Evaluación electrofisiológica cardíaca en pacientes con sarcoidosis

Resúmenes

FUNDAMENTO: Sarcoidose é uma doença granulomatosa multissistêmica de origem desconhecida que pode causar morte súbita. OBJETIVO: Avaliação eletrofisiológica de pacientes com sarcoidose com suspeita de comprometimento cardíaco. MÉTODOS: Foram estudados 22 pacientes com média de idade de 55,32 ±13,13 anos, com diagnóstico de sarcoidose e suspeita de comprometimento cardíaco. Foram submetidos à avaliação clínica, exames laboratoriais, eletrocardiograma, ecocardiograma, Holter de 24h, cintilografia com gálio ou tecnécio e estudo eletrofisiológico. Em casos selecionados foi realizada tomografia por emissão de pósitrons ou ressonância magnética. Os pacientes foram seguidos ambulatoriamente com consultas trimestrais. RESULTADOS: Comprometimento cardíaco foi comprovado em quatro (18,2%) pacientes. Extrassístoles ventriculares com densidade > 100/24h foram documentadas no Holter de 24h em 12 (54,5 %) pacientes. O estudo eletrofisiológico revelou aumento do intervalo HV em sete (31,8%) e ponto de Wenckebach aumentado em quatro (18,2%) pacientes. Houve indução de fibrilação atrial em sete (31,8%) e de taquicardia ventricular sustentada em um (4,5%). Nos quatro pacientes com sarcoidose cardíaca confirmada, extrassístoles ventriculares, com densidade > 100/24h foram documentadas em todos, dois apresentavam intervalo HV prolongado e fibrilação atrial foi induzida em dois. Taquicardia ventricular sustentada não foi induzida em nenhum desses pacientes. Após período médio de acompanhamento de 20,9 ± 15,7 meses, um paciente com sarcoidose cardíaca apresentou morte súbita. CONCLUSÃO: Pacientes com sarcoidose e suspeita de envolvimento cardíaco apresentam alta prevalência de EVs e distúrbios do sistema de condução.

Sarcoidose; sistema de condução cardíaca; insuficiência cardíaca; arritmias cardíacas

BACKGROUND: Sarcoidosis is a multisystem granulomatous disease of unknown origin that can cause sudden death. OBJECTIVE: Electrophysiological evaluation of patients with suspected sarcoidosis with cardiac involvement. METHODS: We studied 22 patients with mean age of 55.32 ± 13.13 years, diagnosed with sarcoidosis and suspected cardiac involvement. These patients underwent clinical evaluation, laboratory tests, electrocardiogram, echocardiogram, 24-hour Holter, technetium or gallium scintigraphy and electrophysiological study. In selected cases, we performed positron emission tomography or magnetic resonance imaging. Patients were followed up in the outpatient care service with quarterly visits. RESULTS: Cardiac involvement was confirmed in four (18.2%) patients. Ventricular extrasystoles with density > 100/24h were documented in 24-Holter monitoring in 12 (54.5%) patients. Electrophysiological studies revealed an increased HV interval in seven patients (31.8%) and increased Wenckebach point in four (18.2%) patients. There was induction of atrial fibrillation in seven patients (31.8%) and sustained ventricular tachycardia in one patient (4.5%). Four patients with confirmed cardiac sarcoidosis had documented ventricular extrasystoles with density > 100/24h. Out of these, two had prolonged HV interval and atrial fibrillation was induced in two of them. Sustained ventricular tachycardia was not induced in any of these patients. After mean follow-up period of 20.9 ± 15.7 months, one patient with cardiac sarcoidosis had sudden death. CONCLUSION: Patients with sarcoidosis and suspected cardiac involvement have a high prevalence of ventricular extrasystoles (VEs) and conduction system disorders.

Sarcoidosis; heart conduction system; heart failure; arrhythmias, cardiac

Hospital do Servidor Público Estadual - IAMSPE - São Paulo, SP - Brasil

Correspondencia

RESUMEN

FUNDAMENTOS: Sarcoidosis es una enfermedad granulomatosa multisistémica de origen desconocido que puede causar la muerte súbita.

OBJETIVOS:Evaluación electrofisiológica de los pacientes con sarcoidosis con sospecha de afectación cardíaca.

MÉTODOS:Se estudiaron a 22 pacientes con una media de edad de 55,32 ± 13,13 años, con diagnóstico de sarcoidosis y sospecha de afectación cardíaca.Se sometieron a evaluación clínica, exámenes de laboratorio, electrocardiograma, ecocardiograma, Holter de 24 h, centellografía con galio o tecnecio y estudio electrofisiológico. En los casos seleccionados se realizó tomografía por emisión de positrones o la resonancia magnética.Los pacientes fueron seguidos en ambulatorio, en consultas trimestrales.

RESULTADOS:La afectación cardíaca se comprobó en cuatro (18,2%) pacientes.Extrasístoles ventriculares con densidad > 100/24 h se documentaron en el Holter de 24 h en 12 (54,5 %) pacientes.Los estudios electrofisiológicos revelaron un aumento del intervalo HV en siete (31,8%) y punto de Wenckebach aumentado en cuatro (18,2%) pacientes. No hubo inducción de fibrilación auricular en siete (31,8%) y de taquicardia ventricular sostenida en uno (4,5%). En los cuatro pacientes con sarcoidosis cardiaca confirmada, extrasístoles ventriculares (EVs), con densidad > 100/24 h se documentaron en todos, dos presentaban prolongación del intervalo HV y fibrilación auricular se indujo en dos. La taquicardia ventricular sostenida no fue inducida en cualquiera de estos pacientes. Después de un periodo medio de seguimiento de 20,9 ± 15,7 meses, un paciente con sarcoidosis cardíaca tuvo muerte súbita.

CONCLUSIÓN: Los pacientes con sarcoidosis y sospecha de afectación cardíaca tienen una alta prevalencia de EVs y trastornos del sistema de conducción.

Palabras clave: Sarcoidosis, sistema de conducción cardíaca/anormalidades, insuficiencia cardíaca, arritmias cardíacas.

Introducción

La sarcoidosis es una enfermedad granulomatosa multisistémica de origen desconocida¹, observada a menudo en individuos entre las décadas segunda y quinta de la vida. Su etiología aún no es completamente entendida; causas infecciosas, ambientales, ocupacionales y genéticas pueden estar implicadas, pero no totalmente comprobadas². Casi todos los sistemas del organismo humano pueden ser afectados, siendo los más comunes el respiratorio (pulmón 90%) y linfático, manifestándose con clásica presencia de granulomas no caseosos³.

La afectación cardíaca se produce en el 20 a 50% de los pacientes pueden tener pronóstico y evolución adversa^4-7. Todas las estructuras cardíacas pueden ser afectadas, sin embargo, el miocardio es el local más común⁸. Las tres principales secuelas cardíacas son anormalidades del sistema de conducción, arritmias e insuficiencia cardíaca (IC). La manifestación cardíaca es pleomórfica, que van desde el paciente totalmente asintomático al paciente con palpitaciones, dolor precordial, síntomas de IC, síncope y muerte súbita (MS) ^9,10.

La MS es la manifestación cardíaca más temida de la sarcoidosis, y es en general imprevisible, además de poder ocurrir como la primera manifestación de la enfermedad o en cualquier momento, siendo más común en las etapas posteriores, cuando hay un mayor daño al corazón. La incidencia es muy variable, llegando hasta el 67% de casos⁸ y puede ser ocasionada por bloqueo auriculoventricular (AV) total y arritmias ventriculares^11,12. De esta manera, la estratificación de riesgo se vuelve importante cuando se establece el diagnóstico de afectación cardíaca. Así, este estudio fue diseñado para evaluar el sistema de conducción AV e intraventricular (IV) y la inducción de arritmias auriculares y ventriculares en pacientes con diagnóstico reciente clínicos y laboratorial de sarcoidosis, con sospecha de afectación cardiaca.

Casuística y metodología

Delineación del estudio

Prospectivo, abierto, que comenzó en abril de 2005 y terminó en abril de 2009, aprobado por el Comité de Ética en Investigación de la Institución.

Población

Se estudiaron, de forma no consecutiva, a 22 pacientes (7 hombres) de todas las razas, de ambos sexos, con edades comprendidas entre 31 y 84 años (55,32 ± 13,13), con diagnóstico reciente de sarcoidosis definido por examen de histopatología. Fueron evaluados a pacientes con sospecha de afectación cardíaca, seleccionados por síntomas y alteraciones de exámenes cardiológicos iniciales, todavía sin tratamiento específico estándar, sin estar en uso de cualquier fármaco que pudiera alterar las condiciones electrofisioló-gicas del sistema de conducción del corazón. Después de la elegibilidad para la admisión en el estudio, los pacientes fueron informados y firmaron el Formulario de Consentimiento Informado.

Métodos

Todos los pacientes fueron sometidos a evaluación clínica, evaluación laboratorial de rutina, electrocardiograma (ECG) y Holter de 24 horas. La afectación cardíaca fue documentada por radiografía de tórax, ecocardiografía bidimensional (ECO) y uno de los siguientes métodos de imagen:centellografía con galio o tecnecio, tomografía por emisión de positrones y resonancia magnética. Tras la concordancia en participar en el estudio, se sometieron al estudio electrofisiológico (EEF) por medio de técnicas ya descritas¹³. El seguimiento clínico se llevó a cabo con consultas clínicas trimestrales o según se hizo necesario.

Se analizaron datos demográficos, clínicos y la etapa pulmonar de la sarcoidosis (clasificación radiológica de Scadding)¹⁴. En el ECG obtenido pelo polígrafo TEB de 12 derivaciones simultáneas y continuas fueron evaluados el ritmo fundamental, el ÂQRS, presencia de olas Q anormales, alteraciones de segmento ST, presencia de bloqueos AV e IV, bloqueos divisionales, intervalo QT corregido (QTc) por la fórmula de Bazett y dispersión de intervalo QT. El intervalo QT se midió por el método manual a una velocidad de 100 mm/s. El ritmo de referencia, la presencia de bloqueos AV, IV, las pausas, las arritmias auriculares como extrasístoles supraventriculares y taquicardias, arritmias ventriculares tipo extrasístoles ventriculares (EV) con densidades de < 100/día y > 100/dia¹⁵ y taquicardia ventricular no sostenida (TVNS), variabilidad de la frecuencia cardíaca (VFC) en el dominio del tiempo y frecuencia se analizaron por medio del Holter de 24 h. El dispositivo utilizado fue de la marca DMI Cardios Systemas.Todos los estudios fueron revisados por un solo profesional.

Los intervalos AH, H, HV y V fueron evaluados en condiciones basales durante el EEF. El tiempo de recuperación del nodo sinusal (TRNS), el TRNS corregido bajo tres ciclos de frecuencia de estimulación (600, 500 y 400 ms), el punto de Wenckebach (PW) y el período refractario efectivo del nodo AV (PRNAV) fueron evaluados bajo estimulación auricular programada. La conducción ventrículo-auricular, el período refractario efectivo y la inducción de taquiarritmias se analizaron mediante la estimulación ventricular programada desde el ápex y el tracto de salida del VD con hasta tres extraestímulos junto a cada frecuencia de 600, 500 y 400 ms. Las mediciones de los parámetros electrofisiológicos se realizaron en la velocidad de registro de 200 mm/s para una mayor precisión.

El análisis estadístico fue realizado utilizando el programa SPSS para Windows versión 13.0. Para análisis de los datos calitativos se hicieron las distribuciones de frecuencia en la forma de media ± desviación estándar.

Resultados

Las características de la población y las alteraciones en los principales estudios (ECG, ECO y Holter) están presentadas en la Tabla 1. Ningún paciente presentaba cualquier manifestación de taquicardia paroxística, pre-sincope o sincope antes del estudio. Todos tenían la sarcoidosis pulmonar en las fases de clasificación radiológica Scadding 0, 1, 2, 3 y 4 (4,5%, 18,2%, 31,8%, 36,4% y 9,1% respectivamente). El diagnóstico de la sarcoidosis cardíaca se confirmó en 4 (18,2%), por centellografía con galio (Ga-67), tomografía por emisión de positrones (PET) o resonancia nuclear magnética (RNM). La presencia de granulomas no caseoso típicos de la sarcoidosis en biopsia de ganglios linfáticos y la captación anormal en PET en corazón y otros órganos en un paciente con diagnosticado confirmado SC están ilustrados en la Figura 1.

En el Holter los cambios principales fueron la presencia de extrasístole ventricular (EV) y un predominio del tono simpático en la VFC. Todos los cuatro pacientes con sarcoidosis cardíaca mostraron EV con densidad > 100/24 h. Hubo un predominio del tono simpático en 3 (75%) pacientes.

Las alteraciones más importantes observadas en el EEF fueron anormalidades función del nodo AV y en el intervalo HV, PW, PRNAV y la inducción de la fibrilación auricular en un número significativo de pacientes. Las principales alteraciones encontradas están en la Tabla 2.

Taquicardía ventricular sostenida monomórfica (TVSM), inestable, fue inducida en un paciente único sin un diagnóstico confirmado de la afectación cardíaca. De los cuatro pacientes diagnosticados con sarcoidosis cardiaca, la de número de 2, con 60 años de edad que sufren de HAS y DM, tenía cansancio y palpitaciones. Su electrocardiograma mostró bloqueo completo de rama izquierda, Holter 1.707 EV en 24 h y fracción de eyección del 65%, con disfunción diastólica de VI. Otro paciente (número 6), con 46 años de edad, masculino, también tuvo cansancio y palpitaciones, tenía ECG con ÂQRS para izquierda, ecocardiograma con FE 69% y Holter con 17.781 EV/24 h. El tercer paciente (número 14), también varón, de 54 años, presentaba síntomas de agotamiento físico, ECG normal y ecocardiograma con FE 62%, con hipertrofia ventricular izquierda y disfunción diastólica y Holter con 27.572 EV/24 h y los períodos de TVNS. Y, por último, el cuarto paciente (número 16), 80 años, portadora de HAS, sufría con síntomas de cansancio, ECG con bloqueo divisional anterosuperior, ecocardiograma con FE del 69% con hipertrofia ventricular izquierda y disfunción diastólica y Holter con 1.010 EV/24 h y TVNS. Durante seguimiento medio de 20,9 ± 15,7 meses un paciente (número 2) (4,5%) portador de SC presentó MS. Este paciente había presentado manifestación de la insuficiencia cardíaca, controlada con medicación habitual. Cuatro pacientes (tres con SC) fueron sometidos a nuevo EEF por presentar empeora de los síntomas de palpitación y aumento de la densidad de EV al Holter. Los EEFs no presentaron alteraciones significativas en comparación con los tratamientos anteriores y sin modificar.

Discusión

El presente estudio tiene la originalidad para dar énfasis a la investigación electrofisiológica de pacientes con diagnóstico de sarcoidosis y sospecha de compromiso cardiaco, sin recibir tratamiento estándar todavía. Hubo una alta incidencia de alteraciones en las propiedades electrofisiológicas (el 68,2% de los pacientes), como compromiso de la función del nodo AV, aumento del intervalo HV e inestabilidad eléctrica auricular a estimulación cardíaca, independientemente de la confirmación de la afectación cardíaca por la sarcoidosis. Teniendo en cuenta que el diagnóstico de la afectación cardíaca es muy difícil debido a la limitada sensibilidad y especificidad de las pruebas de diagnóstico, por lo general lleva a un diagnóstico de exclusión, en particular por la ausencia de un marcador biológico específico.La biopsia endomiocárdica, considerada el "patrón oro", también tiene una sensibilidad baja para ser una enfermedad granulomatosa que fundamentalmente consiste en la región basal y la punta del ventrículo izquierdo.

La estratificación del riesgo para MS es un tema importante en pacientes con sarcoidosis, debido a su naturaleza catastrófica, e imprevisible. Hay una multitud de métodos, tales como Holter 24 h, la variabilidad de la frecuencia cardíaca, el ECG de alta resolución, la dispersión del intervalo QT, la microalternáncia de la onda T, EEF, que tratan de predecir la ocurrencia de MS, sin embargo, el valor de estos métodos sigue siendo todavía muy cuestionado en los pacientes con sarcoidosis. La presencia de EV en el Holter con 100/día (12.017,7 ± 10.540,56) ocurrió en 4 pacientes con afectación cardiaca documentada, de acuerdo con las observaciones de Suzuki et al¹⁵. Esteautor enun estudio que implica a 38 pacientes sugirió que la presencia de EV con densidad > 100/día sería un factor predictor de afectación cardíaca por la sarcoidosis con una sensibilidad del 67% y especificidad del 80%.

El papel del EEF en la evaluación de pacientes con sarcoidosis, aunque no está bien definida, estaría en la evaluación del sistema de conducción, dada la alta prevalencia de la infiltración granulomatosa en este tejido, con tasas de MS por bloqueo AV total de hasta un 40%⁸. En nuestra casuística, se encontraron alteraciones en el sistema de conducción en dos (50%) de los cuatro pacientes con afectación cardíaca.Por otra parte, los cambios electrofisiológicos se encontraron también en un porcentaje significativo de pacientes sin afectación cardíaca, que puede reforzar la idea de que pueda haber fibrosis miocárdica latente antes del diagnóstico de la sarcoidosis cardíaca^16-18.

La inducción de TV monomórfica se ha establecido como un predictor de riesgo de MS en pacientes con cardiopatía isquémica, pero su valor es discutible en pacientes con cardiopatías no isquémicas. Yasaki et al¹⁹ observaron que la clase funcional de NYHA, el diámetro diastólico del VI y la presencia de TVS fueron importantes factores independientes de mortalidad en pacientes con sarcoidosis cardíaca. En nuestra población, sólo un paciente sin un diagnóstico definitivo de la afectación cardíaca tuvo TVS inducida. Presentaba una buena función ventricular (ECO = 67%) y siguió con síntomas leves y palpitaciones hasta el cierre de este trabajo, recibiendo solamente corticoide como terapéutica medicamentosa. La evolución de los pacientes diagnosticados con sarcoidosis cardíaca fue buena, sin diferir de los demás, a excepción de una dosis mayor de corticoide, y/u el uso de otras drogas. Sin embargo, un paciente con SC tuvo MS, aunque se haya sometido a un segundo EEF sin evidenciar la inducción de taquiarritmias o cambios expresivos en el sistema de conducción, lo que sugiere que la evaluación electrofisiológica no tuvo rol algún importante como predicción de riesgo para MS.

Limitaciones del estudio

Las principales limitaciones de este estudio fueron la pequeña casuística y las dificultades encontradas en la investigación diagnóstica completa de todos los pacientes. La literatura mundial defiende el uso de pruebas como la RNM y PET cuando hay duda en el diagnóstico, lo que no fue posible llevar a cabo en todos los pacientes. El corto seguimiento no nos ha permitido evaluar adecuadamente los factores de riesgo para MS y la presencia de HAS y DM pueden haber ocasionado asimismo dificultades en la interpretación de los cambios observados en los pacientes estudiados.

Potencial Conflicto de Intereses

Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.

Fuentes de Financiación

El presente estudio no tuvo fuentes de financiación externas.

Vinculación Académica

Este artículo forma parte de Disertación de Maestría de Jefferson Curimbaba, por el Hospital do Servidor Público Estadual - IAMSPE - São Paulo.

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Evaluación electrofisiológica cardíaca en pacientes con sarcoidosis

Jefferson Curimbaba; Silvia Carla Souza Rodrigues; José Marcos Moreira; Lenine Ângelo Alves Silva, Carlos Alberto de Castro Pereira; João Pimenta

Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  01 Abr 2011
• Fecha del número
  Abr 2011

Histórico

• Acepto
  08 Dic 2010
• Revisado
  27 Nov 2010
• Recibido
  19 Ago 2010