECO = 67%) e permanecia com sintomas leves e palpitações até o fechamento desse trabalho, recebendo somente corticoide como terapêutica medicamentosa. A evolução dos pacientes com diagnóstico sarcoidose cardíaca foi boa, não diferindo dos demais, exceto pela maior dose de corticode, e/ou uso de outros medicamentos. Porém, um paciente com SC teve MS, embora tenha sido submetida a um segundo EEF sem evidenciar indução de taquiarritmias ou alterações expressivas no sistema de condução, sugerindo que a avaliação eletrofisiológica não teve papel preponderante como preditor de risco para MS.

Limitações do estudo

As principais limitações desse estudo foram a pequena casuística e as dificuldades encontradas na investigação diagnóstica completa de todos os pacientes. A literatura mundial preconiza a utilização de exames como RNM e PET quando há dúvida no diagnóstico, o que não foi possível realizar em todos os pacientes. O curto seguimento não nos permitiu avaliar adequadamente os fatores de risco para MS e a presença de HAS e DM também podem ter causado dificuldades na interpretação das alterações encontradas nos pacientes estudados.

Artigo recebido em 19/08/10; revisado recebido em 27/11/10; aceito em 08/12/10.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  01 Abr 2011
• Data do Fascículo
  Abr 2011

Histórico

• Aceito
  08 Dez 2010
• Revisado
  27 Nov 2010
• Recebido
  19 Ago 2010