Evaluación ecocardiográfica de pacientes sometidos a cirugía mitral con resuspensión de músculos papilares

Resúmenes

FUNDAMENTO: As técnicas de substituição mitral com preservação do aparelho subvalvar têm reafirmado sua superioridade, sendo a papilopexia cruzada uma nova opção técnica que além de permitir preservação de estruturas anatômicas, oferece suporte na contração e protege o miocárdio na diástole ventricular, necessitando de estudos que documentem seus resultados. OBJETIVO: Avaliar as funções atrial e ventricular esquerdas, através de ecodopplercardiografia, em pacientes submetidos à substituição da valva mitral com papilopexia cruzada. MÉTODOS: Foram submetidos à substituição valvar mitral 15 pacientes, sendo nove (60%) do sexo masculino, com idade média de 45,7 anos. Quanto à etiologia, nove (60%) casos eram degenerativos, três (20%) reumáticos, dois (13,3%) isquêmicos e um (6,7%) com endocardite infecciosa. Após atriotomia e avaliação anatômica do aparelho valvar o folheto anterior foi desinserido do anel e centralmente dividido, sendo cada metade com seu complexo de cordas tendíneas fixada à comissura oposta por sua extremidade medial. Foi Implantada a prótese valvar biológica (em 13 casos) ou mecânica, fixada por pontos separados, com redução do anel valvar nos casos com miocardiopatia dilatada. Foram tomadas avaliações clinicas e ecodopplercardiográficas no pré-operatório, e sexto mês de pós-operatório. RESULTADOS: Todos os pacientes receberam alta em condições clínicas estáveis. Foi demonstrada redução significativa dos diâmetros ventriculares e dos diâmetros atriais (p< 0,001) sem comprometimento das vias de entrada e saída do ventrículo esquerdo. CONCLUSÃO: As substituições da valva mitral realizadas com a técnica de papilopexia cruzada apresentaram resultados favoráveis, com efeito positivo na recuperação morfológica atrial e ventricular esquerdas.

Insuficiência da valva mitral; cardiomiopatia; dilatada; músculos papilares

BACKGROUND: Techniques for mitral valve replacement with preservation of the subvalvular apparatus have proven their superiority, and crossed papillopexy is a new technical option which, besides allowing Preservation of the anatomical structures, provides contractility support and protection to the myocardium during ventricular diastole. The technique requires further studies that document its results. OBJECTIVE: To evaluate the left atrial and ventricular function by Doppler echocardiography in patients who have undergone mitral valve replacement with crossed papillopexy. METHODS: Fifteen patients underwent mitral valve replacement, 9 (60%) of them male, and the mean age was 45.7 years. As to the etiology of aortic valve disease, nine (60%) cases were degenerative, three (20%) were rheumatic, two (13.3%) were ischemic, and one patient (6.7%) had infectious endocarditis. After closure of the atriotomy and anatomical evaluation of the valvar apparatus, the anterior leaflet was detached from the annulus and centrally split in halves, each one with its complex tendinous chords attached to the opposing commissure by its medial extremity. Biological (13 cases) or mechanical prosthetic valves were implanted and secured with separate stitches. Reduction of the valvar annulus was performed in patients with dilated cardiomyopathy. Patients underwent clinical and Doppler echocardiographic examinations before surgery and six months after the procedure. RESULTS: All patients were clinically stable at discharge. A significant reduction in ventricular and atrial diameters was demonstrated (p< 0.001) without impairment of the entry and exit points of the left ventricle. CONCLUSION: Mitral valve replacements performed with the crossed papillopexy technique showed favorable results with a positive effect on the recovery of left atrial and ventricular morphology.

Mitral valve insufficiency; cardiomyopathy dilated; papillary muscles

ARTÍCULO ORIGINAL

Evaluación ecocardiográfica de pacientes sometidos a cirugía mitral con resuspensión de músculos papilares

Geraldo Paulino Santana Filho; Otoni Moreira Gomes; Gilson José de Oliveira; Débora Rodrigues; Ana Cláudia Nogueira; Rômulo Sales; Delzirene Botelho Pinheiro; Antonio Calzada Machado; Nivaldo Gomes Oliveira

Santa Casa de Misericórdia de Goiânia, Goiânia, GO - Brasil

Correspondencia

RESUMEN

FUNDAMENTO: Las técnicas de sustitución mitral con preservación del aparato subvalvular han estado reafirmando su superioridad, siendo la resuspensión de los músculos papilares una nueva opción técnica que además de permitir la preservación de estructuras anatómicas, ofrecer soporte en la contracción y protege el miocardio en la diástole ventricular, necesitando estudios que documenten sus resultados.

OBJETIVO: Evaluar las funciones atrial y ventricular izquierdas, mediante ecocardiografía Doppler, en pacientes sometidos a sustitución de la válvula mitral con resuspensión de los músculos papilares.

MÉTODOS: Se sometieron a sustitución valvular mitral 15 pacientes, siendo nueve (60%) del sexo masculino, con una edad promedio de 45,7 años. En cuanto a la etiología, nueve (60%) casos eran degenerativos, tres (20%) reumáticos, dos (13,3%) isquémicos y uno (6,7%) con endocarditis infecciosa. Después de la atriotomía y evaluación anatómica del aparato valvular, el velo anterior se retiró del anillo y se dividió centralmente, siendo cada mitad con su complejo de cuerdas tendinosas fijadas a la comisura opuesta por su extremidad medial. Se implantó prótesis valvular biológica (en 13 casos) o mecánica, fijada por puntos separados, con reducción del anillo valvular en los casos con miocardiopatía dilatada. Se realizaron evaluaciones clínicas y por ecocardiografía Doppler en el preoperatorio, y sexto mes de postoperatorio.

RESULTADOS: Todos los pacientes recibieron alta en condiciones clínicas estables. Se demostró reducción significativa de los diámetros ventriculares y de los diámetros atriales (p< 0,001) sin compromiso de las vías de entrada y salida del ventrículo izquierdo.

CONCLUSIÓN: Las sustituciones de la válvula mitral realizadas con la técnica de resuspensión de los músculos papilares presentaron resultados favorables, con efecto positivo en la recuperación morfológica atrial y ventricular izquierdas.

Palabras clave: Insuficiencia de la válvula mitral / cirugía, miocardiopatía dilatada, músculos papilares / cirugía.

Introducción

En el tratamiento de la insuficiencia valvular mitral ya existen evidencias definiendo las ventajas de la valvuloplastia sobre el cambio por válvulas artificiales¹. Con todo, todavía son relativamente frecuentes las indicaciones de cirugía en pacientes presentando degeneración valvular mitral avanzada, exigiendo el cambio por válvulas artificiales. Establecido y divulgado el concepto de la no escisión de todas las cuerdas y papilares, las nuevas discusiones se concentran en definir opciones técnicas que aprovechen mejor las ventajas de la continuidad anulopapilar. Publicaciones más recientes concuerda con el mantenimiento de ambos velos^2,3, de modo que no interfiera con el funcionamiento de la prótesis, siendo la ecocardiografía un método eficiente para esta evaluación⁴.

También se difunden las evidencias de los beneficios del cambio valvular con recursos de remodelado ventricular, en el tratamiento de casos de insuficiencia cardíaca avanzada con insuficiencia mitral funcional significativa^5,6, ya que las actuaciones exclusivas sobre el anillos se sujetan a la recurrencia de la insuficiencia mitral secundaria a la progresión de la degeneración miocárdica.

Gomes et al.⁷, basados en procedimientos previamente descritos de abordaje del plano subvalvular, introdujeron el método de papilopexia cruzada⁸ buscando optimizar el desempeño ventricular después del cambio valvular mitral, además de reestablecer la geometría ventricular aun en corazones con dilatación significativa. El objetivo del presente estudio es describir la evolución de las funciones atrial y ventricular izquierdas, según parámetros ecocardiográficos en pacientes en el sexto mes de postoperatorio del cambio valvular mitral con técnica de resuspensión de los músculos papilares.

Método

Se realizó estudio prospectivo de una serie de 15 pacientes, sometidos a sustitución de la válvula mitral con resuspensión de los músculos papilares, en el Servicio de Cirugía Cardiovascular de Santa Casa de Misericórdia de Goiânia, de forma consecutiva.

Este estudio fue aprobado por la comisión de ética en investigación (Registro en el CONEP nº 12507) y realizado con consentimiento formal e informado por parte de los participantes.

Nueve (60%) pacientes eran del sexo masculino y seis del sexo femenino (40%). La edad variaba entre 17 y 69 años (49,9 ± 10,2).

El criterio de inclusión fue la presencia de insuficiencia mitral grave (definida como chorro regurgitante mayor que el 40%) con repercusión atrial y ventricular. La causa más frecuente de la disfunción valvular fue degeneración fibroelástica en nueve (60,0%) casos, seguida de lesión valvular reumática en tres (20,0%), insuficiencia mitral isquémica en dos (13,3%) y destrucción valvular secundaria a endocarditis en un caso (6,7%) (Tabla 1).

Todos los pacientes estaban en tratamiento clínico, aunque sin respuesta adecuada, siendo operados por el mismo equipo.

La evaluación clínica y por ecocardiografía Doppler se realizó en el preoperatorio y en el primero, tercero y sexto meses de postoperatorio, siendo objeto de este estudio la comparación de las evaluaciones preoperatoria y postoperatoria de seis meses.

El grado funcional de insuficiencia cardíaca se determinó de acuerdo con el Criteria Committee of The New York Heart Association⁹ (NYHA).

Las ecocardiografías Doppler fueron realizadas por el mismo profesional con aparato HDI 5000 con transductor P4-2 MHz (Philips- Einthoven- Holanda). El cálculo de la fracción de eyección se basó en los volúmenes obtenidos por la fórmula de Teichholz. Se observó ruptura de las cuerdas tendinosas del velo posterior en siete casos (46,7%) y del velo anterior en un caso (6,7 %). La función ventricular preoperatoria estaba preservada en diez casos (66,6%) y comprometida en cinco casos (33,4%). En la evaluación postoperatoria se verificaron los gradientes transprótesis y aórtico con el objetivo de detectar posible obstrucción.

Todas las operaciones se realizaron convencionalmente por esternotomía media, con canulación de la aorta ascendente y de ambas cavas separadamente, tras heparinización sistémica e hipotermia moderada a 32ºC. Como método de protección miocárdica se utilizó cardioplegia sanguínea por vía anterógrada.

La válvula mitral se abordó por atriotomía izquierda con incisión paralela en el surco interatrial. La necesidad de cambio de la válvula fue confirmada tras inspección directa y análisis en cuanto a la presencia de calcificación, fusión o prolapso de los velos, ruptura, fibrosis o alargamiento de cuerdas y dilatación anular.

El velo anterior se traccionó con la colocación de dos puntos de reparación en su borde libre y su subvalvular se inspeccionó minuciosamente. El velo posterior, de acuerdo con las variaciones anatómicas, fue preservado y ajustado en el anillo posterior, en todos los casos. Se realizó una incisión en la zona basal del velo anterior, a aproximadamente 2 mm del anillo, extendiéndose hasta un poco por debajo de los puntos comisurales. El velo anterior se dividió centralmente y cada una de sus mitades, con su complejo de cuerdas, se fijó a la comisura opuesta por su extremidad medial (Figura 1).

La utilización de prótesis valvulares de diámetro inferior al del anillo nativo ayudó a reducir el tamaño de la base del corazón. Los puntos se pasaron entonces en el anillo de la prótesis y se fijaron al anillo valvular. Se utilizaron prótesis biológicas (Labcor - Belo Horizonte - MG) y prótesis mecánicas (CarboMedics - Austin - Texas - USA), de acuerdo con la indicación particular de cada caso. Con el corazón latiendo, se inspeccionó debidamente la prótesis, verificándose su perfecto funcionamiento. En siete pacientes se indicaron procedimientos asociados (Tabla 1).

Tras el término de la operación, los pacientes en estabilidad hemodinámica fueron transferidos para el centro de terapia intensiva, donde permanecieron monitoreados continuamente.

Todos los pacientes tuvieron seguimiento durante la evolución hospitalaria y ambulatoria de acuerdo con el protocolo de obtención y comparación de datos. El estudio estadístico de los datos obtenidos se realizó por aplicación del test t-Student, por tratarse del análisis de pares de datos involucrando variables de distribución normal.

Resultados

No ocurrieron óbitos hospitalarios o durante el seguimiento propuesto de seis meses. Cuatro pacientes (26,6%) presentaban diagnóstico de insuficiencia aórtica leve que se mantuvo en el seguimiento. No hubo complicaciones hemorrágicas o infecciosas.

El promedio de los diámetros ventriculares diastólicos se redujo de 65,3 ± 8,7 mm para 51,5 ± 8,9 mm (p<0,001) y el de los diámetros sistólicos de 44,3 ± 9,1 mm para 35,2 ± 11,1 mm (p<0,001). Los diámetros atriales variaron favorablemente de 55,1 ± 8,6 mm para 45,3 ± 8,9 mm (p< 0,001). La reducción del volumen diastólico final fue de 229,7 ± 85,0 ml para 130,5 ± 51,7 ml (p<0,001) y del volumen sistólico final de 91,6 ± 64,2 ml para 58,7 ± 50,3 ml (p = 0,001). El volumen sistólico se redujo de 138,0 ± 41,0 ml para 78,5 ± 30,8 ml (p= 0,002). El porcentaje de acortamiento sistólico varió de 32,1± 9,4 % para 32,2 ± 8,7 % (p=0,917), y el comportamiento de la fracción de eyección presentó discreta disminución con relación a los niveles preoperatorios de 62,9 ± 14,0 % para 61,9 ± 11,7 % (p=0,684) (Figura 2).

Se constató que la masa cardíaca disminuyó de 294,9 ± 115,5 g para 214,9 ± 64,4 g (p= 0,001). La mejora de la presión en la arteria pulmonar fue significativa, con declinio de 53,4 ± 13,1 mmHg para 32,9 ± 7,9 mmHg (p< 0,001). (Tabla 2).

El gradiente transprótesis promedio fue de 3,9 ± 1,3 mmHg, no constatándose compromiso de las vías de entrada y subvalvular aórtico del ventrículo izquierdo. Todos los pacientes evolucionaron con importante mejora clínica. Según la clasificación de la NYHA, seis pacientes (40,0%) estaban en clase funcional IV, ocho (53,3%) en clase funcional III y uno (6,7%) en clase funcional II. Después de seis meses de observación, dos pacientes (13,3 %) están en clase funcional II y 13 (86,7%) en clase funcional I.

Discusión

Se publicaron diversas técnicas con preservación subvalvular confirmando la mejora del desempeño ventricular, inclusive en corazones con importante compromiso de la función sistólica^10-12. Pocos son los trabajos en que no se verificaron beneficios con la preservación de las cuerdas tendinosas^13,14.

La evaluación ecocardiográfica se considera un método adecuado para proporcionar informaciones sobre la geometría y el estado funcional del corazón después de la sustitución de la válvula mitral, destacándose además el carácter no invasivo de este método en la evaluación del comportamiento de corazón¹⁵.

En la presente investigación se evidenció que la morfología ventricular izquierda fue transformada, lo que se refleja en la reducción significativa de los diámetros ventriculares. La tracción ejercida por los músculos papilares impide la dilatación diastólica pasiva y la pérdida de esta fuerza de contención repercute en la pared ventricular, pues la continuidad anulopapilar regular la precarga ventricular, determinando la fuerza de contracción¹⁶. Se observó reducción del acortamiento de la pared ventricular y discinesia tanto en la zona adyacente a la base de los papilares, como en el postoperatorio de sustitución valvular por la técnica convencional, reflejando directamente el perjuicio que la falta de tensión ejercida por los papilares causa a la pared ventricular¹⁷.

Se ha descrito la recuperación del porcentaje de acortamiento en los corazones en que se preservó el subvalvular¹⁸, que asociada al desempeño de la deformación torsional, refleja la contractilidad del cardiomiocito¹⁹. En la presente investigación, la evaluación del porcentaje de acortamiento sistólico presentó una discreta mejora. A pesar de no significativos, estos resultados pueden ser admitidos como satisfactorios, visto el tiempo de seguimiento de apenas seis meses.

La reducción de la masa cardíaca expresa el remodelado ventricular positivo, habiéndose observado, regresión de la hipertrofia en el 27,1% (p= 0,001), por análisis de variación de masa del ventrículo izquierdo. Por otro lado, la disfunción miocárdica en los pacientes con insuficiencia mitral es generalmente enmascarada porque parte de la eyección ventricular se descarga en una cámara de baja presión y resistencia, el atrio izquierdo. De esta forma, la fracción de eyección de los pacientes con insuficiencia mitral en el preoperatorio puede estar superestimada²⁰. Este detalle explica la constatación de la disminución de la fracción de eyección, en este estudio, del 1,6% (p=0,684) después de seis meses de seguimiento, a pesar de la mejora de las condiciones clínicas y del volumen eyectivo, resultados comunes a otros trabajos¹⁶. Además de ello, con la eliminación del flujo regurgitante, el aumento de la postcarga es inmediato, y el ventrículo izquierdo no adaptado pasa a eyectar la sangre contra la resistencia sistémica. Esto fue considerado causa importante de deterioro de la función ventricular en el postoperatorio de los pacientes con insuficiencia mitral. Por otro lado, el perjuicio ventricular es menos pronunciado en las plastias mitrales, lo que muestra que el aumento de la postcarga no ofrece explicación suficiente. Se cree, por lo tanto, que la preservación subvalvular en la reparación mitral sea crucial para los mejores resultados.

Tales evidencias justifican los esfuerzos de investigación para perfeccionamiento de las técnicas quirúrgicas correlacionadas. La viabilidad de la resuspensión de los músculos papilares puede también ser confirmada, por no haber generado restricción de los velos de las prótesis implantadas, y no causando obstrucción en la vía de entrada del ventrículo izquierdo, lo que también se refleja en la recuperación de la presión sistólica de la arteria pulmonar y en el remodelado atrial izquierdo. Se observó reducción significativa de los diámetros atriales izquierdos (p< 0,001) y de la presión sistólica de la arteria pulmonar en 38,5%. El remodelado atrial izquierdo puede ser considerado factor pronóstico de mejora clínica y sobrevida después de la sustitución valvular²¹.

En presencia de regurgitación valvular aórtica, lo que se aplica al 26,6% de esta casuística, se confirmó el beneficio de la técnica empleada. En estos casos se observa que no hubo progresión de la disfunción ventricular, condición patológica en la cual es mucho mayor el potencial de dilatación y remodelado diastólico nocivo.

En corazones muy dilatados, con el aumento de la distancia interpapilar y su reposicionamiento más arriba en la cavidad ventricular, el apoyo de los papilares al acortamiento longitudinal es restringido.

En la técnica de sustitución valvular, originalmente descrita por Miki et al.²², los papilares se vuelven perfectamente paralelos a la pared ventricular, favoreciendo el desplazamiento más amplio de la pared y la esfericidad indeseable. La resuspensión de los músculos papilares, con la implantación de cada mitad del velo en la comisura opuesta tiene por objetivo aumentar la tensión de los papilares actuando más intensamente en el remodelado reverso del ventrículo izquierdo. Tal vez los beneficios puedan ser todavía más acentuados en los casos de miocardiopatía dilatada, asumiendo que los papilares vuelvan a participar en la contracción ventricular.

La técnica empleada en el presente estudio, al mismo tiempo que corrige la insuficiencia mitral, tiende al remodelado interno de la cavidad ventricular y reduce el diámetro de la base del corazón. Tal procedimiento disminuye la circunferencia del anillo mitral, a través del implante de una prótesis uno o dos tamaños menor que el anillo atrioventricular izquierdo.

Conclusión

Respetando las limitaciones por tratarse de estudio no aleatorio, no comparativo, con muestra pequeña y con seguimiento de apenas seis meses, la resuspensión de los músculos papilares es una alternativa técnica viable que posibilitó la recuperación geométrica de las cámaras cardíacas izquierdas.

Agradecimientos

Al Departamento de Cardiología de Santa Casa de Misericórdia de Goiânia: Ana Claudia Nogueira, Delzirene Pinheiro Botelho, Rômulo Sales, Luiz Rassi Júnior, y Antônio Calzada Machado, por el apoyo constante y competente.

Potencial Conflicto de Intereses

Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.

Fuentes de Financiación

El presente estudio no tuve fuentes de financiación externas.

Vinculación Académica

Esteartículo forma parte de Disertación de Maestría de Geraldo Paulino Santana Filho, por la Núcleo de pós-graduação e pesquisa da Fundação Cardiovascular São Francisco de Assis - Servcor.

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Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  13 Oct 2009
• Fecha del número
  Ago 2009

Histórico

• Acepto
  18 Jun 2008
• Revisado
  08 Mayo 2008
• Recibido
  04 Feb 2008